Os valores de custos dos artigos descritos neste subitem foram convertidos para a moeda Real Brasileiro (R$) para uma melhor análise posteriormente. O Euro foi calculado a partir da cotação de €1,00 = R$2,60, e o Dólar Americano pela cotação de $1,00 = R$1,80 (Banco do Brasil, em 10/01/2008).
Estudos internacionais, como o de Gorga, et al (2001) descrito posteriormente, vêm sendo realizados com o objetivo de avaliar o custo e efetividade da TANU; porém, no Brasil, é escassa a produção de pesquisas sobre o tema.
Segundo o Ministério da Saúde (2006), custo é o valor de todos os recursos gastos na produção de um bem ou serviço. Já a efetividade é a medida dos resultados ou conseqüências decorrentes de uma tecnologia sanitária, quando utilizada em situações reais ou habituais de uso.
Uma avaliação econômica em saúde tem como objetivo comparar diferentes tecnologias, no âmbito da saúde, referentes aos seus custos e aos efeitos sobre o estado de saúde. As principais técnicas de avaliação econômica completa são a análise de custo-efetividade, custo-utilidade e custo-benefício (Ministério da Saúde, 2006)
Ugá (1995) define da seguinte forma essas três técnicas de avaliação econômica de saúde:
A análise de custo benefício é geralmente direcionada a programas sociais, uma vez que tem por objetivo mostrar a relação entre custos totais de cada programa e os benefícios diretos e indiretos gerados. A unidade de medida desse tipo de análise é sempre a unidade monetária; desta forma, os benefícios têm de ser calculados como tal, o que torna essa modalidade de análise um tanto complexa.
A análise de custo efetividade destina-se à escolha da melhor estratégia para atingir um determinado objetivo. Trata-se, de um estudo comparativo de alternativas de intervenções diferentes para executar uma mesma ação. Sendo assim, a realização dessa análise implica em etapas,
como definição e quantificação da meta; definição das diferentes estratégias alternativas para alcançá-la; identificação e cálculo dos custos de cada estratégia; identificação e cálculo da efetividade de cada estratégia; análise do custo, da efetividade e da relação de cada estratégia. Além disso, é importante a análise de sensibilidade, que testa o nível do impacto da alteração dos valores estimados para variáveis-chave sobre resultados do estudo. Esse tipo de estudo destina-se a comparar valores de diferentes meios para chegar a um determinado resultado.
A análise de custo utilidade é uma forma mais refinada da análise de custo efetividade, uma vez que calcula a efetividade pela duração e qualidade de sobrevida obtida pelo diversos tipos de intervenção médica. Nesse tipo de análise, a efetividade é verificada pelo Qualy (anos de vida ajustados por qualidade), que leva em conta o tempo e a qualidade da sobrevida decorrente de distintos tipos de intervenção. Esse tipo de estudo constitui uma interessante vertente de análise econômica de saúde; porém, tem sua aplicabilidade reduzida devido à sofisticação de sua medida de efetividade (Ugá, 1995).
O National Center for Hearing Assessment and Management (NCHAM), fundado em 1995 pela Universidade de Utah, orienta a implementação de programas de triagem auditiva neonatal universal (TANU), de diagnóstico e intervenção precoce nos EUA. Essa fundação mantém-se a partir de fundos federais, estatais e privados para a realização de suas pesquisas, dos serviços e de informação na mídia sobre diagnóstico e intervenção de perda auditiva em neonatos.
O NCHAM colaborou com a implementação da TAN em diversos hospitais nos EUA, com a utilização de materiais para treinar equipe, divulgar informações sobre a deficiência auditiva congênita, refinar as técnicas e os equipamentos de triagem e fazer bancos de dados para avaliações dos programas. Dentre o material produzido pelo grupo, em 2003 foi elaborado um meio de estimar o custo efetividade da triagem auditiva neonatal. Para isso, foram criadas duas planilhas, disponíveis no site http://www.infanthearing.org/resources/cost/index.html.
Nesse material, o NCHAM (2003) define que, para a estimativa do custo de um programa de TAN, com diferentes equipamentos/protocolos, devem ser considerados os seguintes dados no preenchimento das planilhas: materiais permanentes, ou seja, o equipamento, computador, impressora; materiais de consumo, como gaze, oliva, eletrodos, cartucho para impressora; custos de salário para a equipe profissional; dados sobre o programa, tais como número de neonatos triados, número de falsos-positivos, número de retornos e número de encaminhamentos para diagnóstico, que também devem ser considerados, estimando assim o custo da triagem por neonatos, baseada nos números de cada programa.
