Conceitos associados ao autocuidado

Na revisão de artigos sobre autocuidado e gestão do regime terapêutico, há conceitos que surgem associados e que não poderíamos deixar de referir. No entanto, a principal razão da sua abordagem foi a necessidade de compreender o que emergiu dos dados e sobre o que foi necessário aprofundar o conhecimento para compreendermos: “o que se passa aqui?” e suas ligações. Foi o caso do conceito de empowerment versus sentimento de impotência, a autoeficácia, a autodeterminação, o locus de controlo, o otimismo e o conceito de vulnerabilidade versus a resiliência.

1.4.4.1 O empowerment

The underlying themes of both these issues [self-care and community participation] are the involvement and empowerment of people in promoting and caring for their own health (59 p. 2).

O termo empowermen foi popularizado por Paulo Freire, utilizado principalmente na educação, mas aplicável a situações de interação, como a dos profissionais de saúde com os utentes. O conceito tem vindo a ser utilizado na educação para a saúde e, sobretudo, em

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programas da diabetes. Os profissionais de saúde veem a educação da pessoa com diabetes como uma forma de aumentar o nível de compliance, ou adesão, com as recomendações de cuidado com a diabetes (60). De fato, considerando a perspetiva de Freire, este objetivo é antagónico com o propósito da educação, que deveria ser um contributo para a liberdade e autonomia, promovendo a capacidade de tomada de decisão informada, em vez de aumentar a conformidade e a compliance (60), ou seja, a vontade de seguir instruções de alguém a quem se reconhece um papel de autoridade. Empowerment é a antítese da compliance (60 p. 279). Indiscutivelmente o profissional sabe o que é melhor para evitar as complicações de uma doença, mas, dificilmente sabe melhor que o próprio o que é melhor para a sua vida.

“Empowerment é a característica dos grupos ou dos indivíduos, alimentada pelo conhecimento e confiança, para agirem em seu próprio benefício, da melhor forma para atingir os objetivos identificados” (61 p. 11) trad.livre.

Em saúde, promover o empowerment, é ajudar as pessoas a aumentar e usar a sua própria capacidade, inata, para obter mestria (60). O enfermeiro que utiliza abordagens baseadas no

empowerment, encontra-se imbuído de uma filosofia que se manifesta nos seus

comportamentos e se distingue de outros não pelo que faz, mas pela forma como o faz e pela intencionalidade com que o faz. O seu papel é, principalmente, de facilitador e recurso, enquanto expert no processo (60).

O processo de empowerment individual encontra-se associado a alguns fatores intrínsecos ao sujeito (62), ou recursos pessoais, como ter valores sólidos, utilizar os recursos de que dispõe, ser responsável, ter força interna, ser capaz de aumentar o sentido de autoconfiança e desejar um futuro melhor. Mas, existem condições que podem ser um entrave a este processo e conduzir à falta de esperança, nomeadamente a pobreza, o ambiente social e, sobretudo, a ausência de suporte social.

O sentimento de impotência é o oposto do empowerment, este sentimento pode ser real ou excessivo; enquanto o primeiro resulta da pobreza ou controlo opressivo, exercido por um sistema ou pessoa, o segundo é uma crença internalizada da incapacidade da mudança, resultando em apatia e falta de vontade para lutar por maior controlo e influência (63). A angústia do sentimento de impotência é frequentemente construída por um conjunto de fatores e experiências, que resultam numa situação de desempoderamento (dis-

empowerment) (64) provocado pelo isolamento social, pela não resposta dos serviços ou

53 falhas por negligência, e falhas por intervenções inapropriadas. A pobreza surge como uma experiência de disempowerment;

Poverty was a dis-empowering experience … Many of the women had lived on welfare for extended periods, and were forced to live in housing projets with other people who were poor… talked about many of their concerns: a loss of control and a perpetuation of dependency on the system; invasion of privacy; being robbed of their self-esteem; being seen as not trustworthy; being blamed for their own misfortune; and feeling oppressed

(64 p. 9).

O abuso, de qualquer tipo, na infância deixa cicatrizes e é um fator que contribuí para sentimentos de impotência, sobretudo quando associado à pobreza. As vítimas de abuso expressam que vencer o sentimento de impotência é uma luta constante.

