REVASCULARIZAÇÃO/REVITALIZAÇÃO

Em artigo pioneiro relatando experimento realizado em animais e humanos, Ostby (1961) descreveu suas observações quanto à indução de coágulo sanguíneo no canal radicular. O estudo foi realizado em três cães nos quais oito dentes foram extraídos e tiveram sua parte apical removida, sendo imediatamente reimplantados. Em seguida foi realizado o acesso coronário para a remoção da polpa. Na parte do experimento realizada em dentes humanos, a polpa foi removida e foi realizada a laceração do tecido periapical via forame, até produzir sangramento. Em seguida, o canal radicular foi parcialmente obturado, permitindo a formação de um coágulo sanguíneo na porção apical. A análise histológica foi realizada pós um período de observação que variou entre 13 dias a 3 anos e meio tendo sido observado que a presença do coágulo sanguíneo no interior do canal radicular permitiu o crescimento de tecido de granulação proveniente do periápice e que este, gradualmente, foi se transformado em tecido conjuntivo fibroso. No interior de todos os canais radiculares foi observado presença de tecido vivo apresentando extensão e estrutura variadas.

Em vários espécimes pôde-se observar sinais de reabsorção radicular após o reimplante. Nas situações de necrose, a realização de laceração no tecido de granulação periapical pareceu estimular o reparo, indicando que o emprego deste procedimento em situações de necrose pulpar em dentes com rizogênese incompleta deveria ser considerado em favor da possibilidade de um melhor fechamento apical.

Em estudo realizado em ratos, Torneck (1966) realizou implantes de tubos de polietileno de comprimentos e diâmetros variados em tecido subcutâneo dorsal. Em metade dos implantes, os tubos estavam abertos de ambos os lados, enquanto que na outra metade uma das extremidades estava selada. Os ratos foram sacrificados após 60 dias, tendo o exame microscópico revelado que nos tubos abertos de ambos os lados o crescimento de tecido conjuntivo ocorreu naqueles de menor comprimento e maior diâmetro, enquanto que nos tubos com uma das extremidades fechada observou- se a invaginação de apenas 0,25 a 0,5mm nos de menor diâmetro. Tal achado indicou diferença entre os sistemas quanto aos fatores que influenciam o crescimento do tecido conjuntivo. Apesar da presença de um fluido seroso em todos os espécimes estudados, parece que este não participou na indução da inflamação nas extremidades abertas dos tubos. Concluiu-se que a obturação aquém do canal radicular que tenha sido completamente instrumentado, limpo e desinfetado provavelmente resultará em reparo dos tecidos periapicais ao redor, dando ao tecido uma capacidade normal de reparo.

Ostby e Hjortdal (1971) avaliaram o processo de reparo em 47 dentes humanos com ápices completamente formados. Os dentes foram divididos em dois grupos experimentais, um de 35 dentes com polpas vitais e outro com 12 polpas necrosadas. As polpas removidas e os canais radiculares foram sobreinstrumentados de forma a induzir a formação de coágulo em sua porção apical, sendo então obturados de forma parcial com cones de guta percha. Nos dentes do grupo controle este sangramento não foi provocado. Após um período experimental compreendido entre 9 dias e 3 anos, os dentes foram extraídos por razões protéticas, tendo o exame histológico mostrado que em 28 dos 35 dentes com polpas vitais ocorreu a formação intracanal de tecido conjuntivo fibroso, com deposição de cemento celular em 18 casos, apontando para uma reparação completa ou parcial. Entretanto, não houve reparação nos dentes com polpa necrosada. Os autores, ressalvando o pequeno número de espécimes no grupo com polpa necrosada, concluíram que a indução de

coágulo no canal radicular por si só não é fator suficiente para o reparo nos casos de necrose pulpar, havendo também a necessidade de descontaminação efetiva.

Davis et al. (1971) avaliaram as reações do tecido periapical frente a procedimentos endodônticos em dentes de cães com polpa vital. Os animais tiveram as polpas de 32 canais radiculares extirpadas e todos os canais receberam preparo até o ápice. A formação dos três grupos experimentais deu-se de acordo com o nível de obturação: em catorze canais foi realizada 3 mm aquém do forame, em nove canais 1 mm aquém e nove canais foram sobreobturados. Foi observado que o espaço não ocupado do canal radicular foi preenchido por tecido conjuntivo, verificando-se melhores resultados no reparo periapical nos grupos obturados aquém do forame em relação ao grupo com sobreobturação. Os autores concluíram que a não obturação de uma parte do canal radicular não causa necessariamente impedimento ao restabelecimento de um periodonto saudável e intacto.

