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Dissertação apresentada à Banca Examinadora da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, como exigência parcial para obtenção de MESTRE em Fonoaudiologia, sob a orientação da Profa. Dra. Dóris R. Lewis.
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2008
Monteiro, Patrícia de Carvalho
Triagem auditiva neonatal: o custo X efetividade de cinco protocolos em uma maternidade de São Paulo. / Patrícia de Carvalho Monteiro. - São Paulo, 2008.
149f.
Dissertação (Mestrado) - Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia. Área de concentração: Clínica Fonoaudiológica. Linha de Pesquisa: Audição na Criança. Orientadora: Profa. Dra. Dóris Ruth Lewis.
Newborn Hearing Screening: the cost X effectiveness for five protocols in a hospital in São Paulo.
1. Triagem auditiva neonatal. 2. Custo efetividade. 3. Protocolos. 1. Neonatal hearing screening. 2. cost effectiveness. 3. Protocols.
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______________________________________ Profa. Dra. Dóris R. Lewis - Orientadora
______________________________________ Profa. Dra. ______________________________________ Profa. Dra. ______________________________________ Profa. Dra.
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução parcial ou total desta dissertação através de fotocópias ou meios
eletrônicos.
___________________________ Patrícia de Carvalho Monteiro
Dedico esse trabalho...
A Deus por ser sempre presente na minha vida e por me carregar no colo nos momentos difíceis...
À minha família pelo amor, apoio e compreensão nos momentos de crise e ausência.
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GRADECIMENTOS
Em especial à Dra Dóris R. Lewis, orientadora e a quem me refiro carinhosamente como “mãe científica”’, quem me inseriu no mundo da pesquisa e que me guiou por esse caminho científico. Agradeço por me receber, acreditar em mim, me incentivar e me orientar em muitas coisas, tanto profissionais quanto pessoais. Obrigada por me ensinar tudo o que conheço sobre diagnóstico audiológico de bebês mesmo com todas as minhas perguntas e alguns momentos de discórdia (nos quais também aprendi muito). Gostaria de deixar expresso todo o meu carinho, admiração, respeito e gratidão por ser esta pessoa que participou desta etapa tão importante da minha vida, em todos os sentidos. Obrigada por tudo!
À Dra Beatriz Novaes por fazer parte da banca de qualificação e defesa trazendo a importância de conteúdos essenciais para a concretização deste trabalho. Por todo o aprendizado durante os atendimentos no CeAC e por me mostrar outra abordagem do atendimento de crianças com perda auditiva. Além disso, agradeço pessoalmente por todo carinho e apoio e os momentos de descontração.
Às Doutoras Beatriz Mendes e Angelina Martinez, por todo o aprendizado durante os atendimentos no CeAC, todas as trocas de informações, carinho e respeito.
Às Doutoras Luiza Ficker e Clay R. Balieiro, por todo ensinamento durante o estágio docência e aprimoramento.
À Dra Marisa Frasson de Azevedo, por fazer parte da banca de qualificação e defesa contribuindo com seu enorme conhecimento em audiologia e triagem auditiva neonatal.
À Fonoaudióloga Mônica Jubran Chapchap, por fazer parte da banca de qualificação e acrescentar diversas informações preciosas a este estudo.
Às amigas e fonoaudiólogas desde faculdade até o mestrado Aline Pessoa e Bruna Marcondes, por dividirem comigo os momentos de descontração com direito a muitas risadas e besteiras e os momentos de desespero, com choros e decepções. Tudo isso por fim me mostrou que tenho em vocês, duas grandes amigas de verdade.
Às minhas amigas veteranas de mestrado Silvia Ficchino, Vanessa Pinto, Mônica Cardillo e Aline Amorim, as quais me ensinaram muito, me dirigiram em diversas situações e me apoiaram em todos os momentos.
Às minhas amigas calouras de mestrado Mara Araújo, Jenny Cea e Gabriela Ivo, por todo o conhecimento que dividimos e todos os momentos gostosos que passamos juntas, desde os colos até as maiores gargalhadas.
Às s outras amigas do CeAC, não menos importantes, pelo carinho e parceria nessa jornada
A todas as colegas de ano do mestrado, quero agradecer a vocês a oportunidade de ter dividido as minhas expectativas, frustrações e alegrias. No final tudo foi , e posso dizer que vocês têm grande participação nisso!
Aos funcionários do CeAC, os secretários Caio e Marilei, por toda ajuda e paciência com agendamentos, levantamento de prontuários e momentos de descontração e a faxineira Cidinha por manter tudo sempre em ordem para o nosso trabalho.
Ao CNPq e CAPES, pela bolsa de estudos concedida.
À Virgínia, pelo sempre pronto atendimento e atenção.
À Carmen, pelo estudo estatístico e contribuição nesta pesquisa.
À Cláudia Perrota, pela correção de português.
Á Jane pela formatação final da dissertação.
Às TOP 5, amigas queridas, nem tenho como agradecer todo apoio, torcida e paciência nesses dois anos.
Ao Marcelo, por todo apoio e carinho. Chegou nos finalmentes, mas trouxe uma ajuda indispensável tanto para a dissertação quanto para os meus momentos de desespero.
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ESUMO
Triagem Auditiva Neonatal: o custo X efetividade de cinco protocolos em uma maternidade de São Paulo
Objetivo: O objetivo desta pesquisa foi descrever as relações de custo x efetividade para cinco protocolos de Triagem Auditiva Neonatal (TAN), no ano de sua implementação em uma maternidade de São Paulo. Método: Durante o período de nove meses, nasceram 2060 neonatos, os quais realizaram um protocolo padrão de TAN com uso de Emissões Otoacústicas por Estímulo Transiente (EOAT) e Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico Automático (PEATE-A). Este protocolo propiciou o estudo de cinco protocolos para análise de custo e efetividade. Protocolo 1: TANU com o uso de EOAT em duas etapas; Protocolo 2: TANU com uso de EOAT na primeira etapa, PEATE-A na segunda etapa, ainda antes da alta.; Protocolo 3: TANU - neonatos sem Indicador de Risco para Perda Auditiva foi utilizada a EOAT na primeira etapa e PEATE-A ainda antes da alta para os que falharam. Para os neonatos com indicadores de risco foi utilizado o PEATE-A em duas etapas; Protocolo 4: TAN Seletiva (TANS) - com o uso de EOAT e PEATE-A combinados em duas etapas; Protocolo 5: TANS - com o uso de PEATE-A em duas etapas. Todos os neonatos que falharam no retorno foram encaminhados para diagnóstico. A efetividade dos protocolos foi avaliada pelos indicadores de qualidade do Joint Committee on Infant Hearing (2007) e o custo foi estimado por meio da proposta do National Center of Hearing Assesment and Management (2003). Resultados: Os resultados foram apresentados em relação à porcentagem de neonatos triados, neonatos encaminhados para diagnóstico e respectivo custo por neonato triado. Foram encontrados os seguintes resultados: protocolo 1: 92% de neonatos triados, 2,1% de neonatos encaminhados para diagnóstico e custo de R$13,56; protocolo 2: 88% de neonatos triados, 0,5% de neonatos encaminhados para diagnóstico e custo de R$ 16; protocolo 3: 86% de neonatos triados, 0,6% de neonatos encaminhados para diagnóstico e custo de R$16,43; protocolo 4: 71% de neonatos triados, 7,3% de neonatos encaminhados para diagnóstico e custo de R$110; protocolo 5: 71% de neonatos triados, 2% de neonatos encaminhados para diagnóstico e custo de R$101. Conclusões: Concluiu-se que o melhor protocolo na relação custo x efetividade foi o Protocolo 3, com utilização de EOAT para neonatos sem indicadores de risco, PEATE-A no caso de falha antes da alta hospitalar, e apenas o PEPEATE-ATE-PEATE-A para crianças com indicadores de risco, na TANU.
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UMMARY
Newborn Hearing Screening: the cost X effectiveness for five protocols in a hospital in São Paulo.
