Classificação das operadoras

5.1.1. Operadoras de planos de saúde

De acordo com a Lei nº 9.656/98, artigo 1º, inciso II, está sujeita à sua abrangência qualquer pessoa jurídica que opere plano de saúde, sob a modalidade de sociedade civil, cooperativa ou entidade de autogestão. A classificação das operadoras está contida na regulamentação da ANS (RN no 39, de 27.10.2000) e é possível dividi-las, basicamente, em (a) administradoras; (b) cooperativas médicas ou odontológicas; (c) autogestão e (d) medicina e odontologia de grupo. Incluem-se na classificação, ainda, as seguradoras especializadas em saúde, definidas na Lei nº 10.185, de 12.02.2001.

As administradoras são empresas que apenas administram o plano, mas não assumem o risco decorrente da operação, nem possuem rede própria, credenciada ou contratada.

As cooperativas médicas são sociedades constituídas sem finalidade lucrativa, conforme a Lei nº 5.764, de 16.12.1971, que operam exclusivamente planos médicos e odontológicos. Geralmente são formadas por organização de médicos e clínicas. Na lição de Maury Ângelo Bottesini e Mauro Conti Machado299, “as cooperativas médicas foram a vestimenta encontrada para que os médicos se

organizassem sob pessoa jurídica com estrutura suficiente para operar os convênios com as empresas, transformando esses profissionais, a um só tempo, em sócios dos resultados financeiros da cooperativa e em prestadores de serviços à empresa de que são sócios”.

As autogestões são pessoas jurídicas constituídas sem finalidade lucrativa que, geralmente vinculadas a um patrocinador ou mantenedor, operam planos de assistência à saúde a um grupo fechado de pessoas. Os beneficiários devem manter um vínculo jurídico com os patrocinadores ou mantenedores (empregados, ex-empregados, pensionistas, aposentados ou associados). As autogestões também podem operar serviços de assistência à saúde por intermédio de departamento de recursos humanos de empresas. Na lição de Aurisvaldo Sampaio300 “o elemento caracterizador do plano de saúde na modalidade de autogestão é constituir sistema fechado, não disponível para qualquer interessado (...)”. Em seguida, acrescenta que “o que anima a autogestão é prover os interessados de mecanismos de acesso aos serviços de saúde por preços mais módicos”.301

A ANS, por meio da RN nº 137/06, posteriormente alterada pela RN nº 148/07, regulamentou a autogestão, revogando, assim, a anterior Resolução que tratava do tema (Resolução CONSU nº 05, de 03.11.1998). As operadoras de autogestão podem ou não estar vinculadas a um mantenedor; havendo o mantenedor, este pode assumir o risco da operação; do contrário, deve a própria entidade de autogestão constituir garantias financeiras próprias para prover a solvência da

300 _{SAMPAIO, Aurisvaldo. Contratos de plano de saúde. São Paulo: Editora Revista dos Tribunais,} 2010, p. 219-220.

301 _{O fato de os planos de autogestão serem destinados a um grupo fechado de pessoas, e não abertos} ao mercado de consumo, traz discussão sobre a aplicabilidade ou não do CDC às suas relações. No entanto, com a Súmula nº 469, do STJ, tal discussão parece inócua, pois o STJ não fez qualquer distinção sobre as operadoras de planos de saúde sujeitas ou não ao CDC, incluindo todas as modalidades.

entidade.

As empresas de medicina e de odontologia de grupo são constituídas com finalidade lucrativa e operam planos na forma de pré ou pós-pagamento, mediante rede própria ou credenciada.302

5.1.2. Seguradoras especializadas em saúde

Incluem-se na abrangência da Lei as seguradoras especializadas em saúde. Ao alterar a Lei nº 9.656/98, a MP nº 2.177-44 (que teve origem na MP nº 1.908-18, de 24.09.1999) passou a prever apenas a figura da “operadora de plano de

assistência à saúde” e do “plano privado de assistência à saúde”. Com isso, suscitou dúvidas quanto à sua aplicação também ao “seguro-saúde”.

