5 DISCUSSÃO
5.5 Protocolo 5
Este protocolo é composto de duas etapas, sendo utilizado o método PEATE-A. A primeira etapa foi realizada antes da alta hospitalar, e a segunda ocorreu apenas para os neonatos que falharam na primeira, aproximadamente 15 dias após a alta hospitalar.
Este protocolo foi realizado de forma Seletiva, apenas nos neonatos com IRPA, segundo o JCIH (2007), e tem como política de identificação as perdas auditivas neurossensoriais e as neuropatias auditivas.
A casuística deste protocolo foi de 150 neonatos.
FIGURA 8 - Fluxograma estabelecido para o Protocolo 5 (Triagem Seletiva).
A condição de encaminhamento para diagnóstico de todos os protocolos foi apresentar falha em qualquer procedimento da segunda etapa.
1ª ETAPA
(na maternidade antes da alta hospitalar) 2ª ETAPA (na maternidade em aproximadamente 15 dias) PEATE (0) FALHA PASSA PEATE (15) FALHA PASSA Encaminhamento para Diagnóstico em Centro de Referência
3.6 Formatação dos números utilizados nos resultados dos protocolos Durante a exposição dos resultados desta pesquisa, são também apresentadas as tabelas referentes aos protocolos.
Ao fim de cada protocolo, segue um diagrama de resultados, com as etapas, o número de neonatos em cada momento da triagem e as porcentagens, que foram calculadas a partir da casuística de cada protocolo e estão referidas de acordo com o número que vem em seguida, por exemplo: 55% (55/100).
3.7 Procedimento de Coleta de Dados
3.7.1 Material para triagem Material permanente:
- Equipamento de triagem auditiva automático Accuscreen TDA, de marca GNOtometrics, para realização de PEATE-A e EOAT; computador com programa Acculink instalado e impressora;
O equipamento utilizado possui as seguintes especificações, segundo os parâmetros (GN OTOMETRICS A/S, 2003).
EOAT:
- Método de avaliação: estatística binomial;
- Artefato (A): menor que 20% durante a análise do sinal os ruídos são excluídos automaticamente pela análise algorítmica vetorial;
- Estabilidade do estímulo (S): maior que 80%; - Estímulo: clique não-linear;
- Velocidade do estímulo: 60Hz; - Bandas de freqüência: 1,4 a 4 kHz;
PEATE-A:
- Impedância dos eletrodos menor que 6000 Ohms e balance menor que 4000 Ohms;
- Método de avaliação: estatística binomial; - Estímulo: clique não-linear;
- Intensidade: 35dB NA; - Filtro: 50Hz;
- Velocidade do estímulo: 55 clique/seg; - Critério - presença da onda V em 35 dBNA.
Material de consumo:
- Eletrodos, filtros, olivas, cartucho para impressora.
3.7.2 Custos
Na primeira fase de coleta de dados foi feito um levantamento dos custos necessários para a implantação e desenvolvimento de um programa de TANU:
- Custo dos materiais permanentes e materiais de consumo, para a triagem auditiva;
- Profissionais: Fonoaudiólogos (dois a três fonoaudiólogos na maternidade, com 30 horas semanais cada); Coordenador do programa (um fonoaudiólogo com especialização em audiologia (30 horas semanais - supervisão);
- Custo da triagem auditiva quando realizada pelos protocolos estabelecidos nesta pesquisa, tanto para neonatos de risco quanto para neonatos sem risco;
- Custo do diagnóstico, estimado pelo valor que é pago pelo Sistema Único de Saúde (SUS), como procedimento de alta complexidade.
Posteriormente, esses custos serão utilizados nas planilhas para análise do custo x efetividade.
3.8 Método de análise da efetividade
Neste estudo são utilizados os indicadores de qualidade para TAN e para confirmação da perda auditiva, propostos pelo JCIH (2007), a fim de avaliar a efetividade de cada protocolo apresentado anteriormente.
