UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
ANÁLISE DA EFICÁCIA DE TRÊS PROTOCOLOS
TERAPÊUTICOS NO PROCESSO DE
REVITALIZAÇÃO DE CANAIS RADICULARES:
ESTUDO HISTOLÓGICO EM DENTES DE CÃES COM ÁPICES
FORMADOS, POLPA NECROSADA E LESÃO PERIAPICAL.
Piracicaba 2017
ELILTON CAVALCANTE PINHEIRO JUNIOR
ANÁLISE DA EFICÁCIA DE TRÊS PROTOCOLOS
TERAPÊUTICOS NO PROCESSO DE
REVITALIZAÇÃO DE CANAIS RADICULARES:
ESTUDO HISTOLÓGICO EM DENTES DE CÃES COM ÁPICES
FORMADOS, POLPA NECROSADA E LESÃO PERIAPICAL.
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas, como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutor em Clínica Odontológica, na área de Endodontia.
ORIENTADOR: PROF. DR. ALEXANDRE AUGUSTO ZAIA
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELO ALUNO ELILTON CAVALVANTE PINHEIRO JUNIOR E ORIENTADA PELO PROF. DR. ALEXANDRE AUGUSTO ZAIA.
Piracicaba 2017
DEDICATÓRIAS
Aos meus pais, ELILTON CAVALCANTE PINHEIRO e RUTH MARIA SYDRIÃO FERREIRA PINHEIRO (In memorian), pelo exemplo de integridade e pelo esforço perene em prol da educação dos filhos, que alicerçaram minha formação pessoal e profissional. Minha eterna manifestação de amor e gratidão.
À minha esposa, PAULA DIÓGENES PARENTE PINHEIRO, presente de Deus em minha vida, mulher e companheira em todos os momentos, pela doçura essencial e firmeza necessária no desafio de construir, dia a dia, a felicidade de nossa família. Obrigado pela compreensão dos estreses e dos momentos de ausência. Te amo.
Aos frutos deste amor, meus filhos queridos e maior tesouro ALICE e LUCAS, que com um simples sorriso fazem cada dia de minha vida, por mais difícil que seja, valer a pena. Obrigado por fazerem de cada instante que passo com vocês um grande momento.
AGRADECIMENTOS
A DEUS, pelas oportunidades oferecidas e por ter estado sempre a meu lado nos caminhos trilhados, ora me guiado e por tantas vezes me carregado, ensejando-me a oportunidade não só de transformar sonhos em realidade, mas de ter minha formação pessoal e profissional crescendo junto a Ele.
Reconhecimento aos MESTRES:
Ao meu primeiro orientador na Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP, PROF. TITULAR FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO (In memorian) por ter me recebido inicialmente como aluno especial e depois como efetivo do Programa de Pós-Graduação da FOP-UNICAMP, e que com seu exemplo de dedicação e amizade conseguiu transformar nossas aulas, por ele chamadas de encontros, em ricas experiências que iam muito além da ciência acadêmica e que eram aguardadas com grande expectativa por toda a turma. Chico, meu muito obrigado por tudo.
Ao meu orientador PROF. DR. ALEXANDRE AUGUSTO ZAIA, por ter me estendido a mão em momento tão difícil, me emprestado toda sua competência e objetividade na retomada deste projeto e na ultrapassagem dos obstáculos surgidos, o meu mais profundo agradecimento pela atenção, confiança e incentivo que tornaram a conclusão deste trabalho possível. O prazer de poder desfrutar de sua amizade é uma das maiores heranças que levo do curso.
Aos docentes da disciplina de Endodontia da FOP/ UNICAMP, PROFa. TITULAR BRENDA PAULA FIGUEIREDO DE ALMEIDA GOMES, PROF. DR. JOSÉ FLÁVIO AFFONSO DE ALMEIDA, PROF. DR. CAIO CEZAR RANDI FERRAZ e PROF. DRA. ADRIANA DE JESUS SOARES, todos referências das mais reconhecidas em Endodontia, pela oportunidade de compartilhar seus saberes e pelo estímulo e atenção sempre dispensados. Graças a vocês a experiência adquirida durante todo este período tornou-se ainda mais proveitosa.
Aos professores examinadores da BANCA DE QUALIFICAÇÃO,
PROF. DR. MARCOS ROBERTO DOS SANTOS FROZONI
PROF. DR. CARLOS AUGUSTO DE MORAIS SOUTO PANTOJA
e PROFA. DRA. THAÍS MAGESTE DUQUE
pelo rigor na leitura e qualidade das sugestões, colaborando sobremaneira na construção deste trabalho.
Aos professores examinadores da BANCA DE DEFESA,
PROF. DR. ALEXANDRE AUGUSTO ZAIA
PROFA. DR. THAÍS MAGESTE DUQUE
PROF. DR. FREDERICO CAMPOS MANHÃES
PROFA. DRA. ADRIANA DE JESUS SOARES
PROF. DR. JEFFERSON JOSÉ DE CARVALHO MARION,
meu agradecimento pela contribuição inestimável de suas avaliações para o aprimoramento deste trabalho.
A todos os professores responsáveis por minha formação profissional, em especial aos PROFS. ILAN FERREIRA DO VALE (In memorian), SÉRGIO ARAÚJO HOLANDA PINTO, ROBERTO PINHEIRO BORGES, MÔNICA FERREIRA DO VALE, JAIME MAURÍCIO LEAL (In memorian), JESUS DJALMA PÉCORA e RIVAIL ANTÔNIO SÉRGIO FIDEL que me acompanharam desde os primeiros passos e que através do próprio exemplo me apontaram o caminho sem volta pela busca contínua do saber, com certeza que cada um de vocês é também partícipe desta conquista.
Aos colegas de doutorado,
JEFFERSON JOSÉ DE CARVALHO MARION, o enfático, pela disponibilidade, solidariedade e motivação, sentimentos e atitudes sempre presentes em você e que fundamentaram a realização deste trabalho, bem como o crescimento de nossa amizade.
FREDERICO CAMPOS MANHÃES, o carioca, pela compreensão e companheirismo que só fizeram aumentar a admiração e fortalecer nossa amizade. O seu jeito de ser foi fundamental para que as dificuldades enfrentadas fossem relativizadas e logo vencidas.
MÁRIO ZUOLO, a forma simples e sincera com a qual discutia e transferia sua experiência clínica e de vida onde quer que nos encontrássemos me deu a certeza da grande figura humana que você é. Além da admiração profissional, sinto-me orgulhoso de privar de sua amizade.
THAÍS MAGESTE DUQUE, figura humana ímpar pela disponibilidade, generosidade, amabilidade e singeleza que a todos cativa e conquista, o meu muito obrigado.
DANIEL RODRIGO HERRERA MORANTE, pela receptividade e descontração que tornavam os encontros do grupo sempre mais agradáveis.
Aos demais amigos do doutorado, ANA CAROLINA M. R. LIMA, ANIELE LACERDA, ANTONIO BATISTA, DANIELA CRISTINA MIYAGAKI, DANNA MOTA MOREIRA, DOGLAS CECCHIN, EMMANUEL NOGUEIRA, ESTELA MARTA DOFFO DE WINOCUR, FERNANDA GRAZIELA CORRÊA SIGNORETTI, FRANCISCO MONTAGNER, FREDERICO CANATO MARTINHO, GABRIEL RONHA CAMPOS, JULIANA MELO DA SILVA, LETÍCIA MARIA MENEZES NÓBREGA, MAÍRA DO PRADO, NILTON VIVACQUA GOMES, RICARDO FERREIRA, THIAGO FARIAS, TIAGO ROSA. Se a exiguidade de tempo entre as idas e vindas de Fortaleza a Piracicaba não permitiu que desfrutássemos de uma maior interação com alguns de vocês, saibam que a oportunidade de participar desse verdadeiro caldo multicultural de ciência e vivência foi uma das experiências mais ricas de minha vida. Meu muito obrigado a todos.
À Universidade de Fortaleza - UNIFOR, na pessoa de seu Chanceler AIRTON JOSÉ VIDAL DE QUEIROZ, pelo incentivo perene à qualificação docente de seu quadro de professores, fazendo valer para todos o lema “ENSINANDO E APRENDENDO”. Tenho orgulho de fazer parte desta comunidade.
