CONTEXTO LOCAL

O estado do Rio de Janeiro é uma das 27 unidades federativas do Brasil. Situa-se na região sudeste, ocupa uma área de 43.696,054 Km2, sendo um pouco maior que a Dinamarca. É o

terceiro estado mais populoso do país com 15.180.636 habitantes (IBGE, 2010). Possui 92 municípios entre os quais o Rio de Janeiro, que é o mais populoso com 6.323.037 habitantes (IBGE, 2010) e o maior em extensão – 1.264,296 Km2 - é a segunda maior metrópole do país,

com o segundo maior PIB – 175,7 bilhões de reais (IBGE, 2009), o 30º maior do mundo. O Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) é de 0, 842 (IBGE, 2009). O município conta com seis faculdades de medicina sendo três públicas e três privadas.

A rede de saúde pública da cidade do carioca possui dezenove hospitais estaduais, dezenove UPA, vinte e seis hospitais municipais e dez municipalizados (hospitais federais com gestão municipal), além de uma extensa rede de hospitais particulares e de policlínicas e postos de saúde, (Prefeitura do Rio de Janeiro, 2012). Esta concentração desproporcional está relacio- nada ao fato da cidade já ter sido a capital do país e seus sucessivos governantes incentivarem a cada gestão a criação dessas unidades. O Rio é a cidade com maior número de hospitais públicos do Brasil. A gestão é diversificada (municipal, estadual e federal ) operando geral- mente desintegrada entre si e particularmente com a atenção de urgências/emergências. Os conflitos entre esses poderes são constantes.

A Resolução n.º 431, de 14 de abril de 1993, da SMS, cria na cidade, Áreas de Planejamento Sanitário (APS), para viabilizar a regionalização das ações e serviços de saúde com a implan- tação do SUS no Município. Nesse sentido, pela extensão territorial e concentração populaci-

onal foram criadas dez áreas de planejamento constituídas por 32 regiões administrativas, que agregam 157 bairros. As APS do Centro (1), da Zona Sul (2.1) e Norte (2.2, 3.1, 3.2 e 3.3) são as menores e as APS da Zona Oeste (5.1, 5.2 e 5.3) são as maiores. Cada uma dessas APS conta com uma estrutura gerencial para promoção das ações de saúde no nível local, as cha- madas Coordenações de Áreas de Planejamento (CAP). As CAP gerenciam o total de unida- des de saúde que integram o SUS na cidade, reunindo unidades de saúde de diferentes ori- gens: municipais, estaduais, federais, universitárias e privadas. Estas APS deveriam funcionar como distritos sanitários, propiciando maior facilidade na fiscalização e na promoção de polí- ticas de saúde para o Município, permitindo um efetivo controle social. É interessante obser- var uma inversão na distribuição dos serviços de saúde. Estes estão concentrados em maior número nas APS com menor densidade demográfica, (Portal da Saúde, 2005).

Figura 13: Mapa das divisões administrativas da cidade do Rio de Janeiro – APS Fonte: Instituto Pereira Passos Rio de Janeiro - 2008

A rede pública hospitalar atende à população local e habitantes dos municípios vizinhos mui- tos dos quais trabalham ou estudam na capital. Segundo a SMS, o Rio de Janeiro é a principal referência para atendimentos de alta complexidade no estado, sendo o Pólo Estadual para on- cologia, hematologia, hemoterapia, transplante, cirurgia cardíaca, neurocirurgia, dentre outras. No que tange a atenção pré hospitalar, o município foi o pioneiro a criar o serviço em 1985 pelo Corpo de Bombeiros com a lógica atual, porém, é importante ressaltar que este conceito de atendimento já existia no país desde 1949 e era chamado de Serviço de Assistência Médica Domiciliar de Urgência (SAMDU) [Decreto nº 27664(1949)].

As divergências dos diferents gestores culminou na intervenção do governo federal no muni- cípio em março de 2005. Este era o gestor pleno do sistema de saúde tendo perdido esta con- dição após a crise que abalou a saúde na cidade. O governo federal criou um comitê gestor para atuar em seis hospitais públicos requisitados pelo MS. Esta atuação se comprometeu a melhorar a organização dos serviços e instituiu o QualiSUS, com vistas a qualificar os hospi- tais de emergência. Apesar desse esforço, o projeto não foi capaz de vencer anos de degrada- ção progressiva da rede de saúde federal, estadual e nem tampouco municipal. Neste cenário é implementado o SAMU na cidade que atualmente opera em conjunto com o Corpo de Bom- beiros.

Em 2010, o Rio de Janeiro aderiu ao Pacto pela Saúde (2006). Este estabeleceu as diretrizes para a gestão do sistema nos aspectos da descentralização; regionalização; financiamento; participação e controle social; gestão do trabalho e educação na saúde. A grande maioria dos hospitais da região possui serviços de urgências e emergências de porta aberta com melhor ou pior estrutura.

O município foi o primeiro a implantar as UPA - 24 horas. Estas são unidades de complexi- dade intermediária entre as UBS e as portas de urgência hospitalares, onde em conjunto com estas devem compor uma rede organizada de atenção às urgências. Fazem parte do compo- nente pré-hospitalar fixo e devem estar diretamente relacionada ao trabalho do SAMU – pré- hospitalar móvel - que organiza o fluxo de atendimento e encaminha o paciente ao serviço de saúde adequado à situação. O SAMU tem uma CRUE municipal, que regula as urgên- cias/emergências, e uma estadual que regula os leitos de média e alta complexidade. As UPA foram consideradas pelos gestores municipal e estadual, como agentes para resolver o pro- blema da superlotação nas urgências/emergências (O’Dwyer, Konder, Machado, Alves, C. P.

& Alves, R. P., 2013).

Os planos de saúde privados terceirizam serviços de APH, também privados que possuem suas CRUE próprias que não se articulam com a Central pública. É comum, um paciente ser socorrido num hospital público e por ter plano de saúde ser removido para uma unidade parti- cular; em geral estas transferências são demoradas, por conta da falta de comunicação entre as centrais (pública e privada).

A escolha do Município deveu-se as características citadas acima e ao fato da autora atuar na área pública e privada da cidade há mais de 30 anos, nos serviços de urgências/emergências e nas unidades de pacientes críticos.

É importante ressaltar que a regulação das urgências/emergências no Rio de Janeiro, por ser o elemento ordenador de todos os serviços desta área de cuidado (hospitais, APH, PS, atendi- mento domiciliar, etc.) deve integrar de forma sistêmica estas unidades, públicas ou privadas. No sentido de oferecer a melhor resposta no menor tempo possível, com satisfação dos profis- sionais e clientes e controlar as portas de entrada no Sistema. Para tanto, também é necessário que as informações colhidas em todas as fases sejam guardadas em Centros de Informática (Data Center), para que possam ser utilizados pelos governantes na determinação de políticas públicas, com vistas a promover mudanças positivas nos serviços. Segue na figura 15 uma esquematização desta integração.

Figura 14: Integração dos serviços de emergência com a Regulação Fonte: SAMU 192, Ministério da Saúde, 2007

5.2. ANÁLISE DOS RESULTADOS DOS QUESTIONÁRIOS SEMI-