Diante dos resultados da TAN em cada etapa, seja no teste ou no re-teste, e no caso da persistência da falha, no diagnóstico, é importante avaliar os custos. Os custos do diagnóstico também devem ser apurados, pois, para realizá-lo, serão necessários equipamentos específicos, além da avaliação de outros profissionais como, por exemplo, um médico otorrinolaringologista. Assim sendo, no caso de excesso de encaminhamentos para diagnóstico, eleva-se o custo da triagem neonatal, gerando inclusive uma questão sobre a confiabilidade e viabilidade da TAN para profissionais da saúde e para pais.
A partir desses resultados, se confirmada a perda auditiva, o neonato será encaminhado para reabilitação. A reabilitação consiste em um programa de indicação de AASI ou Implante Coclear, e terapia fonoaudiológica, que também geram custos na implantação da TAN. A proposta de estimativa de custos do NCHAM não compreende os custos do programa de saúde auditiva após o diagnóstico.
Os estudos acerca do custo da triagem ainda são muito controversos, pois existem muitas diferenças entre as populações, nos procedimentos e nas economias locais.
Em 2001, Gorga et al publicaram um artigo acerca do custo efetividade da TAN, no qual tecem diversas considerações sobre o que deve ser incluído em uma avaliação de custos desse procedimento. Nessa estimativa, o equipamento para TAN equivale ao maior valor. O preço de um
equipamento com o método de EOA pode ser adquirido por aproximadamente R$11.700,00, e um equipamento com PEATE por aproximadamente R$30.600, 00, ainda que esses valores possam variar entre os fabricantes. Os autores consideraram também o fato de o PEATE necessitar do uso de eletrodos para sua realização, o que gera um custo adicional de aproximadamente R$18,00 por neonato triado. Apesar dessa diferença de preços, ao realizar a TAN por um protocolo com PEATE em uma etapa, o índice de encaminhamento para diagnóstico é de aproximadamente 2%, e por um protocolo com EOA é de aproximadamente 8%. Assim, os neonatos podem ser triados com menor custo por protocolos com EOA devido ao menor preço do equipamento; porém, o custo aumenta ao considerarmos o número de neonatos encaminhados para diagnóstico. Os autores ainda lembram que há estudos em que o valor do diagnóstico não é considerado e, sendo assim, o custo da TAN pelo protocolo de EOA não seria afetado pela taxa de neonatos encaminhados para essa etapa.
Além do equipamento e dos materiais descartáveis, o custo da triagem deve incluir o salário dos profissionais envolvidos no programa, que normalmente é apresentado na forma de horas de trabalho e, devido às diferenças de valorização profissional, pode variar muito de local para local. Os autores estimam que o salário de um profissional, por hora, para a realização da TAN é de R$36,00. Considerando que quatro neonatos podem ser avaliados por hora, triar 4.000 neonatos geraria um custo de R$36.000,00 com o profissional.
Ao considerar um serviço de TAN com um protocolo com PEATE, em que nascem 4.000 neonatos, a somatória total do programa, excluindo custos de banco de dados e diagnóstico, seria de R$138.600,00, o que resultaria em um custo de R$34,65 por neonato. Porém, os autores consideram que esse número pode estar altamente estimado, uma vez que acreditam ser possível realizar a TAN em mais de quatro neonatos por hora. O custo do diagnóstico no protocolo com PEATE deve ser diretamente relacionado à taxa de 2% de neonatos encaminhados. Ou seja, 80 neonatos necessitariam de diagnóstico auditivo. Os autores estimam que o custo do diagnóstico seja de
R$360,00, o que elevaria o valor para R$167.400,00, que corresponderia a R$41,85 por neonato triado.
Vejamos o caso de um protocolo com EOA, a ser realizado em uma etapa: presume-se que o equipamento tenha um preço de R$11.700,00; o custo com material descartável seria de R$1,80 por neonato triado; o número de neonatos triados em uma hora seria quatro (novamente supõe-se que mais neonatos poderiam ser triados em uma hora) o salário do profissional seria o mesmo do protocolo com PEATE, R$36,00/h. O custo para triar 4.000 neonatos com EOA deve ser de aproximadamente R$54.900,00, ou seja, R$13,73 por neonato triado. Esse valor é consideravelmente menor que o anterior, no caso do PEATE; porém, aqui não foi considerada a taxa de neonatos encaminhados para diagnóstico, o que no protocolo com EOA é maior, de 8%. Assim, ao somarmos o valor do diagnóstico desses 320 neonatos, que deve ser de aproximadamente R$115.200,00, o custo total do programa com EOA eleva-se para R$170.100,00; ou seja, R$42,53 por neonato testado.