Banchs e Trope (2004) propuseram uma nova técnica para revascularização de dentes permanentes jovens com ápices abertos e periodontite apical. De acordo com o caso relatado, a descontaminação do canal foi realizada com profusa irrigação com hipoclorito de sódio 5,25% seguida pela aplicação de uma pasta triantibiótica a base de Ciprofloxacino, Metronidazol e Minociclina como medicação intracanal por 28 dias. Após este período procedeu-se o debridamento apical com o objetivo de produzir sangramento para a formação de um coágulo no interior do canal radicular até 3 mm da junção cemento-esmalte. Posteriormente foi realizado um duplo selamento coronário com a aplicação de Agregado de Trióxido Mineral (MTA) e resina composta. Acompanhamentos clínico-radiográficos realizados com 6, 12, 18 e 24 meses após o procedimento encontraram paciente assintomático e mostraram desaparecimento da radioluscência apical, com fechamento do ápice e espessamento das paredes de dentina. Os autores concluíram que esta técnica, ao combinar a desinfecção do canal radicular, a formação de uma matriz de coágulo para o crescimento do novo tecido e um efetivo selamento coronário, criaria um ambiente adequado para o sucesso da revascularização, sugerindo-a como uma alternativa prévia ao tratamento de apicificação tradicional.

Windley et al. (2005) verificaram a eficácia de uma pasta tri-antibiótica na desinfecção de dentes imaturos de cães com periodontite apical. Após a indução

prévia de lesões periapicais em 30 canais radiculares foram coletadas amostras para avaliação microbiológica em três momentos do tratamento endodôntico, antes (S1) e após (S2) a irrigação com NaOCl 1,25% e depois da aplicação de pasta tri-antibiótica (S3) consistindo de metronidazol, ciprofloxacino e minociclina na concentração de 20mg/ml de cada antibiótico. Os resultados mostraram que em S1 100% das amostras estavam contaminadas, em S2 90% e enquanto que em S3 apenas 30%. Também foi observado que a quantidade de bactérias presentes nas amostras em S3 era muito menor que em S2 e S1. Os autores concluíram que a pasta tri-antibiótica é eficaz na desinfecção de dentes imaturos com periodontite apical.

Chueh e Huang (2006) fizeram o relato de 4 casos clínicos realizados dentes humanos imaturos com periodontite apical ou abscesso apical crônico, apresentando características clínico-raradiográficas diversas e que receberam tratamento conservador sem que fosse realizada instrumentação ativa do canal radicular. Em todas as situações descritas foi realizada apenas a descontaminação dos condutos por meio de abundante irrigação com NaOCl 2,5% e aplicação de pasta de Ca(OH)2 e soro fisiológico. Verificou-se em todos os casos o desenvolvimento

apical entre 7 meses e 5 anos, tendo sido constatada radiograficamente a diminuição da luz do canal. Com base em suas observações, os autores concluíram que os procedimentos conservadores realizados foram efetivos para a regeneração tecidual em dentes imaturos com periodontite apical ou abscesso apical crônico e levantaram a hipótese de que no futuro, com o desenvolvimento de novas tecnologias, esta regeneração tecidual também possa ser possível em tratamentos de dentes com ápices completamente formados.

Thibodeau et al. (2007) avaliaram a capacidade de uma solução de colágeno favorecer a revascularização de canais infectados em dentes imaturos de cães. Sessenta dentes de 6 cães tiveram seus canais radiculares infectados, sendo posteriormente desinfectados por meio de irrigação com solução de NaOCl 1,25% e aplicação de pasta tri-antibiótica (metronidazol, ciprofloxacino e minociclina) por quatro semanas. Os canais foram divididos em 5 grupos experimentais: G1 – sem nenhum tratamento adicional; G2 – sangue no canal; G3 – solução de colágeno no canal; G4 – solução de colágeno + sangue; e G5 – controle negativo (deixados para desenvolvimento natural). Após 3 meses os animais foram sacrificados para avaliação histológica. Os resultados deste estudo não mostraram diferença estatística entre os

grupos com relação a cicatrização das radiolucências apicais e quanto aos resultados histológicos, sendo que o G2 mostrou maior fechamento apical que o G1. Achados histológicos como o espessamento das paredes do canal, o fechamento apical e a formação de tecido na luz dos canais foram encontrados nos 4 grupos experimentais. Os autores concluíram que a revascularização do sistema de canais de dentes imaturos de cães é possível após sua desinfecção.

