A gestão do medicamento é o conjunto de procedimentos realizados pelos SF do hospital, garantindo o bom uso e dispensa dos medicamentos em perfeitas condições aos doentes do hospital, tanto em regime de internamento como em regime de ambulatório.
O circuito do medicamento e outros produtos de saúde apresenta várias fases, começando na sua seleção, aquisição e armazenamento, passando pela distribuição e acabando na administração do medicamento ao doente (Gráfico 1) [4].
2.1 – SELEÇÃO E AQUISIÇÃO DE MEDICAMENTOS E OUTROS PRODUTOS DE SAÚDE
A seleção de medicamentos deve ter por base o Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM) e as necessidades terapêuticas dos doentes do hospital. Quando são necessários medicamentos que não constem no FHNM a sua aquisição tem de ser aprovada pela comissão de farmácia e terapêutica, com base em critérios baseados nas necessidades
Receção Armazenament o Distribuição Administração Seleção e Aquisição
55 terapêuticas dos doentes, na melhoria da qualidade de vida do doente e em critérios fármaco-económicos.
As necessidades relativas a medicamentos e Dispositivos Médicos (DM) são realizadas pelo diretor do serviço com base no seguinte:
Previsões do consumo anual com base no histórico de necessidades do hospital;
Stocks existentes;
Falhas de reposição por parte dos fornecedores;
Necessidades pontuais do hospital.
Como auxílio na identificação das necessidades de compra, existem duas agendas localizadas na sala da distribuição tradicional, a agenda “armazenista local” (Alliance Healthcare®) onde são registadas situações pontuais, transitórias ou urgentes que surjam nos SF e “Medicamentos em falta”, onde são registados os medicamentos com stock zero ou que atingem o stock mínimo.
No final de cada ano o diretor de serviço elabora as previsões de consumo anual para o ano seguinte, com base nas necessidades de medicamentos e dispositivos médicos detetadas. O processo de compra de medicamentos é realizado através de concursos, as respostas a esses concursos são depois analisadas pelo diretor dos serviços farmacêuticos e pelo Serviço de Aprovisionamento (SA), tendo em conta a viabilidade técnica do medicamento face ao solicitado, preço, quantidade, interesse dos SF do tipo de fornecimento e qualidade do fornecedor no que diz respeito ao seu histórico de desempenho. Os concursos são negociados e as propostas de adjudicação são enviadas ao conselho de administração para aprovação, depois de aprovadas é realizada a nota de encomenda (ANEXO X) no SGICM, que é impressa e armazenada num dossier próprio na sala da receção. Todas as aquisições realizadas pelos SF passam pelo SA, sendo necessário serem aprovadas pelo conselho de administração.
As encomendas dos produtos ao armazenista são realizadas por via telefónica, sendo a nota de encomenda feita só aquando da chegada dos produtos aos SF.
Relativamente aos medicamentos psicotrópicos e estupefacientes, aquando da emissão da nota de encomenda é também necessário o preenchimento do Anexo VII “Requisição de Substâncias e suas Preparações compreendidas nas Tabelas I, II, III e IV com a exceção da II- A” anexas ao Decreto-Lei nº 15/93 de 22 de janeiro, com retificação de 20 de fevereiro, de acordo com a legislação em vigor. O anexo é enviado para o laboratório por via eletrónica e por correio a acompanhar a nota de encomenda [7].
56 2.2 – RECEÇÃO DE MEDICAMENTOS E OUTROS PRODUTOS DE SAÚDE
Segundo o FHNM os SF devem ter acesso direto ao exterior e ter fácil acesso ao armazém dos medicamentos; posto isto, os SF da unidade de Viseu do CHTV apresentam um cais de cargas e descarga onde são rececionadas as encomendas [4].
