CLOREXIDINA GEL 2%

Ferraz et al. (2001) avaliaram in vitro a ação antimicrobiana da CLX gel 2% em canais radiculares contaminados com E. faecalis e sua capacidade de limpeza frente a outros irrigantes comumente empregados em Endodontia, tais como NaOCl 5,25% e a CLX líquida 2%, utilizando MEV. Os resultados mostraram que a CLX gel produziu uma superfície radicular mais limpa e teve ação antimicrobiana semelhante a das demais soluções testadas. Os autores concluíram que a CLX gel apresenta potencial para ser usado como irrigante endodôntico por apresentar ação lubrificante, baixa toxicidade e largo espectro antimicrobiano.

Tanomaru-Filho et al. (2002) avaliaram a resposta inflamatória a diferentes soluções irrigadoras injetadas na cavidade peritoneal de ratos. Sessenta animais foram divididos em três grupos de vinte que receberam respectivamente injeções intraperitoneais de 0,3 ml de solução de NaOCl 0,5%, CLX 2% ou solução salina tamponada (controle). Cinco animais de cada grupo foram sacrificados com 4, 24, 48h e 7 dias após a injeção para contagem total e diferencial de células inflamatórias e proteínas extravasadas. Os resultados mostraram que a solução de NaOCl 0,5% apresentou a maior migração de células inflamatórias no período de 48h a 7 dias, bem como um maior aumento de proteínas extravasadas entre 4 e 48h em comparação com o grupo controle. Os autores concluíram que a CLX 2% apresentou reação inflamatória de menor intensidade que o NaOCl 0,5%.

Gomes et al. (2003b) avaliaram a efetividade da CLX gel 2% e do Ca(OH)2

Foram preparados 180 tubos de dentina a partir de incisivos bovinos, infectados com

E. faecalis por 7 dias. Os tubos foram então divididos em 4 grupos de acordo com a

medicação intracanal empregada: Gluconato de CLX gel 2% (n=45); Ca(OH)2 com

polietilenoglicol (n=45); Gluconato de CLX gel 2%+ Ca(OH)2 (n=45); e Caldo de

infusão de cérebro e coração – BHI (n=45 – controle). Fragmentos de dentina foram removidos dos canais em 1, 2, 7, 15 e 30 dias e colocados em meio BHI para verificação do crescimento microbiano. Os resultados evidenciaram que a CLX gel 2% atuando isoladamente foi efetiva com 1, 2, 7 e 15 dias e somente não inibiu o crescimento do E. faecalis no dia 30; o Ca(OH)2 não inibiu o crescimento microbiano

em nenhum tempo experimental; a combinação de CLX gel 2% e Ca(OH)2 foi 100%

efetiva após 1 e 2 dias, com redução de sua atividade antimicrobiana entre 7 e 15 dias. Os autores concluíram que a CLX gel 2% atuando isoladamente foi mais efetiva contra E. faecalis, ressaltando que esta atividade é tempo-dependente.

Zamany et al. (2003) realizaram estudo in vivo para verificar se a adição de CLX 2% ao protocolo convencional de irrigação com NaOCl 1% aumenta o índice de sucesso na desinfeção do sistema de canais radiculares. Foram tratados 24 dentes com polpa necrosada contaminada e periodontite apical empregando-se NaOCl 1% como solução irrigadora. Posteriormente, de maneira aleatória, 12 dentes tiveram uma irrigação final com CLX 2% e os demais receberam irrigação com solução salina. Foram coletadas amostras antes e após a realização das irrigações utilizando-se o meio tioglicolato sendo as mesmas incubadas por 4 semanas. Os resultados mostraram que 7 dos 12 casos irrigados apenas com NaOCl 1% apresentaram crescimento microbiano, enquanto que somente em 1 dos 12 casos nos quais se acrescentou a CLX 2% foi possível verificar crescimento microbiano. Os autores ressaltaram a importância clínica desses achados.