Objective: To investigate the cost x effectiveness of five newborn hearing screening (NHS) protocols in a public hospital in São Paulo. Methods: Clinical outcomes from 2060 newborns, screened during a nine months period, using a protocol of NHS with Transient Otoacoustic Emissions (TEOAE) and Automated Auditory Brainstem Response (AABR). It was possible to analyze five protocols for cost and effectiveness. Protocol 1: UNHS with TEOAE in two stages; protocol 2: UNHS with TEOAE in the first stage, AABR in the second stage; protocol 3: UNHS - neonates without Risk Factors were screened with TEOAE in the first stage and AABR in second stage. Neonates with risk factors were screened only with AABR; protocol 4: Selective NHS (SNHS) - using TEOAE in a combination with AABR in two stages; protocol 5: SNHS - with AABR in two stages. All newborns who referred before discharge should return in 15 days for re-screen. The effectiveness of the protocols was evaluated by the indicators of quality of Joint Committee on Infant Hearing (2007) and the cost was estimated by the proposal of the National Center for Hearing Assessment and Management (2003). Results: The results were presented regarding the percentage of newborns screened, newborns referred for diagnosis and the cost per newborn screened. We found the following results: protocol 1: 92% of newborns screened, 2.1% of newborns referred for diagnosis and cost of $7.53; protocol 2: 88% of newborns screened, 0.5% of newborns referred for diagnosis and cost of $8.9; protocol 3: 86% of newborns screened, 0.6% of newborns referred for diagnosis and cost of $9.16; protocol 4: 71% of newborns screened, 7.3% of newborns referred for diagnosis and cost of $61.1; protocol 5: 71% of newborns screened, 2% of newborns referred for diagnosis and cost of $56.1. Conclusion: The protocol 3 was considered the better for cost and effectiveness in order to identify cochlear hearing loss for newborns without risk factors, and cochlear and retrocochlear hearing loss for neonates with risk factors.
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BREVIATURAS
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ÍMBOLOS
% Porcentagem
AAP American Academy of Pediatrics
AASI Aparelho de Amplificação Sonora Individual BOA Observação de Comportamento Auditivo
CBPAI Comitê Brasileiro Sobre perdas Auditivas na Infância CCE Células Ciliadas Externas
CeAC Centro Audição na Criança dB Decibel
DERDIC Divisão de Educação e Reabilitação dos Distúrbios da Comunicação € Euro
EOA Emissões Otoacústicas
EOAT Emissões Otoacústicas Evocadas por Estímulo Transiente EOAPD Emissões Otoacústicas Evocadas Produto de Distorção et al e colaboradores
EUA Estados Unidos da América
GATANU Grupo de Apoio à Triagem Auditiva Neonatal Universal h Horas
Hz Hertz
IRPA Indicador de Risco para Perda Auditiva JCIH Joint Committee on Infant Hearing KHz KiloHertz
NA Nível de Audição
NCHAM National Center of Hearing Assessment and Management NIH National Institute of Health
NPS Nível de Pressão Sonora ORL Otorrinolaringologista PA Perda Auditiva
PEATE Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico
PEATE-A Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico Automático PEAEE Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável
RCP Reflexo Cócleo Palpebral R$ Reais
SUS Sistema Único de Saúde TAN Triagem Auditiva Neonatal
TANS Triagem Auditiva Neonatal Seletiva TANU Triagem Auditiva Neonatal Universal US$ Dólares Americanos
USP Universidade de São Paulo UTI Unidade de Terapia Intensiva
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NEXOS
ANEXO 1 - Parecer Comitê de Ética em Pesquisa... 145 ANEXO 2 - Dados necessários para estimativa de custo de um programa de triagem auditiva neonatal (NCHAM) ... 146 ANEXO 3 - Estimativa do custo para diferentes equipamentos de triagem auditiva neonatal ... 148
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IGURAS
FIGURA 1 - Matriz de Custo x efetividade para comparação de programas de
saúde. ... 37
FIGURA 2 - Fluxograma estabelecido para o atendimento dos neonatos sem risco para deficiência auditiva na maternidade ... 50
FIGURA 3 - Fluxograma estabelecido para o atendimento dos neonatos com risco para deficiência auditiva na maternidade ... 52
FIGURA 4 - Fluxograma estabelecido para o Protocolo 1 (Triagem Universal). ... 54
FIGURA 5 - Fluxograma estabelecido para o Protocolo 2 (Triagem Universal). ... 55
FIGURA 6 - Fluxograma estabelecido para o Protocolo 3 (Triagem Universal). ... 56
FIGURA 7 - Fluxograma estabelecido para o Protocolo 4 (Triagem Seletiva). ... 57
FIGURA 8 - Fluxograma estabelecido para o Protocolo 5 (Triagem Seletiva). ... 58
FIGURA 9 - Matriz de custo efetividade para comparação de programas de saúde. ... 68
FIGURA 10 - Fluxograma estabelecido para o Protocolo 1 (Triagem Universal). ... 72
FIGURA 11 - Distribuição de porcentagens de neonatos com e sem IRPA participantes do Protocolo 1 (N=1896) ... 73
FIGURA 12 - Diagrama de resultados do Protocolo 1 ... 76
FIGURA 13 - Fluxograma estabelecido para o Protocolo 2 (Triagem Universal). ... 78
FIGURA 14 - Distribuição de porcentagens de neonatos com e sem IRPA participantes do Protocolo 2 (N=1813) ... 79
FIGURA 15 - Distribuição de porcentagens de neonatos com e sem IRPA que realizaram a segunda etapa do Protocolo 2, com PEATE-A (N=214)... 80
FIGURA 16 - Diagrama de resultados do Protocolo 2 ... 83
FIGURA 17 - Fluxograma estabelecido para o Protocolo 3 (Triagem Universal) ... 85
FIGURA 18 - Diagrama de resultados do Protocolo 3 Universal (N=1767)... 89
FIGURA 19 - Fluxograma estabelecido para o Protocolo 4 (Triagem Seletiva). ... 91
FIGURA 20 - Distribuição de porcentagens para variável resultados dos exames na primeira etapa da TAN nos neonatos participantes do Protocolo 4 (N=36)... 93
FIGURA 21 - Diagrama de resultados do Protocolo 4 ... 95
FIGURA 22 - Fluxograma estabelecido para o Protocolo 5 (Triagem Seletiva) ... 97
FIGURA 23 - Diagrama de resultados do Protocolo 5 ... 99
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ABELAS
TABELA 1 - Estudos sobre prevalência de perda auditiva, segundo a política de identificação da perda aditiva, a população avaliada e o procedimento utilizado... 5 TABELA 2 - Distribuições de freqüências e porcentagens de neonatos que participaram da pesquisa por mês e total (N=2043) ... 47 TABELA 3 - Freqüências e porcentagens de ocorrência de indicadores de risco nos neonatos com IRPA que participaram do estudo (n=212)... 48 TABELA 4 - Distribuição de freqüência e porcentagens do teste de EOAT na primeira etapa nos neonatos participantes do Protocolo 1 (N=1896)... 73 TABELA 5 - Distribuição de freqüência e porcentagens do comparecimento ao retorno dos neonatos que falharam na primeira etapa do Protocolo 1 (N=297) ... 74 TABELA 6 - Distribuição de freqüência e porcentagens do resultado do teste de EOAT na segunda etapa do Protocolo 1 (N=251) ... 75 TABELA 7 - Distribuição de freqüência e porcentagens no teste de EOAT na primeira etapa para os neonatos participantes do Protocolo 2 (N=1813) ... 79 TABELA 8 - Distribuição de freqüência e porcentagens do resultado dos neonatos do Protocolo 2 que realizaram a segunda etapa com PEATE-A (N=214) ... 81 TABELA 9 - Distribuição de freqüência e porcentagens do comparecimento dos neonatos encaminhados para a terceira etapa do Protocolo 2 (N=121) ... 82 TABELA 10 - Distribuição de freqüência e porcentagens do resultado da terceira etapa do Protocolo 2 (N=105) ... 82 TABELA 11 - Distribuição de freqüência e porcentagens no teste de EOAT na primeira etapa para os neonatos sem IRPA (N=1617) ... 86 TABELA 12 - Distribuição de freqüência e porcentagens do resultado do PEATE-A na primeira etapa para os neonatos sem IRPPEATE-A (N=184) ... 86