À Reitora PROFA. FÁTIMA MARIA FERNANDES VERAS, sempre atenta às inovações e disposta a implementar as transformações necessárias a impulsionar a UNIFOR em todas as suas áreas de atuação, atitude que faz desta universidade uma referência no ensino superior brasileiro.
Ao Coordenador do Curso de Odontologia da UNIFOR PROF. FERNANDO ANDRÉ CAMPOS VIANA, primeiro ex-aluno de nosso curso a dirigi-lo e que muito me honra por ter sido seu professor, o meu muito obrigado pela atenção e apoio de sempre para a realização deste projeto.
Aos colegas das disciplinas de Pré-Clínica III, Clínica Odontológica III e Clínica Integrada I do Curso de Odontologia da UNIFOR, PROFESSORES ALDO ANGELIM DIAS, ASSIS FILIPE MEDEIROS ALBUQUERQUE, EVELINE TURATTI, FÁBIO DE ALMEIDA GOMES, JOSÉ RÔMULO DE MEDEIROS, MARCELO DE MORAIS VITORIANO, MÁRLIO XIMENES CARLOS, RENATA DE ARAÚJO COELHO, ROBERTA DALCICO, ROBERTO DIAS RÊGO, SANDRA RÉGIA A. XIMENES, SAULO ELLERY SANTOS e SOLANE FERNANDES FREITAS, pelo aprendizado diário compartilhado, mas em especial pelo suporte inestimável prestado a meus orientados quando de minhas idas a Piracicaba.
Agradecimento especial aos colegas EVELINE TURATTI e SAULO ELLERY SANTOS, pela atenção e disponibilidade especial no auxílio durante fotografia e leitura das lâminas, bem como na formatação deste trabalho.
Aos meus alunos e ex-alunos de graduação e pós-graduação do Curso de Odontologia da UNIFOR, pela compreensão em meus momentos de ausência na busca de novos conhecimentos. Em nosso convívio diário tenho a perfeita consciência que por vezes ensino, mas sempre estou a aprender com vocês.
À Associação Brasileira de Odontologia – Secção Ceará (ABO – CE), casa que frequento desde graduando, primeiro como associado, depois como professor e por fim contribuindo como diretor, por me abrir as portas para a experiência docente e oferecer a oportunidade de montar a sua (e minha) primeira turma de especialização em 1996.
Aos colegas fazem (ou fizeram) parte da equipe de Endodontia da ABO – CE, em especial ANTÔNIO SÉRGIO TEIXEIRA DE MENEZES, BRUNO CARVALHO DE VASCONCELOS, NILTON VIVACQUA GOMES, JOSÉ BARBOSA PORTO, FLÁVIO MORAIS PINHEIRO (In memorian) e ILAN SAMPAIO DO VALE (In memorian), colegas que se tornaram amigos e amigos que hoje formam uma família unida, meu muito obrigado pelo suporte de sempre.
À Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista – FOA/UNESP, especialmente à disciplina de Endodontia, na pessoa do seu coordenador PROF. DR. JOÃO EDUARDO GOMES FILHO, pelo suporte oferecido em toda a parte laboratorial deste trabalho.
À funcionária do laboratório de Endodontia da FOA/UNESP, NEUCI VIEIRA, pela atenção dispensada durante o processamento histológico das peças.
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade de Campinas - FOP/UNICAMP, na pessoa de seu diretor, PROF. DR. PROF. DR. GUILHERME ELIAS PESSANHA HENRIQUES.
À Coordenadora Geral dos Cursos de Pós-Graduação da FOP/UNICAMP, PROFA. DRA. CINTHIA PEREIRA MACHADO TABCHOURY.
À Coordenadora de Pós-Graduação em Clínica Odontológica da FOP/UNICAMP, PROFA. DRA. KARINA GONZALES SILVÉRIO RUIZ.
À secretária da Pós-graduação, ANA PAULA CARONE pela atenção, presteza e gentileza a cada atendimento.
Aos funcionários do Biotério da FOP-UNICAMP, FÁBIO PADILHA e VANDERLEI, pela disponibilidade e esmero no trato dos cães utilizados durante a realização deste trabalho.
Aos Médicos Veterinários DR. CARLOS MADER e DRA. RITA MADER, pela competência no amparo técnico e exemplo ético na atenção aos cães durante a realização deste trabalho.
ciência nas mais diversas áreas de conhecimento.
Aos meus familiares de sangue, representados por minha irmã DELÂNIA MARIA SYDRIÃO RIOS, e também à família de minha esposa que me acolhe como se de sangue fosse, por todas as palavras de incentivo e também pelos momentos de convivência descontraída que tornam nossa vida sempre mais feliz.
Aos amigos, os novos e os de longa data, que escolheram entrar em minha vida e, principalmente, aos que, apesar das circunstâncias, do tempo ou da distância, nela decidiram permanecer. Vocês são todos muito importantes para mim.
E a todos aqueles que não citados aqui, mas que com ações ou orações partilharam da realização deste trabalho.
Com a certeza de não haver exagero mais belo que a gratidão, estendo a todos vocês o meu MUITO OBRIGADO.
RESUMO
A revitalização do canal radicular tem sido considerada uma opção para dentes com rizogênese incompleta e polpa necrosada. Uma forma de conseguir a revitalização do canal radicular compreende sua descontaminação e o preenchimento do mesmo com coágulo sanguíneo visando ocupar o espaço do canal com tecido conjuntivo invaginado. O objetivo deste estudo foi analisar histologicamente a invaginação tecidual ocorrida em procedimentos de revitalização do canal radicular realizados em sessão única e com o emprego de dois protocolos de medicação intracanal utilizando clorexidina gel 2% em dentes de cães com ápices completamente formados submetidos a ampliação foraminal, com polpa necrosada e lesão periapical. Foram utilizados 2 cães da raça Beagle, que tiveram 48 raízes divididas em 4 grupos: G.1 – necrose pulpar com medicação de clorexidina gel 2% por 30 dias seguida da indução de coágulo sangüíneo; G.2 – necrose pulpar com medicação intracanal (associação de Ca(OH)2 com clorexidina gel 2%) por 30 dias seguida da indução de coágulo
sangüíneo; G.3 – necrose pulpar com indução de coágulo sanguíneo; G.4 – grupo controle negativo - canais radiculares vazios para indução das lesões periapicais. Os canais radiculares foram tratados pela técnica crown-down, os forames apicais ampliados até a lima K #60 e os animais foram sacrificados para análise histomorfológica após 180 dias da realização dos procedimentos experimentais. Os resultados demonstraram que no grupo G.1 houve revitalização do canal radicular, parcial ou total, em 41,67% dos dentes. No grupo G.2 em 61,54% dos casos houve revitalização parcial ou total do canal radicular. No grupo G.3 houve revitalização do canal radicular, parcial ou total, em 58,33% dos casos. No grupo G.4 em 100% dos casos houve formação de lesão periapical. Desta forma, pode-se concluir que é possível obter a revitalização de dentes de cães com rizogênese completa e necrose pulpar após ampliação foraminal e que a presença de intensa reação inflamatória na região do forame apical principal não permite a organização e invaginação de tecido conjuntivo para o interior do canal radicular.
Palavras-chave: Endodontia. Clorexidina. Canal radicular. Necrose da polpa dentária. Irrigantes do canal radicular. Ápice dentário.
ABSTRACT
Root canal revitalization has been considered an option to immature permanent teeth with pulp necrosis. A way to achieve the root canal revitalization comprises its decontamination and filling with blood clot aiming to occupy the canal space with invaginated connective tissue. The aim of this study was to analyze histologically the tissue invagination occurred in pulp revitalization procedures performed in a single-visit and with two intracanal medication protocols using 2% chlorhexidine gel in mature permanent dogs' teeth submitted to apical foramen enlargement, with necrotic pulp and apical periodontitis. Two Beagle dogs, who had 48 canals treated were used and divided into groups: G.1 - pulp necrosis with chlorhexidine gel 2% intracanal dressing for 30 days followed by a blood clot induction; G.2 - pulp necrosis dressed with calcium hydroxide + 2% chlorhexidine gel for 30 days followed by a blood clot induction; G.3 - pulp necrosis filling with blood clot; G.4 - negative control group - empty root canals for induction of periapical lesions. Root canals were treated by crown-down technique, the apical foramen expanded up to #60 file and the animals were sacrificed for histomorphological analysis after 180 days of the experimental procedures. The results showed that in G.1 group there was revitalization of root canal, partial or total, in 41.67% of teeth.In G.2 group in 61.54% of cases there was partial or total revitalization of the root canal. In G.3 group there was revitalization of the root canal, partial or total, in 58.33% of cases. In G.4 group in 100% of cases there was formation of apical periodontitis. Thus, it can be concluded that it is possible to obtain the revitalization of dogs teeth with complete rhizogenesis and pulp necrosis after foraminal enlargement and the presence of intense inflammatory reaction in the region of the main apical foramen does not allow the organization and invagination of connective tissue into the root canal.
