O gerenciamento na CRUE (a pública e as privadas) no Rio de Janeiro

Na abordagem deste tema todos se portaram muito tranquilos, o descontentamento observado anteriormente a esta altura, já havia desaparecido e o clima era de descontração para seguir com a pesquisa. Todos afirmam que o gerenciamento na CRUE é mandatório e que esta, po- deria efetivamente ajudar a controlar as portas de entrada no Sistema, isto, porém, ainda é considerado por alguns, como uma conquista a ser perseguida pelas CRUE cariocas.

5.3.3.1. Subcategoria - atribuições.

Esta seção aborda a atribuições técnicas e gestoras dos MR. Estão previstas nos documentos legais e são necessárias. Sendo a gestora a que mais apresenta dificuldades na sua execução, é comum a desautorização dos reguladores por parte de outros serviços, perda da autonomia e da efetividade da ação.

Dois MR apontaram o treinamento específico para a regulação, como uma solução para os problemas de gestão. Outros dois discordaram, pois segundo os mesmos a capacidade gestora é inata, defendendo que a capacidade técnica pode ser aprendida. Os demais discutiram as intervenções de outros serviços no gerenciamento da CRUE, geralmente são instâncias políti- cas que definem acordos pessoais (clientelismo) fora das prioridades determinadas pela área. Esta prática, não pouco comum no serviço público desautoriza o MR, comprometendo a auto-

nomia médica. Além de causar conflitos desnecessários entre todos os envolvidos no proces- so.

Gerenciar é uma arte e você tem que ter o dom, você tem ou não tem. Não se aprende na escola [...] com este perfil, é mais fácil resolver os conflitos e tornar a porta mais organi- zada (MR4).

Não basta fazer o curso para a regulação tem que ter “jogo de cintura” para resolver os problemas que surgem a todo o momento no plantão da Central [...] tô nesse negócio há muito tempo e tenho certeza que nasci para isso (MR2).

A capacidade gestora entendida por estes entrevistados como inata (“ter o dom”, “jogo de cintura” e “nasci para isso”) determina e justifica um melhor desempenho na resolução de conflitos e na tentativa de organizar a porta de entrada. Esta habilidade é percebida como uma complementação da capacitação e defendida como algo diferenciado entre os pares. Porém, nem sempre esta forma de se perceber corresponde à realidade e algumas vezes, pode se tor- nar uma barreira para um bom exercício da regulação médica.

A capacitação dá condições de desenvolver a veia gestora, mas o que precisamos mesmo é de treinamento específico, assim todos falarão a mesma língua e será mais fácil contermos os “penetras” na gestão da Central e nosso serviço será mais efetivo nas entradas das emergências (MR3).

Contrariamente as falas apresentadas mais acima, este entrevistado defende que a capacitação pode formar gestores. Propõe uma sistematização das ações (“falar a mesma língua”) para conter as interferências de outros atores (“penetras”) no gerenciamento das portas de entrada.

[...] o uso de protocolos nem sempre é feito por nós, usamos mesmo é nossa experiência pessoal para regularmos os atendimentos [...] um treinamento seria o ideal para ajustar- mos nossas condutas [...] nossa atuação não deixaria dúvidas de quem manda na Central, somos nós (MR6).

Embora não use os protocolos, o MR6 também concorda que é necessário alinhar as condutas para determinar o comando na CRUE. É importante ressaltar a importância de se treinar o uso dos protocolos consensuados, para que cada regulador não tome decisões, embasado somente em experiências próprias. Esta sistematização de condutas organiza o processo da regulação e estrutura o serviço no sentido de facilitar e agilizar as respostas clínicas, além de ser um ins- trumento legal de defesa contra qualquer intercorrência.

[...] às vezes, fica muito difícil regular, pois, decidimos uma coisa e vem outro que não tem nada a ver com isso e decide outra totalmente diferente e nesses casos, pode crer, confusão à vista (MR5).

[...] na minha empresa tem sempre alguém querendo opinar na Central, é um desrespeito, mas o comando é meu e faço sempre o melhor para descongestionar o fluxo de pacientes nos hospitais (MR8).

As interferências de outros agentes, pessoas não pertencentes ao serviço, (políticos, gestores municipais, diretores de planos de saúde privados, etc.) na gestão da CRUE, podem ser obser- vadas tanto no setor público, como no privado. Esta prática desautoriza o MR, arranha e ex- põe a sua autonomia, causa conflitos, desmotiva e compromete o desempenho da regulação. Além de ser um péssimo exemplo de liderança por parte desses atores.