TABELA 13 - Distribuição de freqüência e porcentagens do resultado das PEATE-A na primeira etapa para os neonatos participantes do Protocolo 3 (N=150) ... 87 TABELA 14 - Distribuição de freqüência e porcentagens do comparecimento ao retorno dos neonatos participantes do Protocolo 3 (N=21)... 88 TABELA 15 - Distribuição de freqüência e porcentagens do resultado do retorno para os neonatos do Protocolo 3 (N=19) ... 88 TABELA 16 - Distribuição de freqüência e porcentagens do resultado das EOAT na primeira etapa para os neonatos participantes do Protocolo 4 (N=150)... 91 TABELA 17 - Distribuição de freqüência e porcentagens resultado do PEATE-A na primeira etapa para os neonatos participantes do Protocolo 4 (N=150)... 92 TABELA 18 - Distribuição de freqüência e porcentagens do resultado da primeira etapa com PEATE-A e EOAT nos neonatos participantes do Protocolo 4 (N=150) ... 92 TABELA 19 - Distribuição de freqüência e porcentagens do comparecimento ao retorno dos neonatos que falharam na primeira etapa do Protocolo 4 (N=36)... 93 TABELA 20 - Distribuição de freqüência e porcentagens do resultado das EOAT na segunda etapa para os neonatos participantes do Protocolo 4 (N=33)... 94 TABELA 21 - Distribuição de freqüência e porcentagens do resultado das PEATE-A na segunda etapa para os neonatos participantes do Protocolo 4 (N=33) ... 94 TABELA 22 - Distribuição de freqüência e porcentagens do resultado da segunda etapa com PEATE-A e EOAT nos neonatos participantes do Protocolo 4 (N=33) ... 95 TABELA 23 - Distribuição de freqüência e porcentagens do resultado das PEATE-A na primeira etapa para os neonatos participantes do Protocolo 5 (N=150) ... 97 TABELA 24 - Distribuição de freqüência e porcentagens do comparecimento ao retorno dos neonatos participantes do Protocolo 5 (N=21)... 98 TABELA 25 - Distribuição de freqüência e porcentagens do resultado das PEATE-A na segunda etapa para os neonatos participantes do Protocolo 5 (N=19) ... 98
TABELA 26 - Dados necessários para estimativa de custo de um programa de TAN... 106 TABELA 27 - Estimativa do custo para diferentes equipamentos de TAN ... 108 TABELA 28 - Comparação dos resultados de efetividade e custo dos 5 protocolos .. 111 TABELA 29 - Dados de custos e efetividade de estudos encontrados na revisão de literatura ... 129
Í
NDICE
1 INTRODUÇÃO ... 1
1.1 Efetividade dos Protocolos de Triagem Auditiva Neonatal... 15
1.2 Custo e efetividade dos protocolos de Triagem Auditiva Neonatal ... 25
1.3 Custo x Efetividade dos protocolos de Triagem Auditiva Neonatal ... 36
2 OBJETIVO ... 38
3 MÉTODO ... 40
3.1 Local ... 41
3.1.1 Caracterização da maternidade onde foi realizada a TAN ... 41
3.1.2 Caracterização do Centro Audição na Criança onde foi realizado o diagnóstico audiológico ... 42
3.2 Implementação e funcionamento do programa... 43
3.3 Caracterização dos neonatos nascidos entre maio/2006 e janeiro/2007 ... 46
3.4 Protocolos de triagem do programa de TAN... 49
3.4.1 Neonatos sem indicadores de risco para perda auditiva (EOAT - PEATE-A - re-teste do exame que falhou)... 50
3.4.2 Neonatos com indicadores de risco para perda auditiva (EOAT - PEATE-A - re-teste do exame que falhou)... 52
3.5 Protocolos para análise de resultados desta pesquisa ... 53
3.5.1 Protocolo 1 - Universal (EOAT - EOAT)... 54
3.5.2 Protocolo 2 - Universal (EOAT - PEATE - re-teste do exame que falhou)... 55
3.5.3 Protocolo 3 - Universal com IRPA: (PEATE-A - PEATE-A) e sem IRPA (EOAT - PEATE - re-teste do exame que falhou) ... 56
3.5.4 Protocolo 4 - Seletiva: (EOAT + PEATE - re-teste do exame que falhou) ... 57
3.5.5 Protocolo 5 - Seletiva: (PEATE-A - PEATE-A)... 58
3.6 Formatação dos números utilizados nos resultados dos protocolos ... 59
3.7 Procedimento de Coleta de Dados ... 59
3.7.1 Material para triagem... 59
3.7.2 Custos ... 60
3.8 Método de análise da efetividade ... 61
3.9 Método e análise do custo efetividade... 61
3.10.1 Parâmetro de efetividade... 68
3.10.2 Parâmetros de custos... 69
4 RESULTADOS... 70
4.1 Resultados audiológicos dos cinco protocolos estabelecidos para análise de custo, efetividade e custo x efetividade ... 71
4.1.1 Protocolo 1 (EOAT - EOAT) ... 72
4.1.1.1 Primeira Etapa do Protocolo 1... 72
4.1.1.2 Segunda Etapa do Protocolo 1 ... 74
4.1.1.3 Efetividade do Protocolo 1... 76
4.1.1.4 Custos do Protocolo 1 ... 77
4.1.2 Protocolo 2 (EOAT - PEATE-A - re-teste do exame que falhou) ... 78
4.1.2.1 Primeira Etapa do Protocolo 2... 78
4.1.2.2 Segunda Etapa do Protocolo 2 ... 80
4.1.2.3 Terceira Etapa do Protocolo 2 ... 81
4.1.2.4 Efetividade do Protocolo 2... 84
4.1.2.5 Custos do Protocolo 2 ... 84
4.1.3 Protocolo 3 (PEATE-A - PEATE-A - com IRPA) / (EOAT-PEATE-A - sem IRPA) ... 85
4.1.3.1 Triagem antes da alta hospitalar do Protocolo 3... 85
4.1.3.2 Retorno em 15 dias após a alta hospitalar... 87
4.1.3.3 Efetividade do Protocolo 3... 89
4.1.3.4 Custos do Protocolo 3 ... 90
4.1.4 Protocolo 4 (EOAT + PEATE - re-teste do exame que falhou)... 91
4.1.4.1 Primeira Etapa do Protocolo 4... 91
4.1.4.2 Segunda Etapa do Protocolo 4 ... 93
4.1.4.3 Efetividade do Protocolo 4... 96
4.1.4.4 Custos do Protocolo 4 ... 96
4.1.5. Protocolo 5 (PEATE-A - PEATE-A) ... 97
4.1.5.1 Primeira Etapa do Protocolo 5... 97
4.1.5.2 Segunda Etapa do Protocolo 5 ... 98
4.1.5.3 Efetividade do Protocolo 5... 99
4.1.5.4 Custos do Protocolo 5 ... 100
4.2 Comparação dos resultados de efetividade dos cinco protocolos... 101
4.3 Levantamento e estimativas de custos... 102
4.3.2 Valores dos salários dos profissionais ... 103
4.3.3 Valores dos procedimentos ... 104
4.3.4 Cálculo do tempo ... 104
4.3.5 Tabelas de avaliação de custo efetividade (NCHAM) ... 105
4.4 Comparação dos resultados de custo X efetividade dos cinco protocolos ... 110
5 DISCUSSÃO ... 115 5.1 Protocolo 1 ... 117 5.1.1 Efetividade ... 117 5.1.2 Custo... 119 5.2 Protocolo 2 ... 121 5.2.1 Efetividade ... 121 5.2.2 Custo... 122 5.3 Protocolo 3 ... 123 5.3.1 Efetividade ... 123 5.3.2 Custo... 124 5.4 Protocolo 4 ... 125 5.4.1 Efetividade ... 125 5.4.2 Custo... 126 5.5 Protocolo 5 ... 127 5.5.1 Efetividade ... 127 5.5.2 Custo... 128
5.6 Diferenças da relação de Custo x Efetividade entre os Protocolos de TANU (1, 2 e 3) e de TANS (protocolos 4 e 5) ... 130
6 CONCLUSÃO ... 132
7 BIBLIOGRAFIA ... 135
Neste capítulo a triagem auditiva neonatal (TAN) será contextualizada em relação à Política Nacional de Saúde e suas leis, aos conceitos e termos dos programas de triagem, às recomendações nacionais e internacionais acerca dos procedimentos utilizados para avaliar neonatos. Em seguida, apresentamos estudos nacionais e internacionais, a fim de contextualizar o objetivo desta pesquisa em relação à efetividade e aos custos de protocolos de TAN.
No Brasil, em setembro de 2004, a portaria GM/MS nº 2073 instituiu a Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva, a ser implantada em todas as unidades federais, respeitadas as competências das três esferas de gestão. Em outubro desse mesmo ano, as portarias SAS/MS nº 587 e 589 determinaram as diretrizes para credenciamento de serviços de alta e média complexidade para o atendimento de deficientes auditivos. Tais portarias apresentaram um avanço, garantindo o acesso dessas pessoas ao diagnóstico e tratamento.