A seguir, são descritos os indicadores de qualidade para cada momento do programa de saúde auditiva:
1. Indicadores de qualidade para a TAN
- 95% de neonatos nascidos devem ser triados antes do primeiro mês, (é aceitável a correção de idade para os neonatos pré-termo);
- No máximo 4% dos neonatos triados devem ser encaminhados para diagnóstico.
2. Indicadores de qualidade para a confirmação da perda auditiva
- 90% dos neonatos encaminhados para diagnóstico devem concluir a avaliação audiológica até os 3 meses de idade;
- 95% das crianças com perda auditiva bilateral que optam pelo programa de adaptação de aparelho de amplificação sonora individual devem estar inseridos em um destes programas até um mês após a confirmação da perda auditiva.
3.9 Método e análise do custo efetividade
Para uma análise de custos, diversas variáveis devem ser consideradas, como vimos na literatura.
No presente estudo, optamos por analisar o custo efetividade, uma vez que o objetivo é comparar diferentes protocolos de triagem e seus resultados.
A análise de custo efetividade foi baseada na proposta do NCHAM, que leva em conta duas planilhas (anexos 2 e 3) com dados sobre o programa de TAN e que avaliam diferentes equipamentos de triagem em relação a diversas variáveis. Esses equipamentos são comparados porque realizam diferentes protocolos de TAN.
Ao final da segunda planilha, foram estimados diversos custos do programa a partir de fórmulas. Entre eles, constam: custo por neonato identificado, custo do programa e custo por neonato nascido. Como a maioria dos estudos encontrados no levantamento bibliográfico calcula o custo por neonato triado e não nascido, optamos por modificar a fórmula na qual é estimado o valor da TAN por neonato nascido. Este número é estimado por meio do cálculo do custo total do programa dividido pelo número de neonatos nascidos.
A modificação foi realizada de forma que, em vez do valor total do programa ser dividido pelo número de neonatos nascidos, foi dividido pelo número de neonatos triados.
O NCHAM descreve e explica as variáveis das duas planilhas da seguinte maneira:
Para a planilha 1, temos como variáveis: 1. Nome do equipamento/protocolo de triagem utilizado 2. Número de neonatos nascidos no hospital
3. Estimativa de número de neonatos que serão triados no programa
4. Estimativa da prevalência de deficiência auditiva a cada 1000 nascimentos 5. Número de anos de amortização do equipamento
6. Custo total de:
- Equipamento de triagem auditiva - Computador para triagem auditiva - Estante para equipamento
- Impressora
- Cartucho para impressora 7. Custo por neonato de:
- Olivas
- Eletrodos para PEATE-A - Substituição das sondas
- Calibração do equipamento e/ou garantia 8. Salário por hora dos profissionais do programa:
- Técnicos (estudantes de aprimoramento) - Secretária
- Audiologista
9. Estimativa de tempo (minutos) gasto por neonato para cada tarefa: - Triagem antes da alta
- Triagem após a alta - Coordenação
- Revisão audiológica - Trabalho de secretaria
10. Estimativa de horas por ano de um profissional com dedicação exclusiva 11. Estimativa da taxa de retorno e encaminhamento para diagnóstico:
- Porcentagem de neonatos não triados antes da alta
- Porcentagem de encaminhamento para retorno no momento da alta hospitalar
- Porcentagem de neonatos que necessitam retorno para re-teste de triagem após a alta hospitalar e que realmente são triados
- Porcentagem de encaminhamento após a alta hospitalar
- Porcentagem de neonatos que necessitam diagnóstico audiológico 12. Número de neonatos que necessitam avaliação audiológica
13. Custo de criação e manutenção de banco de dados por ano 14. Custo estimado do diagnóstico audiológico por neonato
Segundo o NCHAM, nessa primeira planilha as variáveis se referem aos dados necessários para a estimativa do custo de um programa de TAN. O material de consumo e o custo do equipamento, geralmente, correspondem de 20% a 50% do custo anual total do programa.
