Os tipos de planos e as coberturas básicas (regras para os contratos firmados após a

Conforme art. 1º, I, da Lei nº 9.656/98, plano305 de assistência à saúde é assim definido:

“I – Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós- estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor”.

Deste conceito, se extraem as seguintes características básicas de “plano de assistência à saúde”: (a) prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais; (b) garantia sem limite financeiro; (c) por prazo indeterminado (cf. art. 13, I, da Lei nº 9.656/98); e (d) prestação por meio de rede credenciada, contratada, referenciada ou por livre escolha, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.

305 _{Importante lembrar que, conforme a Lei nº 10.185/01, art. 2º, para fins da Lei nº 9.656/98, o} seguro-saúde enquadra-se como plano de saúde.

O parágrafo 1º do art. 1º da Lei nº 9.656/98306 estabelece, ainda, que também está subordinada às normas e fiscalização da ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferenciem de atividade exclusivamente financeira, tais como: (a) custeio de despesas; (b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; (c) reembolso de despesas; (d) mecanismos de regulação; (e) qualquer restrição contratual para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador e (f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-hospitalares.

As operadoras de planos de saúde, portanto, na formatação de seus planos de saúde, devem obedecer aos parâmetros da Lei nº 9.656/98. Maury Ângelo Bottesini e Mauro Conti Machado307, ao comentarem sobre a definição de produto contida na Lei nº 9.656/98, assim tratam do tema:

“Aqui é possível afirmar que a disposição do inciso I do art. 1º da Lei 9.656/98 é uma conceituação do que seja o produto cuja criação e comercialização a lei pretende disciplinar. No conceito de produto há inúmeros aspectos que podem ser acrescidos, modificados ou suprimidos, sem que ele perca o caráter que o dispositivo estabeleceu ao conceituá-lo”.

306 _{§ 1º da Lei nº 9.656/98:}

“Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferenciem de atividades exclusivamente financeiras, tais como:

a) Custeio de despesas;

b) Oferecimento de rede credenciada ou referenciada; c) Mecanismos de regulação;

d) Qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor;

e) Vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-

assistenciais”.

Silvio Luís Ferreira da Rocha308 deixa claro que “citada lei objetivou coibir abusos e garantir ao beneficiário um conjunto mínimo de serviços que deve ser posto à sua disposição”. Os planos de assistência à saúde devem, portanto, seguir as exigências mínimas estabelecidas pela Lei nº 9.656/98 e podem ser oferecidos aos consumidores de forma segmentada. As coberturas mínimas exigidas pela Lei nº 9.656/98 para os planos de saúde estão elencadas nos artigos 10 e 12 da Lei nº 9.656/98 e sua regulamentação.

O art. 10, caput, da Lei nº 9.656/98, trata especificamente do Plano- Referência de assistência à saúde. Referido plano é considerado o plano básico (plano mínimo e de oferta obrigatória) e deve compreender: (a) cobertura ambulatorial, hospitalar e obstétrica; (b) procedimentos realizados exclusivamente no Brasil; (c) partos e tratamentos com padrão de enfermaria e Unidade de Terapia Intensiva (UTI), ou similar, quando necessária; (d) e a garantia de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (OMC).

Não obstante a obrigatoriedade do Plano-Referência há, ainda, os planos segmentados, classificados como ambulatorial, hospitalar, obstétrico e

odontológico. Para os planos segmentados, além das exigências do art. 10, caput, da Lei nº 9.656/98, as operadoras de planos de saúde devem respeitar as exigências mínimas estabelecidas no art. 12, as quais são as esclarecidas a seguir:

308 _{ROCHA, Sílvio Luís Ferreira. Responsabilidade civil do fornecedor pelo fato do produto no}

I) O Plano ambulatorial deve garantir, no mínimo, a cobertura de: (a) consultas médicas, em número ilimitado e; (b) serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente (art. 12, incisos I, “a” e “b”, da Lei nº 9.656/98).

II) O Plano hospitalar (sem obstetrícia) deve garantir, no mínimo, as seguintes coberturas: (a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas (admite-se a exclusão de procedimento obstétrico); (b) cobertura de internações em UTI ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade; (c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; (d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação; (e) a cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais, assim como remoção do paciente comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; (f) a cobertura de despesas de acompanhante, nos casos de pacientes menores de 18 anos309(art. 12, II, “a” a f”, da Lei nº 9.656/98).

309 _{O direito a acompanhante deve ser interpretado à luz do Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741,} 01.10.2003), que prevê o direito de idoso internado ter assegurado o direito a acompanhante (art. 16). Neste sentido, não há como negar o direito a acompanhante também ao paciente com 60 anos ou mais.

III) O Plano hospitalar com obstetrícia deve garantir, além de todas as coberturas previstas para o plano hospitalar, no mínimo, as seguintes coberturas: (a) cobertura assistencial ao filho recém-nascido, natural ou adotivo, do consumidor ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto; (b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos prazos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias do nascimento ou da adoção (art. 12, II, “a” a “f”, c/c inciso III, “a” e “b”, da Lei nº 9.656/98).

IV) O Plano odontológico deve assegurar, no mínimo, as seguintes coberturas: (a) consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente; (b) cirurgias orais menores, assim compreendidas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral; (c) procedimentos preventivos, de dentística e endodontia (art. 12, IV, “a” a “c”, da Lei nº 9.656/98).

Com o objetivo de regulamentar a Lei nº 9.656/98, a ANS trata de todos esses itens de forma detalhada e estabelece o Rol de Procedimentos Cobertos, conforme RN nº 262/2011, em que prevê todos os procedimentos médico- hospitalares que devem ser cobertos pelos planos. Em razão dos constantes avanços da medicina, este rol tem sido atualizado regularmente ao longo dos anos. Há quem discuta que a ANS deveria deixar claro que o rol não é exaustivo, mas meramente indicativo. A esse respeito, Aurisvaldo Sampaio ensina que:

“A dinâmica da medicina atual, em constante e vertiginosa evolução, com cotidianas descobertas científicas, é absolutamente incompatível com a existência de um rol fechado de procedimentos, em numerus clausus, fora dos quais não seria obrigatória a cobertura assistencial pelos planos de saúde”.310

A ANS também regulamentou, por meio da RN nº 259/11, a obrigatoriedade de garantia de atendimento médico-hospitalar em determinados prazos. Assim é que também à operadora caberá estabelecer com os seus credenciados o prazo de atendimento de consultas, exames, cirurgias, etc., não cabendo se eximir de tal responsabilidade com o pretexto de que tal garantia foge ao escopo de sua atividade. Tem a operadora o dever de exigir do credenciado que os atendimentos médico-hospitalares ocorram dentro dos prazos exigidos pela ANS. Trata-se, conforme melhor se explorará neste trabalho, de relação tripartite, ou seja, Operadora/Beneficiário/Credenciado e, portanto, cabe à operadora, em conjunto com o credenciado, fazer valer prazos razoáveis para o atendimento à saúde do consumidor. Isto porque nesta relação contratual o bem jurídico tutelado é a saúde do paciente, e todos os fornecedores são responsáveis de alguma maneira para que tal atendimento atenda às expectativas legítimas do beneficiário.