Os produtos chegam aos SF acompanhados da fatura/guia de remessa e da respetiva guia de transporte. O AO verifica se a encomenda é destinada aos SF do hospital, verificando o estado geral da embalagem, quantidade do produto, e se é um medicamento de receção prioritária devido às suas condições de armazenamento e conservação como é o exemplo dos medicamentos termolábeis. O AO tem ainda de assinar e carimbar a guia de transporte que acompanha os produtos, agrupando os medicamentos e outros produtos de saúde de modo a facilitar a conferência por parte do TF. De seguida, o TF procede à conferência dos medicamentos e produtos rececionados, dando prioridade aos medicamentos termolábeis, aos psicotrópicos e estupefacientes, aos medicamentos citotóxicos, hemoderivados, produtos de grande volume e só depois são conferidos os restantes medicamentos e produtos de saúde. O TF confirma a quantidade, DCI; FF, dosagem, lote, PV comparando com o que vem descrito na fatura, sendo importante verificar se os medicamentos termolábeis vêm acondicionados nas devidas condições e se os medicamentos citotóxicos vêm acondicionados separados dos outros medicamentos. É necessário ainda verificar no caso dos medicamentos hemoderivados se vêm acompanhados do “certificado de autorização de utilização de lote” e se o produto está aprovado. De seguida, o farmacêutico analisa, arquiva e procede à impressão dos rótulos identificativos. No caso dos medicamentos psicotrópicos o TF deve verificar se vêm acompanhados do Anexo VII “Requisição de Substâncias e suas Preparações compreendidas nas Tabelas I, II, III e IV com a exceção da II-A” anexas ao Decreto-Lei nº 15/93 de 22 de janeiro, com retificação de 20 de fevereiro, de acordo com a legislação em vigor, assinada e carimbada pela entidade fornecedora. Quanto às matérias-primas estas têm de vir acompanhadas de certificado de análise, que é depois avaliado por um farmacêutico verificando se estas satisfazem as exigências da respetiva monografia, enquanto a avaliação não é realizada as matérias-primas são colocadas em quarentena dentro de um tabuleiro identificado como tal, localizado na sala da receção.
Após a conferência das encomendas são anexadas as faturas/guias de remessa às respetivas notas de encomenda inicialmente criadas, confirmando se os produtos encomendados são os produtos enviados na fatura. Após estas serem anexadas procede-se à receção no sistema informático, sendo os medicamentos e produtos farmacêuticos rececionados à em dose unitária
57 isto é, são por exemplo rececionados ao comprimido e não à embalagem. Na receção informática dos produtos o TF introduz no sistema informático os seguintes dados:
Número da nota de encomenda;
Data em que foram rececionados nos SF os produtos;
Tipo de documento a que se refere a receção (fatura/guia de remessa).
Uma vez colocados estes dados o sistema informático assume automaticamente o fornecedor e o produto em causa, tendo o TF apenas de colocar o lote, PV e a quantidade unitária final, sendo ainda necessária a confirmação do preço da nota de encomenda com o preço da fatura/guia de remessa, caso estes dados correspondam procede-se então à confirmação da entrada dos produtos no sistema informático. No caso de os preços não coincidirem é necessária a alteração, sendo que no caso do preço da fatura ser inferior ao do da nota de encomenda o preço é alterado pelo TF na hora de dar entrada, no entanto se o preço da fatura for superior ao da nota de encomenda, esta terá de ser averiguada pelo SA. Depois da receção dos produtos no sistema informático as faturas anexadas às notas de encomendas são enviadas para o setor de aprovisionamento para serem conferidas e arquivadas.
As encomendas dos armazenistas, neste caso da Alliance Healthcare®, são como referido anteriormente feitas por via telefónica. Posto isto, aquando da receção dos produtos é necessário criar a nota de encomenda, para depois realizar a receção no sistema informático como descrito anteriormente.
Em caso de não conformidades como envio do produto errado, quantidade errada ou embalagens em mau estado de conservação, é necessária a comunicação ao fornecedor via telefónica a pedir troca dos produtos ou nota de crédito.
Os SF da unidade de Viseu do CHTV são ainda responsáveis pela receção de medicamentos e produtos de saúde destinados aos SF da unidade de Tondela, sendo a receção realizada como descrito anteriormente no stock dos SF do HST. Posto isto, os SF da unidade de Tondela do CHTV realizam um pedido semanal aos SF da unidade de Viseu do CHTV de modo a repor o seu stock máximo. O TF responsável pela receção prepara o pedido, acondicionando os produtos pedidos numa caixa identificada com os SF da unidade de Tondela, tendo em atenção o armazenamento dos produtos termolábeis em caixas específicas com termoacumuladores. O TF executa o débito dos produtos, passando-os para o stock dos SF da unidade de Tondela, sendo os produtos depois transportados para os SF da unidade de Tondela do CHTV por um motorista do CHTV.