Os valores de materiais por neonato foram inseridos na tabela e calculados de acordo com os dados dos protocolos 1 a 4. Para os protocolos 1 e 2, que realizaram a triagem de forma universal, foi estimado um valor diferente do valor dos protocolos 3 e 4, uma vez que estes foram realizados de forma seletiva, sendo o número de neonatos é menor.
Cartucho para impressora:
- Protocolo 1, 2 e 3: dois cartuchos por mês - Protocolo 3 e 4: um cartucho por mês Olivas:
- Protocolo 1, 2 e 3 : duas caixas de olivas - Protocolo 3 e 4 : uma caixa de olivas Eletrodos:
- Protocolo 1: não necessita eletrodos
- Protocolo 2: neonatos da segunda e terceira etapas
- Protocolo 3: todos os neonatos com IRPA e os neonatos sem IRPA que realizaram PEATE-A
- Protocolo 4 e 5: todos os neonatos necessitam eletrodos Substituição de cabo e sonda:
- Protocolo 1: uma sonda de EOAT
- Protocolo 2, 3, 4 e 5 : uma sonda de EOAT e um cabo para PEATE-A
Os custos dos profissionais foram avaliados por hora, de acordo com a função exercida no programa, adicionando-se benefícios legais, segundo a consolidação das leis do trabalho (CLT). Desta forma, o coordenador do programa teve seu custo calculado a partir do valor do salário do fonoaudiólogo com título de especialista em audiologia. O custo dos técnicos foi calculado a partir do valor do piso salarial do fonoaudiólogo.
Em relação ao salário dos profissionais, o único que diferiu entre os protocolos universais e seletivos foi o dos técnicos, uma vez que foi estimada a necessidade de três técnicos para os protocolos 1, 2 e 3 de triagem universal e dois técnicos para os protocolos 4 e 5 de triagem seletiva.
Para avaliar o tempo de realização dos exames, foi feita a somatória de tempo despendido em cada tarefa em um dia. Esse tempo total foi dividido pelo número de neonatos triados nesse mesmo dia. Cada tarefa foi calculada isoladamente:
Tempo do Coordenador: esse profissional, normalmente um audiologista, tem como tarefa certificar-se de que o serviço está funcionando corretamente;
Triagem antes da alta: tempo necessário para realizar a triagem completa no neonato antes da alta;
Triagem após a alta: tempo necessário para realizar o retorno após a alta hospitalar, normalmente pode ser estimado pelo mesmo tempo da triagem antes da alta;
Revisão dos exames de triagem: tempo necessário para rever as triagens realizadas;
Trabalho administrativo: tempo para a confecção de relatórios a serem entregues aos pais, para anotar resultados na caderneta de saúde do neonato, ligar para pais que faltaram na triagem após a alta hospitalar e registrar os dados da triagem no banco de dados.
Nesta pesquisa, o tempo despendido em cada tarefa foi medido de acordo com o NCHAM, sendo utilizado um cronômetro digital. O cálculo foi feito da seguinte forma: soma do tempo de cada procedimento, dividido pelo número de neonatos triados, gerando assim um número total de tempo de cada tarefa.
Para a segunda planilha, as variáveis são:
1. Compra do equipamento (amortizado pelo número de anos especificados) 2. Equipamento de triagem
3. Computador para manuseio de dados 4. Suporte para Equipamento
5. Impressora
6. Cartucho para impressora 7. Custo total para materiais 8. Oliva
9. Eletrodos para PEATE-A 10. Substituição de cabo e sonda 11. Calibração
13. Salários para triagem após a alta hospitalar 14. Salários para o coordenador do programa 15. Salários para o audiologista
16. Salário para a secretária
17. Custo da avaliação audiológica
18. Número de neonatos que necessitam diagnóstico audiológico 19. Custo do banco de dados
20. Custo total do programa 21. Custo por neonato triado 22. Custo por neonato identificado
23. Custo da compra de todo equipamento 24. Custo total dos materiais
25. Tempo total equivalente para triagem 26. Coordenação
27. Audiologia
28. Tarefas Administrativas
Nessa segunda planilha, as variáveis são calculadas por meio de fórmulas matemáticas inseridas na planilha, de acordo com o NCHAM. A partir dos dados pré-inseridos na planilha 1, são gerados os números da planilha 2, chegando-se, assim, a uma estimativa do custo para diferentes equipamentos/ procedimentos de TAN (NHAM, 2006).
