B Quadro clínico e diagnósB Quadro clínico e diagnós tt co co

B - Quadro clínico e diagnós

coco

A síndrome mielodisplásica é geralmente assintomát- ca e pode manifestar sintomas relacionados a citopenias, sendo mais comuns as queixas relacionadas à síndrome anêmica, como fadiga, intolerância ao exercício, tontura ou déﬁ_{cit de atenção. Raramente, pode apresentar fenômenos}

autoimunes como manifestações paraneoplásicas (artrite, pleurite, vasculite, miosite).

Há alteração importante da imunidade por vários mo-

tvos: neutropenia, disfunção de neutróﬁlos, linfopenia e hipogamaglobulinemia. Pode ocorrer hipergamaglobuline- mia poli ou monoclonal.

No examef sico, a única situação em que se encontra esplenomegalia é na LMMC (que, por sua vez, como já dito, pertence às doenças mieloproliferatvas/mielodisplásicas), podendo apresentar inclusive hepatomegalia e linfonodo- megalia; as demais classes não apresentam outras altera- ções ao examef sico além da palidez cutâneo-mucosa e, a

PANCITOPENIAS

H E M A T O L O G I A

depender da plaquetometria, petéquias e equimoses. O diagnóstco é realizado por meio de vários exames. Os principais são:

a) Hemograma:

a) Hemograma: podem-se encontrar anemia (macrocí t- ca, normocí tca ou microcí tca) e leucopenia à custa de neutropenia e/ou plaquetopenia. As alterações podem afetar apenas 1 ou 2 das séries, ou todas, e as alterações morfoló- gicas dos eritrócitos variam. Na LMMC, há leucocitose com monocitose (>1.000/mm3_).

b) Mielograma:

b) Mielograma: as alterações morfológicas podem afetar 1 ou mais séries, com aparecimento de eritroblastos com falhas de hemoglobinização, elementos megaloblastoides, presença de pontes internucleares, granulócitos com falhas na segmentação nuclear (formas pseudo-Pelger-Huet), hipogranularidade, megacariócitos com núcleos hipolo- bulados e outras aberrações, além da presença de células imaturas (blastos). A coloração para ferro medular (Perls) é fundamental para a distnção dos sideroblastos em anel.

Figura 2 - Sideroblasto em anel

c) Imunofeno

c) Imunofenottpagem:pagem: importante para quantﬁcar e deﬁ_{nir a e}_t_{ologia dos blastos.}

d) Biópsia de medula óssea:

d) Biópsia de medula óssea: o método de escolha para avaliar a celularidade medular, que geralmente está aumen- tada, pela eritropoese ineﬁcaz (medula hipercelular). Tam- bém pode evidenciar localização anormal de células imaturas (ALIP) e revelar a existência deﬁ_{brose associada. O}

mielograma pode ser realizado, porém sempre se deve con-

ﬁ_{rmar os achados de SMD pela biópsia de medula óssea.}

e) Carió

e) Cariótt_po:_{po: as aberrações cromossômicas são frequen-}

tes nas mielodisplasias e se comportam como fatores prog- nóstcos importantes.

C - Tratamento

A orientação terapêutca deve levar em conta a idade do paciente, o performance status e o sistema de escore prog-

nóstco internacional (IPSS), que divide as mielodisplasia em risco alto, intermediário 2, intermediário 1 e baixo, por meio da pontuação de fatores como porcentagem de blastos na medula, alteração citogenétca e número de citopenias.

Tabela 3 - Sistema de escore prognóst co internacional (IPSS) para

mielodisplasia EEssccoorree 00 00,,55 11 11,,55 22 % blastos na medula óssea <5% 5 a 10% - 11 a 19% 20 a 30% (leucemia)

Cariótpo* Bom

Interme-

diário Ruim - -

Citopenias** 0 a 1 2 a 3 - - -

* Cariót po:

- Bom: normal, - Y, del (5q), del (20q);

- Ruim: complexo (acima de 3 anormalidades) ou anormalidade do cromossomo 7;

- Intermediário: qualquer outra anormalidade. ** Citopenias:

- Hb <10g/dL;

- Neutró ﬁ los <1.800/mL;

- Plaquetas <100.000/mL.

Atualmente existem vários outros modelos prognóstcos que tentam, de uma forma ou de outra, a melhor avaliação possível para o correto tratamento das mielodisplasias.

Pacientes com idade≤60 anos, ótmo performance status e IPSS intermediário 2 ou alto, beneﬁ_{ciam-se de terapias}

agressivas; os demais devem receber quimioterapia de baixa intensidade e/ou tratamento de suporte.

Tabela 4 - Avaliação do performance status

Performance

status DeDeﬁniçãonição

0 Totalmente atvo, sem quaisquer restrições.

1 Sintomas da doença, porém leva seu cot-

diano normalmente. 2

Fora do leito por mais de 50% do tempo, ca- paz de realizar autocuidado, porém incapaz

de realizar atvidades extras.

3 No leito por mais de 50% do tempo, depen-

dente de cuidados mais intensivos.