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2.2.1 – Emissão de rótulos identificativos
Os medicamentos nas FF orais sólidas, que não se encontrem com identificação individualizada devem ser rotulados. O TF informaticamente cria um rótulo com a DCI, dosagem, FF, lote e PV, imprimindo a quantidade necessária. Depois da impressão dos rótulos é necessário preencher o “Registo de emissão de rótulos e sua destruição”, preenchendo o nome do medicamento, dosagem, lote, data de emissão, número mecanográfico e nome do responsável e número de rótulos emitidos. No caso de sobrarem etiquetas ou de as etiquetas estarem inutilizáveis estas devem ser destruídas preenchendo no “Registo de emissão de rótulos e sua destruição” a data da destruição, rubrica e número mecanográfico do responsável pela destruição e número de rótulos destruídos. Depois da emissão de rótulos o TF coloca os medicamentos e as etiquetas dentro de um tabuleiro na sala de reembalagem para depois serem etiquetados por um AO. Depois de etiquetados, os medicamentos são armazenados nos respetivos locais.
2.2.2 – Controlo de prazos de validade
O TF responsável pela receção de encomendas é também responsável pelo controlo de PV. O TF emite mensalmente, uma listagem do sistema informático com os medicamento e produtos de saúde com PV a terminar nos 3 meses seguintes. Os medicamentos e produtos de saúde que seja previsível o seu consumo durante esses 3 meses são colocados em sacos plásticos com o respetivo PV assinalado de modo a serem os primeiros a serem consumidos.
No caso de produtos e medicamentos que se encontram em stock que não consigam ser consumidos dentro do PV, deve-se contactar os respetivos fornecedores, de modo a avaliar a possibilidade de troca ou devolução com emissão de nota de crédito. Os produtos com PV expirado são recolhidos para posterior inutilização ou devolução ao fornecedor.
2.2.3 – Devoluções aos fornecedores
As devoluções são realizadas em 3 situações:
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Quando os medicamentos tenham PV curto;
Quando rececionados, caso estejam produtos não conforme na encomenda, produtos trocados, produtos em mau estado de conservação ou produtos não encomendados.
Nestes casos o TF liga ao fornecedor em questão a comunicar o assunto, enviando posteriormente um e-mail a pedir nota de crédito ou troca dos produtos em questão.
No caso de os produtos não terem sido rececionados no sistema informático o TF preenche a “Troca de produtos farmacêuticos com o exterior” (ANEXO XI) onde anexa uma fotocópia da fatura que acompanham o produto de volta para o fornecedor. No caso de os produtos terem sido rececionados no sistema informático o TF imprime uma nota de devolução criada no sistema informático que acompanha os produtos. É também necessário preencher um documento Excel “avaliação de fornecedores” onde se regista o dia, fornecedor, produto, e onde se faz uma pequena descrição do ocorrido, é também necessário registar esta informação numa base de dados criada para o efeito.
Estes produtos ficam a aguardar a recolha por parte do fornecedor numa prateleira designada para o efeito, onde consta uma folha de “produtos não conforme” com as seguintes informações: designação do produto, quantidade, fornecedor e observações necessárias. Sempre que seja adicionado ou retirado um produto da prateleira a folha é atualizada.
2.2.4 – Empréstimos de medicamentos e outros produtos de saúde
Os empréstimos podem ocorrer de duas maneiras:
O CHTV emprestar medicamentos e outros produtos a outros hospitais;
Outros hospitais como é o exemplo do Hospital da Universidade de Coimbra, emprestar medicamentos ao CHTV.
Tanto nos empréstimos cedidos como nos empréstimos obtidos são sempre impressos dois comprovativos onde constam informações como o produto e a quantidade.
A receção de empréstimos é realizada da mesma maneira que os restantes produtos provenientes de laboratórios ou armazenista. Sendo que no sistema informático é realizada a receção como empréstimo, imprimindo o comprovativo da receção, que é anexado à guia de remessa e arquivada no dossier de empréstimos de modo a um melhor controlo.