The transition towards personal empowerment was a uniquely individual and ongoing process

(64 p. 10). O estudo de Lord e Hutchison (64) revela que o impulso para o empowerment não surge de uma decisão consciente, mas é motivada por vários fatores, que a autorreflexão posterior permite identificar. Estes fatores, ou situações, agem como catalisadores e promovem a auto consciencialização das capacidades e das alternativas ao sentimento de impotência. Outra condição para o empowerment é iniciar a construção de “um novo caminho para si” ou um novo projeto de vida, o que, à luz da teoria das transições, se poderia designar construção de uma “identidade fluida”. Este estudo referencia, ainda, como fatores de impulsionamento para o empowerment, situações de crise como uma “transição de vida”; ainda que o fator desencadeante possa ser um evento negativo, ele pode ser uma oportunidade de desenvolvimento.

O tipo de interação entre profissionais de saúde e utilizadores dos cuidados pode atuar como catalisador do processo de empowerment da pessoa com doença, ou ser um obstáculo ao mesmo, fomentando uma relação de dependência dos profissionais de saúde. Nas palavras de Scott, na sua interpretação de Paulo Freire em “Pedagogia da Opressão”:

“O opressor deseja e procura transformar tudo em objetos e coisas, sem outro propósito que não o prescrito e controlado por si. O oprimido, enquanto objeto, ou coisa, não tem outro objetivo que não aquele que o seu opressor lhe prescreve…internaliza uma imagem de dependente e receia a liberdade, porque a imagem de autonomia substitui o papel de dependente pelo papel de responsável” (65 p. 190)

Em síntese, as pessoas têm um potencial de empowerment diferente face à sua condição de vulnerabilidade pessoal, familiar e social. Os sentimentos de impotência podem ser excessivos face à situação real, resultando numa autoeficácia diminuída e ausência de força de vontade. A

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interação entre enfermeiro e pessoa com doença pode ser fator desencadeante do processo de empowerment e gerador de desenvolvimento pessoal ou, quando a interação se pauta por objetivos de “cumprimento” de prescrições, limita a autonomia criando uma relação hierarquizada e promove um perfil de autocuidado formalmente guiado.

1.4.4.2 Autodeterminação

Compreender a capacidade para a autodeterminação implica compreender a natureza da motivação, da regulação e locus de causalidade. Para efetuar esta abordagem recorremos à Teoria de Autodeterminação (66), uma Teoria da Motivação, desenvolvida inicialmente por Deci e Ryan, Professores na University of Rochester (67) e refinada por contributos de quase todo o mundo. Esta teoria considera a motivação como o core da sua estrutura, distinguindo entre a ausência de motivação (amotivation) – não ter intenção de agir; e a motivação – agir com intencionalidade. Dentro da motivação os autores designam a motivação autónoma e a motivação controlada, em que a primeira engloba a motivação intrínseca e a motivação extrínseca bem integrada e a segunda a regulação externa e a regulação incorporada de forma não consciente. Este último tipo de motivação reflete o nível em que cada um se sente seduzido ou coagido pelas contingências externas ou pela incorporação dos pares. As variáveis motivacionais são predizíveis por duas variáveis: o ambiente social e diferenças individuais face às orientações de causalidade.

Quando uma atividade não é interessante requer motivação externa, o seu desencadear depende da perceção da contingência entre o comportamento e a consequência desejada. Quando um comportamento é motivado desta forma diz-se que existe uma regulação externa (66), é motivado por algo ou alguém e é o protótipo de motivação controlada. No entanto, a motivação externa pode ser interiorizada, passando a ser integrada. Esta integração no self é descrita como a incorporação de valores, atitudes ou estruturas de regulação, de tal forma que a regulação externa de um comportamento passa a regulação interna e deixa de necessitar de contingências externas. De acordo com esta teoria a interiorização é constituída por três processos: incorporação não consciente; identificação e integração (66 p. 334). No primeiro caso, incorporação, a regulação foi do próprio mas o valor, atitude ou comportamento não foi aceite enquanto uma decisão sua, pelo que não pode considerar-se autodeterminado; no caso da identificação a pessoa reconhece o valor ou comportamento como um dos seus objetivos e, é congruente com a identidade pessoal, podendo considerar-se que há liberdade e volição; a interiorização mais completa é a integração, permite que a motivação externa seja verdadeiramente autónoma e volitiva, por se integrar de forma coerente com outros valores e

55 comportamentos. Desta forma o comportamento é integrado como parte do próprio, do sentido de si e é autodeterminado. Este tipo de regulação é considerado como o nível mais desenvolvido de motivação externa, distinguindo-se da motivação interna pela pessoa não estar interessada na atividade em si, mas por esta ser instrumentalmente importante para os seus objetivos. Em síntese, podemos ver graficamente (Figura 2) o contínuo entre o comportamento autodeterminado e o não autodeterminado, relacionado com o tipo de motivação (externa e interna), assim como a ausência de motivação, relações com o estilo de regulação e o locus de causalidade.

