Atualmente, a cirurgia bariátrica é a melhor opção de tratamento para a obesidade mórbida, complementando a prática de outras terapias para o controle de peso e de comorbidades associadas ao excesso de adiposidade. Além de proporcionar uma perda ponderal de peso sustentável a longo prazo, a cirurgia bariátrica também melhora o metabolismo do indivíduo com a resolução de diversas doenças (hipertensão, diabetes mellitus, dislipidemia), bem como a melhoria do bem-estar biopsicossocial e a qualidade de vida (KHWAJA; BONANOMI, 2010; KISSLER; SETTMACHER, 2013).
A decisão pelo procedimento cirúrgico é feita quando o indivíduo já tentou perder peso com outras abordagens terapêuticas como dieta, exercício, psicoterapia e farmacoterapia e não obteve sucesso. Geralmente, esses tratamentos são bem-sucedidos por um período curto de tempo, sendo os seus resultados mantidos durante 6 meses a 1 ano com retorno posterior do peso (GAGNON; SHEFF, 2012; NGUYEN et al., 2012).
Após a falha desses tratamentos, os obesos mórbidos que são candidatos à cirurgia bariátrica precisam passar por uma criteriosa avaliação com a equipe multiprofissional com o objetivo de determinar as indicações e contraindicações para o procedimento cirúrgico, a identificação de obstáculos que possam comprometer o sucesso da cirurgia, a avaliação das condições clínicas e a otimização do tratamento de comorbidades e a orientação e educação dos pacientes e seus familiares sobre os riscos e benefícios da cirurgia (KISSLER; SETTMACHER, 2013).
De acordo com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), a indicação cirúrgica deve ser decidida sob a análise de três critérios: IMC, idade e tempo da doença (SBCBM, 2013).Em geral, a cirurgia bariátrica deve ser oferecida a indivíduos que apresentam Índice de Massa Corporal (IMC) ≥ 40 kg/m2ou ≥ 35 kg/m2
com alguma comorbidade, motivados e bem informados quanto às mudanças no estilo de vida necessárias após a cirurgia (GAGNON; SHEFF, 2012; KISSLER; SETTMACHER, 2013; SBCBM, 2013). As outras indicações são: falha de perda de peso eficaz e duradoura com outros tratamentos, risco cirúrgico aceitável, compromisso com o pós-operatório, expectativas realistas de perda de peso e apoio da familiar e social (KISSLER; SETTMACHER, 2013; SBCBM, 2013).
As contraindicações incluem a incapacidade de compreender os riscos e benefícios cirúrgicos, resultados esperados e requisitos de manutenção do peso no pós-operatório, abuso de substâncias psicoativas, doença psiquiátrica não controlada, histórico de baixa adesão ao estilo de vida, insuficiência cardíaca grave, doença arterial coronariana instável, doença
pulmonar em estágio terminal, cirrose com hipertensão portal, doença de Crohn ou cirurgia gastrointestinal anterior (GAGNON; SHEFF, 2012; KISSLER; SETTMACHER, 2013).
As técnicas da cirurgia bariátrica podem ser classificadas em três tipos: disabsortivas, restritivas ou mistas. Nas cirurgias disabsortivas, um segmento extenso do intestino delgado é excluído, implicando em perda de peso pela má-absorção de nutrientes. A redução importante da capacidade do estômago, resultando em menor ingestão de alimentos, saciedade precoce e dificuldade em consumo rápido de alimentos, caracteriza as cirurgias restritivas. As técnicas mistas possuem os componentes restritivo e disabsortivo (DEMARIA, 2007; CUNHA et al., 2010; CENEVIVA et al., 2011; GAGNON; SHEFF, 2012).
No Brasil, a técnica mista utilizada e predominantemente restritiva é a Bypass Gástrico em Y de Roux (BGYR), também chamada de operação de Fobi-Capella. A BGYR é a mais aceita universalmente para o tratamento cirúrgico da obesidade grau III e é o principal tipo de cirurgia bariátrica realizado atualmente. É uma técnica que restringe o tamanho da cavidade gástrica e, consequentemente, a quantidade de alimentos ingerida e reduz a superfície intestinal em contato com o alimento (disabsorção) (HYDOCK, 2005; BORDALO et al., 2011; CENEVIVA et al., 2011).