Key-words: Endodontics. Chlorhexidine. Root canal. Dental pulp necrosis. Root canal irrigants. Tooth apex.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1. Linha do tempo para visualização das intervenções realizadas nos cães...
67
Figura 2. A – Fotomicrografia panorâmica da raiz mesial do terceiro pré-molar superior esquerdo (P3 SE RM) do cão 2 do Grupo 1 revelando ausência de invaginação de tecido conjuntivo para o interior do canal radicular. (0,6x HE). B – Maior aumento da região apical evidenciando espessamento do ligamento periodontal, permeado por um infiltrado inflamatório intenso e difuso, reabsorção de cemento pré-existente com ausência de deposição de neocemento e reabsorção de tecido ósseo. (10.0x HE). C – Terço apical da raiz revelando a presença de bactérias Gram negativas e Gram positivas em túbulos dentinários, foraminas apicais e em lacunas do cemento (5.0x BB)...
85
Figura 3. A – Fotomicrografia panorâmica da raiz distal do terceiro pré-molar superior esquerdo do cão 1 (P3 SE RD) do Grupo 1 mostrando invaginação parcial de tecido conjuntivo para o interior do canal radicular. (0,6x HE) B – Terço apical da raiz evidenciando espessamento do ligamento periodontal com presença de infiltrado inflamatório crônico moderado com maior intensidade em região do forame principal e foraminas. Invaginação parcial de tecido conjuntivo frouxo permeado por moderado infiltrado inflamatório crônico. (2.0x HE). C – Maior aumento da região apical mostrando deposição de neocemento em áreas de reabsorção e, de forma insipiente, em parede lateral do canal radicular. (10.0x HE). D – Maior aumento da região foraminal evidenciando deposição de neocemento reparando áreas de reabsorção cementária prévia e presença de ilhotas de calcificação. (20.0x HE)...
Figura 4. A – Fotomicrografia panorâmica da raiz distal do terceiro pré-molar inferior direito (P3 ID RD) do cão 2 do Grupo 1 invaginação total do tecido conjuntivo para o interior do canal radicular. Região para-apical com presença de infiltrado inflamatório mais intenso em região de foraminas, enquanto no tecido invaginado intracanal o infiltrado inflamatório é discreto. (0,6x HE). B – Maior aumento em terço apical da raiz revelando pavimentação de cementoblastos para deposição de cemento celular. (30.0x HE). C – Região de forame apical exibindo tecido conjuntivo permeado por infiltrado inflamatório de forma mais intensa em região de foraminas. (10.0x HE). D – Maior aumento na região do forame apical principal destacando áreas de reabsorção em cemento e dentina sendo reparadas por deposição de neocemento. (40.0x HE). E – Região apical da raiz evidenciando a presença de bactérias Gram negativas e Gram positivas em túbulos dentinários, foraminas apicais e em lacunas do cemento (5.0x BB)... 89
Figura 5. A – Fotomicrografia panorâmica da raiz distal do segundo pré-molar inferior esquerdo do cão 1 (P2 IE RD) do Grupo 2 evidenciando invaginação total de tecido conjuntivo para o interior do canal radicular. Ligamento periodontal apical organizado, sem espessamento e com infiltrado inflamatório discreto; Neocemento em áreas de reabsorção e em paredes internas de dentina em toda extensão do canal radicular. (0,6x HE), B – Maior aumento do terço cervical da raiz apresentando tecido conjuntivo frouxo invaginando até esta região. Neocemento recobrindo paredes laterais em toda extensão do canal e em contato com a barreira cervical de Agregado de Trióxido Mineral (MTA) (5.0x HE). C – Maior aumento do terço médio da raiz apresentando deposição de neocemento sobre paredes de dentina em toda extensão. (5.0x HE) D – Maior aumento do terço apical da raiz apresentando invaginação de
tecido conjuntivo ricamente celularizado e vascularizado. Neocemento celular depositado sobre paredes de cemento pré-existente, reparando áreas de reabsorção e promovendo selamento biológico de foraminas apicais. Pavimentação de cementoblastos sobre paredes de dentina para deposição de cemento celular. (5.0x HE). E – Região apical da raiz evidenciando a presença de bactérias Gram negativas e Gram positivas em foraminas apicais e em lacunas do cemento (5.0x BB)...
95
Figura 6. A – Fotomicrografia panorâmica da raiz mesial do segundo pré-molar inferior direito do cão 1 (P2 IE RM) do grupo 2 evidenciando invaginação total de tecido conjuntivo para o interior do canal radicular. Ligamento periodontal apical organizado, sem espessamento e com infiltrado inflamatório discreo; Deposição de neocemento em paredes internas de dentina atingindo barreira de agregado de MTA. (0,6x HE), B – Maior aumento do terço cervical da raiz mostrando tecido conjuntivo frouxo ricamente celularizado e vascularizado invaginando até esta região. Neocemento depositado sobre paredes internas de dentina e em contato com a barreira cervical de MTA. (5.0x HE), C – Maior aumento da região apical mostrando invaginação de tecido conjuntivo para o interior do canal radicular com deposição de neocemento sobre paredes internas de dentina. (5.0x HE), D – Maior aumento da região de forame detalhando tecido conjuntivo ricamente celularizado e vascularizado, invaginando para o interior do canal entre deposição de neocemento celular sobre paredes de cemento e dentina pré-existentes, reparando áreas de reabsorção e promovendo selamento biológico de foraminas apicais. (20.0x HE),...
Figura 7. A – Fotomicrografia panorâmica da raiz distal do terceiro pré-molar inferior esquerdo do cão 2 (P3 IE RD) do Grupo 2 mostrando invaginação total de tecido conjuntivo para o interior do canal radicular. (0,6x HE). B – Terço apical da raiz evidenciando tecido conjuntivo frouxo permeado por discreto infiltrado inflamatório invaginado para o interior do canal radicular. Presença de neocemento depositado em paredes internas de dentina e reparando áreas de reabsorção de cemento e dentina apical. Selamento biológico com obliteração parcial do forame apical. Presença de intenso infiltrado inflamatório em área focal do ligamento periodontal adjacente a foramina apical. (5.0x HE). C – Maior aumento de B, mostrando infiltrado inflamatório mononuclear em área de reabsorção ativa adjacente a foramina apical. (10.0x HE). D – Região apical da raiz evidenciando a presença de bactérias Gram negativas e Gram positivas em foraminas apicais e em lacunas do cemento. (5.0x BB)...
99
Figura 8. A – Fotomicrografia panorâmica da raiz distal do quarto pré-molar inferior direito do cão 2 (P4 ID RD) do Grupo 2 mostrando invaginação parcial de tecido conjuntivo para o interior do canal radicular. (0,6x HE). B – Maior aumento dos terços médio e apical da raiz evidenciando tecido conjuntivo frouxo permeado por infiltrado inflamatório moderado invaginado para o interior do canal radicular. Presença de intenso infiltrado inflamatório em área focal do ligamento periodontal adjacente a foraminas apicais. Deposição de neocemento em paredes internas de dentina. (0,6x HE). C – Região apical em maior aumento, detalhando infiltrado inflamatório em área adjacente ao forame principal e foraminas. (5.0x HE). D – Maior aumento de C, evidenciando presença de neocemento sendo depositado em paredes internas de dentina e reparando áreas de reabsorção de cemento e dentina apical. (10.0x HE)... 101
Figura 9. A – Fotomicrografia panorâmica da raiz distal do terceiro pré-molar inferior direito do cão 2 (P2 SD RD) do Grupo 2 indicando ausência de invaginação de tecido conjuntivo para o interior do canal radicular. (0,6x HE). B – Maior aumento do terço apical da raiz apresentando intenso infiltrado inflamatório no ligamento periodontal e na região foraminal. Ausência de deposição de neocemento nestas áreas. (4.0x HE). C – Área de forame apical em maior aumento, detalhando reabsorção em paredes de dentina e cemento, com intenso infiltrado inflamatório associado. (20.0x HE) D - Região apical da raiz evidenciando a presença de bactérias Gram negativas e Gram positivas em foraminas apicais e em lacunas do cemento. (5.0x BB)...