Vianna et al. (2004) investigaram in vitro a atividade antimicrobiana da CLX e do NaOCl em diversas concentrações. Um teste de diluição em caldo foi realizado para testar a capacidade da CLX a 0,2%, 1% e 2% (gel e líquido) e do NaOCl a 0,5%, 1%, 2,5%, 4% e 5,25% sendo avaliados os tempos requeridos para que os irrigantes causassem morte das células microbianas. Os resultados mostraram que todos os irrigantes eliminaram P. endodontalis, P. gingivalis e P. intermedia em 15s, mesmo tempo levado para as formulações de CLX gel e líquido a 2% eliminarem S. aureus e

de 0,2% levou 2 horas. O tempo requerido para eliminação de todos os microrganismos foi o mesmo tanto para a CLX líquida a 1% e 2%, quanto para o NaOCl a 5,25%. Desta forma, os autores concluíram que a atividade antimicrobiana é dependente do tipo, concentração e forma de apresentação dos irrigantes e também da suscetibilidade microbiana.

Dametto et al. (2005) avaliaram in vitro a atividade antimicrobiana da CLX gel 2% contra E. faecalis em comparação com CLX líquida 2% e NaOCl 5,25%. Oitenta raízes de pré-molares inferiores humanos foram instrumentados, autoclavados e contaminados por 7 dias com E. faecalis. Os dentes foram divididos em grupos de acordo com as soluções irrigantes utilizadas durante o tratamento. Foram colhidas amostras para análise microbiológica por contagem de unidades formadoras de colônias em 3 momentos: inicial (antes do preparo), imediatamente após a instrumentação e final (7 dias após o preparo biomecânico). Os resultados mostraram que houve uma ação significativa da CLX gel 2% e da CLX líquida 2% tanto nas amostras colhidas imediatamente após o tratamento quanto após 7 dias de sua realização. O NaOCl 5,25% também apresentou ação imediata, entretanto não manteve o resultado após 7 dias de tratamento. Os autores concluíram que a CLX 2% (gel e líquida) apresenta ação mais efetiva contra E. faecalis que o NaOCl 5,25% após 7 dias de seu emprego no preparo dos canais radiculares.

Vaghela et al. (2011) realizaram estudo in vitro avaliando a desinfeção de túbulos dentinários contaminados com E. faecalis e C. albicans após o emprego de Ca(OH)2 com propilenoglicol, Ca(OH)2 com iodofórmio em óleo de silicone e CLX gel

2%. Os resultados mostraram que todos as medicações empregadas apresentaram atividade antibacteriana e antifúngica, sendo que o Ca(OH)2 com propilenoglicol e a

CLX gel 2% tiveram a maior atividade antimicrobiana, sem diferença entre eles e o Ca(OH)2 com iodofórmio em óleo de silicone e a CLX gel 2% tiveram a maior atividade

antifúngica, sem diferença entre eles.

Hamidi et al. (2012) avaliaram in vitro o efeito da CLX gel 1% e do Ca(OH)2

no selamento apical. Setenta dentes humanos foram instrumentados com a técnica stepback e divididos em 3 grupos (n=20) de acordo com a medicação intracanal aplicada: Ca(OH)2; CLX 1%; e Grupo controle (sem medicação intracanal), sendo os

Após 7 dias da realização do preparo, as medicações foram removidas e os dentes obturados. A capacidade de selamento apical foi testada por meio de microinfiltração e os resultados mostraram que o Ca(OH)2 teve menor infiltração apical que a CLX gel

1%, sem diferença entre esses grupos e o grupo controle. Os autores concluíram o emprego de medicação com Ca(OH)2 pode diminuir a infiltração apical em obturações

com guta percha quando o cimento AH26 é empregado, enquanto que o uso da CLX pode aumentar a infiltração.