Os serviços de atenção básica devem ser capazes de realizar ações de caráter individual ou coletivo, voltadas para a promoção da saúde auditiva, para a prevenção e a identificação precoce dos problemas auditivos, bem como ações informativas, educativas e de orientação familiar. Já os serviços de média complexidade devem realizar triagem e monitoramento da audição, atenção diagnóstica e terapêutica especializada, sendo estas garantidas a partir do processo de referência e contra referência do paciente portador de deficiência auditiva. Por fim, o serviço de alta complexidade deve realizar o diagnóstico e a protetização de crianças até três anos de idade, pacientes com afecções associadas (neurológicas, psicológicas, síndromes genéticas, cegueira, visão subnormal) e perdas auditivas unilaterais. Deve também regulamentar o acesso ao Implante Coclear e assegurar qualidade na realização do procedimento.
De acordo com os serviços públicos de saúde, as ações de prevenção são caracterizadas e recomendadas pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SEGRE, 2003). Tais ações apresentam-se em três esferas no que diz respeito à saúde auditiva infantil. Há as ações de prevenção primária, que
prevêem a vacinação de mães contra rubéola; a assistência adequada ao pré-natal, parto e recém-nascido; a prevenção, o controle e tratamento de meningite; o acompanhamento e tratamento adequado a otites de repetição; o controle do uso de drogas ototóxicas; o aconselhamento genético e a prevenção de acidentes e violência. As ações de prevenção secundária prevêem a TAN; triagem para perda auditiva em escolas e avaliação auditiva de crianças com otites de repetição, traumatismos cranianos, ou história familiar de surdez em parentes de primeiro grau. E, por fim, as ações de prevenção terciária prevêem o uso de prótese auditiva adequada, incluindo adaptação, treinamento e manutenção; apoio físico e emocional ao desenvolvimento e acompanhamento especializado na escolarização.
O procedimento de triagem pode ser definido como "aplicável a um grande número de indivíduos, por medidas rápidas e simples, que irão identificar aqueles com alta probabilidade de portar um distúrbio na função testada" (NORTHERN; DOWNS, 1989).
Os programas de triagem em saúde pública devem seguir os seguintes critérios: ocorrência da doença com freqüência suficiente para que se realize triagem universal; que se amenize a doença com o tratamento ou prevenção; disponibilidade para diagnóstico e tratamento; deve haver aceitação do público e da comunidade profissional; deve-se utilizar um instrumento de triagem que consiga diferenciar a doença da não doença; e o custo da triagem deve estar de acordo com os benefícios individuais obtidos (FRANKENBURG, 1970; NORTH, 1975).
Segundo Tochetto (2006), há seis anos surgiu uma necessidade de elaborar leis que exigissem a realização de TAN no Brasil, sendo que o primeiro município a aprová-las foi São Paulo, em 1998. Até 2006, havia 85 municípios com o serviço de TAN concentrados em 19 estados. Os estados que ainda não tinham o serviço eram Acre, Rondônia, Roraima, Maranhão, Paraíba, Alagoas, Sergipe e Tocantins. A obrigatoriedade da TAN é determinada por legislação em 13 municípios do Brasil, localizados nos estados de Minas Gerais, Mato Grosso do Sul, Rio de Janeiro, Santa Catarina, Rio Grande do Sul e São Paulo, sendo este último o estado com mais serviços
- são 33 em prática e destes, seis com legislação vigente. Em relação aos estados, há três com leis estaduais que prevêem a TAN; são eles: Paraná, Pernambuco e São Paulo. Há ainda a tramitação de um projeto de lei de âmbito federal apresentado em 1997, ainda não vigente no país.
As leis de TAN, em sua maioria, prevêem a obrigatoriedade de realização do exame de emissões otoacústicas em todos os neonatos nascidos em maternidades e estabelecimentos hospitalares públicos e privados, sendo esse procedimento gratuito para o neonato e sua família no sistema público. A idade do neonato no ato da triagem pode variar entre 12 horas de vida até 6 meses de vida. Os serviços devem prever as etapas de diagnóstico e intervenção para todos os neonatos que tiverem o resultado da triagem alterado (TOCHETTO, 2006).
Dentre as doenças passíveis de triagem ao nascimento, a deficiência auditiva apresenta alta prevalência, o que justifica a TAN. Doenças como a fenilcetonúria (1:10.000), o hipotireoidismo (2,5:10.000) e a anemia falciforme (2:10.000), que já têm por lei o programa de triagem realizado nos neonatos ao nascimento, apresentam uma prevalência inferior à surdez (30:10.000) (JCIH, 2000).
Um dos estudos mais importantes da história da triagem auditiva neonatal foi o Projeto Rhode Island (1992), que descreve a prevalência de deficiência auditiva como 2,59:1000 de nascimentos vivos.
Há diversos outros estudos que abordam a questão da prevalência de perda auditiva, porém, os números se diferem muito, o que ocorre, provavelmente, devido à política de identificação, aos protocolos utilizados e ao local onde a triagem é realizada. No quadro abaixo é possível visualizar essa disparidade entre os números:
TABELA 1 - Estudos sobre prevalência de perda auditiva, segundo a política de identificação da perda aditiva, a população avaliada e o procedimento utilizado.
Referência Política de identificação Número de neonatos triados Tipo de
População Procedimento Prevalência
Cápua et al, 2007 Itália
Neurossensorial 19.700 Universal EOA
PEATE-A 0,18% Connolly et al,
2005 Neurossensorial 17.602 Universal PEATE-A 0,44% Mehl &
Thompson,2002 EUA
Neurossensorial 148.240 Universal EOA
PEATE-A 0,2% Garcia et al,
2002 Brasil
Neurossensorial
e condutiva 157 Seletiva EOAT
2,9% - condutivas 1,6% -neurossensoriais Helge et al, 2005
Alemanha Neurossensorial 17.439 Universal EOAT 0,3% Chapchap &
Segre, 2001 Brasil
Neurossensorial 4.196 Universal EOA 0,24% Stewart et al,
2000 Neurossensorial 711 Universal PEATE-A 1,79% Mehl &
Thompson,1998 EUA
Neurossensorial 41.796 Universal PEATE 2,9% White et al, 1994 Neurossensorial
e condutivas 850 Universal EOA 3,24%
Nesta pesquisa, são utilizadas algumas terminologias referentes ao procedimento de triagem auditiva, as quais são explicadas a seguir, para melhor compreensão do leitor.
Por política de identificação de perdas auditivas entende-se o tipo de perda auditiva que se pretende identificar com a TAN, que pode ser de tipo neurossensorial, condutiva, condutiva permanente e neuropatia auditiva.
A população alvo da triagem se refere ao tipo de população a que esta se destina, podendo ser universal, ou seja, todos os neonatos nascidos
devem ser triados; ou seletiva, na qual é selecionado um grupo de neonatos a ser triados, normalmente aquele com algum indicador de risco para perda auditiva, por motivos como infecções congênitas, má formação crânio facial, meningite, baixo peso, hereditariedade, traumas e fraturas de crânio, quimioterapia, doenças neurodegenerativas, síndromes com sintoma de perda auditiva associada e internação em UTI neonatal por mais de cinco dias. (JCIH, 2007).
Faz parte do processo de triagem a utilização de um critério de corte que defina o resultado como provavelmente alterado (comumente denominada falha) ou provavelmente normal (comumente denominada passa) (JCIH,2000).
Em relação ao método utilizado para a triagem, este se refere ao tipo de exame a ser utilizado. Podem ser utilizadas as Emissões Otoacústicas (EOAs), por estímulos Transientes (EOAT), ou Produto de Distorção (EOAPD); ou o Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE).
O PEATE é um método eletrofisiológico de alta sensibilidade, que registra as respostas elétricas da via auditiva, desde o nervo coclear até o tronco encefálico. A resposta é captada por eletrodos. Trata-se de um procedimento realizado por meio de cliques ou tons puros (tone burst), em diversas intensidades e faixas de freqüência, capaz de diagnosticar perdas retro-cocleares a partir de 30dBNA. (ISAAC et al., 2005).