60 2.3 – ARMAZENAMENTO DE MEDICAMENTOS
O armazenamento de medicamentos e outros produtos de saúde deve ser feito de modo a garantir as condições necessárias de espaço, luz, temperatura, humidade e segurança dos medicamentos e outros produtos de saúde [4].
Depois de rececionados os produtos estes devem ser armazenados nos respetivos locais, de acordo com as condições especiais de conservação e armazenamento de cada medicamento ou produto. O armazenamento é realizado por um AO, com a supervisão de um TF segundo a regra First Expire, First Out (FEFO), isto é, os medicamentos ou produtos com o PV inferior ficam armazenados de modo a serem os primeiros a ser consumidos.
Alguns medicamentos apresentam necessidades especiais de conservação, sendo os primeiros a ser armazenados. Como é o caso dos medicamentos termolábeis, que são armazenados na camara frigorífica, a temperaturas entre os 2ºC e os 8ºC, por ordem alfabética de DCI, FF e dosagem. Deve-se manter espaços entre os medicamentos e entre os medicamentos e as paredes da câmara, de modo a garantir a circulação adequada do frio. As temperaturas são controladas por sondas de controlo de temperatura, que emitem um alerta sonoro, sempre que as temperaturas variem do intervalo dos 2ºC a 8ºC.
Os medicamentos que necessitam de congelação são armazenados na arca congeladora a temperaturas de -25ºC ± 5ºC.
Os medicamentos citotóxicos são armazenados no armazém num armário próprio identificado como “medicamentos citotóxicos”, fechado e separado dos restantes medicamentos e produtos de saúde. Estes estão organizados por ordem alfabética de DCI, FF e dosagem, armazenados segundo a ordem FEFO. Todos os medicamentos armazenados têm etiquetas identificativas com as seguintes informações: lote, PV, DCI, FF e dosagem. Estas etiquetas estão armazenadas juntamente com os medicamentos, de modo a facilitar o registo do lote do fármaco utilizado aquando da sua manipulação. Ao lado deste armário existe um kit de emergência, devidamente identificado para utilizar em caso de derrame. Existem ainda medicamentos citotóxicos que necessitam de condições de conservação a temperaturas entre os 2ºC e os 8ºC, que são armazenados na câmara frigorífica separados dos restantes medicamentos, identificados com etiquetas de cor vermelha.
Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes encontram-se armazenados num cofre fechado, numa sala de acesso restrito. Estes medicamentos são exclusivamente armazenados pelo TF responsável pela receção de encomendas. Todos os medicamentos psicotrópicos e
61 estupefacientes apresentam uma folha de prateleira do medicamento, em que são anotados todos os movimentos de entrada e saída de stock do produto, de modo a um melhor controlo de stock. Aquando a receção deste grupo de medicamentos é necessário preencher na folha de prateleira do produto a caneta de cor vermelha, preenchendo as seguintes informações: data de entrada, quantidade, lote, número de registo de entrada e a quantidade total existente em stock a partir desse momento. Estes medicamentos são também armazenados pelo método FEFO uma vez que a dispensa destes é feita por lote, dispensando sempre o lote com PV mais curto.
Os produtos inflamáveis são armazenados num armazém localizado no exterior dos SF, que como refere o Manual de Farmácia Hospitalar (MFH) está equipado com uma porta corta- fogo de fecho automático, a abrir para fora, paredes interiores reforçadas e resistentes ao fogo, chão impermeável, inclinado, rebaixado e drenado para bacia coletora sem ligação aos esgotos. Os gases medicinais são também armazenados no exterior dos SF, em local próprio ao abrigo da luz direta do sol, protegidos da chuva e da humidade. Estando devidamente identificados e separadas as garrafas cheias das garrafas vazias.
As matérias-primas depois de aprovadas são armazenadas no laboratório, por ordem alfabética de DCI, separadas as FF sólidas das FF líquidas.
Os restantes medicamentos e produtos de saúde encontram-se armazenados na sala da distribuição tradicional, distribuição por dose unitária e no armazém geral.