Os autores ainda consideraram uma terceira alternativa de protocolo, o de duas etapas, com EOA e PEATE (EOA - PEATE-A). Nesse caso, são necessários os dois equipamentos, gerando um custo de R$42.300,00. Todos os neonatos deverão ser triados com EOA, gerando um custo de materiais descartáveis de R$1,80 por neonato, totalizando R$7.200,00. O número de neonatos encaminhados para diagnóstico seria de 320 (8%); porém, antes, estes deveriam realizar o PEATE. O valor dos materiais descartáveis para a realização do PEATE nesses neonatos seria de R$5.760,00. Em relação ao custo dos profissionais, seria novamente de R$36,00/h; porém, este valor só estaria de acordo com a primeira etapa do protocolo, havendo assim que acrescentar o custo do tempo do profissional para a realização do PEATE na segunda etapa. Esse cálculo foi realizado a partir do número de neonatos encaminhados para a segunda etapa, sendo assim, seria necessário um adicional de R$2.800,00 no salário dos profissionais do programa. O custo da TAN com o protocolo de duas etapas (EOA - PEATE), sem o valor do diagnóstico, seria de R$94.140,00, ou seja, R$23,54 por neonato. Usando o PEATE na segunda etapa, o número de
neonatos encaminhados para diagnóstico seria de 2%, ou seja, 80 neonatos, gerando um custo de diagnóstico de R$28.800,00. Na somatória total desse protocolo, o custo seria de R$122.940,00, ou seja, R$30,74 por neonato triado. Esse último protocolo mostrou-se com melhor custo para a TAN, tanto ao considerar apenas a triagem como avaliando a triagem e o diagnóstico juntos.
Os autores também observaram que quanto maior for o número de neonatos triados, menor será o custo do programa, e quanto mais tempo durar a triagem, maior será o número de neonatos e, conseqüentemente, menor o custo. Ou seja, o custo de um programa por neonato no período de um ano de programa será maior que o custo por neonato em cinco anos de programa.
Estudos como o de Gallagher et al (2001), realizados nos EUA, avaliaram o custo de uma equipe profissional especializada, bem como a possibilidade de uma equipe voluntária realizar a triagem. Porém, concluíram que é sim necessária uma especialização para a triagem, além de um conhecimento clínico para lidar com as mães dos neonatos que falham nos exames.
No Brasil, USP (2006) realizou um estudo multicêntrico a fim de calcular o custo efetividade de um protocolo de TAN com PEATE-A em duas etapas para neonatos com IRPA. O cálculo do custo efetividade foi realizado a partir da proposta do NCHAM (2003). Como resultado, os autores encontraram que o custo para este protocolo foi de R$37,70 por neonato triado, R$10.181,26 por neonato identificado e R$18.736,70 como custo anual do programa.
Downs e Kemper (2000) realizaram um estudo nos EUA a fim de comparar os custos e benefícios da Triagem Auditiva Neonatal Seletiva (TANS) e da Triagem Auditiva Neonatal Universal (TANU) para perdas auditivas congênitas. Para tanto, foram levantados os números de casos identificados, número de falsos-positivos e custo por caso (avaliados pelo custo direto da triagem e do diagnóstico). Para cada 100.000 neonatos triados, foram identificados 0,11% (110/100.000).
A TANU identificou 86 0,086% (86/100.000) neonatos com perda auditiva, que equivale a 78,2% (86/110) do total de neonatos com perda
auditiva. O custo, neste caso, foi de R$20,97 por neonato identificado. Já a TANS identificou 0,051% (51/100.000), que equivale a 46,36% (51/110) dos 110 casos com perda auditiva, com o custo de R$5.616,00 por neonato identificado. A porcentagem de falsos-positivos foi de 0,32% (320.100.000) na TANU e de 0,016% (16,100.000) na TANS. Trocando a TANS por TANU, cada neonato não identificado pela TANS custa um adicional de R$43,07 por caso extra identificado.
Os autores concluíram que a TANU identificou mais casos com perda auditiva congênita, por um custo melhor que o da TANS, porém, com um número maior de falsos-positivos que a TANS. Sugeriram, então, que aqueles que adotarem a TANU devem calcular não apenas o custo direto, mas o custo indireto do programa, considerando os padrões de efetividade.