103
Figura 10. A – Fotomicrografia panorâmica da raiz mesiall do segundo pré-molar superior esquerdo do cão 2 (P2 SE RM) do Grupo 3 mostrando ausência de invaginação de tecido conjuntivo para o interior do canal radicular. (0,6x HE). B – Terço apical da raiz exibindo reabsorção de tecido ósseo, ligamento periodontal desorganizado e intenso infiltrado inflamatório na região, com ausência de invaginação de tecido conjuntivo para o interior do canal radicular. Ausência de deposição de neocemento reparando áreas de reabsorção e sobre paredes internas de dentina. (25x HE). (5.0x HE). C – Maior aumento da região apical detalhando intenso infiltrado inflamatório e presença de áreas de reabsorção em cemento e dentina pré-existentes. (10.0x HE). D – Região apical da raiz evidenciando a presença de bactérias Gram negativas e Gram positivas em túbulos dentinários, foraminas apicais e em lacunas do cemento (5.0x BB)...
109
Figura 11. A – Fotomicrografia panorâmica da raiz mesial do quarto pré-molar inferior direito do cão 1 (P4 ID RM) do Grupo 3 apresentando tecido conjuntivo invaginando parcialmente para o interior do canal radicular. (0,6x HE). B – Terços médio e apical
da raiz evidenciando invaginação de tecido conjuntivo frouxo e organizado para o interior do canal radicular com presença de ilhotas de calcificação. Deposição de neocemento nas paredes internas de dentina. (2.0x HE). C – Maior aumento da região apical evidenciando presença de invaginação de tecido conjuntivo ricamente celularizado e vascularizado para o interior do canal radicular com deposição de neocemento celular recobrindo paredes de cemento e dentina. Presença de discreto e difuso infiltrado inflamatório no ligamento periodontal. (10.0x HE). D – Região apical da raiz evidenciando a presença de bactérias Gram negativas e Gram positivas em túbulos dentinários, foraminas apicais e em lacunas do cemento (5.0x BB)... 111
Figura 12. A – Fotomicrografia panorâmica da raiz distal do quarto pré-molar inferior esquerdo do cão 2 (P4 IE RD) do Grupo 3 apresentando tecido conjuntivo invaginando para o interior do canal radicular por toda sua extensão. Espessamento do ligamento periodontal apical com intenso infiltrado inflamatório adjacente a região de foraminas apicais. (0,6x HE). B – Área de forame apical evidenciando invaginação de tecido conjuntivo frouxo para o interior do canal radicular. Presença de infiltrado inflamatório mais intenso em área adjacente a região de foraminas apicais. (10.0x HE). C – Maior aumento de B, evidenciando área de reabsorção cemento-dentinária ativa. (25.0x HE). D – Região apical da raiz evidenciando a presença de bactérias Gram negativas e Gram positivas em túbulos dentinários, foraminas apicais e em lacunas do cemento (5.0x BB)... 113
Figura 13. A – Fotomicrografia panorâmica da raiz distal do segundo pré-molar inferior direito do cão 2 (P2 ID RD) do Grupo Controle após 180 dias com o canal vazio e exposto ao meio oral para indução de contaminação. (0,6x HE). B – Aspecto da região apical evidenciando intenso e extenso infiltrado inflamatório. (5.0x HE).
C – Maior aumento da figura B, evidenciando áreas de reabsorção ativa no cemento pré-existente. (20.0x HE). D – Região apical da raiz evidenciando a presença de bactérias Gram negativas e Gram positivas em túbulos dentinários, foraminas apicais e em lacunas do cemento (5.0x BB)...
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Distribuição dos espécimes dentais nos grupos experimentais (G.1, G.2, G.3) e controle (G.4). ………...
66
Quadro 2. Resumo dos procedimentos realizados nos 4 grupos…………. 68
Quadro 3. Porcentagens de sucesso e fracasso na invaginação de tecido conjuntivo para o interior dos canais radiculares em cada
grupo experimental………... 80
Quadro 4. Porcentagens de sucesso e fracasso na invaginação de tecido conjuntivo para o interior do canal radicular no Grupo 1 (CLX)….……….
81
Quadro 5. Porcentagens de invaginação total ou parcial de tecido conjuntivo para o interior do canal radicular no Grupo 1 (CLX), em casos de sucesso………
82
Quadro 6. Porcentagens de sucesso e fracasso na invaginação de tecido conjuntivo para o interior do canal radicular no Grupo 2 (CLX
+ Ca(OH)2)……….
90
Quadro 7. Porcentagens de invaginação total ou parcial de tecido conjuntivo para o interior do canal radicular no Grupo 2 (CLX+ Ca(OH)2), em casos de sucesso………
91
Quadro 8. Porcentagens de sucesso e fracasso na invaginação de tecido conjuntivo para o interior do canal radicular no Grupo 3 (Coágulo)…...
104
Quadro 9. Porcentagens de invaginação total ou parcial de tecido conjuntivo para o interior do canal radicular no Grupo 3 (Coágulo), em casos de sucesso………...
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABO – CE – Associação Brasileira de Odontologia – Secção Ceará
BAG – Vidro bioativo
BB – Brown e Brenn
BBO – Bibliografia Brasileira de Odontologia
BD – Becton-Dickinson
BHI – Brain Heart Infusion (Caldo de infusão de cérebro e
coração)
BMP – Proteína morfo-genética óssea
C – Cemento
Ca(OH)2 – Hidróxido de cálcio
CBCT – Cone-Beam Computed Tomography
CDC – Canal dentina Canal
CEEA – Comissão de ética na experimentação animal
CIV – Cimento de inonômero de vidro
CLX – Clorexidina
COBEA – Colégio Brasileiro de Experimentação Animal
CP – Cimento Portland
CRD – Comprimento real do dente
CRBM – Conselho Regional de Biomedicina
CRT – Comprimento real de trabalho
D – Dentina
DFL – Dental Filling Lab.
DSP – Sialoproteínadentinária
EDTA – Ácido etienodiaminotetracético
ELISA – EnzymeLinkedImmunoSorbentAssay
FC – Formocresol
FOA – Faculdade de Odontologia de Araçatuba
FOP – Faculdade de Odontologia de Piracicaba
FS – Sulfato férrico
G.1 – Grupo de revitalização do canal radicular com necropulpectomia, com medicação de CLX gel 2% e
coágulo sanguineo
G.2 – Grupo de revitalização do canal radicular com
necropulpectomia, com medicação de hidróxido de
cálcio + CLX gel 2% e coágulo sanguineo
G.3 – Grupo de revitalização do canal radicular com necropulpectomia, sem medicação intracanal e com
coágulo sanguineo
h – Horas
HE – Hematoxilina e Eosina
HERS – Células da bainha epitelial de Hertwig
IRM – Material Intermediário de Restauração
Kg – Quilograma
kV – Kilovolts
LAF – Lima anatômica final
LAI – Lima anatômica inicial
LILACS – Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde
Lima K – Lima tipo Kerr
LP – Ligamento Periodontal
LRS – Espectroscopia em laser Raman
mA – Miliampere
Medline – Database of the U.S. National Library of Medicine
MEV – Microscopia Eletrônica de Varredura
min – Minutos
mL – Mililitros
mm – Milímetro
MPC – Pasta de hidróxido de cálcio da marca Kerr
nO – Número
n = – Número de amostras
NaOCl – Hipoclorito de sódio
NC – Neocemento
OZE – Óxido de zinco e eugenol
PA – Pró-análise
PCR – Reação em Cadeia da Polimerase
pH – Potencial hidrogeniônico
PMC – Paramonoclorofenol
PMCC – Paramonoclorofenol canforado
PMCF – Paramonoclorofenol furacinado
PQC – Preparo químico cirurgico
PubMed – Public Medline
PVP-I – Polivinil Pirrolidona Iodado
SCAP – Célula tronco da papila apical
SciELO – Scientific Eletronic Library Online
TCFC – Tomografia computadorizada volumétrica de feixe
cônico
UNESP – Universidade Estadual Paulista
UNICAMP – Universidade Estadual de Campinas
LISTA DE SÍMBOLOS # – Diâmetro % – Porcento + – Mais ou menos + – positivo < – Menor = – Igual > – Maior µm – Micrometros
“A mente que se abre a uma nova ideia, jamais volatará a seu tamanho original” Albert Einstein.