Thibodeau e Trope (2007) relataram um caso de revascularização pulpar de dente permanente com ápice aberto e polpa necrótica após a desinfecção do canal radicular com uma pasta antibiótica e formação de um coágulo sanguíneo intracanal induzido por estímulo mecânico dos tecidos periapicais. De acordo com os autores, o coágulo sanguíneo, além de formar um caminho para a migração de células provenientes da região periapical, contém vários fatores de crescimento e diferenciação importantes no processo de reparo. Tal abordagem evitaria a necessidade da apicificação tradicional com Ca(OH)2 ou da confecção de barreira

apical artificial com MTA, possibilitando o fortalecimento fisiológico pela deposição de tecido neoformado nas paredes radiculares em dentes jovens infectados.

Cotti et al. (2008) fizeram o relato de uma abordagem regenerativa em caso de dente permanente imaturo, submetido a trauma e com periodontite apical. O tecido pulpar do terço coronário da raiz foi removido com uma colher de dentina, realizada irrigação deste espaço alternadamente com NaOCl 5,25% e H2O2 3%, sendo

então aplicada uma medicação de Ca(OH)2. Após 15 dias, a medicação foi removida

e estimulado sangramento até formar um coágulo dentro do canal. Por fim um plug de MTA foi confeccionado coronariamente ao coágulo sanguíneo e posteriormente realizado vedamento com cimento de ionômero de vidro. Após um acompanhamento de 8 meses foi observada a formação de uma barreira coronal calcificada, espessamento da parede radicular e fechamento apical, tendo o dente permanecido assintomático após 2 anos e meio da realização do tratamento. Os autores concluíram que respostas biológicas apropriadas como o aumento da espessura das paredes radiculares e o subsequente desenvolvimento apical podem ocorrer como resposta a este tipo de tratamento regenerativo.

Shah et al. (2008), em estudo clínico piloto, avaliaram a eficácia da revascularização em 14 casos de dentes imaturos infectados. Foi realizada discreta

instrumentação de forma a minimizar o desgaste e fragilização das paredes de dentina e a desinfecção dos canais radiculares foi feita por meio de irrigação alternada com NaOCl 5,25% e H2O2 3% e medicação intracanal com formocresol. Os casos foram

acompanhados por um período que variou entre 6 meses e 3,5 anos, com a maioria apresentando resolução da radiolucência periradicular, diminuição da abertura apical, espessamento da parede dentinária e aumento do comprimento radicular. Os autores concluíram que o protocolo empregado produziu resultados favoráveis.

Bose et al. (2009) realizaram uma avaliação retrospectiva dos resultados radiográficos em dentes imaturos com necrose pulpar tratados com procedimentos endodônticos regenerativos. Foram analisadas 54 radiografias de casos de regeneração endodôntica e 40 casos controle (apicificação e tratamento não- cirúrgico). Foi utilizado um programa de imagem para corrigir alterações na angulação entre as radiografias e também para calcular o desenvolvimento contínuo da raiz e da espessura da parede de dentina. Os resultados demonstraram que o tratamento endodôntico regenerativo com pasta tripla de antibiótico ou com Ca(OH)2 acarretaram

um aumento do comprimento da raiz maior que o obtido pela apicificação com MTA ou tratamento não-cirúrgico. Foi observado que o emprego da pasta tripla de antibiótico produziu parede de dentina de maior espessura do que nos casos de Ca(OH)2 e formocresol e que quando o Ca(OH)2 ficava restrito à metade coronária da

raiz, havia um melhor resultado do que quando o mesmo era aplicado em maior extensão. Os autores concluíram que nas condições analisadas, o Ca(OH)2 e a pasta

tripla antibiótica favorecem o desenvolvimento do complexo dentino-pulpar.