O método eletroacústico utilizado na TAN é a EOA, descrita pela primeira vez por KEMP (1978) como um som registrado no meato acústico externo em resposta à apresentação de um estímulo sonoro. Esse som é decorrente de uma atividade interna da cóclea, da micromecânica das células ciliadas externas (CCE). A presença da EOA pode indicar integridade do funcionamento das CCE, enquanto a ausência indica uma alteração no funcionamento dessas células. Esse método pode ser realizado de duas formas - com o estímulo transiente ou por produto de distorção (cliques). Ambas são realizadas em faixas de freqüência e capazes de identificar perdas auditivas cocleares a partir de 30dBNA.
Protocolos clínicos são definidos como um conjunto de estratégias provenientes de uma revisão científica disponível e de uma avaliação
profissional, apresentado de maneira estruturada e elaborado com o objetivo de ajudar os profissionais de saúde em suas decisões. É importante observar que, nos protocolos clínicos, são estabelecidos claramente os critérios de diagnóstico de cada doença, o tratamento preconizado, o acompanhamento e a verificação de resultados (Ministério da Saúde, 2006).
Os métodos de triagem anteriormente descritos podem ser agrupados em etapas de triagem, formando assim os protocolos dos serviços de TAN. Diversos programas definem como etapas do programa de triagem os momentos da triagem no neonato. A primeira etapa deve ser realizada antes da alta hospitalar, e as seguintes ocorrem apenas no caso de falha na triagem na etapa anterior; ou seja, a segunda etapa pode ser um re-teste ainda antes da alta, a terceira um retorno, ainda na maternidade, para um novo re-teste na idade de 30 dias de vida do neonato. Os neonatos que falharem ao fim de todas as etapas da TAN deverão ser encaminhados para diagnóstico. Após a confirmação do diagnóstico, deve haver um processo de intervenção com protetização ou implante coclear e terapia fonoaudiológica. Todas as etapas devem estar previstas no momento da implantação do programa de TAN (JCIH, 2000).
Segundo Johnson et al (2005), o protocolo de duas etapas é aquele que utiliza, por exemplo, a EOA como primeiro teste, e no caso de falha, o neonato é reavaliado com o PEATE-A (2ª etapa), ou também pode ser avaliado inicialmente com o PEATE-A (1ª etapa) e reavaliado (2ª etapa) com a mesma metodologia antes da alta hospitalar.
Há também os protocolos em que uma etapa pode ser combinada; ou seja, em um mesmo momento pode ser realizado mais de um método sem que a realização de um dependa do resultado do outro. Por exemplo, pode-se utilizar PEATE e EOAT em um mesmo momento. Neste caso, será um protocolo combinado na primeira etapa, o que pode ocorrer também nas etapas seguintes.
Latorre et al (2002) definem o protocolo combinado como o uso dos dois métodos em conjunto (EOA e PEATE), independente do resultado de um
deles, sendo que a falha em qualquer um resulta em retorno ou encaminhamento para diagnóstico.
Normalmente, os protocolos são estabelecidos a partir da política de identificação dos programas; ou seja, dependem do tipo de perda que se quer identificar, coclear ou retro-coclear, considerando que cada método (PEATE e EOAS) avalia uma área da audição.
Para Azevedo (2004), o processo para a elaboração de um programa de TAN deve seguir os seguintes passos: definição do objetivo e metas do programa de acordo com as necessidades da comunidade; determinação do local e da população alvo para a triagem; seleção de procedimentos de triagem e diagnóstico; formação de uma equipe responsável pela intervenção; seleção e treinamento de equipes e auxiliares de saúde para rastreamento; gerenciamento informatizado de bancos de dados com o objetivo de monitorar os resultados.
Deste modo, podemos dizer que a TAN tem como objetivo identificar os neonatos com alta probabilidade de ter uma deficiência auditiva já ao nascimento, por medidas simples.
Na história, existem grupos que fazem pesquisas e recomendações sobre a TAN, abordando aspectos como identificação precoce da perda auditiva; protocolos; políticas de identificação; indicadores de risco para perda auditiva (IRPA); indicadores de qualidade dos serviços; idade de triagem e diagnóstico; realização do diagnóstico e da intervenção para protetização e terapia.
No ano de 1969, audiologistas, pediatras, otorrinolaringologistas e enfermeiros norte americanos criaram o grupo pioneiro nessas recomendações, denominado Joint Committee on Infant Hearing (JCIH). O comitê publicou sua primeira recomendação em 1971, com o intuito de aumentar o número de pesquisas na área para o desenvolvimento de procedimentos adequados para a TAN (JCIH, 1971).
Em 1972, esse comitê criou uma lista de indicadores de risco para deficiência auditiva, com o intuito de selecionar os neonatos que deveriam realizar a TAN e o monitoramento auditivo. Os fatores elencados na ocasião
foram: hereditariedade; infecções congênitas ao nascimento, como rubéola, citomegalovírus e herpes; malformações craniofaciais; peso ao nascimento abaixo de 1.500 gramas e bilirrubinemia com nível acima de 20. Essa lista foi justificada pelo fato de 2,5% a 5% dos neonatos com risco apresentarem perda auditiva.
Nesse período, a Triagem Auditiva Neonatal Universal (TANU) ainda não tinha sido recomendada devido ao número reduzido de neonatos identificados com perda auditiva pelos programas de TAN (DOWNS, 1970; JCIH, 1973).
Em 1982, o grupo divulgou outra publicação, adicionando novos indicadores de risco à lista anterior, como a meningite bacteriana e asfixia severa ao nascimento. Além disso, recomendava que os testes realizados na primeira etapa da triagem poderiam ser comportamentais, desde que sempre associados a procedimentos objetivos, e que as falhas na triagem deveriam ser encaminhadas para diagnóstico e reabilitação (JCIH, 1982).
Entre 1982 e 1990, outros riscos foram adicionados à lista de indicadores.
Em 1993, outro grupo, denominado National Institute of Health (NIH), realizou uma recomendação, advertindo que, desde a recomendação da TAN há 20 anos, havia uma grande discussão acerca dos métodos a serem utilizados na triagem.
De fato, sempre houve uma grande variedade de métodos de avaliações auditivas, como as técnicas comportamentais de pesquisa de reflexos a sons em forte intensidade, resposta cardíaca na apresentação de estímulo sonoro e localização de sons. A partir da recomendação de 1990 do JCIH, o Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE) passou a ser o método escolhido pela maioria dos serviços. Antes disso, porém, em 1980, o registro da Emissão Otoacústica Evocada (EOA) foi recomendado e passou a ser utilizado nos programas de TAN.
Na publicação de 1993, o NIH afirmou que cada procedimento de triagem apresentava vantagens e desvantagens, como descrevemos a seguir.
Em relação aos testes comportamentais, o NIH (2993) deixou de indicá-los para a TAN devido à baixa sensibilidade e especificidade, sendo sugeridos, apenas, após os seis meses de idade, quando o lactente pode ser capaz de responder de forma condicionada ao estímulo sonoro. Já o registro da EOA é um procedimento que pode ser aplicado de forma universal, por ser uma técnica mais rápida; além disso, não necessita de profissional especializado e nem de colocação de eletrodos, como no caso do PEATE. Porém, apresenta mais falsos positivos que este último, especialmente nas primeiras 48 horas de vida do neonato. O PEATE tem a vantagem de ser um método objetivo, de alta sensibilidade e capaz de identificar perdas retro-cocleares. Como desvantagem, há a necessidade de um equipamento de custo mais elevado e de profissional especializado para sua realização. Sendo assim, o PEATE tem sido indicado para neonatos com IRPA.
A partir desse documento do NIH, em 1994 o JCIH realizou uma nova publicação, recomendando pela primeira vez a triagem para todos os neonatos, ou seja, de forma universal. Isso ocorreu devido a estudos que afirmavam que a triagem realizada apenas em neonatos de risco identificava aproximadamente 50% dos neonatos nascidos com perda auditiva congênita. Assim, a lista de indicadores de risco para perda auditiva passou a incluir também risco para perdas auditivas condutivas.
Como o NIH (1993), o JCIH (1994) não recomendou mais os procedimentos comportamentais antes dos seis meses de idade. O grau de perda auditiva a ser identificada na triagem foi modificado de 45dBNA para 35dBNA, para perdas neurossensoriais e perdas condutivas (JCIH, 1994).