Kezirian et al (2001) publicaram um estudo nos EUA em que realizaram um estimativa de custo efetividade de diversos protocolos de TANU. O protocolo 1 utilizou o Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável (PEAEE) em duas etapas (antes e 30 dias após alta hospitalar) - (PEAEE - PEAEE); o protocolo 2 realizou apenas uma etapa antes da alta hospitalar com PEATE-A, encaminhando para diagnóstico os neonatos que não passaram nesse teste. O protocolo 3 utilizou o teste EOA em duas etapas (antes e 30 dias após alta hospitalar) - (EOA - EOA); o protocolo 4 utilizou o teste EOA seguido pelo PEATE-A em duas etapas antes da alta hospitalar (EOA - PEATE-A).
A definição de custo foi dada pelo custo por recém-nascido triado desde a primeira etapa até a avaliação diagnóstica. Foi avaliado também o custo por neonatos com perdas auditivas identificadas pelo programa de TANU. Foram considerados o custo dos equipamentos, o custo de profissionais para a execução do exame, a prevalência da perda auditiva e a sensibilidade e especificidade de cada protocolo, baseadas em estudos já publicados.
O protocolo 1 (PEAEE - PEAEE) teve um custo de R$36,86, e o custo por neonato identificado de R$14.601,60. O protocolo 2 (PEATE-A em uma etapa) teve custo de R$45,30, e custo por neonato identificado de R$17.046,00. O protocolo 3 (EOA - EOA) gerou um custo de R$23,24 e custo por neonato identificado de R$9.203,40. E o protocolo 4 (EOA - PEATE-A)
obteve um custo de R$36,34 e custo por neonato diagnosticado de R$14.392,80. A sensibilidade dos protocolos 1 (PEAEE - PEAEE), 3 (EOA - EOA) e 4 (EOA - PEATE-A) foi de 90%, e do protocolo 2 (PEATE-A em uma etapa), de 95%. Os protocolos que mostraram menor custo e melhor custo efetividade foram os de duas etapas (protocolos 1, 3 e 4). No entanto, o protocolo que identificou maior número de neonatos com perda auditiva, ou seja, que teve maior efetividade sem se preocupar com o custo, foi o de PEATE-A em uma única etapa.
Vohr et al (2001) avaliaram o custo de três protocolos de TANU, em um estudo retrospectivo, realizado em cinco hospitais norte americanos com 1500 neonatos. Os três protocolos eram: Protocolo 1 - uma etapa (EAOT); Protocolo 2 - uma etapa (PEATE-A); Protocolo 3 - duas etapas (EOAT - PEATE-A). O custo dos materiais foi levantado pelos fornecedores, sendo que, para o levantamento de custo por protocolo, foi considerado o custo do equipamento, o custo dos materiais descartáveis e o salário do profissional.
Como resultado, os autores descreveram que o número de neonatos encaminhados para diagnóstico foi diferente nos três protocolos - o Protocolo 1 (EOAT) teve uma taxa de 6,49%; o 2 (PEATE-A), de 3,21% e o 3 (EAOT - PEATE-A), de 4,67%. Apesar de o protocolo 2 (PEATE-A) ter apresentado a menor taxa de encaminhamento para diagnóstico, gerou um custo de R$59,06 por neonato triado e R$29.529,00 por neonato identificado. Já o protocolo 1 (EOAT) teve um custo de R$51,64 por neonato triado e de R$25.824,60 por neonato identificado. O protocolo 3 (EOAT - PEATE-A) teve um custo de R$59,49 por neonato triado e um custo de R$29.748,60 por neonato identificado. O tempo para cada protocolo de uma etapa foi parecido, variando de 9 a 11 minutos. Porém, o tempo para o protocolo de duas etapas foi superior, devido ao re-teste.
Os autores concluíram que, apesar de mais caro, o protocolo com PEATE-A em uma etapa foi o que teve a menor taxa de encaminhamento para diagnóstico. E embora tenha havia uma diferença de custos entre os protocolos, consideraram-nos similares.
verificar se o protocolo de duas etapas de PEATE-A atinge os objetivos de triagem recomendados pelo JCIH. Para isso, foi feito um estudo prospectivo (cinco anos) de triagem com PEATE-A e re-teste com PEATE-A para falhas, sendo calculados o número de neonatos triados, os que falharam e os falsos positivos, e ainda o número de neonatos de risco para deficiência auditiva, idade de diagnóstico e idade de intervenção. O custo do diagnóstico também foi calculado. Foram triados 17.602 neonatos (o que significa mais de 99%) e diagnosticados 0,44% (7817.602) neonatos com deficiência auditiva, sendo 79% (62/78) de alto risco e 21% (16/78) sem risco. Falharam 4,1%, sendo 3,6% falsos-positivos. A idade média de diagnóstico foi de 3,9 meses, e de intervenção, de 6,1 meses. O custo por neonato diagnosticado foi de R$9.133,00. Esse protocolo mostrou-se efetivo, de acordo com as recomendações do JCIH. Foi identificado um neonato com PA a cada 811 neonatos sem fatores der risco.