Na cirurgia de BGYR é criada uma pequena bolsa gástrica, com 15 ml a 30 ml de capacidade, que tem como objetivo limitar de uma forma importante a capacidade de ingestão dos alimentos. A seguir, uma seção do intestino delgado em forma de "y" com a alça alimentar é fixada à bolsa para permitir que os alimentos passem ao intestino delgado sem passar no duodeno e nas primeiras porções do intestino delgado, provocando uma absorção reduzida de calorias e nutrientes e a ação das secreções pancreática e biliar (GARRIDO JR, 2000; FOBI, 2004; TRAINA, 2010).
Como cada procedimento apresenta seus próprios riscos e benefícios, a escolha da técnica cirúrgica depende do cirurgião e da preferência do paciente, do grau de obesidade e da estimativa da quantidade de perda de peso necessária para melhorar substancialmente a obesidade e as comorbidades. Em geral, todas as técnicas apresentam bons resultados e baixas taxas de morbimortalidade. Entretanto, o sucesso da cirurgia com a manutenção sustentável da perda de peso depende da educação do paciente e do seu comprometimento com a dieta alimentar, a prática de exercício físico regular e o acompanhamento periódico com a equipe multiprofissional (KHWAJA; BONANOMI, 2010; KISSLER; SETTMACHER, 2013).
O processo da cirurgia bariátrica é dividido em três fases: período do pré-operatório, realização da cirurgia e pós-operatório. Em sintonia com as ideias contemporâneas de empoderamento, o plano de cuidados enfatiza que o paciente deve ser um sujeito ativo
durante todo o seu tratamento (KNUTSEN; FOSS, 2011). Os enfermeiros desempenham um papel fundamental na educação de pacientes que buscam a cirurgia bariátrica tanto no pré- operatório quanto no pós-operatório. Temas educativos essenciais incluem expectativas apropriadas para a cirurgia e no período pós-cirúrgico imediato, perda de peso, mudanças dietéticas necessárias e as metas de atividade pós-operatórias (BAREFOOT; NADLER, 2012).
A decisão de realizar a cirurgia deve ser baseada na avaliação de informações precisas sobre os possíveis riscos e benefícios de todas as opções de tratamento, bem como o impacto a longo prazo sobre a saúde e estilo de vida do paciente (ARTERBUR et al., 2011). É importante que os pacientes tenham consciência que a cirurgia bariátrica é um compromisso vitalício (EATON et al., 2012).
Assim, os pacientes devem estar conscientes de que a cirurgia bariátrica não é a única opção para o tratamento da obesidade e que é fundamental o desenvolvimento de expectativas realistas e razoáveis, destacando o papel central e ativo dos indivíduos e as mudanças de estilo de vida necessárias para o sucesso da intervenção cirúrgica. Além disso, os pacientes devem estar cientes de que a cirurgia bariátrica nem sempre leva a resultados positivos e simples, mas que também existem dificuldades nos pós-operatório e casos de fracasso (SILVA; MAIA, 2012).
A preparação adequada do paciente no pré-operatório auxilia na redução de complicações a curto prazo e na adesão aos cuidados no pós-operatório. Com isso, os profissionais de saúde devem implementar estratégias educativas no pré-operatório com o intuito de identificar pacientes que apresentam déficit de conhecimento sobre a cirurgia bariátrica (BALDUF et al., 2009). Quando o processo de aprendizagem é bem-sucedido, o paciente compreende as informações fornecidas no seu plano de cuidados e implementa no seu cotidiano conhecimentos e habilidades que irão promover a sua recuperação e satisfação (GOLDSTEIN; HADIDI, 2010).
Vale salientar que as mudanças no estilo de vida se relacionam com as estratégias de ensino e aprendizagem utilizadas para influenciar as ações dos participantes nas suas escolhas (KNUTSEN; FOSS, 2011). Observa-se, então, que recursos educacionais podem ser necessários para garantir a preparação pré-operatória adequada dos candidatos à cirurgia bariátrica (BALDUF et al., 2009). Assim, durante o ensino ao paciente, o enfermeiro pode fazer uso de instruções verbais e escritas sobre a progressão da dieta, o regime farmacológico, os cuidados com a incisão cirúrgica, os sinais e sintomas que devem ser comunicados à
equipe multiprofissional, as consultas de acompanhamento e as eventuais restrições à condução e outras atividades (GAGNON; SHEFF, 2012).
A atuação do enfermeiro junto ao paciente e seu familiar durante todo o perioperatório viabiliza várias oportunidades para a realização da educação em saúde em que a definição dos tipos de tratamento para obesidade, suas indicações, os cuidados necessários e as mudanças comportamentais podem ser discutidas em conjunto, promovendo uma reflexão do indivíduo acerca da decisão de realizar a cirurgia bariátrica e a adesão às mudanças que o tratamento implica.