GRUPO CONTROLE:

Canais radiculares acessados e deixados expostos ao meio oral para indução de lesões periapicais (6 canais radiculares):

Quando observados na coloração HE, os seis espécimes que formaram o grupo Controle apresentaram em 100% dos casos a formação de lesão periapical com desorganização do ligamento periodontal e infiltrado inflamatório severo na região. Também foi possível observar na totalidade dos casos a presença de reabsorção cemento-dentinária e de osso alveolar na região de periápice, com ausência de deposição de neocemento. (Figura 13)

Na coloração BB foi evidenciada a presença de bactérias Gram positivas e Gram negativas em túbulos dentinários e em lacunas do cemento e sua relação na descrição dos fenômenos inflamatórios que estavam com elas relacionados. (Figura 13).

Tais achados vêm a confirmar a suficiência do período de 180 dias para a contaminação dos canais radiculares e indução das lesões periapicais.

Objetivando oferecer um melhor aproveitamento da qualidade das fotomicrografias, bem como uma melhor leitura, visualização e conferência das legendas, a diagramação foi realizada da seguinte forma: nas páginas impares publicou-se as imagens e nas pares publicou-se suas legendas.

Figura 13. A – Fotomicrografia panorâmica da raiz distal do segundo pré-molar inferior direito do cão 2 (P2 ID RD) do Grupo Controle após 180 dias com o canal vazio e exposto ao meio oral para indução de contaminação. (0,6x HE). B – Aspecto da região apical evidenciando intenso e extenso infiltrado inflamatório. (5.0x HE). C – Maior aumento da figura B, evidenciando áreas de reabsorção ativa no cemento pré- existente. (20.0x HE). D – Região apical da raiz evidenciando a presença de bactérias Gram negativas e Gram positivas em túbulos dentinários, foraminas apicais e em lacunas do cemento (5.0x BB).

A

D

B

6 DISCUSSÃO

A Endodontia regenerativa representa uma nova área de conhecimento que busca estabelecer condições que possibilitem a regeneração ou reparo dos tecidos do complexo-dentino pulpar lesado ou ausente, devolvendo suas funções fisiológicas (Trope, 2008; Hargreaves et al. 2013). Entretanto, ainda não há relatos na literatura de experimentos em animais ou em humanos que tenham obtido comprovadamente a regeneração completa do tecido pulpar.

Como parte deste avanço, a revitalização pulpar tem se tornado um dos procedimentos de escolha para casos de necropulpectomia em dentes necrosados com rizogênese incompleta por oferecer a possibilidade de restabelecendo da vitalidade do dente afetado e propiciar o reforço das paredes de dentina em espessura e comprimento, prevenindo possíveis fraturas e possibilitando o fechamento apical. (Thibodeau e Trope, 2007).

O êxito encontrado na revitalização de dentes jovens com necrose pulpar e ápices imaturos abriu a possibilidade para se buscar protocolos que possam ser empregados em dentes maduros na tentativa de se obter um tratamento de sucesso previsível que possibilite o selamento biológico do espaço pulpar descontaminado, sem que haja a necessidade do emprego de materiais não biológicos para a obturação dos canais radiculares. (Shah e Logani, 2012; Saoud et al. 2014).

Neste sentido tem sido adotados modelos animais empregando dentes de cães com ápice completamente formados nos quais o forame apical é ampliado intencionalmente de forma a simular as condições presentes em dentes com ápice aberto, visando promover o reparo a partir da capacidade de formação de tecido conjuntivo no espaço pulpar descontaminado (Souza-Filho et al. 1987; Marion, 2013 e Manhães, 2015).

A partir do observado por Torneck (1966) em relação à capacidade de preenchimento por tecido conjuntivo do vão interno de tubos de polipropileno implantados cirurgicamente no tecido subcutâneo do dorso de ratos, ficou demonstrado que o diâmetro e o comprimento do espaço intrarradicular, assim como a atuação de fatores locais e sistêmicos, são condições determinantes para o êxito do

reparo em situações onde a obturação endodôntica foi realizada aquém do nível apical. Este achado foi corroborado por Kling et al. (1986) ao demonstrar que o preenchimento por tecido conjuntivo era favorecido em dentes mais curtos e com maior amplitude do forame apical.

O presente estudo avaliou o êxito na formação de tecido conjuntivo e na deposição de tecido cemento-ósseo no interior do canal radicular após a realização três diferentes protocolos visando a revitalização pulpar em dentes de cães com necrose pulpar e ápices completamente formados, submetidos a ampliação foraminal.