Na sala da distribuição tradicional, os medicamentos encontram-se armazenados por ordem alfabética de DCI e dosagem, em prateleiras devidamente identificadas através de etiquetas. As etiquetas contêm informações como a DCI, dosagem, FF e código, estando estas atualizadas segundo o método LASA e medicamentos de alto risco.
No entanto existem prateleiras separadas das restantes onde se encontram armazenados separadamente os seguintes medicamentos ou produtos de saúde: os antibióticos, material penso, medicamentos e produtos requisitados ao armazenista local, medicamentos de uso oftálmico e antídotos. Na sala da distribuição existe ainda um módulo para as benzodiazepinas, encontrando-se assim separados dos restantes medicamentos armazenados pela ordem de DCI e dosagem.
Na sala da dose unitária os medicamentos nas FF de comprimidos estão armazenados em módulos, apresentando-se em dose unitária sendo que os medicamentos que não apresentem identificação individual devem estar devidamente rotulados. Estes apresentam-se armazenados por ordem alfabética de DCI e dosagem, devidamente identificados com etiquetas como referido anteriormente. Sendo que a sala da dose unitária apresenta ainda 3 armários distintos sendo que um deles armazena os antibióticos independentemente da FF, outro armazena os
62 restantes medicamentos na FF de ampolas. O outro armário destina-se ao armazenamento dos medicamentos de uso oftálmico, os produtos adquiridos ao armazenista e os meios e quartos de comprimidos corretamente reembalados. Todos estes medicamentos estão armazenados por ordem alfabética de DCI e dosagem. Similar à sala da distribuição tradicional, as benzodiazepinas encontram-se armazenadas separadamente dos restantes medicamentos num módulo à parte. Existem ainda medicamentos armazenados nos dois equipamentos semiautomáticos existentes na sala, o Kardex® e a FDS®.
No armazém geral, encontram-se diversas estantes organizadas por ordem alfabética de DCI, dosagem e FF, não esquecendo o método FEFO, armazenando os produtos com PV inferior à frente dos restantes de modo a serem os primeiros a ser dispensados.
Os soros e as soluções de grande volume assim que são rececionados nos SF são armazenados de imediato no armazém geral. Estes são colocados nos espaços destinados de modo a não impedir a circulação do porta-paletes, organizados por volume. Juntamente aos soros e aos solventes de grande volume encontram-se armazenadas as bolsas nutritivas para alimentação parentérica organizadas por tipo de bolsa (bicompartimentada ou tricompartimentada), quantidade total de azoto e por volume total. Junto a estes estão ainda armazenadas as soluções de lípidos e aminoácidos e corretivos da volémia organizados por ordem alfabética de eletrólito principal.
No armazém encontram-se estantes destinadas ao armazenamento de medicamentos, encontrando-se os antibióticos numa estante separada dos restantes medicamentos. Existem ainda outras estantes distintas destinadas ao armazenamento de material de penso, formulações de nutrição pediátrica, contrastes para imagiologia e soluções desinfetantes.
2.4 – DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS E PRODUTOS DE SAÚDE
A distribuição de medicamentos tem como objetivos [4]:
Garantir o cumprimento da prescrição;
Racionalizar a distribuição de medicamentos;
Garantir a correta administração do doente;
Diminuir erros relacionados com a medicação;
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Reduzir o tempo de enfermaria dedicado às tarefas administrativas e manipulação dos medicamentos;
Racionalizar os custos com a terapêutica.
Nos SF da unidade de Viseu do CHTV existem quatro tipos de distribuição de medicamentos:
Distribuição tradicional;
Reposição por níveis;
Distribuição por dose unitária;
Distribuição em regime de ambulatório.
A escolha do tipo de distribuição mais adequada é realizada em função do serviço clínico em causa, de modo a minimizar os custos por utente e por serviço, em função dos recursos humanos e equipamentos, quer dos serviços clínicos quer dos SF.
De modo a uma melhor execução da distribuição nos casos de medicamentos urgentes ou pontuais, produtos de saúde e /ou documentos, os SF estão equipados com um sistema de transporte pneumático. Este funciona através da criação de compressão do fluxo de ar que cria uma pressão negativa que “aspira” a cápsula levando-a até ao serviço programado. Este é