4 Preso ao leito, incapaz de qualquer autocui-_{dado ou a}

tvidade.

Observação: essa escala pode ser ut lizada para avaliação de

qualquer estado de paciente em doenças oncológicas.

Como terapia agressiva, entendem-se esquemas qui- mioterápicos agressivos e transplante de células-tronco he- matopoétcas. O tratamento curatvo e de escolha é o transplante alogênico, porém a maioria dos pacientes está além da 6ª década de vida, e esse procedimento é de maior risco nessa população, mesmo considerando a introdução de no- vas modalidades de transplante menos agressivas (como o transplante de intensidade reduzida).

A terapêutca de suporte consiste em transfusões, uso de eritropoetna e fator estmulador de colônia de granuló-

HEMATOLOGIA

citos, antbiotcoterapia perante quadros infecciosos e que- lação do ferro em pacientes politransfundidos.

Quimioterapia de baixa intensidade consiste em agentes indutores de maturação celular e diferenciadores, como os hipometlantes (azacitdina e decitabina) e os imunomo- duladores (por exemplo, a talidomida e lenalidomida), po- rém nenhum destes apresenta resposta curatva. Entretan- to, a melhor resposta atual se dá com os primeiros agentes, que, mesmo não curando o paciente, conseguem um exce- lente controle de citopenias na grande maioria dos casos.

Deve-se destacar a síndrome do 5q-, que acomete principalmente mulheres com média de idade de 68 anos. Esse grupo apresenta, frequentemente, alta necessidade de transfusão de hemácias e responde drastcamente à lenalidomida (derivada da talidomida).

D - Diagnós

co diferencialco diferencial

No diagnóstco da mielodisplasia, deve-se ter o cuidado de afastar todas as situações que possam cursar com altera- ções displásicas das células sanguíneas, como medicamentos (tuberculostátcos, quimioterápicos, ácido valproico, an-

trretrovirais), alcoolismo crônico, uso de drogas, infecções virais (principalmente o HIV).

A deﬁciência de B12 e folato cursa com hiperplasia eri- troide e sinais de displasia nessa série, manifestando-se como pancitopenia, logo a dosagem do nível sérico dessas vitaminas deve ser feita de rotna.

Aplasia de medula também cursa com pancitopenia, mas não apresenta displasia, e deve ser considerada diag- nóstco diferencial da mielodisplasia hipocelular – rara si- tuação em que ocorre pancitopenia + medula óssea hipocelular.

O diagnóstco diferencial com as leucemias agudas é feito pela contagem de blastos no sangue e na medula, considerando-se que na leucemia aguda os blastos obriga- toriamente devem estar acima de 20% na medula óssea.

A LMMC deve ser diferenciada das mieloproliferações crônicas, principalmente a mieloﬁ_{brose e a leucemia mie-}

loide crônica.

4. Resumo

Quadro-resumo Quadro-resumo Anemia aplásica Anemia aplásica

- Diminuição da quantdade das células-tronco hematopoétcas, com

substtuição de grande parte do tecido hematopoétco por tecido

gorduroso.

Fisiopatologia Fisiopatologia

- Atvação de linfócitos T e liberação de citocinas, capazes de ini-

bir e induzir a apoptose das stem cells.

Critérios indica Critérios indicatt_vos_vos

- Hemoglobina <10g/dL;

- Contagem de plaquetas <50.000/mm3_;

- Contagem de neutróﬁlos <1.500/mm3_;

- Retculocitopenia;

- Biópsia de medula óssea hipocelular.

Classi Classiﬁcaçãocação

Mode- Mode- rada rada

Pode ser dependente de transfusão ou não. Segue os

critérios diagnóstcos.

Grave Grave

Neutróﬁ_{los <500/mm}3_{, plaquetas <20.000/mm}3_{, re}_t_culó-

cito <20.000/mm3_{ou celularidade da medula óssea <25}

a 30%. Muito Muito grave

grave Neutróﬁlos <200/mm

3_.

Tratamento Tratamento

Suporte transfusional – o mínimo possível –, imunossupressão

(ciclosporina, cortcoide, globulina anttmocí tca ou combinação

desses), transplante de medula óssea alogênico.

Mielodisplasia Mielodisplasia

Doenças hematológicas clonais malignas caracterizadas por al- terações displásicas das células da medula óssea, hematopoese

ineﬁ_{caz e citopenias.}

Diagnós Diagnóstt_co_co

Citopenias + medula óssea hipercelular com sinais de displasia,

muitas vezes, alteração citogenétca + exclusão de condições que

cursam com displasia (medicamentos, alcoolismo crônico, uso

de drogas, infecções virais – principalmente o HIV, deﬁciência de

B12 e folato).

Tratamento Tratamento

- Considerar a idade do paciente, o performance status e o siste-

ma de escore prognóstco internacional (IPSS). Pode ser:

· Transplante de célula-tronco alogênico; · Quimioterapia em altas doses;

· Agentes hipometlantes;

· Lenalidomida/talidomida;

No documento MEDCEL -HEMATOLOGIA.pdf (páginas 64-67)