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 33 2 REVISÃO DA LITERATURA... 35 2.1 REVASCULARIZAÇÃO/REVITALIZAÇÃO... 35 2.2 AMPLIAÇÃO FORAMINAL... 47 2.3 CLOREXIDINA GEL 2%………....………..………. 51
2.4 HIDRÓXIDO DE CÁLCIO COMO MEDICAÇÃO INTRACANAL... 54
2.5 AGREGADO DE TRIÓXIDO MINERAL (MTA)... 58
3 PROPOSIÇÃO... 62
4 MATERIAL E MÉTODOS... 63
4.1 INFORMAÇÕES GERAIS... 63
4.2 FORMAÇÃO DOS GRUPOS... 65
4.2.1 Grupos experimentais e controle... 66
4.2.1.1 G.1 - Medicação intracanal com CLX gel 2%... 68
4.2.1.2 G.2 - Medicação intracanal com pasta de Ca(OH)2 e CLX gel 2%... 68
4.2.1.3 G.3 - Coágulo... 68
4.2.1.4 G.4 - Grupo controle... 68
4.3 INDUÇÃO DAS LESÕES PERIAPICAIS... 69
4.4 PROCEDIMENTOS ENDODÔNTICOS... 70
4.5.1 Processamento histológico... 77
4.5.2 Análise histomorfológica e histomicrobiológica ... 78
5 RESULTADOS... 80 5.1 GRUPO G.1... 81 5.2 GRUPO G.2... 90 5.3 GRUPO G.3... 104 5.4 GRUPO G.4... 114 6 DISCUSSÃO... 118 7 CONCLUSÃO... 125 REFERÊNCIAS... 126
ANEXO 1 - Aprovação pela Comissão Ética no Uso de Animais
CEUA/UNIFOR
... 134 ANEXO 2 - Cão 1 - Microship: 350601... 135 ANEXO 3 - Cão 2 - Microship: 357087... 1381 INTRODUÇÃO:
A adequada limpeza e modelagem dos canais radiculares, seguida de sua efetiva obturação e restauração coronária são considerados fatores determinantes para o sucesso do tratamento endodôntico clássico, mormente nos casos de necrose pulpar (Stroka, 2012).
Questões como os limites de instrumentação e de obturação há muitos anos são objetos de interesse, podendo-se perceber uma mudança de paradigma neste aspecto a partir do avanço na aceitação de conceitos operatórios como a patência apical e a ampliação foraminal (Gurgel-Filho et al. 2010; Endo et al. 2011).
Tais conceitos se mostram ainda mais importantes em situações de rizogênese incompleta e necrose pulpar, que tradicionalmente eram tratadas por meio procedimentos que buscavam a complementamentação da formação ou apicificação da raiz. Este tipo de tratamento tem por fim a formação de uma barreira apical induzida após o emprego durante meses de trocas sucessivas de pasta de hidróxido de cálcio, permitindo, a longo prazo, uma melhor condição para a obturação dos canais (Hargreaves et al. 2008).
O emprego do Agregado de Trióxido Mineral (MTA) para a confecção de barreira apical que permitisse uma obturação eficiente representou um avanço efetivo para este tipo de tratamento ao reduzir substantivamente o tempo para a sua resolução clínica, entretanto, a permanência de paredes radiculares delgadas após sua realização continuava potencialmente acarretando fraturas dentárias mesmo após pequenos impactos (Trope e Ray, 1992).
Mais recentemente, com o advento da Endodontia regenerativa, para estes casos foram propostos protocolos de controle da infecção com um mínimo de ação de instrumentos, irrigação abundante e onde após a descontaminação com pastas bi ou tri-antiobióticas, o canal radicular era preenchido por coágulo sanguíneo (Banchs e Trope, 2004; Chueh e Huang, 2006). Este coágulo serviria de arcabouço a facilitar a invaginação de tecido conjuntivo, possibilitando a atuação de células-tronco provenientes de remanescentes pulpares, papila apical, ligamento periodontal e/ou osso alveolar, no sentido de promover a continuidade da formação radicular e/ou o
espessamento das paredes internas de dentina devido a deposição de tecido do cemento-ósseo (Trope, 2008; Huang, 2008; Jung et al. 2008, Hargreaves et al. 2008; Huang, 2009).
Visando ampliar a eficiência da descontaminação do canal radicular bem como evitar alguns inconvenientes das pastas bi ou tri-antiobióticas, tais como o escurecimento dental (Kim et al. 2010) e o desenvolvimento de reações alérgicas ou resistência bacteriana (Reynolds et al. 2008), tem sido avaliadas algumas alternativas para medicação intracanal, entre as quais pastas a base de clorexidina 2% e hidróxido de cálcio (Nagata et al. 2014a, 2014b).
Devido aos benefícios já observados e outros potenciais ainda em estudo comparativamente à terapia endodôntica convencional, as propostas de tratamento endodôntico regenerativo, que inicialmente visavam atender dentes permanentes jovens, tem se tornado também um promissor campo de estudos em dentes com raízes totalmente formadas (Paryani e Kim, 2013).
Neste sentido, embora existam diversos protocolos propostos e atestando o sucesso de procedimentos visando a revitalização de dentes com polpa necrosada e rizogênese incompleta, ainda são escassos os trabalhos disponíveis na literatura avaliando a eficiência destes protocolos em dentes com ápices completamente formados, sobretudo com uso de clorexidina gel 2%.
Sendo assim, este estudo apresenta como proposta fazer uma análise histológica da invaginação de tecido conjuntivo para o interior de canais radiculares infectados em dentes de cães com ápices completamente formados e submetidos a alargamento apical intencional, ocorrida após a realização de procedimentos de revitalização pulpar empregando protocolos executados em única sessão ou com o emprego de medicação intracanal utilizando clorexidina gel 2%.
2 REVISÃO DA LITERATURA
A retrospectiva da literatura desenvolvida para a realização deste estudo enfocou primordialmente a evolução histórica dos conceitos que deram suporte ao desenvolvimento dos protocolos atuais para revascularização/revitalização pulpar, destacando também aspectos relativos à ampliação foraminal, ao emprego da clorexidina (CLX) gel 2% e do Ca(OH)2 como medicação intracanal e do emprego do
Agregado de Trióxido Mineral (MTA), que foram apresentados por ordem cronológica de publicação. Apesar de sua relevância, assuntos correlatos como restauração coronária, microinfiltração coronária, desinfecção intracanal com hipoclorito de sódio (NaOCl) e pasta tripla antibiótica, devido ao maior distanciamento dos objetivos principais deste trabalho, não constaram desta revisão.
Como fonte para pesquisa bibliográfica foram utilizadas as bases de dados Medline, PubMed, BBO, Lilacs, SciELO, arquivo da Biblioteca da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – FOP/UNICAMP e também o arquivo da disciplina de Endodontia da FOP/UNICAMP.
2.1 REVASCULARIZAÇÃO/REVITALIZAÇÃO
Em artigo pioneiro relatando experimento realizado em animais e humanos, Ostby (1961) descreveu suas observações quanto à indução de coágulo sanguíneo no canal radicular. O estudo foi realizado em três cães nos quais oito dentes foram extraídos e tiveram sua parte apical removida, sendo imediatamente reimplantados. Em seguida foi realizado o acesso coronário para a remoção da polpa. Na parte do experimento realizada em dentes humanos, a polpa foi removida e foi realizada a laceração do tecido periapical via forame, até produzir sangramento. Em seguida, o canal radicular foi parcialmente obturado, permitindo a formação de um coágulo sanguíneo na porção apical. A análise histológica foi realizada pós um período de observação que variou entre 13 dias a 3 anos e meio tendo sido observado que a presença do coágulo sanguíneo no interior do canal radicular permitiu o crescimento de tecido de granulação proveniente do periápice e que este, gradualmente, foi se transformado em tecido conjuntivo fibroso. No interior de todos os canais radiculares foi observado presença de tecido vivo apresentando extensão e estrutura variadas.