[...] a lei diz que somos a autoridade gestora da Central, mas na verdade, são tantos deci- dindo por nós, que não sabemos quem somos afinal [...] quais são as nossas verdadeiras atribuições? (MR7).

As contradições do discurso teórico com a prática, no caso da autoridade gestora provocam dúvidas quanto às verdadeiras atribuições dos profissionais reguladores.

Independente das posições levantadas sobre as capacidades: gestora e técnica, a capacitação é importante para uma melhor qualidade dos serviços e deve ser praticada indiscutivelmente.

5.3.3.2. Subcategoria – Centrais privadas e Central pública

Esta seção trata de conhecer um pouco da estrutura das centrais privadas e da pública do mu- nicípio do Rio de Janeiro, através de profissionais que atuam tanto numa como outra.

A estrutura da Central da empresa particular que trabalhei é um pouco melhor se compa- rada ao SAMU, porém, a gente é muito mais cerceada nas nossas decisões. Às vezes não precisamos enviar o atendimento, mas se é um plano que paga bem, tem que mandar (MR7).

Não vejo grandes diferenças entre uma e outra, (sorrindo complementa). A não ser a na forma de pagamento uma é gratuita e a outra é paga (MR1).

A informação sobre o cerceamento nas decisões foi discutido amplamente nesta categoria, o exercício da autonomia, como visto, vem sendo um grande entrave independente do tipo de

serviço. Cabe aqui esclarecer que a atenção pública não é gratuita como parece somente à forma de pagamento a diferencia da particular. Nesta, o pagamento é feito diretamente ao plano de saúde ou ao serviço privado, na pública o pagamento é indireto, através de impostos e outra receitas.

[...] ambas tem estruturas parecidas sendo que a particular é um pouco melhor, quanto a vagas, porém não opera integrada a rede pública (MR4).

[...] na empresa que trabalho, a melhor coisa é chegar e ter a certeza que vou poder inter- nar os pacientes, isto realmente, dá uma grande tranquilidade (MR3).

As centrais privadas e a pública na opinião dos entrevistados se equivalem do ponto de vista organizacional e estrutural, sendo que a particular é apontada como um “pouco melhor” com a vantagem de possuir mais vagas na sua rede, porém sem integração com a rede pública e vice versa.

5.3.3.3.Subcategoria – controle das portas de entrada (superlotação)

Em quase todas as falas a autonomia gestora está relacionado com a capacidade de controlar as portas de entrada no Sistema. Todos acreditam que a regulação é um excelente instrumento para ajudar a conter a superlotação nas emergências, porém, não é o único, outras medidas devem ser tomadas para diminuir o fluxo de pacientes neste setor.

[…] se não fossemos nós, a APH estaria mais complicada ainda [...] somos o coração da operação [...] em melhores condições o controle das portas, seria nosso [...] somos capa- zes de regular a entrada, mas, todos têm que colaborar [...] o problema não é só nosso [..] (repetiu várias vezes esta frase) (MR3).

Fui capacitado para a regulação, mas o meu diferencial é que nasci para mediar conflitos [...] tecnicamente os protocolos ajudam, mas, na Central tem que ter perfil para a gestão [...] a Central ajuda muito na melhoria da superlotação, mas, “os outros” (no caso, os ou- tros serviços de saúde) tem que ajudar também (MR1).

Estas falas sinalizam para a importância dos outros serviços no controle das portas de emer- gência, principalmente no que diz respeito à organização da AP, com vistas, a atender os ca- sos resolvíveis neste nível de atenção, evitando o congestionamento no PS. Esta é a primeira entrada que o cidadão procura, ela não fecha independente de estar ou não capacitada para atender as necessidades que se apresentam. Todos os agravos serão resolvidos neste espaço,

principalmente os casos de baixa complexidade não acolhidos pela AP que ainda tem muita dificuldade em desempenhar o seu papel, de porta de entrada do sistema de saúde.

Não é só o Rio de Janeiro que deve organizar os seus serviços, mas também os municípios vizinhos. Estes por não atenderem as necessidades de saúde de sua população, provocam seu deslocamento para as unidades na cidade, contribuindo significativamente para a superlota- ção. Principalmente no que diz respeito a AP e as consultas ambulatoriais que deveriam ser resolvidas no próprio local.