Gomes et al. (2013) realizaram uma ampla revisão sobre o uso da CLX em medicina e odontologia, abordando aspectos relativos à sua estrutura química; forma de apresentação e armazenamento; mecanismo de ação; atividade antimicrobiana; efeitos sobre biofilmes e endotoxinas; efeitos sobre a infiltração microbiana coronal e apical; capacidade de dissolução de tecido; interação com irrigantes; efeitos sobre a adesão dentinária; utilização como substância irrigadora ou medicação intracanal. Também foram verificados seus possíveis efeitos adversos, incluindo citotoxicidade e genotoxicidade. Os autores justificaram o emprego da CLX gel 2% como substância irrigadora ou medicação intracanal por sua atividade antimicrobiana de amplo expectro com ação residual (substantividade) e por apresentar citotoxicidade mais baixa que a do NaOCl. É destacado também o eficiente desempenho clínico da substância, especialmente no que se refere a ação lubrificante e ação reológica (manutenção dos detritos em suspensão). Por suas propriedades gerais, a CLX foi apontada como uma alternativa viável ao NaOCl, especialmente em casos de ápice aberto, ampliação do forame, reabsorção radicular e perfuração de raiz.

2.4 HIDRÓXIDO DE CÁLCIO COMO MEDICAÇÃO INTRACANAL

Leonardo et al. (2002) avaliaram o reparo periapical após o uso de curativo de Ca(OH)2 em dentes de cães com lesões periapicais induzidas. Foram selecionados

61 canais de 4 cães que tiveram suas polpas removidas e o canal deixado exposto ao meio bucal para contaminação. Após 45 dias, os canais foram preparados pela técnica coroa-ápice empregando NaOCl 5,25% como solução irrigadora. O batente apical foi estabelecido a 2 mm aquém do ápice e forame apical foi ampliado em todos os casos. Concluída esta fase, metade dos dentes recebeu Ca(OH)2 intracanal e outra metade

ficou sem medicação. A análise histopatológica foi realizada com 7, 15 e 30 dias e os resultados mostraram um melhor reparo apical nos grupos com aplicação de curativo de Ca(OH)2 por 15 e 30 dias. Os piores resultados ocorreram no grupo com 7 dias e

no grupo controle. Nos grupos com 7 e 15 dias foi verificada inflamação e espessamento ligamentar severo, enquanto que nos grupos com 7 dias foram observadas reabsorções cementária e óssea ativas. Após 30 dias pode-se observar inflamação branda e moderado espessamento ligamentar. Os autores concluíram que a alta alcalinidade e a atividade antibacteriana do Ca(OH)2 interferiram na redução da

reação inflamatória.

Gomes et al. (2002) estudaram a suscetibilidade de alguns microrganismos comumente isolados em canais radiculares ao Ca(OH)2 associado a diferentes

veículos: Água estéril destilada; Soro; Anestésico sem vasoconstritor; Glicerina; Polietilenoglicol (pasta Calen); PMCC; e PMCC + glicerina. Os resultados mostraram que o Ca(OH)2 apresentou maior efeito antimicrobiano quando associado ao PMCC +

glicerina, seguida pelo PMCC, glicerina, anestésico, soro, água e polietilenoglicol. Os autores concluíram que as bactérias anaeróbias Gram-negativas são mais suscetíveis às pastas de Ca(OH)2 que as Gram-positivas facultativas e também que veículo

utilizado afeta a capacidade de difusão e a atividade antimicrobiana do Ca(OH)2.

Gomes et al. (2003a) avaliaram in vitro o tempo necessário para recontaminação do selamento coronário de canais radiculares medicados com Ca(OH)2, clorexidina gel 2% e de uma combinação destas 2 medicações. Foram

selecionados 80 pré-molares livres de cárie e com ápices completamente formados. Destes dentes, 75 receberam preparo biomecânico sendo em seguida divididos randomicamente em 9 grupos de acordo com a medicação intracanal aplicada, recebendo posteriormente selamento coronário com IRM, da forma a seguir: grupo 1- medicação gel de clorexidina 2%, sem selamento coronário (n=10); grupo 2- medicação Ca(OH)2, sem selamento coronário (n=10); grupo 3- medicação Ca(OH)2