Comportamento Não Autodeterminado Autodetermi nado Motivação Ausência de motivação Motivação intrínseca Estilo de Regulação

Sem regulação Regulação

intrínseca

Locos de

causalidade Impessoal Interna

Processos de regulação relevantes Não- intencionalidade Desvalorização Incompetência Falta de controlo Complience Externalidade Recompensas ou penalizações Autocontrolo Auto envolvimento Recompensas ou penalizações internas Importância pessoal Valorização consciente Congruência Consciencialização Síntese com o Self

Interesse Prazer Satisfação

inerente

Figura 2: O contínuo da autodeterminação mostrando os tipos de motivação, os estilos de regulação e locus de causalidade. Fonte: Ryan & Deci (68), Tradução livre.

A competência e autonomia são necessidades subjacentes à motivação intrínseca - o sentir-se competente e autónomo são condições para a manter. De acordo com a teoria para que exista interiorização são necessários os mesmos pressupostos e, ainda, um terceiro que é o parentesco ou relação próxima. A autonomia é a qualidade de ser autorregulado, sendo um conceito diferente de independência. Comportar-se de forma autónoma significa, de acordo com a própria volição e de forma congruente com o self (69), podendo existir autonomia concomitante com algum nível de dependência. De acordo com a Teoria de

Motivação extrínseca Regulação externa Regulação Integrada Regulação Incorporada Regulação Identificação Externa Tendencialmente externa Tendencialmente interna Interna Determinação

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Autodeterminação, a experiência da pessoa com doença e a motivação são mediadores, a que os profissionais de saúde precisam dar atenção, para melhorar os resultados em saúde.

A teoria argumenta que, maximizando a experiência de autonomia, a competência e a proximidade dos cuidados de saúde, a regulação dos comportamentos relacionados com a saúde, serão mais facilmente interiorizados e a mudança de comportamento tenderá a manter-se (70). Quando nos focalizamos na gestão do regime terapêutico, percebe-se que as suas componentes não são habitualmente compostas por comportamentos agradáveis, pelo que esses comportamentos só se manterão se a pessoa valorizar o mesmo e integrar a sua importância. No entanto, frequentemente, as pessoas com regimes terapêuticos complexos e crónicos, tendem a mudar comportamentos por motivação controlada e regulação externa, em que a recompensa é ser socialmente reconhecido como “cumpridor”, ou evitar desagradar aos profissionais ou aos significativos. O mesmo se passa com a regulação incorporada, frequentemente utilizada pelos profissionais de saúde para que o doente atinja os objetivos terapêuticos, mas que não tende a manter-se no tempo (71).

Vários estudos têm mostrado eficácia de intervenções conceptualizadas a partir da Teoria de Autodeterminação; um desses estudos apresenta uma intervenção centrada no paciente utilizando o computador, como estratégia de avaliação e planeamento de ação das atividades de gestão do regime terapêutico, no cuidado com a diabetes. A intervenção mostrou eficácia na motivação, na perceção de autonomia e nos indicadores de autogestão da diabetes, comparando com o grupo controlo (72).

1.4.4.3 Autoeficácia

A autoeficácia percebida é definida como a crença sobre as capacidades próprias para obter os níveis de desempenho necessários para influenciar os eventos que afetam as suas vidas. Esta crença determina como a pessoa sente, pensa, motiva e comporta, através de quatro processos: cognitivo, motivacional, afetivo e de seleção (73). A crença de autoeficácia pode ser desenvolvida por quatro formas de influência: experiência de mestria; experiência vicariante; persuasão social; e estados fisiológicos e emocionais.