Chueh et al. (2009) realizaram um estudo retrospectivo incluindo 23 dentes permanentes imaturos e com canais radiculares necróticos que haviam recebido tratamento endodôntico conservador com irrigação de NaOCl a 2,5% sem instrumentação e aplicação de medicação intracanal de Ca(OH)2 por curto (< 3 meses)

ou longo (> 3 meses) período. Os resultados mostraram que em todas as lesões apicais ocorreu completa regressão entre 3 e 21 meses e que em todos os dentes foi alcançado um desenvolvimento radicular próximo ao normal entre 10 e 29 meses. Foi concluído que a continuação do desenvolvimento radicular em dentes permanentes imaturos com polpa necrosada e lesão apical pode ocorrer com o emprego de procedimentos endodônticos regenerativos de curto ou longo prazo.

Ding et al. (2009) avaliaram o efeito da revascularização pulpar em dentes imaturos com canais radiculares necróticos e com periodontite apical. Uma mistura de três antibióticos (metronidazol, ciprofloxacino e minociclina) foi empregada para desinfecção dos canais radiculares por uma semana em 12 pacientes, sendo então realizado um estímulo mecânico para a criação de um coágulo sanguíneo dentro do canal e aplicado coronalmente um plug de MTA. De um grupo inicial composto por 12 pacientes, somente 3 fizeram um acompanhamento adequado, e nesses foi possível observar um desenvolvimento radicular completo, com resposta positiva ao teste pulpar.

Reynolds et al. (2009) relataram caso onde foi aplicado um protocolo modificado na revascularização de 2 pré-molares bilaterais inferiores apresentando

dens invaginatus. Os autores apontam potenciais complicações clínicas e biológicas

causadas pela aplicação da pasta tripla antibiótica, tais como a alteração de cor da coroa, desenvolvimento de resistência bacteriana ou reação alérgica à medicação intracanal. Propõem uma modificação da técnica original, com o selamento dos túbulos dentinários da câmara pulpar com resina flow de forma a evitar o contato da pasta tripla antibiótica com as paredes dentinárias da região coronária e sua consequente descoloração. Após 18 meses de acompanhamento os autores constataram resposta biológica favorável ao tratamento e concluíram que a modificação proposta evitou a descoloração dentária nos casos avaliados.

Silva et al. (2010) avaliaram a revascularização e o reparo apical e periapical em dentes de cães com rizogênese incompleta e periodontite apical, comparando 2 protocolos para a desinfecção do canal radicular: irrigação com pressão negativa e irrigação com pressão positiva mais medicação tripla antibiótica. Análise histológica revelou no grupo onde foi realizada irrigação com pressão negativa formações mineralizadas mais exuberantes, tecido conjuntivo apical e periapical mais estruturado e processo de reparo mais avançado. Os autores concluíram que a irrigação com pressão negativa pode ser considerada um protocolo de desinfecção promissor para dentes imaturos com periodontite apical, sugerindo que o uso de antibióticos intracanal pode não ser necessário.

Kim et al. (2010) relataram caso em ocorreu a descoloração dentinária de incisivo permanente imaturo associada à aplicação de pasta tripla antibiótica

(ciprofloxacina, metronidazol e minociclina) como medicação intracanal por 6 semanas. Os autores verificaram que apenas a minociclina causava a descoloração dentária e apontaram que o problema estético associado ao uso deste antibiótico deve ser considerado quando de seu emprego clínico.

Wang et al. (2010) avaliaram histologicamente os tipos de tecido invaginado para o interior do canal radicular após procedimentos de revascularização em dentes de cães. Os resultados do estudo mostraram um espessamento das paredes dentinárias do canal resultante da deposição de um novo tecido semelhante a cemento, sendo também verificado o crescimento da raiz pela deposição de novo cemento no ápice radicular. Tecido semelhante a osso e tecido conjuntivo similar ao ligamento periodontal também foram observados no espaço do canal radicular. Conforme os autores, estes achados explicam em parte o motivo de vários casos clínicos de dentes jovens com periodontite apical ou abscesso apresentarem espessamento de suas raízes e aumento do comprimento após procedimento de revascularização.

Lovelace et al. (2011) avaliaram a capacidade de procedimentos regenerativos endodônticos carrear células-tronco para o interior do canal radicular de dentes jovens, identificando a possível origem tecidual dessas células. Foram selecionados doze pacientes com dentes permanentes jovens, com ápice aberto, e com diagnóstico de necrose pulpar e lesão apical, nos quais foi realizado tratamento endodôntico por meio de irrigação com NaOCl e aplicação de pasta tripla antibiótica. Após um mês, foi estimulado sangramento apical e realizada coleta de amostras com cones de papel absorvente para análises através da Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) Real-Time e imunohistoquímica. Os autores constataram que o estímulo ao sangramento nos procedimentos regenerativos desencadeia um acúmulo significativo de células-tronco indiferenciadas no espaço do canal (600 vezes maior que no sangue periférico), possivelmente contribuindo para a regeneração pulpar.