+ clorexidina gel 2%, sem selamento coronário (n=10); grupo 4- medicação gel de clorexidina 2%, selado coronariamente (n=10); grupo 5- medicação gel de Ca(OH)2,

selado coronariamente (n=10); grupo 6- medicação de Ca(OH)2 + gel de clorexidina

2%, selado coronariamente (n=10); grupo 7- sem medicação intracanal, selado coronariamente (n=10); grupo 8- sem medicação intracanal, sem selamento coronário, usados como controle positivo (n=5) e grupo 9- com coroas intactas, usados como

controle negativo (n=5). Os dentes foram incubados e o crescimento bacteriano checado diariamente. Os resultados mostraram haver diferença estatística significativa entre os grupos que receberam selamento coronário e os que não receberam, sem que houvesse diferença entre as medicações empregadas. Os autores concluíram que o selamento coronário atrasa, mas não impede a recontaminação dos canais radiculares.

Pacios et al. (2004) buscaram avaliar a influência do veículo no pH das pastas de Ca(OH)2. Cento e oitenta dentes foram preparados e obturados com pastas

de Ca(OH)2 contendo água destilada, CLX, propilenoglicol, solução anestésica, PMCC

e PMCC +propilenoglicol. O pH das pastas foi mensurado in vivo e in vitro nos dias 7, 14 e 21. O pH das pastas manteve-se estável ao longo do tempo, sendo que o Ca(OH)2 com água apresentou o maior pH in vivo, e PMCC e PMCC com propilenoglicol os mais altos in vitro. Os autores concluíram que o tipo de veículo influencia o pH final das pastas, porém, qualquer um dos veículos é satisfatório para uso como medicamento intracanal.

Waltimo et al. (2005) avaliaram a eficácia clínica do emprego de Ca(OH)2

como curativo de demora no reparo de lesões periapicais. 50 dentes diagnosticados com periodontite apical crônica foram distribuídos em 3 grupos de acordo com o tratamento realizado: Sessão única sem uso de medicação (n=20); aplicação de Ca(OH)2 por 7 dias (n=18); e canal mantido vazio e selados por uma semana (n=12).

No decorrer de cada atendimento foram coletadas amostras microbiológicas em dois momentos, após a realização do acesso coronário e após o preparo biomecânico e irrigação com NaOCl 2,5%. Foram feitos acompanhamentos radiográficos para avaliação do reparo periapical com 4, 12, 26 e 52 semanas do término do tratamento. A análise microbiológica mostrou que na primeira sessão todos os canais apresentavam contaminação bacteriana após o acesso e que após irrigação com NaOCl 2,5%, sendo que cada grupo mostrou crescimento microbiano de 20%, 22% e 33%, respectivamente. Na segunda sessão, após o acesso 33% dos canais com Ca(OH)2 e 67% dos canais deixados vazios apresentavam bactérias, enquanto que

após a irrigação com NaOCl 2,5% somente 2 canais permaneceram contaminados. O acompanhamento radiográfico não apontou diferença significativa entre os grupos, entretanto a cicatrização apical observada após 52 semanas era significantemente melhor nos casos onde não foram encontradas culturas positivas quando da

obturação dos canais. Os autores concluíram que a ação antimicrobiana do Ca(OH)2

não foi a esperada na desinfecção do sistema de canais radiculares e sugerem novas investigações clínicas sobre seu uso associado à clorexidina.

Gomes et al. (2006) investigaram in vitro a ação antimicrobiana da associação de hidróxido de cálcio e clorexidina gel 2% contra patógenos endodônticos, comparando resultados com os alcançados pela associação do Ca(OH)2 e água destilada e CLX gel 2% atuando isoladamente. Para tanto

empregaram os métodos de difusão em ágar e de contato direto. Os resultados mostraram que a associação Ca(OH)2 e CLX gel 2% produziram halos inibitórios entre

2,84 e 6,5 mm e eliminaram todos os microrganismos testados entre 30 segundos e 6 horas. A CLX gel 2% apresentou os maiores halos inibitórios, entre 4,33 e 21,67 mm e eliminou todos os microrganismos testados em menos de 1 minuto. A pasta de Ca(OH)2 e água destilada inibiu apenas os microrganismos com os quais estava em

contato direto e levou entre 30 segundos e 24 horas para eliminar todos os microrganismos testados. Os autores concluíram que a associação Ca(OH)2 e CLX

gel 2% apresentou melhor atividade antimicrobiana que a pasta de Ca(OH)2 e água

destilada.