Em vários espécimes pôde-se observar sinais de reabsorção radicular após o reimplante. Nas situações de necrose, a realização de laceração no tecido de granulação periapical pareceu estimular o reparo, indicando que o emprego deste procedimento em situações de necrose pulpar em dentes com rizogênese incompleta deveria ser considerado em favor da possibilidade de um melhor fechamento apical.
Em estudo realizado em ratos, Torneck (1966) realizou implantes de tubos de polietileno de comprimentos e diâmetros variados em tecido subcutâneo dorsal. Em metade dos implantes, os tubos estavam abertos de ambos os lados, enquanto que na outra metade uma das extremidades estava selada. Os ratos foram sacrificados após 60 dias, tendo o exame microscópico revelado que nos tubos abertos de ambos os lados o crescimento de tecido conjuntivo ocorreu naqueles de menor comprimento e maior diâmetro, enquanto que nos tubos com uma das extremidades fechada observou-se a invaginação de apenas 0,25 a 0,5mm nos de menor diâmetro. Tal achado indicou diferença entre os sistemas quanto aos fatores que influenciam o crescimento do tecido conjuntivo. Apesar da presença de um fluido seroso em todos os espécimes estudados, parece que este não participou na indução da inflamação nas extremidades abertas dos tubos. Concluiu-se que a obturação aquém do canal radicular que tenha sido completamente instrumentado, limpo e desinfetado provavelmente resultará em reparo dos tecidos periapicais ao redor, dando ao tecido uma capacidade normal de reparo.
Ostby e Hjortdal (1971) avaliaram o processo de reparo em 47 dentes humanos com ápices completamente formados. Os dentes foram divididos em dois grupos experimentais, um de 35 dentes com polpas vitais e outro com 12 polpas necrosadas. As polpas removidas e os canais radiculares foram sobreinstrumentados de forma a induzir a formação de coágulo em sua porção apical, sendo então obturados de forma parcial com cones de guta percha. Nos dentes do grupo controle este sangramento não foi provocado. Após um período experimental compreendido entre 9 dias e 3 anos, os dentes foram extraídos por razões protéticas, tendo o exame histológico mostrado que em 28 dos 35 dentes com polpas vitais ocorreu a formação intracanal de tecido conjuntivo fibroso, com deposição de cemento celular em 18 casos, apontando para uma reparação completa ou parcial. Entretanto, não houve reparação nos dentes com polpa necrosada. Os autores, ressalvando o pequeno número de espécimes no grupo com polpa necrosada, concluíram que a indução de
coágulo no canal radicular por si só não é fator suficiente para o reparo nos casos de necrose pulpar, havendo também a necessidade de descontaminação efetiva.
Davis et al. (1971) avaliaram as reações do tecido periapical frente a procedimentos endodônticos em dentes de cães com polpa vital. Os animais tiveram as polpas de 32 canais radiculares extirpadas e todos os canais receberam preparo até o ápice. A formação dos três grupos experimentais deu-se de acordo com o nível de obturação: em catorze canais foi realizada 3 mm aquém do forame, em nove canais 1 mm aquém e nove canais foram sobreobturados. Foi observado que o espaço não ocupado do canal radicular foi preenchido por tecido conjuntivo, verificando-se melhores resultados no reparo periapical nos grupos obturados aquém do forame em relação ao grupo com sobreobturação. Os autores concluíram que a não obturação de uma parte do canal radicular não causa necessariamente impedimento ao restabelecimento de um periodonto saudável e intacto.
Banchs e Trope (2004) propuseram uma nova técnica para revascularização de dentes permanentes jovens com ápices abertos e periodontite apical. De acordo com o caso relatado, a descontaminação do canal foi realizada com profusa irrigação com hipoclorito de sódio 5,25% seguida pela aplicação de uma pasta triantibiótica a base de Ciprofloxacino, Metronidazol e Minociclina como medicação intracanal por 28 dias. Após este período procedeu-se o debridamento apical com o objetivo de produzir sangramento para a formação de um coágulo no interior do canal radicular até 3 mm da junção cemento-esmalte. Posteriormente foi realizado um duplo selamento coronário com a aplicação de Agregado de Trióxido Mineral (MTA) e resina composta. Acompanhamentos clínico-radiográficos realizados com 6, 12, 18 e 24 meses após o procedimento encontraram paciente assintomático e mostraram desaparecimento da radioluscência apical, com fechamento do ápice e espessamento das paredes de dentina. Os autores concluíram que esta técnica, ao combinar a desinfecção do canal radicular, a formação de uma matriz de coágulo para o crescimento do novo tecido e um efetivo selamento coronário, criaria um ambiente adequado para o sucesso da revascularização, sugerindo-a como uma alternativa prévia ao tratamento de apicificação tradicional.
Windley et al. (2005) verificaram a eficácia de uma pasta tri-antibiótica na desinfecção de dentes imaturos de cães com periodontite apical. Após a indução
prévia de lesões periapicais em 30 canais radiculares foram coletadas amostras para avaliação microbiológica em três momentos do tratamento endodôntico, antes (S1) e após (S2) a irrigação com NaOCl 1,25% e depois da aplicação de pasta tri-antibiótica (S3) consistindo de metronidazol, ciprofloxacino e minociclina na concentração de 20mg/ml de cada antibiótico. Os resultados mostraram que em S1 100% das amostras estavam contaminadas, em S2 90% e enquanto que em S3 apenas 30%. Também foi observado que a quantidade de bactérias presentes nas amostras em S3 era muito menor que em S2 e S1. Os autores concluíram que a pasta tri-antibiótica é eficaz na desinfecção de dentes imaturos com periodontite apical.
Chueh e Huang (2006) fizeram o relato de 4 casos clínicos realizados dentes humanos imaturos com periodontite apical ou abscesso apical crônico, apresentando características clínico-raradiográficas diversas e que receberam tratamento conservador sem que fosse realizada instrumentação ativa do canal radicular. Em todas as situações descritas foi realizada apenas a descontaminação dos condutos por meio de abundante irrigação com NaOCl 2,5% e aplicação de pasta de Ca(OH)2 e soro fisiológico. Verificou-se em todos os casos o desenvolvimento
apical entre 7 meses e 5 anos, tendo sido constatada radiograficamente a diminuição da luz do canal. Com base em suas observações, os autores concluíram que os procedimentos conservadores realizados foram efetivos para a regeneração tecidual em dentes imaturos com periodontite apical ou abscesso apical crônico e levantaram a hipótese de que no futuro, com o desenvolvimento de novas tecnologias, esta regeneração tecidual também possa ser possível em tratamentos de dentes com ápices completamente formados.
Thibodeau et al. (2007) avaliaram a capacidade de uma solução de colágeno favorecer a revascularização de canais infectados em dentes imaturos de cães. Sessenta dentes de 6 cães tiveram seus canais radiculares infectados, sendo posteriormente desinfectados por meio de irrigação com solução de NaOCl 1,25% e aplicação de pasta tri-antibiótica (metronidazol, ciprofloxacino e minociclina) por quatro semanas. Os canais foram divididos em 5 grupos experimentais: G1 – sem nenhum tratamento adicional; G2 – sangue no canal; G3 – solução de colágeno no canal; G4 – solução de colágeno + sangue; e G5 – controle negativo (deixados para desenvolvimento natural). Após 3 meses os animais foram sacrificados para avaliação histológica. Os resultados deste estudo não mostraram diferença estatística entre os
grupos com relação a cicatrização das radiolucências apicais e quanto aos resultados histológicos, sendo que o G2 mostrou maior fechamento apical que o G1. Achados histológicos como o espessamento das paredes do canal, o fechamento apical e a formação de tecido na luz dos canais foram encontrados nos 4 grupos experimentais. Os autores concluíram que a revascularização do sistema de canais de dentes imaturos de cães é possível após sua desinfecção.