Trevino et al. (2011) verificaram a sobrevivência de células-tronco da papila apical (SCAP) frente a diferentes protocolos de irrigação. Segmentos radiculares humanos padronizados foram irrigados com os seguintes protocolos: EDTA 17%; NaOCl 6%/EDTA 17%/NaOCl 6%; EDTA 17%/CLX 2%; NaOCl 6%/EDTA 17%/NaOCl 6%/isopropilalcool/CLX 2%. Em seguida, SCAP foram misturadas com o plasma rico

em plaquetas e mantidas dentro de tubos de raízes humanas, sendo realizada a análise imunohistoquímica após 21 dias. Os resultados demonstraram que a irrigação com EDTA 17% mostrou melhor sobrevivência celular (89% de viabilidade), seguido pelo NaOCl 6%/EDTA 17%/NaOCl 6% (74%), enquanto que os protocolos com CLX falharam em manter células viáveis. Os autores concluíram que os irrigantes testados afetaram a sobrevivência de células tronco e propõem a inclusão do EDTA nos protocolos de irrigação em procedimentos regenerativos.

Chen et al. (2011) avaliaram a resposta a procedimentos de revascularização em 20 dentes permanentes jovens com polpa necrótica infectada e periodontite apical ou abscesso. Os canais foram irrigados com NaOCl 5,25%, receberam mínima instrumentação mecânica, e medicação intracanal com Ca(OH)2

na porção coronária do canal radicular. Após resolução do abscesso e da sintomatologia clínica, foi realizado um debridamento apical para estimulação de sangramento intracanal. Por fim foi realizado um duplo selamento coronário com MTA e resina composta. Os dentes foram então proservados por um período entre 6 a 26 meses. Os resultados apontaram cinco possíveis respostas: aumento da espessura das paredes de dentina e maturação radicular; fechamento brusco do ápice sem desenvolvimento radicular significativo; desenvolvimento radicular completo, porém com o ápice permanecendo aberto; obliteração por calcificação do espaço do canal; e barreira de tecido duro entre o plug coronário e o ápice radicular. Os autores concluíram que o término do desenvolvimento radicular não é tão previsível quanto o aumento de espessura das paredes radiculares após procedimento de revascularização. Também apontaram que a ocorrência de calcificação pulpar severa ou de anquilose podem representar complicações decorrentes do procedimento de revascularização pulpar.

Gomes-Filho et al. (2012) avaliaram a resposta tecidual à pasta tripla antibiótica usada em tratamento regenerativo endodôntico em tecido subcutâneo de ratos. Foram implantados tubos de polietileno preenchidos com pasta triantibiótica, Ca(OH)2, ou vazios no grupo controle, sendo os grupos avaliados histológicamente

após 7, 15, 30, 60 e 90 dias. Os autores concluíram que tanto a pasta triantibiótica quanto a pasta de Ca(OH)2 se mostraram biocompatíveis nos períodos experimentais

Lenzi e Trope (2012) relataram tratamento realizado em paciente com dois incisivos centrais superiores com ápice aberto e submetidos a traumatismo. Foram empregandos protocolos de revitalização propostos por Banchs e Trope (2004) e após 21 meses foi observado que no dente considerado com melhor prognóstico não houve sucesso no processo de revitalização, o que foi obtido no dente de prognóstico menos favorável. Os autores concluíram que ainda não estão completamente estabelecidos os critérios de previsibilidade em revitalização e apicificação.

Shah e Logani (2012) relataram estudo piloto realizado em 18 pacientes com idade variando entre 15 e 76 anos que apresentavam dentes com ápice completamente formado e necrose pulpar. Depois de acessados, os dentes foram copiosamente irrigados com NaOCl 2,5% e realizada uma descontaminação progressiva da coroa para o ápice com patência apical e ampliação foraminal. De acordo com a necessidade dos casos foi empregada uma pasta triantibiótica (metronidazol, ciprofloxacino e tetraciclina) como medicação intracanal. Após a regressão dos sintomas foi estimulado o sangramento apical com uma lima K #20, aplicada uma barreira cervical com Cavit e os dentes restaurados. Os pacientes