A experiência de mestria reflete a experiência direta vivida pelo próprio, onde os sucessos contribuem para a robustez de uma forte crença de eficácia pessoal. O desenvolvimento desta envolve a aquisição de ferramentas cognitivas, comportamentais e autorreguladoras para criar e executar as ações apropriadas às frequentes mudanças das circunstâncias da vida. Bandura, considera que quando as pessoas só experienciam o sucesso fácil podem esperar resultados

57 imediatos e desistir facilmente perante as adversidades. Uma perceção de eficácia resiliente requer experiência em ultrapassar obstáculos, através de esforços perseverantes (73).

A experiência vicariante, ou por modelagem social, ocorre pela semelhança reconhecida com modelos, pessoas com circunstâncias semelhantes e que levam a pensar que se os outros conseguem eles também conseguirão. Este tipo de fonte de autoeficácia é a justificação para a importância dos grupos de pares. No entanto, quanto menor for a semelhança, menor a identificação com o modelo e menos eficaz é a experiência.

A persuasão social, embora por si só possa ser limitada na aquisição de autoeficácia (74), é frequentemente utilizada, sobretudo pela persuasão verbal de que a pessoa possui as capacidades, que o tornam capaz, de conseguir atingir o que procura. As pessoas estimuladas nesse sentido tendem a mobilizar mais esforços e perseverança para conseguir os objetivos que perseguem, ao contrário dos que são desencorajados e que se convencem que têm poucas potencialidades, que tendem a evitar mudanças e a desistir facilmente, face às dificuldades (73). Persuasões positivas podem encorajar e empoderar, enquanto persuasões negativas tendem a diminuir a crença de autoeficácia.

Os estados físicos e emocionais influenciam a crença de maior ou menor vulnerabilidade, pela interpretação da situação. Situações de stresse, fadiga ou debilidade física podem ser interpretados pela pessoa como situações de fragilidade, diminuindo a perceção de autoeficácia.

A autoeficácia enquadra-se na Teoria Sociocognitiva, considerando que a pessoa no seu agir possuiu intencionalidade, antecipação, auto reatividade e autorreflexão (75). Há conceitos que contribuem para a autoeficácia e/ou são influenciados pela mesma, mas cujo constructo se distingue. A autoeficácia, como julgamento dar capacidade pessoal, distingue-se da autoestima, que é a opinião que cada um tem de si próprio (50) e de locus de controlo, que é a crença sobre quem detém o controlo da sua vida: o próprio (locus de controlo interno) ou outros fatores (locus de controlo externo). Existindo, contudo, uma forte relação entre eles, com predisposição para quem tem perceção de autoeficácia, ou seja, acredita ser capaz e ter as capacidades necessárias, tenderá a atribuir relação entre o seu comportamento e os resultados (75). Estes conceitos estão ainda, associados ao de resiliência, que é a capacidade da pessoa de retomar a normalidade e equilíbrio na sua vida, após uma adversidade.

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1.4.4.4 Resiliência e Vulnerabilidade

O termo resiliência do Latim resilientia, de resilíre que significa «saltar para trás; recusar vivamente», é um conceito da mecânica: “capacidade de resistência de um material ao

choque, que é medida pela energia necessária para produzir a fratura de um provete do material com dimensões determinadas” (76), e da física: “energia potencial acumulada por unidade de volume de uma substância elástica, quando deformada elasticamente” (76) ou “a capacidade de um material absorver energia sem sofrer deformação plástica” (77), enquanto

outras disciplinas do conhecimento a utilizam no seu sentido figurado “capacidade de defesa e

recuperação de uma pessoa perante fatores ou condições adversas” (76). Nas ciências médicas

e sociais a resiliência tem sido estudada sobretudo nas crianças, sendo o livro de Werner & Smith “Vulnerable but invincible” de 1982 uma referência sobre o assunto, suportado pelo que é considerado um dos melhores estudos longitudinais de sempre sobre desenvolvimento infantil “Kauai Longitudinal Study” (78). Partindo de uma coorte de 698 crianças seguidas desde o período pré-natal até serem jovens adultos (32 anos), verificam a combinação de fatores biológicos, sociais e psicológicos que são preditivos de problemas de adaptação. Consideraram como “alto risco” a conjugação de dois ou mais fatores de vulnerabilidade: pobreza, stresse perinatal, ambiente familiar conturbado, divórcio, alcoolismo ou doença mental parental. De fato, verificaram a associação destes fatores com dificuldades de aprendizagem e problemas comportamentais, doença mental e gravidez na adolescência. No entanto, algumas dessas crianças conseguiram desenvolver competências e serem bem sucedidas - as resilientes. Este estudo aponta a coesão familiar e estrutura consistente da família como fatores associados à resiliência, enquanto a discordância familiar, ausência da figura do pai e doença mental da mãe se encontram associados aos jovens mais vulneráveis. Os jovens mais resilientes apresentaram menos doença e doença menos grave que os mais vulneráveis; são descritos como ativos e responsáveis e, aos 18 anos, apresentam predominância de locus de controlo interno, autoconceito positivo e uma atitude positiva face à vida, enquanto os mais vulneráveis têm um locus de controlo predominantemente externo e baixa autoestima. O conceito de resiliência surge num contínuo em que o extremo oposto é ocupado pela vulnerabilidade.