Souza-Filho et al. (1987) e Souza-Filho et al. (1996) demonstraram que a ampliação foraminal até a lima #40 permitia o sucesso na invaginação do tecido conjuntivo preenchendo um espaço de 4 mm. Esta capacidade de preenchimento por tecido conjuntivo do espaço intrarradicular após a ampliação foraminal também foi encontrada nos trabalhos de Marion (2013) e Manhães (2015), que avaliaram protocolos de ampliação foraminal e descontaminação do canal radicular em procedimentos de revitalização pulpar realizados em dentes de cães.

Com relação ao diâmetro para o alargamento foraminal, a partir das observações de Torneck (1966) e Kling et. al. (1986) e também considerando os achados de Marion (2013) e Manhães (2015), no presente estudo foi estipulado que esta medida fosse correspondente à lima #60 em todos os grupos, de forma a oferecer melhores condicões para a formação de um tecido conjuntivo que pudesse preencher totalmente o espaço intrarradicular, desde o forame apical até o anteparo de MTA. Em adição, como todos os grupos experimentais apresentavam necrose pulpar, uma ampliação foraminal de maior magnitude também favoreceria uma descontaminação mecânica mais eficiente desta região.

Conforme observado por Manhães (2015), em procedimentos de revitalização realizados em dentes vitais de cães com ápices completamente formados e que sofreram ampliação foraminal, onde pretensamente não haveria a presença de infecção, pode ocorrer a invaginação de tecido conjuntivo para o interior dos canais radiculares mesmo na ausência de coágulo sanguíneo. Embora o estudo atual não tenha tido grupo experimental com tal característica, não é esperado a repetição deste achado em dentes necrosados e com lesão periapical devido a

proliferação bacteriana que ocorreria no espaço vazio, o que possivelmente impediria a invaginação tecidual.

Tem sido observado de longa data que um dos fatores predisponentes para o sucesso do tratamento endodôntico em dentes necrosados é a descontaminação efetiva do sistema de canais radiculares, o que é ainda mais crítico quando se aplica protocolos para revitalização pulpar (Matsumiya e Kitamura, 1960; Ostby e Hjortdal, 1971; Myers e Fountain, 1974; Souza-Filho, 1987; Banchs e Trope, 2004; Thibodeau e Trope, 2007). De vez que a limpeza mecânica estabelecida pela a ampliação foraminal intencional por si só é incapaz de promover uma descontaminação efetiva do canal radicular, alguns protocolos de medicação intracanal tem sido propostos com este fim (Banchs e Trope, 2004; Lovelace et al. 2011)

A avaliação das substâncias químicas empregadas como auxiliares ao preparo mecânico ou como medicação intracanal, mostram para cada uma delas vantagens e desvantagens em relação a algumas de suas características (Tanomaru- Filho et al. 2002; Gomes et al. 2003a; Gomes et al. 2003b; Gomes et al. 2013).

Considerando a presença de necrose pulpar e realização de ampliação foraminal em todos os grupos experimentais, foi feita a opção pelo emprego da clorexidina gel 2% como auxiliar ao preparo biomecânico devido à sua reconhecida atividade antimicrobiana com ação residual por até 72 horas após a finalização do preparo biomecânico (Gomes et al. 2003a; Vianna et al. 2004; Dameto et al. 2005) bem como por seu baixo potencial ofensivo aos tecidos do ligamento periodontal (Soares et al. 2013).

Com relação ao emprego de medicação intracanal, há vasta documentação (Banchs e Trope, 2004; Windley et al. 2005; Thibodeau e Trope, 2007; Ding et al. 2009; Lovelace et al. 2011; Lenzi e Trope, 2012) apontando a efetividade de pastas triantibióticas em protocolos de revitalização pulpar, entretanto a literatura também relata algumas deficiências, principalmente no que se refere ao posterior escurecimento da coroa dentária e a possibilidade de desenvolvimento de resistência bacteriana ou reação alérgica. (Reynolds et al. 2009; Kim et al. 2010).

Por outro viés, também pode-se encontar diversos trabalhos atestando a ação antimicrobiana da clorexidina gel 2% e do hidróxido de cálcio, atuando de forma

isolada ou conjugada, sem que tenham sido observadas as desvantagens relacionadas ao emprego das pastas triantibióticas. (Soares et al. 2013; Nagata et al. 2014a, 2014b).