Em 1998, o Consenso Europeu em Triagem Auditiva Neonatal fez suas considerações acerca da TAN, recomendando que 80% dos neonatos com perda auditiva ao nascimento deveriam ser identificados e diagnosticados nesse procedimento; o número de falsos-positivos não poderia ser maior do que 3%, e a TAN deveria ser capaz de detectar perdas auditivas a partir de 40dBNA bilateralmente.
Também foram feitas considerações acerca de custos. Aplicada somente aos recém-nascidos com indicadores de risco para surdez, a TAN
avalia entre 6% e 8% do total de neonatos, o que faz com que pareça que o custo da triagem auditiva diminui. Porém, a TAN só para neonatos com IRPA não identifica 40% a 50% daqueles nascidos com perda auditiva. O Consenso concluiu, assim, que a TAN aplicada apenas aos recém-nascidos com indicadores de risco para perda auditiva, apesar de parecer ter um custo baixo, não tem, pois identifica todos os neonatos, e por isso passou a recomendar a TANU.
Em 1999, a American Academy of Pediatrics (AAP) publicou uma recomendação acerca de indicadores de qualidade para avaliar os programas de TAN implantados. Anteriormente, o único controle de qualidade era a idade de diagnóstico e intervenção, proposto pelo JCIH (1994), que previa a idade máxima de 3 meses de vida do neonato para diagnóstico e o máximo de 6 meses para intervenção. Os indicadores de qualidade propostos pela AAP (1999) sugeriam que a triagem universal, neste momento, deveria ser capaz de avaliar um mínimo de 95% dos neonatos, sendo que a metodologia do teste deveria ser capaz de identificar perdas bilaterais em um mínimo de 35dB na melhor orelha. Além disso, a porcentagem de falso-positivo deveria ser de, no máximo, 4%, e o número de falso-negativo deveria ser nulo.
Ainda segundo a AAP (1999), os exames deveriam ser objetivos, EOA ou PEATE, realizados isoladamente ou de forma combinada, ambos considerados não invasivos, de rápida execução (no máximo, 5 minutos) e de fácil realização, embora cada um avalie a audição de forma diferente. Apesar de ser um método mais rápido que o PEATE, a EOA pode ter o resultado alterado devido a otites ou líquidos na orelha média ou conduto auditivo externo, resultando em um índice de falha de 5% a 20%, quando a triagem é realizada nas primeiras 24 horas de vida do neonato. Esse índice pode mudar para 4% quando a triagem é realizada entre as 24h e 48h de vida. Já o PEATE não tem o resultado afetado por questões de orelha média ou externa, tendo como índice de falha, aproximadamente, 3%. A EOA, quando combinada com o PEATE, normalmente tem um índice de falha de 4%.
Em relação ao retorno, a AAP (1999) considera um programa de sucesso aquele que tem um mínimo de 95% de neonatos presentes no
diagnóstico. Ao considerar a idade de diagnóstico, recomenda que seja, no máximo, aos 3 meses de vida do neonato, e a idade de intervenção, no máximo, de 6 meses.
Por fim, a AAP (1999) fez uma consideração econômica em sua recomendação, considerando que um programa de TAN deve gerar um custo que varia entre R$12,60 e R$46,80 por neonato triado.
Em 1999, no Brasil, o Comitê Brasileiro Sobre Perdas Auditivas na Infância (CBPAI) publicou uma recomendação acerca da TAN, baseando-se nos documentos internacionais anteriormente citados. O comitê recomenda que todos os neonatos devem ser triados de forma universal, antes da alta da maternidade, e para os neonatos nascidos fora do hospital, a avaliação deverá ocorrer até os 3 meses de idade. Os métodos devem ser as EOAs e/ou PEATE, e devem ser capazes de identificar perdas iguais ou maiores a 35dBNA.
O comitê ainda retoma os indicadores de qualidade propostos pela AAP (1999), e considera os seguintes IRPA: hereditariedade, infecção congênita, anomalias crânio-faciais, peso ao nascimento inferior a 1500 gramas, hiperbilirrubinemia, medicação ototóxica por mais de cinco dias, meningite bacteriana, boletim apgar de 0-4 no primeiro minuto ou 0-6 no quinto minuto, ventilação mecânica por período mínimo de cinco dias e sinais ou síndromes associados à perda auditiva condutiva ou neurossensorial. Os neonatos com IRPA deverão receber acompanhamento audiológico até os 3 anos de idade.
Em 2000, a partir de estudos publicados anteriormente, o JCIH (2000) declara que a TAN reduz a média de idade do diagnóstico da perda auditiva, principalmente nos casos de perdas de grau leve e moderado, que são mais difíceis de serem diagnosticadas que as de grau severo e profundo. Nessa publicação, o comitê confirma recomendações sobre a TAN. Uma delas é que a triagem deve ser realizada em todos os neonatos, na maternidade, e caso o berçário da mesma não proporcione esse serviço, a TANU deverá ser realizada no prazo máximo de 30 dias. O método do protocolo estabelecido no programa de TAN deve ser o registro de medida eletrofisiológica ou
eletroacústica, e o diagnóstico deve estar concluído até os três meses de idade. No caso de confirmação de perdas auditivas, a intervenção deve ser iniciada até os seis meses de idade por profissionais especializados. Nessa nova publicação, o JCIH inclui também os indicadores de qualidade para a triagem auditiva neonatal a partir do que foi publicado anteriormente pela AAP.
Na última publicação do JCIH (2007), foram adicionadas, então, a seguintes recomendações acerca da TAN: os neonatos com indicador de risco para perda auditiva que estiverem na UTI neonatal por mais de cinco dias devem realizar o PEATE-A como parte da TAN. Destes neonatos, os que não passarem no PEATE-A devem ser encaminhados diretamente para um audiologista para re-teste. Para todos os neonatos, quando o resultado da triagem em apenas uma orelha for de falha, o re-teste deverá ser realizado bilateralmente. Todos os neonatos que forem re-admitidos na UTI neonatal devem realizar novamente a TAN antes da alta. Além disso, foram adicionados indicadores de qualidade com alvos a serem alcançados pelos programas de TAN, de diagnóstico e intervenção.
O diagnóstico audiológico, como recomendado por diversos grupos internacionais e pelo CBPAI, deve ser realizado até os 3 meses de vida do neonato. Isso porque a audição normal é essencial para o desenvolvimento da fala e da linguagem oral nos primeiros seis meses de vida (Yoshinaga-Itano,1998).
A criança ouvinte, segundo Boechat (2002), passa pelo processo fisiológico de amadurecimento dos neurônios de tronco encefálico, formação de varias conexões neurais e conexões com o córtex auditivo. Nos casos de perda auditiva, a entrada sensorial não acontece, resultando em paralisias ou colapsos de estruturas morfológicas e funcionais dos neurônios.
Yoshinaga-Itano et al (1998) realizaram estudo com o objetivo de comparar as habilidades de linguagem de 72 crianças que tiveram a perda auditiva identificada até os 6 meses de idade com 78 crianças que só foram identificadas após essa idade. Todos os sujeitos iniciaram intervenção, no máximo, dois meses após o diagnóstico. As habilidades de linguagem foram avaliadas por meio do Inventário de Desenvolvimento da Criança, de
Minessota. O estudo teve como resultado que as crianças com diagnóstico antes de 6 meses apresentaram um desenvolvimento de linguagem consideravelmente melhor do que as que tiveram diagnóstico confirmado após essa idade. Como conclusão, as autoras associaram o melhor desenvolvimento de linguagem ao diagnóstico da perda auditiva antes dos 6 meses.
A deficiência auditiva em neonatos, segundo o JCIH (2000), não é detectada clinicamente, havendo assim a necessidade de métodos objetivos para o diagnóstico; além disso, as perdas leves e moderadas acabam sendo diagnosticadas mais tardiamente, se comparadas com perdas severas ou profundas. Assim, a TANU deverá encaminhar o neonato para diagnóstico até o terceiro mês de vida, o que resultará na intervenção até os seis meses, com possibilidade de aquisição e desenvolvimento das habilidades o mais próximo da normalidade.
Considerando que a portaria 2.073/GM ressalta a necessidade de promover estudos que demonstrem o custo-efetividade e avaliem a qualidade dos procedimentos de saúde auditiva, e ainda que um dos cinco critérios de triagem dentro da saúde pública, segundo Frankenburg (1970) e North (1975), é que o custo da triagem deve estar de acordo com os benefícios individuais obtidos, são apresentados abaixo artigos sobre a efetividade dos protocolos de TAN e o custo gerado por eles.