Esta incerteza foi dissipada com a publicação da MP nº 2.122-2, de 26.01.2001 (originada na MP nº 2.064-00), posteriormente convertida na Lei nº 10.185, de 12.02.2001, que dispôs sobre a especialização das sociedades seguradoras em planos privados de assistência à saúde. Referida norma tratou expressamente da aplicação da Lei nº 9.656/98 também às sociedades seguradoras.

Nesse sentido, é a conclusão que se extrai do artigo 1º da Lei nº 10.185/01:

“Art. 1º As sociedades seguradoras poderão operar o seguro enquadrado no art. 1º, inciso I e parágrafo 1º da Lei 9.656/98, de 3 de junho de 1998, desde que estejam constituídas como seguradoras especializadas nesse seguro, devendo seu estatuto social vedar a situação em quaisquer outros ramos ou modalidades”.

O art. 2º evidenciou a aplicação da Lei nº 9.656/98 às seguradoras, como se vê do seu teor:

“Art. 2º Para efeito da Lei 9.656/98, de 1998, e da Lei 9.961, de

2000, enquadra-se o seguro saúde como plano privado de assistência à saúde e a sociedade seguradora especializada em saúde como operadora de plano privado de assistência à saúde”. Observa-se que, com a publicação da Lei nº 10.185/01, as seguradoras foram obrigadas a se especializar, sendo-lhes vedado operar outros ramos ou modalidades de seguro. Durante o prazo que tiveram para se especializar, as seguradoras ficaram sujeitas às normas da Superintendência de Seguros Privados (SUSEP) e da ANS, no âmbito de suas respectivas competências (art. 1º, parágrafo 4º, da Lei nº 9.656/98).303

303 _{Com o advento da Lei nº 10.185/01, a ANS publicou a Resolução da Diretoria Colegiada nº 65 e} tratou especificamente das Seguradoras Especializadas em Saúde, deixando claro que somente seriam aplicadas às sociedades seguradoras especializadas em saúde as normas da SUSEP e CNSP publicadas até 21 de dezembro de 2000, cujas matérias não tivessem sido disciplinadas pela ANS e pelo Conselho Nacional de Saúde Suplementar – CONSU.

Não se descarta a discussão de que o Decreto-Lei nº 73/66, após a CF de 1988, como tem força de lei complementar, não poderia ser alterado por diploma legal de hierarquia inferior (por lei ordinária - Lei nº 9.656/98). Porém, em razão das profundas mudanças que a Lei nº 9.656/98 e suas diversas medidas provisórias trouxeram aos planos de saúde, o STF entendeu – ao analisar a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADIN) nº 1931 – que não haveria necessidade de lei complementar para alteração do referido decreto-lei, pois o art. 197 da CF autoriza o Poder Público a baixar lei regulamentar para tratar das ações de saúde.

Nesse sentido, foi o voto do Ministro Maurício Correa no acórdão proferido na medida cautelar da ADIN nº 1931 em referência:

“Essa modificação radical no sistema de planos de medicina de grupo, desligando-os geneticamente da definição de seguro, fê-los perder a pretendida identificação, pela mesma natureza jurídica, porque o novo conceito harmoniza-se com o disposto no artigo 197 da Constituição Federal, mediante o qual „são de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao poder público dispor nos termos da lei sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado_‟.

Com essa inovação, não há mais como buscar fundamento no pressuposto de lei complementar, visto que as normas objeto desta parte do pedido, em face da última edição da medida provisória encontram pleno respaldo no art. 197 da Constituição, que autoriza a edição de lei regulamentadora, como se deu na espécie. Assim sendo, não conheço da ação quanto aos vícios de inconstitucionalidade formais pertinentes à autorização, funcionamento e fiscalização dos agentes da requerente”. (trecho do voto do Ministro Mauricio Correa, na ADIN nº 1931)

Com isso, pode-se dizer que as seguradoras especializadas em saúde passaram a ter tratamento igualitário ao das demais operadoras de planos de saúde, todas sujeitas à Lei nº 9.656/98 e sua regulamentação. Nesse sentido, conclui José Luiz Toro da Silva que a lei acabou por estabelecer tratamento jurídico igual para todas as modalidades de operadoras.304