Neste estudo, após a adoção do protocolo medicamentoso intracanal estabelecido para cada grupo experimental, foi executada a estimulação do sangramento para o interior do canal radicular. Este procedimento visou a criação de um arcabouço de coágulo sanguíneo a oferecer melhores condições para a proliferação celular, aproveitando a capacidade reparadora de células presentes nos tecidos periapicais e favorecendo a invaginação de novo tecido para o espaço pulpar. (Torabinejad et al. 2014 e Torabinejad et al. 2015).

O trabalho precursor de Ostby (1961) demonstrou o importante papel da indução do coágulo sanguíneo na formação de um arcabouço de suporte para a cicatrização e reparação de tecidos de natureza conjuntiva da região apical de dentes imaturos. Mais recentemente, trabalhos de Wigler et al. (2013), Zhu et al. (2013), Torabinejad et al. (2014) reforçam o emprego do coágulo sanguíneo nos tratamentos de revitalização a partir da observação da atuação de sua rede de fibrina funcionando como esqueleto de suporte e fonte de nutrição, de defesa e de fatores de crescimento capazes induzir a proliferação e diferenciação celular no interior do canal radicular.

A partir da ampliação foraminal e da formação do coágulo sanguíneo, favorecendo a invaginação de tecido conjuntivo para o interior do canal radicular, Lovelace et al. (2011) apontou para a possibilidade de migração para este espaço de células mesenquimais indiferenciadas (células tronco adultas) advindas dos tecidos periapicais (cemento, ligamento periodontal e osso alveolar) e que viriam posteriormente a se diferenciar em cementoblastos, osteoblastos, odontoclastos e fibroblastos, atuando no desenvolvimento radicular e na formação de dentina e cemento radiculares (Sonoyama et al. 2007).

Estudos de Cvec et al. (1990) e Ritter et al. (2004), empregando modelos animais, relataram sucesso histológico na revitalização de dentes permanentes reimplantados nos quais foram utilizadas polpas necrosadas não infectadas como arcabouço para formação de novo tecido. Resultado semelhante foi encontrado por Thibodeau e Trope (2007) e Thibodeau et al. (2007) ao avaliarem a revitalização

pulpar em dentes imaturos apresentando periodontite apical empregando o coágulo sanguíneo como arcabouço, reforçando que embora a indução do coágulo sangüíneo possa favorecer e acelerar a formação de neotecido conjuntivo no interior do canal radicular, o estabelecimento de um processo de desinfecção prévio e efetivo é condição essencial para que ocorra esta neoformação tecidual.

Os resultados obtidos neste trabalho demonstraram que em todos os grupos experimentais avaliados houveram casos de sucesso em relação à invaginação de tecido conjuntivo para o interior dos canais radiculares, entretanto a dimensão da amostra não possibilitou a realização de análise estatística, limitando o poder de conclusão do presente estudo.

Independentemente do grupo experimental, nas amostras onde foi possível observar a presença de tecido neoformado, o mesmo se apresentava contíguo e com características semelhantes às do tecido do ligamento periodontal apical adjacente, achado histológico semelhante ao encontrado em outros estudos (Wang et al. 2010; Marion, 2013; Manhães, 2015). Ainda que tenha sido observada neste estudo a continuidade e similaridade entre os tecidos invaginados e neoformados com os tecidos presentes no ligamento periodontal e cemento radicular, há a necessidade de caracterização imunohistoquímica específica para determinação real de sua origem.

Na quase totalidade das amostras onde ocorreu a invaginação de tecido conjuntivo para o interior do canal radicular foi possível observar uma inflamação residual presente no tecido invaginado, decorrente provavelmente do processo de reparo em andamento. Entretanto, em uma amostra pôde-se observar a presença de processo inflamatório mais intenso no interior do tecido conjuntivo invaginado, possivelmente em decorrência da proliferação de bactérias remanescentes.

Por outro lado, em todas as situações onde não ocorreu a formação de tecido conjuntivo no interior do canal a causa provável do fracasso na invaginação era a presença de intensa reação inflamatória na região do forame apical principal, decorrente da permanência de microrganismos nesta área, o que não permitia a organização e invaginação deste tecido. Tal observação é suportada por estudos como os de Thibodeau e Trope (2007) e Thibodeau et al. (2007) que apontam a importância do processo de desinfecção para que ocorra a neoformação tecidual.

Um achado observado em vários casos, independentemente do protocolo de descontaminação adotado, foi a presença de intenso infiltrado inflamatório em região de foraminas adjacentes ao forame principal ampliado. Embora não tenha sido impeditivo para a formação e invaginação de neotecido no forame apical e interior dos canais radiculares, a presença desse infiltrado inflamatório sugere que a invaginação de tecido conjuntivo possa não só estar relacionada com a intensidade do infiltrado, mas também com a sua localização, nas foraminas e/ou no forame principal.