Thibodeau e Trope (2007) relataram um caso de revascularização pulpar de dente permanente com ápice aberto e polpa necrótica após a desinfecção do canal radicular com uma pasta antibiótica e formação de um coágulo sanguíneo intracanal induzido por estímulo mecânico dos tecidos periapicais. De acordo com os autores, o coágulo sanguíneo, além de formar um caminho para a migração de células provenientes da região periapical, contém vários fatores de crescimento e diferenciação importantes no processo de reparo. Tal abordagem evitaria a necessidade da apicificação tradicional com Ca(OH)2 ou da confecção de barreira
apical artificial com MTA, possibilitando o fortalecimento fisiológico pela deposição de tecido neoformado nas paredes radiculares em dentes jovens infectados.
Cotti et al. (2008) fizeram o relato de uma abordagem regenerativa em caso de dente permanente imaturo, submetido a trauma e com periodontite apical. O tecido pulpar do terço coronário da raiz foi removido com uma colher de dentina, realizada irrigação deste espaço alternadamente com NaOCl 5,25% e H2O2 3%, sendo
então aplicada uma medicação de Ca(OH)2. Após 15 dias, a medicação foi removida
e estimulado sangramento até formar um coágulo dentro do canal. Por fim um plug de MTA foi confeccionado coronariamente ao coágulo sanguíneo e posteriormente realizado vedamento com cimento de ionômero de vidro. Após um acompanhamento de 8 meses foi observada a formação de uma barreira coronal calcificada, espessamento da parede radicular e fechamento apical, tendo o dente permanecido assintomático após 2 anos e meio da realização do tratamento. Os autores concluíram que respostas biológicas apropriadas como o aumento da espessura das paredes radiculares e o subsequente desenvolvimento apical podem ocorrer como resposta a este tipo de tratamento regenerativo.
Shah et al. (2008), em estudo clínico piloto, avaliaram a eficácia da revascularização em 14 casos de dentes imaturos infectados. Foi realizada discreta
instrumentação de forma a minimizar o desgaste e fragilização das paredes de dentina e a desinfecção dos canais radiculares foi feita por meio de irrigação alternada com NaOCl 5,25% e H2O2 3% e medicação intracanal com formocresol. Os casos foram
acompanhados por um período que variou entre 6 meses e 3,5 anos, com a maioria apresentando resolução da radiolucência periradicular, diminuição da abertura apical, espessamento da parede dentinária e aumento do comprimento radicular. Os autores concluíram que o protocolo empregado produziu resultados favoráveis.
Bose et al. (2009) realizaram uma avaliação retrospectiva dos resultados radiográficos em dentes imaturos com necrose pulpar tratados com procedimentos endodônticos regenerativos. Foram analisadas 54 radiografias de casos de regeneração endodôntica e 40 casos controle (apicificação e tratamento não-cirúrgico). Foi utilizado um programa de imagem para corrigir alterações na angulação entre as radiografias e também para calcular o desenvolvimento contínuo da raiz e da espessura da parede de dentina. Os resultados demonstraram que o tratamento endodôntico regenerativo com pasta tripla de antibiótico ou com Ca(OH)2 acarretaram
um aumento do comprimento da raiz maior que o obtido pela apicificação com MTA ou tratamento não-cirúrgico. Foi observado que o emprego da pasta tripla de antibiótico produziu parede de dentina de maior espessura do que nos casos de Ca(OH)2 e formocresol e que quando o Ca(OH)2 ficava restrito à metade coronária da
raiz, havia um melhor resultado do que quando o mesmo era aplicado em maior extensão. Os autores concluíram que nas condições analisadas, o Ca(OH)2 e a pasta
tripla antibiótica favorecem o desenvolvimento do complexo dentino-pulpar.
Chueh et al. (2009) realizaram um estudo retrospectivo incluindo 23 dentes permanentes imaturos e com canais radiculares necróticos que haviam recebido tratamento endodôntico conservador com irrigação de NaOCl a 2,5% sem instrumentação e aplicação de medicação intracanal de Ca(OH)2 por curto (< 3 meses)
ou longo (> 3 meses) período. Os resultados mostraram que em todas as lesões apicais ocorreu completa regressão entre 3 e 21 meses e que em todos os dentes foi alcançado um desenvolvimento radicular próximo ao normal entre 10 e 29 meses. Foi concluído que a continuação do desenvolvimento radicular em dentes permanentes imaturos com polpa necrosada e lesão apical pode ocorrer com o emprego de procedimentos endodônticos regenerativos de curto ou longo prazo.
Ding et al. (2009) avaliaram o efeito da revascularização pulpar em dentes imaturos com canais radiculares necróticos e com periodontite apical. Uma mistura de três antibióticos (metronidazol, ciprofloxacino e minociclina) foi empregada para desinfecção dos canais radiculares por uma semana em 12 pacientes, sendo então realizado um estímulo mecânico para a criação de um coágulo sanguíneo dentro do canal e aplicado coronalmente um plug de MTA. De um grupo inicial composto por 12 pacientes, somente 3 fizeram um acompanhamento adequado, e nesses foi possível observar um desenvolvimento radicular completo, com resposta positiva ao teste pulpar.
Reynolds et al. (2009) relataram caso onde foi aplicado um protocolo modificado na revascularização de 2 pré-molares bilaterais inferiores apresentando
dens invaginatus. Os autores apontam potenciais complicações clínicas e biológicas
causadas pela aplicação da pasta tripla antibiótica, tais como a alteração de cor da coroa, desenvolvimento de resistência bacteriana ou reação alérgica à medicação intracanal. Propõem uma modificação da técnica original, com o selamento dos túbulos dentinários da câmara pulpar com resina flow de forma a evitar o contato da pasta tripla antibiótica com as paredes dentinárias da região coronária e sua consequente descoloração. Após 18 meses de acompanhamento os autores constataram resposta biológica favorável ao tratamento e concluíram que a modificação proposta evitou a descoloração dentária nos casos avaliados.
Silva et al. (2010) avaliaram a revascularização e o reparo apical e periapical em dentes de cães com rizogênese incompleta e periodontite apical, comparando 2 protocolos para a desinfecção do canal radicular: irrigação com pressão negativa e irrigação com pressão positiva mais medicação tripla antibiótica. Análise histológica revelou no grupo onde foi realizada irrigação com pressão negativa formações mineralizadas mais exuberantes, tecido conjuntivo apical e periapical mais estruturado e processo de reparo mais avançado. Os autores concluíram que a irrigação com pressão negativa pode ser considerada um protocolo de desinfecção promissor para dentes imaturos com periodontite apical, sugerindo que o uso de antibióticos intracanal pode não ser necessário.
Kim et al. (2010) relataram caso em ocorreu a descoloração dentinária de incisivo permanente imaturo associada à aplicação de pasta tripla antibiótica
(ciprofloxacina, metronidazol e minociclina) como medicação intracanal por 6 semanas. Os autores verificaram que apenas a minociclina causava a descoloração dentária e apontaram que o problema estético associado ao uso deste antibiótico deve ser considerado quando de seu emprego clínico.
Wang et al. (2010) avaliaram histologicamente os tipos de tecido invaginado para o interior do canal radicular após procedimentos de revascularização em dentes de cães. Os resultados do estudo mostraram um espessamento das paredes dentinárias do canal resultante da deposição de um novo tecido semelhante a cemento, sendo também verificado o crescimento da raiz pela deposição de novo cemento no ápice radicular. Tecido semelhante a osso e tecido conjuntivo similar ao ligamento periodontal também foram observados no espaço do canal radicular. Conforme os autores, estes achados explicam em parte o motivo de vários casos clínicos de dentes jovens com periodontite apical ou abscesso apresentarem espessamento de suas raízes e aumento do comprimento após procedimento de revascularização.
Lovelace et al. (2011) avaliaram a capacidade de procedimentos regenerativos endodônticos carrear células-tronco para o interior do canal radicular de dentes jovens, identificando a possível origem tecidual dessas células. Foram selecionados doze pacientes com dentes permanentes jovens, com ápice aberto, e com diagnóstico de necrose pulpar e lesão apical, nos quais foi realizado tratamento endodôntico por meio de irrigação com NaOCl e aplicação de pasta tripla antibiótica. Após um mês, foi estimulado sangramento apical e realizada coleta de amostras com cones de papel absorvente para análises através da Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) Real-Time e imunohistoquímica. Os autores constataram que o estímulo ao sangramento nos procedimentos regenerativos desencadeia um acúmulo significativo de células-tronco indiferenciadas no espaço do canal (600 vezes maior que no sangue periférico), possivelmente contribuindo para a regeneração pulpar.
