Síntese sobre a temática associada ao conceito de urgências/emergências, formação

cias/emergências no Sistema e a sua organização

Estes temas foram pesquisados na literatura com vistas a contextualizar as urgên- cias/emergências, no Sistema, estudando seus diferentes conceitos, formas de gestão e organi- zação dos serviços.

A conceituação de urgência e emergência encontrada é abrangente e de alguma forma vaga e pouco funcional. Talvez seja por isso, confundida frequentemente pelo público e algumas vezes por profissionais da saúde. Além disso, está condicionada a constatação médico, como preconizado no Conselho de Classe brasileiro (CFM, 1995). Isto de alguma forma pode levar a equívocos, por estar vinculada a subjetividade e experiências de um único profissional. O uso de protocolos clínicos previamente consensuados e normatizados deve ser estimulado nos serviços de urgências/emergências em geral e em particular na CRUE. Essas observações fo- ram bem evidenciadas neste estudo e sugeridas como pontos de melhoria na organização dos serviços através da educação sobre urgências/emergências e da elaboração de protocolos con- sensuados.

O intuito de pesquisar na literatura a Reforma Sanitária e a concretização do SUS foi de per- mitir uma maior compreensão da dimensão social da saúde brasileira e da sua concepção co- mo um direito. Situando a regulação e as Centrais, neste cenário, como intermediadores do acesso igualitário, preconizado pela Constituição do Brasil. Este estudo revelou a morosidade com que este direito sai do papel, porém sinalizou que com uma efetiva participação dos go- vernos e da sociedade como um todo, pode-se alcançar o SUS que todo cidadão brasileiro herdou como um bem de direito.

Os estudos sobre a gestão dos serviços de saúde no SUS revelaram que o modelo de descen- tralização (municipalização autárquica) proposto pela legislação é diferente de outros países (regionalização autárquica) (Mendes e Pestana, 2004; Rodrigues e Santos, 2008). Para estes autores os municípios deveriam ficar apenas responsáveis pela AP, e o Estado é quem deveria responder pelos serviços e ações de saúde. Isto pode ser entendido como um fator de dificul- dade para se organizar a saúde. Além disso, segundo Bengoa (2001) e o próprio MS (2005) para se operar sistemas de serviços de saúde com eficiência e qualidade, é necessário, uma escala mínima populacional (100 a 150 mil pessoas). Só a partir desta base populacional, os Sistemas poderiam operar bem e ratear adequadamente os riscos. Nesta visão, o Brasil por possuir 5565 municípios e a grande maioria ter menos de 20 mil habitantes e outra boa parce- la ter menos de 5 mil, a implantação de serviços de saúde, fica seriamente comprometida. Principalmente os que utilizam recursos tecnológicos de ponta, como os serviços de urgên- cias/emergências. Por conta disso o MS sugeriu a realização de consórcios intermunicipais com a finalidade de otimizar os recursos. Estas associações positivas para a APH e para as Centrais existem entre os municípios limítrofes com o Rio de Janeiro, porém, a pesquisa reve- lou que os problemas destas redes se refletem na superlotação dos serviços emergenciais da cidade. Até porque, como observado por Ludwig (2000) os pacientes procuram as emergên- cias, independente da gravidade clínica, pois, não encontram apoio na AP, além da ausência de hierarquia na organização dos serviços e a desproporção entre demanda de pacientes e oferta de serviços.

Para a organização dos serviços de urgências e emergências, a Portaria GM/MS nº 2048 (2002) afirma que é competência dos Estados, porém, não diz quem deve regular. Da mesma forma, a Portaria GM/MS nº 2.657 (2004) ao definir as atribuições e as diretrizes das Centrais de Regulação Médica de Urgências, não estabelece com precisão também a responsabilidade da regulação. Estes impasses comprometem a autonomia da regulação que é revelada na pes-

quisa, como um nó para o exercício da função.

Alguns trabalhos pesquisados apontaram as graves deficiências organizacionais da saúde bra- sileira, em particular das urgências/emergências (BIRD, 2006; Novaes, 1990; Reis, 2003), citando entre outros aspectos, os profissionais pouco produtivos e os que são indicados por critérios políticos. Estes últimos definem a prática do nepotismo e do clientelismo citadas por Banfield, (1958) e por Nunes (2010), ainda em vigor no país. Todas estas dificuldades são muito familiares para quem conhece a realidade do SUS que se mantém ainda com diversos problemas. Isso é observado pela ampla repercussão nos meios de comunicação e pelos resul- tados obtidos nesta tese. Estes comprovam as insuficiências organizacionais e estruturais da assistência e o quanto esta situação pode interferir na regulação.

6.1.4. Síntese sobre a temática associada ao sistema SAMU, a Central de Regu- lação de Urgências e a sua gestão.

A literatura pesquisada mostrou que o sistema SAMU originou-se na França nos anos 60 e através de um acordo de cooperação foi introduzido no Brasil na década de 90. Responsável pela coordenação das urgências/emergências é considerado no país, como um divisor de águas neste tipo de assistência. Pelo fato de propor um modelo com participação efetiva do médico, tanto no atendimento direto aos doentes no local da ocorrência, como também na Central de Operações, promove assim a regulação médica do Sistema, ou seja, o início efetivo do exercí- cio da telemedicina (Ferreira, 1999; Giroud, 2006; Martinez-Almoyna & Nitschke, 2000). A partir daí o governo elaborou Portarias ministeriais GM/MS nº 2048 (2002) e GM/MS nº1864 (2003) que definiram os conceitos e a forma de operacionalização do modelo. Apesar de al- gumas indefinições, estas consideram, no seu centro, os temas inter-relacionados: as atribui- ções e competências de todos os profissionais e a gestão do processo pela CRUE. Nesse con- texto, determina-se entre outros, a promoção do acesso, a autonomia do MR e a efetividade da regulação médica.

Através de alguns autores, como por exemplo: Minayo e Deslandes (2007), O’Dwyer, Kon- der, Machado, Alves, C. P. e Alves, R. P. (2013) o SAMU em todo o Brasil vem sendo anali- sado e as suas dificuldades expostas, no sentido de provocar mudanças. Estas já foram perce- bidas como uma necessidade, culminando com a elaboração de um documento pelo MS com

propostas de melhorias importantes para este setor (MS, 2012). Estas informações demons- tram a preocupação do governo em dar respostas às frequentes crises, porém, estas medidas ainda não foram colocadas em prática. Como se pode ver nos resultados obtidos nesta investi- gação, onde as queixas dos entrevistados vêm na contramão das medidas pretendidas.

A CRUE e o seu processo de trabalho foi estudado ao longo da pesquisa e é contemplado também com uma Portaria ministerial (GM/MS nº 2657, 2004) que determina seu escopo e sua estrutura organizacional. Este documento serviu como base para o conhecimento do que é normatizado e o que de fato existe hoje nas Centrais, através da visão dos MR. Especifica- mente no tocante a gestão da regulação, a abordagem do acesso aos serviços, da autonomia médica e da efetividade da função foram amplamente discutidas do ponto de vista conceitual e relacionadas diretamente com o exercício da regulação no município estudado. Esta ligação foi um veículo essencial para a compreenssão das reais dificuldades e possibilidades da regu- lação médica das urgências e emergências, como ficou comprovado na experiência dos infor- mantes pesquisados. Na próxima seção a conclusão sobre esta relação será exposta mais deta- lhadamente.