Sathorn et al. (2007) realizaram uma revisão sistemática e meta-análise sobre a eficácia antibacteriana do Ca(OH)2 como medicação intracanal. Os oito

estudos incluídos, em um total de 257 casos, comparavam as alterações microbiológicas de canais radiculares antes e depois do uso do Ca(OH)2. Os estudos

realizaram coletas microbiológicas antes e depois do preparo do canal e após a medicação. A neutralização do Ca(OH)2 foi feita com ácido cítrico. Somente 2 dos 8

estudos não demonstraram redução significativa no número de canais com bactérias após a medicação. Os autores concluíram que o Ca(OH)2 tem efetividade limitada na

eliminação de bactérias dos canais radiculares quando avaliada por técnicas de cultura.

Cehreli et al. (2011) avaliaram uma série de casos compreendendo seis pacientes entre 8 e 11 anos, portadores de molares com ápices incompletamente formados e apresentando necrose pulpar. Foram realizados tratamentos de revascularização pulpar com aplicação de Ca(OH)2 como medicação intracanal por 21

2,5%, os canais eram secos e feita a estimulação do sangramento apical com lima tipo Kerr #15. Os dentes receberam selamento coronário com MTA e cimento de ionômero de vidro e posteriormente foram restaurados com resina composta ou amálgama. Após um período de 10 meses, todos os pacientes se encontravam clinicamente assintomáticos, os dentes apresentavam continuidade do desenvolvimento apical e reparo periapical completo evidenciados radiograficamente. Os autores concluíram que o procedimento de revascularização pulpar com o emprego de Ca(OH)2 como medicação intracanal apresentou resultados favoráveis

nos casos acompanhados.

2.5 AGREGADO DE TRIÓXIDO MINERAL (MTA)

Lee et al. (1993) avaliaram a capacidade de selamento do Agregado de Trióxido Mineral (MTA) no reparo de perfurações radiculares laterais. Foram realizadas perfurações laterais nas raízes de 50 dentes extraídos que posteriormente foram divididos de forma aleatória em 4 grupos de acordo com o material a ser aplicado para o vedamento das perfurações: grupo 1 – 15 dentes com amálgama, grupo 2 – 15 dentes com IRM, grupo 3 – 15 dentes com MTA e grupo 4 – 5 dentes sem vedamento (controle). Após a aplicação dos materiais, os dentes foram deixados imersos em solução salina para simular condições clínicas por 4 semanas e foram então coradas com azul de metileno durante 48 h, seccionados e examinados sob microscopia. Os resultados mostraram que o MTA apresentou uma microinfiltração do corante significantemente menor que o IRM ou amálgama, assim como uma menor tendência de extravasamento em relação aos demais materiais testados.

Torabinejad e Chivian (1999) fizeram um relato das aplicações clínicas do MTA, ressaltando seu potencial como material restaurador endodôntico por apresentar características tais como prevenir a microinfiltração, sua biocompatibilidade e promover a regeneração dos tecidos quando colocado em contato com a polpa ou tecidos periapicais. Os autores concluíram que tais características permitiriam o emprego do MTA em procedimentos clínicos como o capeamento pulpar, plug apical, reparação de perfurações radiculares e como material de retro-obturador.

Koh et al. (1998) avaliaram a resposta celular ao MTA por meio do estudo da citomorfologia dos osteoblastos e da produção de citocinas na presença deste material. Osteoblastos foram semeados na presença de MTA e IRM e incubados por 7 dias. Após este período, foram observados por microscopia eletrônica de varredura quando puderam ser visualizadas células saudáveis em contato com o MTA. O teste de ELISA mostrou níveis aumentados de interleucinas na presença do MTA, o que não ocorreu na presença do IRM. Os autores concluíram que o MTA oferece um substrato biologicamente ativo para células ósseas e estimula a produção de interleucinas.