Trevino et al. (2011) verificaram a sobrevivência de células-tronco da papila apical (SCAP) frente a diferentes protocolos de irrigação. Segmentos radiculares humanos padronizados foram irrigados com os seguintes protocolos: EDTA 17%; NaOCl 6%/EDTA 17%/NaOCl 6%; EDTA 17%/CLX 2%; NaOCl 6%/EDTA 17%/NaOCl 6%/isopropilalcool/CLX 2%. Em seguida, SCAP foram misturadas com o plasma rico
em plaquetas e mantidas dentro de tubos de raízes humanas, sendo realizada a análise imunohistoquímica após 21 dias. Os resultados demonstraram que a irrigação com EDTA 17% mostrou melhor sobrevivência celular (89% de viabilidade), seguido pelo NaOCl 6%/EDTA 17%/NaOCl 6% (74%), enquanto que os protocolos com CLX falharam em manter células viáveis. Os autores concluíram que os irrigantes testados afetaram a sobrevivência de células tronco e propõem a inclusão do EDTA nos protocolos de irrigação em procedimentos regenerativos.
Chen et al. (2011) avaliaram a resposta a procedimentos de revascularização em 20 dentes permanentes jovens com polpa necrótica infectada e periodontite apical ou abscesso. Os canais foram irrigados com NaOCl 5,25%, receberam mínima instrumentação mecânica, e medicação intracanal com Ca(OH)2
na porção coronária do canal radicular. Após resolução do abscesso e da sintomatologia clínica, foi realizado um debridamento apical para estimulação de sangramento intracanal. Por fim foi realizado um duplo selamento coronário com MTA e resina composta. Os dentes foram então proservados por um período entre 6 a 26 meses. Os resultados apontaram cinco possíveis respostas: aumento da espessura das paredes de dentina e maturação radicular; fechamento brusco do ápice sem desenvolvimento radicular significativo; desenvolvimento radicular completo, porém com o ápice permanecendo aberto; obliteração por calcificação do espaço do canal; e barreira de tecido duro entre o plug coronário e o ápice radicular. Os autores concluíram que o término do desenvolvimento radicular não é tão previsível quanto o aumento de espessura das paredes radiculares após procedimento de revascularização. Também apontaram que a ocorrência de calcificação pulpar severa ou de anquilose podem representar complicações decorrentes do procedimento de revascularização pulpar.
Gomes-Filho et al. (2012) avaliaram a resposta tecidual à pasta tripla antibiótica usada em tratamento regenerativo endodôntico em tecido subcutâneo de ratos. Foram implantados tubos de polietileno preenchidos com pasta triantibiótica, Ca(OH)2, ou vazios no grupo controle, sendo os grupos avaliados histológicamente
após 7, 15, 30, 60 e 90 dias. Os autores concluíram que tanto a pasta triantibiótica quanto a pasta de Ca(OH)2 se mostraram biocompatíveis nos períodos experimentais
Lenzi e Trope (2012) relataram tratamento realizado em paciente com dois incisivos centrais superiores com ápice aberto e submetidos a traumatismo. Foram empregandos protocolos de revitalização propostos por Banchs e Trope (2004) e após 21 meses foi observado que no dente considerado com melhor prognóstico não houve sucesso no processo de revitalização, o que foi obtido no dente de prognóstico menos favorável. Os autores concluíram que ainda não estão completamente estabelecidos os critérios de previsibilidade em revitalização e apicificação.
Shah e Logani (2012) relataram estudo piloto realizado em 18 pacientes com idade variando entre 15 e 76 anos que apresentavam dentes com ápice completamente formado e necrose pulpar. Depois de acessados, os dentes foram copiosamente irrigados com NaOCl 2,5% e realizada uma descontaminação progressiva da coroa para o ápice com patência apical e ampliação foraminal. De acordo com a necessidade dos casos foi empregada uma pasta triantibiótica (metronidazol, ciprofloxacino e tetraciclina) como medicação intracanal. Após a regressão dos sintomas foi estimulado o sangramento apical com uma lima K #20, aplicada uma barreira cervical com Cavit e os dentes restaurados. Os pacientes receberam acompanhamento clínico e radiográfico semestral por um período que variou de 6 meses a 5 anos, sendo observado o desaparecimento dos sinais e sintomas clínicos e a regressão das lesões periapicais. Os autores concluíram que o tratamento endodôntico regenerativo realizado foi efetivo, destacando sua fácil execução e melhor relação custo-benefício.
Soares et al. (2013) relataram caso de revascularização pulpar em incisivo central superior com rizogênese incompleta onde propuseram a utilização de uma pasta de Ca(OH)2 P.A. com clorexidina gel 2% para a descontaminação do canal
radicular. O dente apresentava luxação intrusiva com exposição pulpar. Constada necrose pulpar, foi realizado o acesso coronário sendo utilizada CLX gel 2% como substância química auxiliar e solução salina como irrigante. O terço apical não foi instrumentado. A pasta de Ca(OH)2 e CLX gel 2% na proporção 1:1 foi inserida nos
terços cervical e médio e o dente restaurado com Coltosol e resina composta. Após 21 dias, o dente foi novamente acessado, reinstrumentado, e realizado o estimulo do sangramento com o emprego de limas K. Foi aplicado uma barreira cervical de MTA e o dente foi restaurado com resina composta. Foram realizados controles radiográficos com 1, 3, 6, 9, 12, 15 e 24 meses após o tratamento constatando a
continuidade no desenvolvimento radicular e o fechamento apical, porém a vitalidade pulpar não foi constatada. Os autores concluíram que a utilização de uma medicação intracanal a base de Ca(OH)2 e CLX gel 2% pode ser empregada para
descontaminação em procedimentos de resvascularização de dentes com rizogênese incompleta e necrose pulpar.
Paryani e Kim (2013) relataram tratamentos regenerativos realizados em dois pacientes portadores de incisivos centrais superiores permanentes com formação completa de seus ápices e apresentando periodontite apical. Em um dos casos, o canal radicular foi instrumentado e realizada ampliação foraminal até a lima K #60. Foi utilizado de hidróxido de cálcio como medicação intracanal e o dente selado provisoriamente com Cavit. Após uma semana, o canal radicular foi reinstrumentado e realizado um estímulo ao sangramento para induzir a formação de um coágulo no interior do canal. Em seguida, foi aplicada uma membrana de colágeno no interior do canal e realizado um duplo selamento coronário com barreira de MTA recoberta por restauração de ionômero de vidro. No segundo caso, após instrumentação e ampliação foraminal até a lima K #60, o canal radicular foi preenchido com pó de ciprofloxacina e o dente selado provisoriamente com Cavit. Após 22 dias o dente foi reinstrumentado com estímulo além do forame de forma a induzir sangramento. Foi aplicada uma membrana de colágeno e realizado um duplo selamento coronário com barreira de MTA e restauração de ionômero de vidro. Após 18 meses os autores observaram a regressão clínica dos sinais e sintomas, o espessamento das paredes de dentina, bem como o desaparecimento da radioluscência apical e concluiram que protocolos de regeneração endodôntica podem ser uma alternativa viável para o tratamento de dentes com ápices completamente formados e necrose pulpar.
Saoud et al. (2014) relataram o tratamento de uma grande lesão periapical inflamatória semelhante a cisto associada a dentes necróticos maduros usando terapia regenerativa endodôntica. Paciente de 23 anos de idade com história de trauma nos dentes anteriores superiores quando tinha 8 anos apresentava incisivo central superior direito com ápice ligeiramente aberto e diagnóstico de necrose pulpar e abcesso apical agudo enquanto o incisivo lateral superior direito apresentava periodontite apical sintomática, com ápice completamente formado. Ambos os dentes receberam terapia regenerativa endodôntica baseada no preparo mecânico, irrigação com NaOCl 2,5%, aplicação pasta triantibiótica (metronidazol, ciprofloxacino e