1.1 Efetividade dos Protocolos de Triagem Auditiva Neonatal
Como efetividade, entende-se a medida dos resultados ou conseqüências decorrentes de uma tecnologia sanitária, quando utilizada em situações reais ou habituais (Ministério da Saúde, 2006). Esse conceito de efetividade da saúde pública confere a importância dessa medida aos programas de TAN, uma vez que a qualidade do serviço avaliará se este deve continuar, ser alterado ou reelaborado.
Para a avaliação de efetividade, podem ser adotadas diferentes medidas dos resultados. O JCIH (2007) elenca os seguintes princípios que fundamentam a efetividade da formação de programas de saúde auditiva como um todo:
1. Todos os neonatos devem ter acesso à TAN, realizada com métodos objetivos no primeiro mês de vida;
2. Todos os neonatos que não passarem na triagem, até os três meses de vida, devem passar por avaliações audiológica e médica, apropriadas para confirmar a perda auditiva;
3. Todos os neonatos com perda auditiva permanente confirmada devem receber intervenção assim que o diagnóstico audiológico for confirmado, porém, não depois dos seis meses de idade;
4. O Programa de detecção e intervenção precoce de perdas auditivas deve estar centrado na família e na criança, garantindo os direitos e a privacidade destes, assim como todas as informações necessárias e possibilidades de escolha da intervenção;
5. Criança e família devem ter acesso imediato à alta tecnologia, incluindo aparelhos de amplificação sonora individual, implante coclear e outros que forem apropriados;
6. Todas as crianças devem ser monitoradas para a perda auditiva. O desenvolvimento de comunicação deve ser providenciado quando
necessário, por profissional especializado, para todas as crianças com ou sem indicadores de risco para perda auditiva;
7. Programas de intervenção interdisciplinares para crianças com perda auditiva e suas famílias devem ser disponibilizados e realizados por profissionais especializados em crianças com perda auditiva. Esses programas devem reconhecer e criar meios de informação, acesso a escolhas, tradições e benefícios culturais para as famílias;
8. Deve haver um sistema de informação implementado com interface eletrônica de troca de dados com outros centros, que deve ser usado para medir e reportar a efetividade do programa em relação ao paciente, à prática, à comunidade, ao estado e aos órgãos governamentais.
O JCIH (2007) recomenda, ainda, a mensuração da performance de todas as etapas do programa através de indicadores de qualidade. Para cada indicador, há metas para que essa qualidade seja alcançada. O grupo recomenda que esses indicadores e metas sejam medidos, monitorados e comparados para uma contínua melhora na qualidade dos programas. As metas representam um consenso de opiniões de pessoas da área da triagem auditiva neonatal e intervenção, sendo consideradas requisitos mínimos que devem ser alcançados para que um programa de TAN, de identificação e de intervenção auditiva seja avaliado como de alta qualidade. Essas medidas permitem o reconhecimento e a modificação de qualquer componente insatisfatório no programa.
A seguir, são descritos os indicadores de qualidade para cada momento do programa de saúde auditiva:
1. Indicadores de qualidade para a TAN
95% de neonatos nascidos devem ser triados antes do primeiro mês, (é aceitável a correção de idade para os neonatos pré-termo);
No máximo 4% dos neonatos triados devem ser encaminhados para diagnóstico.
90% dos neonatos encaminhados para diagnóstico devem concluir a avaliação audiológica até os 3 meses de idade;
95% das crianças com perda auditiva bilateral que optam pelo programa de adaptação de aparelho de amplificação sonora individual devem estar inseridos em um destes programas até um mês após a confirmação da perda auditiva.
3. Indicadores de qualidade para a intervenção
90% das crianças com perda auditiva confirmada devem adentrar em um serviço de intervenção e protetização com, no máximo, 6 meses de idade;
95% das crianças com perda auditiva adquirida, ou com diagnóstico tardio, devem adentrar em um serviço de intervenção e protetização em, no máximo, 45 dias após o diagnóstico;
90% das crianças com perda auditiva confirmada devem receber o primeiro atendimento para desenvolvimento de linguagem e fala antes dos 12 meses de idade.
Em estudo, Chapchap e Segre (2001) descreveram os resultados de um programa de TANU no Brasil, realizado em um hospital privado de São Paulo, no período de 1996 a 1999. As autoras estudaram a prevalência da perda auditiva congênita numa população de 4196 neonatos avaliados entre 4631 nascidos - 90,6%. No protocolo da triagem foi utilizado o método EOAT, aplicado em duas etapas, na triagem antes da alta hospitalar e no re-teste em 30 dias após a alta. Dentre os neonatos triados, 98,2% (4123/4196) tiveram resultado dentro da normalidade e 1,8% (73/4196) falharam na primeira etapa. O re-teste foi realizado em 60 (82%) neonatos que falharam na primeira etapa, sendo que, destes, 10 (0,24%) foram diagnosticados com perda de audição (2,4 a cada 1000). Destes, 10, 3 não tinham nenhum indicador de risco. As autoras concluíram que a TANU com EOAT mostrou ser eficaz na detecção de perdas de audição em neonatos.
Também no Brasil, Scaziotta (2007) realizou um estudo que descreve os achados de um programa de TAN em 55 crianças com indicadores
de risco para perda auditiva, encaminhadas de uma maternidade de São Paulo para a realização da TAN em um Centro de Saúde Auditiva. A triagem auditiva foi realizada com os métodos combinados de emissão EOAT, EOAPD, PEATE e pesquisa do Reflexo Cócleo Palpebral (RCP) em duas etapas - (EOAT+EOAPD+PEATE-A+RCP - re-teste do que falhou). O comparecimento à triagem auditiva foi de 76% (42/55), e a prevalência de perda auditiva foi de 14,3% (7/55), sendo todas do tipo condutivo. Foram encaminhados para diagnóstico 15,5% (8/55) dos neonatos triados.
Segundo o autor, os procedimentos que se mostraram mais efetivos na identificação de perdas auditivas condutivas foram EOAT e PEATE, aplicados em conjunto. Não foram encontradas crianças com perda auditiva do tipo neurossensorial, possivelmente devido ao tamanho da amostra. Os achados demonstram a viabilidade da realização da triagem em neonatos com IRPA em Centros de Referência em Saúde Auditiva
Van Straaten et al (2003) realizaram um estudo na Holanda sobre TAN em neonatos com indicadores de risco para perda auditiva, de acordo com a lista proposta pelo JCIH de 1994, sendo que participaram da pesquisa 10 hospitais diferentes. A triagem foi realizada com PEATE em 35dBNA, e no caso de falha, o neonato era encaminhado para diagnóstico. A prevalência de perda auditiva foi de 2,5%, sendo encaminhados para diagnóstico 3,1% dos neonatos triados. Os autores concluíram que a TAN com o PEATE é viável.
Em estudo em uma maternidade pública no Brasil, Lima et al (2006) realizaram a TAN pelo método de PEATE em neonatos com indicadores de risco para perda auditiva. Foram avaliados 979 neonatos, sendo que, destes, 10,2% falharam e foram encaminhados para diagnóstico. Os autores ressaltaram que a prevalência de falha na triagem com o PEATE pode ser entendida como uma possível perda auditiva, e os falso-negativos podem estar associados ao processo de mielinização, dependente da faixa etária avaliada.
Jardim (2006) realizou uma pesquisa no Brasil com o objetivo de comparar e verificar a eficácia das respostas auditivas em neonatos com e sem indicadores de risco para perda auditiva (IRPA), utilizando um protocolo de uma etapa, com testes combinados - PEATE-A e EOA (PEATE-A+EOA). Antes
da alta hospitalar, foram avaliados 150 neonatos sem IRPA e 70 neonatos com IRPA. Como resultado, a autora descreveu que, entre os neonatos sem IPRA, 94,7% passaram nas EOAT e 96% passaram no PEATE-A. Entre os neonatos com IRPA, 87,1% passaram na EOAT e 80%, no PEATE-A. Portanto, não houve diferença estatisticamente significante entre os métodos PEATE-A e EOAT dentro de cada um dos grupos de neonatos; porém, houve uma diferença entre os resultados de ambos os métodos quando comparados os dois grupos de neonatos (com e sem IRPA). Por fim, a autora concluiu que o uso do protocolo combinado permite maior precisão na identificação de perdas auditivas em neonatos.