Boshuizen et al (2001) realizaram um estudo na Holanda comparando o custo efetividade de diferentes protocolos de TAN e estimando o custo por neonato detectado com perda auditiva. A análise do custo foi realizada por uma simulação. A comparação do custo efetividade por criança diagnosticada foi realizada considerando o método selecionado (PEATE-A ou EOA), o número de etapas do protocolo utilizado e o local onde a TAN foi realizada (em casa ou em uma clínica). Esse estudo foi realizado apenas com as crianças que não realizaram a triagem na maternidade. O custo do protocolo de três etapas realizado em uma clínica foi de R$101,40 por neonato triado com o PEATE, em comparação a R$65,00 por neonato triado com a EOA.
Os autores consideram que a TAN com três etapas não só reduz o número de neonatos encaminhados para diagnóstico como tem um custo menor do que um protocolo de duas etapas, por causa do alto custo do diagnóstico, que pode variar entre R$3.900,00 e R$10.400,00. Concluíram, ainda, que não há diferenças significantes de custos no que se refere ao local da triagem e sugeriram que mais estudos sejam realizados sobre o tema. Por fim, recomendaram que a triagem fosse realizada por meio do método de EOA, em um protocolo de três etapas.
Lemons et al (2002) realizaram uma pesquisa nos EUA com o objetivo de avaliar o custo e a efetividade da fase inicial da TANU, utilizando diferentes métodos, o PEATE-A e a EOAT. Os dados foram coletados a partir da TAN realizada em 1500 neonatos, e a efetividade avaliada pela taxa de neonatos encaminhados para diagnóstico. O custo foi gerado considerando o custo do equipamento, o salário dos profissionais envolvidos no programa e os materiais de consumo. A TAN com PEATE-A foi realizada por enfermeiras, e a TAN com EOAT por audiologistas. A média de idade dos neonatos no momento da triagem foi de 29 horas naqueles que realizaram EOAT e 9,5 horas nos que realizaram PEATE-A. O índice de encaminhamentos para diagnóstico foi de 15% para a EOAT e 8% para o PEATE-A, chegando a 4% até o final do estudo. O custo total para iniciar e estabelecer o programa com EOAT foi de R$88.768,80, e com PEATE-A, de R$85.895,40. O custo por neonato triado foi de R$58,02 para EOAT e R$60,63 para PEATE-A. Ao incluir o diagnóstico, o total do custo por neonato triado foi de R$104,53 para EOAT e de R$82,53 para PEATE-A. Como conclusão, os autores afirmaram que o PEATE-A mostrou-se o método com melhor custo e efetividade para a TANU.
Cao-Nguyen et al (2007) realizaram um estudo na Suíça, no qual avaliaram o custo de um programa de TANU com EOAT para os neonatos sem risco e EOAT e PEATE-A combinado para os neonatos com risco. Foram triados 17.535 neonatos no período de cinco anos. Como resultado total da TANU, foi apresentado que o número de encaminhamentos para a segunda etapa foi de 7,51%, e para diagnóstico, de 1,51%. Foram diagnosticados 24 (0,14%) neonatos com perda auditiva. A estimativa de custo para esses autores foi de $18,47 (R$33,25) por neonato triado.
No Japão, Lin et al (2005) realizaram um estudo de um programa de TANU com 21.273 neonatos, no período de 1998 a 2004, tendo como objetivo comparar o Protocolo 1 de EOAT em uma etapa (EOAT) com um Protocolo 2 de EOAT e PEATE-A em duas etapas (EOAT - PEATE-A). Foram triados pelo Protocolo 1 - (EOAT) 18.260 neonatos e pelo Protocolo 2 - (EOAT - PEATE-A) 3.013 neonatos. Como resultado, os autores encontraram uma diferença significativa de taxas de encaminhamentos para diagnóstico - o Protocolo 1
(EOAT) encaminhou 5,8%, e o Protocolo 2 (EOAT - PEATE-A), 1,8%. A taxa de neonatos com diagnóstico confirmado de perda auditiva congênita foi de 0,45% no Protocolo 1 (EOAT) e de 0,3% no Protocolo 2 (EOAT - PEATE-A), sendo que, para os autores, essa diferença não mostrou significância estatística. O custo direto total dos protocolos por neonato triado foi de R$18,18 para o Protocolo 1 (EOAT) e de R$16,02 para o Protocolo 2 (EOAT - PEATE-A).
Os autores concluíram afirmando que essa diferença de custo entre