No caso desta pesquisa, na análise de custo efetividade foram comparados cinco protocolos de TAN, todos compostos de duas etapas - o teste, antes da alta hospitalar, e no caso de “falha”, o retorno após a alta hospitalar, em 15 dias, na maternidade.
3.10 Análise dos dados de custo x efetividade
Como visto anteriormente, o termo efetividade refere-se à medida dos resultados ou conseqüências decorrentes de uma tecnologia sanitária, quando utilizada em situações reais ou habituais de uso (Ministério da Saúde, 2006).
A análise de custo-efetividade é compreendida como uma avaliação econômica completa, no âmbito da saúde, que compara distintas intervenções na área, cujos custos são expressos em unidades monetárias e os efeitos, em unidades clínico-epidemiológicas (Ministério da Saúde, 2006).
O custo efetividade foi avaliado nesta pesquisa pela proposta do NCHAM, que também nomeia sua avaliação dessa forma (sem hífen); porém, a proposta do grupo desconsidera a análise dos efeitos da intervenção em unidades clínico-epidemiológicas, como a efetividade do termo custo-efetividade é definida pelo Ministério da Saúde (2006) ou ainda como define Ugá (2005), como a efetividade de cada estratégia. A efetividade foi avaliada, aqui, pelos indicadores de qualidade para avaliação de programas de saúde auditiva propostos pelo JCIH (2007).
Considerando esse aspecto, o custo e a efetividade foram avaliados separadamente neste estudo. Depois, foram analisados um em contrapartida com o outro, sendo então grafados como custo x efetividade.
Para fazer esse contraponto entre custo e efetividade na discussão dos resultados do estudo, foi utilizada a matriz de custo x efetividade descrita por Donaldson et al (2002).
1 2 3 A
B
C
FIGURA 9 - Matriz de custo efetividade para comparação de programas de saúde.
Como descrito na literatura, as posições das células desta matriz indicam relação de custo x efetividade. Sendo assim, estabelecemos parâmetros para cada célula, tanto em relação à efetividade quanto em relação ao custo, para que os protocolos pudessem ser posicionados na matriz.
3.10.1 Parâmetro de efetividade
Para parâmetro de efetividade, foi escolhido o indicador de qualidade do JCIH, que indica a taxa de neonatos encaminhados para diagnóstico. Esse indicador foi escolhido uma vez que, quanto maior for o número de neonatos encaminhados para diagnóstico, maior o número de falsos-positivos, o que piora a qualidade do protocolo.
Quanto à porcentagem de neonatos encaminhados para diagnóstico:
Efetividade: Custo:
1- Evidência de forte efetividade A- Evidência de retenção de custos 2- Evidência de efetividade indiferente B- Evidência de custos indiferente 3- Evidência de efetividade fraca C- Evidência de altos custos
Legenda: Sim Não Indiferente Julgamento Necessário A u m e n to d e C u s to Diminuição de Efetividade
1. Evidência de forte efetividade: entre 0% e 2% de neonatos encaminhados
2. Evidência de efetividade indiferente: entre 2,1% e 4% neonatos encaminhados
3. Evidência de efetividade fraca: mais que 4,1% neonatos encaminhados
3.10.2 Parâmetros de custos
Os custos dos diferentes protocolos foram analisados a partir da comparação dos mesmos. Considerando que os custos são diferentes para protocolos da TANU e protocolos da TANS, a análise de cada um deles foi realizada separadamente.