Kennedy et al (1991) realizaram um estudo nos EUA com o objetivo de avaliar a efetividade dos procedimentos de EOA, PEATE-A e PEATE em 370 neonatos com indicadores de risco. A média de tempo de cada protocolo foi de 7,2 minutos para EOA; 14 minutos para o PEATE-A e 19 minutos para o PEATE. O índice de falha foi de 7,6% para EOA e 7% para PEATE. Ao realizar a comparação entre o uso combinado ou o uso isolado dos procedimentos, os autores concluíram que o combinado apresentou alta sensibilidade, com índice de falha menor que 1%.
Na África do Sul, Swanepoel et al (2007) publicaram os resultados de um programa de TANU em um hospital privado. Trata-se de um estudo retrospectivo sobre quatro anos de funcionamento do serviço. A TANU era realizada por um protocolo de duas etapas, com o método EOAT (EOAT - EOAT). A segunda etapa era realizada seis semanas após a alta. Os neonatos que falharam na segunda etapa eram encaminhados para diagnóstico. Como resultado, os autores apontaram que, do total de 13.799 neonatos, 45% (6.241/13.799) foram triados, sendo encaminhados para a segunda etapa 11,1% (693/6241). Apenas 32% (221/692) dos neonatos encaminhados para re-teste concluíram essa etapa, e 9% (19/221) dos que realizaram o re-teste foram encaminhados para diagnóstico, o que equivale a 0,3% (19/6241) dos que realizaram a triagem. Destes, 0,1% (6/6241) tinham perda auditiva de tipo neurossensorial.
Os autores concluíram que o índice de cobertura da triagem no hospital do estudo não foi satisfatório, e atribuíram esse fato à falta de informação e conhecimento por parte dos pais. Também ressaltaram que os programas devem ser monitorados para melhorar sua efetividade.
Mehl e Thomson (2002) realizaram uma pesquisa em um estado dos EUA, entre os anos de 1992 e 1999, com o objetivo de medir a participação dos hospitais na avaliação dos resultados da TANU, e levantar possíveis melhorias nos programas de triagem e nos retornos para diagnóstico. Participaram do estudo um total de 30 hospitais, sendo que quatro haviam dado início ao programa de triagem voluntariamente em 1992, e 26, em 1996. A publicação dos dados desses hospitais serviu para melhorar o serviço e possibilitou que a legislação exigisse a participação dos outros hospitais no programa de TANU. Foram desenvolvidos sistemas de bancos de dados para melhorar a estatística e o retorno. Os oito anos de coleta (principalmente o ano de 1999, quando os hospitais mais participaram) foram analisados quanto aos dados da TANU e retorno. A deficiência auditiva foi considerada quando o resultado do exame foi de 35dBNA ou mais em uma ou nas duas orelhas no momento do teste.
Como resultado, os autores obtiveram que 148.240 neonatos foram triados nos oito anos do programa; destes, 0,2% (291/148.240) receberam o diagnóstico de perda auditiva congênita. A freqüência de um ou mais indicadores de risco foi de 47% (69.672/148.240). No ano de 1999, 63.327 neonatos foram triados, sendo 0,14% (86/63.327) diagnosticados com perda auditiva. Destes 86 neonatos, 88% (76/86) tinham perda do tipo neurossensorial e 12% (10/86), perda auditiva do tipo condutiva. Dos 86 neonatos com perda auditiva, 37% (32/86) apresentavam pelo menos um indicador de risco. Após a falha na primeira etapa, 2,3% (1283/63327) dos neonatos triados foram encaminhados para o diagnóstico. O número de falsos-positivos foi de 2,2% (1393/63327). De todos os neonatos que falharam na primeira etapa, 76% (978/1283) têm documentado o comparecimento ao acompanhamento. A idade média do diagnóstico para perdas auditivas congênitas no ano de 1999 foi de 2,1 meses.
Os hospitais também foram analisados quanto a sua capacidade de nascimentos, número de nascidos e triados, sendo constatado que os hospitais menores tiveram maior número de faltas nos retorno, enquanto os hospitais maiores tiveram um grande número de recaptura dos retornos.
O estudo concluiu que, no caso de perda auditiva congênita, a TANU mostrou bons resultados na grande região em que foi analisada. O sucesso dependeu muito dos profissionais envolvidos e da educação da população sobre a importância do procedimento. Outros aspectos decisivos para o planejamento de uma programa de TAN foram o banco de dados e o recall dos faltosos.
Também nos EUA, Clarke et al (2003) compararam os resultados de dois protocolos de TAN realizados antes da alta hospitalar por EOAT e PEATE-A. O primeiro protocolo, utilizado nas primeiras três semanas do programa, era composto de duas etapas (PEATE-A - PEATE-A), sendo que, no caso de falha, o neonato era encaminhado para diagnóstico em centro especializado. O segundo protocolo também tinha duas etapas (EOAT - PEATE-A), e os neonatos que falhavam eram encaminhados para diagnóstico. Foram triados 81 neonatos em cada protocolo, com idade entre 2 e 108 horas de vida. Os testes e re-testes foram realizados no berçário antes da alta hospitalar. No primeiro protocolo (PEATE-A - PEATE-A), 90,1% dos neonatos passaram no primeiro teste e 27% passaram no re-teste. No segundo protocolo (EOAT - PEATE-A), 54,3% dos neonatos passaram no primeiro teste e 62,5% passaram no re-teste. De 27 neonatos que não passaram no re-teste com EOAT, 20 passaram nos re-testes com PEATE-A. A taxa de encaminhamentos para diagnóstico do primeiro protocolo foi de 3,7% (3/81), e do segundo protocolo, de 8,6% (7/81). O tempo médio de realização do primeiro protocolo foi de 7,8 minutos, e do segundo, de 6,3 minutos.
Johnson et al (2005) realizaram nos EUA um estudo multicêntrico e prospectivo, com o objetivo de verificar o número de neonatos com resultado falso-negativo, ou seja, que passaram na triagem, mas que tinham perda auditiva. Foram incluídos neste estudo apenas os neonatos que foram triados pelo protocolo de duas etapas, EOAT e PEATE-A, tendo realizado os dois
procedimentos e com resultado de EOAT ausentes e PEATE-A a 35dBNA presente. A amostra incluiu 1524 neonatos com idade de aproximadamente 9 meses. Desse total, 973 (1432 orelhas) foram avaliados com Audiometria de Reforço Visual - VRA, Timpanometria, EOA e PEATE.
Os autores concluíram que o uso do protocolo de duas etapas não perdeu um número significante de crianças que apresentam perda por volta de 1 ano de idade - cerca de 0,59:1000. Também foram descritos os índices de falha nos testes de triagem: 4,8% EOAT e 1% para o PEATE-A.
No Japão, Lin et al (2005) compararam o uso do protocolo de uma etapa (EOAT) com o de duas etapas (EOAT-PEATE-A). Os resultados mostraram diferença estatisticamente diferente quanto ao número de falha. Assim, com o uso da EOAT, o índice foi de 5,8%, e no uso de EAOT e PEATE combinado foi de 1,8%. Quando calculada a sensibilidade dos testes, não houve diferença estatisticamente significante. Em relação ao custo de cada tipo de protocolo, o de duas etapas teve um custo menor, devido à redução de falhas e encaminhamentos para retorno e diagnóstico. A introdução do PEATE-A no programa de TPEATE-AN foi justificada devido ao alto número de falsos-positivos da EOAT. Importante destacar que esse elevado número surgiu quando os hospitais de Taiwan adotaram o alojamento conjunto, diminuindo o tempo de internação dos neonatos. Os autores concluíram, então, que o protocolo de duas etapas apresenta vantagens e é mais efetivo que o protocolo de uma etapa com EOAT.
White et al (2005) realizaram um estudo multicêntrico prospectivo em sete hospitais que realizavam TANU, tendo como objetivo comparar os protocolos que utilizavam EOAT, EOAPD, PEATE com a avaliação do VRA realizado em lactentes de 8 a 12 meses de idade para diagnóstico de perda auditiva. Foram avaliadas 4911 crianças, sendo que 4478 (91,2%) necessitaram de internação em unidades de cuidado intensivo; 353 (7,2%) tinham um ou mais indicadores de risco, porém estavam no berçário comum; e 80 (1,6%) crianças não tinham nenhum IRPA. Dos lactentes com indicadores de risco, 14,6% falharam nas EOAT, 18,5% falharam na EOAPD e 14,3% falharam no PEATE em 30dBNA. Das 4911 crianças que realizaram a TAN, 43