Faraco Jr e Holland (2001) avaliaram em dentes de cães a resposta ao capeamento pulpar com o emprego de MTA e de cimento de Ca(OH)2 (Dycal). Foram

realizadas exposições pulpares em 30 dentes, sendo os mesmos divididos aleatoriamente em dois grupos de 15 para receberam capeamentos pulpares com os materiais estudados. A análise histopatológica após 60 dias demonstrou que o MTA permitiu a formação de pontes completas de tecido duro em todos os dentes de seu grupo, sem presença de infiltrado inflamatório ou microrganismos. No grupo do Dycal, apenas cinco espécimes apresentavam pontes completas de tecido duro e 12 espécimes apresentavam reação inflamatória crônica em diferentes níveis de intensidade e extensão. Os autores concluíram que o MTA apresenta características semelhantes às do Ca(OH)2 entretanto apresenta vantagem sobre este último nos

procedimentos de capeamento pulpar por promover um selamento de melhor qualidade e que impede a infiltração bacteriana.

Faraco Jr e Holland (2004) realizaram estudo em cães avaliando a resposta pulpar ao MTA branco empregado como agente capeador. As polpas de quinze dentes foram expostas experimentalmente e capeadas com este material. Após 60 dias os animais foram sacrificados e a análise histomorfológica demonstrou formação completa de ponte de tecido duro em todos os espécimes. Apenas dois espécimes apresentaram inflamação pulpar. Os autores concluíram que o MTA branco apresenta mecanismo de ação semelhante ao do MTA cinza, podendo ser considerado efetivo como material para capeamento pulpar.

Parirokh et al. (2005) fizeram um estudo comparativo entre o MTA cinza e o MTA branco como agente capeador pulpar. Foram utilizados 24 dentes de 4 cães

que tiveram suas polpas expostas por acesso coronário na face vestibular. Os dentes foram divididos e cada grupo teve as cavidades preenchidas com um tipo de MTA. A análise histológica realizada demonstrou a formação de ponte calcificada após1 semana do tratamento para os dois tipos de MTA, sem diferença significativa entre os grupos.

Oviir et al. (2006) avaliaram in vitro os efeitos do MTA cinza e branco na proliferação celular. Foram utilizados cementoblastos Murinos imortalizados (OCCM.30) e queratinócitos imortalizados (OKF6/TERT1), que foram cultivados sobre MTA branco e cinza por um período de 72h. Este cultivo foi realizado em dois momentos após a presa do material: 24h e 12 dias. Os resultados obtidos demonstraram que o MTA branco ocasionou um estimulo maior à proliferação dos cementoblastos OCCM.30 do que dos queratinócitos OKF6/TERT1 e do grupo controle (sem MTA). Foi observado um melhor crescimento para os dois tipos de células sobre a superfície do MTA branco, assim como ambos os tipos de células mostraram uma proliferação significativamente maior com 12 dias de presa do que com 24h no MTA cinza. Os autores concluíram que tanto o MTA cinza quanto o branco favorecem a regeneração de tecido após o selamento de perfuração radicular, embora o MTA branco tenha apresentado maior biocompatibilidade.

Vanderweele et al. (2006) realizaram um estudo in vitro avaliando a resistência ao deslocamento do MTA branco quando contaminado com sangue. Foram utilizados 125 molares que foram divididos em 12 grupos experimentais com 10 espécimes cada e um grupo controle com 5 dentes. As perfurações realizadas nas furcas dos dentes dos grupos experimentais foram posteriormente reparadas com MTA branco, com e sem contaminação sanguínea, misturado à água estéril, lidocaína, ou solução salina. Os dentes do grupo controle não foram perfurados. Os dentes foram submetidos ao teste de Instron após 24h, 72h e 7 dias e os resultados mostraram que a contaminação sanguínea diminuiu a resistência ao deslocamento do MTA, indicando a necessidade do controle da hemorragia e da limpeza das paredes da perfuração antes da inserção deste material. Também foi verificado que o veículo empregado