Esta observação suscitou dúvida sobre o que seria considerado sucesso neste trabalho, de vez que nos casos onde foi observada a invaginação de tecido no espaço pulpar, a manutenção de infiltrado inflamatório resultante da contaminação remanescente em foraminas apicais poderia acarretar imagem radiográfica indicativa de fracasso no tratamento realizado. Foi então considerado como critério de sucesso apenas a ocorrência de invaginação tecidual para o interior do canal radicular.

As foraminas apicais encontradas no platô apical de dentes de cães adultos são características próprias da anatomia deste animal. Por acarretarem uma dificuldade maior para sua descontaminação, pode-se especular que interfiram desfavoravelmente nos índices de sucesso dos procedimentos de revitalização pulpar quando empregado este modelo experimental.

Em contrapartida, a ausência de foraminas apicais em dentes humanos com rizogênese incompleta talvez favoreça o sucesso nos tratamentos visando sua revitalização em relação aos casos onde o mesmo tratamento seja realizado em dentes com ápice completamente formado, devido a possibilidade da presença de deltas apicais nestes casos.

A presença de tecido conjuntivo organizado e vascularizado no interior do canal radicular em cortes histológicos onde foi observado aparente selamento biológico do forame apical é decorrente do fato de que nestes cortes não foi possível visualizar a presença de solução de continuidade na barreira formada, sem a qual não ocorreria a nutrição sanguínea do tecido invaginado.

A quantidade menor de casos de sucesso na invaginação de tecido conjuntivo no grupo que empregou apenas a CLX gel 2% como medicação intracanal pode se explicada pela solubilidade da medicação devido ao período longo de seu

emprego (30 dias), acarretando a perda de seu potencial de descontaminação. (Gomes et al. 2013).

O maior número de casos de sucesso na invaginação de tecido conjuntivo para o interior do canal radicular observado nas amostras onde foi empregada medicação intracanal de Ca(OH)2 + CLX gel 2% possivelmente se deva à presença

do Ca(OH)2 que atuaria tanto aumentando o potencial de descontaminação, quanto

ajudando a manter a medicação no interior do canal.

Neste grupo foi observado de forma mais frequente a formação ilhotas de mineralização e de camada cemento-osteóide adjacente às paredes internas de dentina. Esta camada de tecido depositado apresentava continuidade ao cemento radicular externo, se estendendo em direção cervical atingir a barreira de MTA e apresentava-se mais espesso na região apical. Este achado pode ter como causa o reconhecido potencial indutor de mineralização do Ca(OH)2 (Leonardo et al. 2002).

Embora a formação de tecido mineralizado no interior do canal radicular possa ocorrer de maneira mais rápida e exuberante em resposta a protocolos de revitalização na ausência de infecção (Manhães, 2015), também foi possível observar seu desenvolvimento em canais contaminados nos grupos experimentais deste estudo. Em ambas as situações, pode-se especular que em um maior período experimental possa ocorrer o vedamento completo do espaço pulpar por tecido neoformado, acarretando uma eventual desvantagem no uso deste procedimento.

Os resultados positivos encontrados no grupo sem emprego de medicação intracanal (tratamento em sessão única), provavelmente decorrem da grande redução bacteriana promovida pelas soluções irrigadoras (Nagata et al. 2014b) e apontam que esta opção pode ser uma alternativa viável em procedimentos de revitalização, trazendo vantagens clínicas tanto para o paciente quanto para o profissional.

O processo de revascularização pulpar dos canais radiculares conduzido de acordo com as condições deste estudo parece ser uma perspectiva promissora de tratamento, entretanto há a necessidade de estudos clínicos randomizados prospectivos abrangendo um maior número de espécimes e acompanhamento a longo prazo para a obtenção de respostas que possibilitem uma maior previsibilidade em sua taxa de sucesso.

7 CONCLUSÃO

Diante da metodologia empregada e com base nos resultados obtidos pode-se concluir que:

• É possível obter sucesso no processo de invaginação tecidual para o espaço pulpar com a utilização de procedimentos para revitalização dos canais radiculares realizados em única sessão e também com o emprego de protocolos terapêuticos com aplicação de medicação intracanal utilizando clorexidina gel 2% e hidróxido de cálcio.

• Independentemente do protocolo adotado, presença de intensa reação inflamatória na região do forame apical principal não permite a organização e invaginação de tecido conjuntivo para o interior do canal radicular.

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