A pobreza tem sido, ao longo do tempo, reconhecido como o maior fator de vulnerabilidade e já em 1948 Winslow apontava como meta, nos Estados Unidos:

“We must now determine that men shall not be physically and emotionally crippled by

59 Apesar da história, o objetivo número um para este milénio ainda é “Erradicar a pobreza extrema e a fome” (80). Particularmente, na doença crónica, a OMS alerta para a forma como esta afeta desproporcionadamente os países mais pobres e dentro de cada país as pessoas com menor nível socioeconómico (81) (82). A falta de equidade na distribuição do dinheiro, da influência e da acessibilidade aos recursos tem como consequência que as pessoas não tenham garantido o mesmo direito de oportunidades à nascença e, que, desde logo, alguns estejam condicionados pelo ambiente social em que foram gerados. A pobreza, de acordo com a OMS e a Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico (OCDE), tem cinco dimensões, que refletem a privação das capacidades humanas. Assim, não se restringindo à económica, englobam a dimensão humana, política, sociocultural e protetora onde integram a insegurança, o risco e a vulnerabilidade (83).

1.4.4.5 Locus de Controlo

A necessidade de algum nível de segurança, nas diferentes dimensões da vida, e de controlo sobre as condições ambientais, são características do ser humano. O agir intencional é mediado pela perceção de que existe um controlo pessoal que pode influenciar a ocorrência de acontecimentos positivos, diminuir a probabilidade de ocorrerem eventos negativos ou minimizar os efeitos destes. A procura da compreensão e interpretação dos fatores motivacionais, no domínio das perceções de controlo, focalizam-se nas crenças sobre o locus (ou lugar) desse controlo (84). O locus de controlo é um dos componentes da Teoria de Aprendizagem Social, e Rotter define-o como externo e interno. Quando o controlo é percecionado para além do comportamento da pessoa, ou seja, fora de si, é interpretado como sendo atribuído ao acaso, à sorte, ao destino, a outros poderosos, denomina-se locus de controlo externo; quando a pessoa perceciona esse controlo nas suas próprias características e potenciais, denomina-se locus de controlo interno. A expectativa de controlo pessoal é desenvolvida através da aprendizagem pela interação social, em particular dentro da família e dos grupos de pares (84). Este constructo tem tido alterações, tendo sido apresentado por Rotter como uma variável contínua unidimensional; Levenson defendeu, em 1974, que a externalidade deveria ser dividida em “expectativas de acaso” e “outros poderosos”, considerando que face a estas duas situações as pessoas comportar-se-iam de forma distinta. Wallston (85) introduziu o conceito de locus de controlo na área da saúde e desenvolveu escalas para a sua avaliação. Vários estudos têm tentado relacionar este constructo com “comportamento de adesão”, nomeadamente quanto ao seu valor preditivo, concluindo a existência de outras variáveis que condicionam o estabelecimento de uma relação direta.

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1.4.4.6 Otimismo

Scheier e Carver (86), partindo do pressuposto, comum a várias teorias, que as ações das pessoas são fortemente influenciadas pelas suas expectativas sobre as consequências dessas ações, investigaram o efeito do otimismo no bem-estar físico e psíquico e face situações adversas, como a doença. Construíram instrumentos que permitem avaliar esta variável que consideram unidimensional, variando entre extremos (otimismo/pessimismo), nomeadamente a escala Life Orientation Test (LOT) e a sua revisão LOT-R, com o objetivo de perceber o efeito desta variável da personalidade no comportamento de saúde. Os diferentes estudos apontam