Para os protocolos de TANU (1, 2 e 3):
1. Evidência de retenção de custos - entre R$0,00 e R$15,00 2. Evidência de custos indiferente - entre R$15,00 e R$30,00 3. Evidência de altos custos - mais que R$30,00
Para os protocolos de TANS
1. Evidência de retenção de custos - entre R$0,00 e R$51,00 2. Evidência de custos indiferente - entre R$51,01 e R$102,00 3. Evidência de altos custos - mais que R$102,01
4.1 Resultados audiológicos dos cinco protocolos estabelecidos para análise de custo, efetividade e custo x efetividade
Neste capitulo, apresentamos os resultados do programa de TAN, realizado no período de maio/2006 a janeiro/2007, de acordo com os cinco protocolos estabelecidos nesta pesquisa. A seleção dos participantes de cada protocolo foi realizada a partir dos exames realizados na triagem.
Os protocolos são descritos da primeira etapa até o encaminhamento para o diagnóstico. O diagnóstico é descrito sem a divisão por protocolos, uma vez que todos os neonatos foram diagnosticados por todos os protocolos.
Dos 2060 nascidos vivos na maternidade desta pesquisa, foram diagnosticados 0,3% (7/2060) com algum tipo de perda auditiva, incluindo as condutivas, que, embora não fizessem parte da política de identificação, foram constatadas, sendo os casos que falharam na triagem encaminhados para diagnóstico.
As perdas de tipo neurossensorial foram de 0,1% (2/2060), sendo 50% (1/2) dos casos sem indicador de risco para perda auditiva, apresentando perda profunda unilateral, e 50% com indicador, apresentando perda profunda bilateral.
O neonato com perda profunda bilateral tinha como indicador de risco peso abaixo de 1.500 gramas ao nascimento, sendo encaminhado para indicação de AASI e terapia fonoaudiológica. O neonato com perda auditiva profunda unilateral encontrava-se, na ocasião deste estudo, em acompanhamento de desenvolvimento e aquisição de linguagem. Além deles, foram identificados 0,24% (5/2060) neonatos com perda auditiva de tipo condutiva; em nenhum destes casos a perda é permanente.
4.1.1 Protocolo 1 (EOAT - EOAT)
• Política de identificação: Perdas auditivas de tipo neurossensorial • População alvo: Universal
FIGURA 10 - Fluxograma estabelecido para o Protocolo 1 (Triagem Universal).
4.1.1.1 Primeira Etapa do Protocolo 1
Dos 2060 nascidos na maternidade no período de maio/2006 a janeiro/2007, 92,04% (1896/2060) realizaram a TAN de acordo com o Protocolo 1. Do total de triados, 89% (1688/1896) não possuíam indicadores de risco para perda auditiva, segundo o JCIH (2000). Os 11% (208/1896) restantes possuíam um ou mais IRPA. As distribuições estão representadas na Figura 11.
1ª ETAPA
(na maternidade antes da alta hospitalar) 2ª ETAPA (na maternidade em aproximadamente 15 dias) EAOT (0) FALHA PASSA EAOT (15) FALHA PASSA Encaminhamento para Diagnóstico em Centro de Referência
ALTA E ORIENTAÇÃO AOS PAIS 1ª ETAPA
(na maternidade antes da alta hospitalar)
2ª ETAPA
(na maternidade em aproximadamente 15 dias)
11%
89%
COM risco SEM risco
FIGURA 11 - Distribuição de porcentagens de neonatos com e sem IRPA participantes do Protocolo 1 (N=1896)
TABELA 4 - Distribuição de freqüência e porcentagens do teste de EOAT na primeira etapa nos neonatos participantes do Protocolo 1 (N=1896)
Sem IRPA* Com IRPA* Total Freqüência % Freqüência % Freqüência % Passou 1433 84,9 166 79,8 1599 84,3
Falhou 255 15,1 42 20,2 297 15,7 Total 1688 100 208 100 1896 100
* IRPA = Indicador de risco para perda auditiva
Todos os 1896 neonatos realizaram a primeira etapa da triagem com o procedimento de Emissões Otoacústicas por Estímulo Transiente. Na Tabela 4 temos que, dos 1688 neonatos sem IRPA que realizaram a TAN, 84,9% (1433/1688) passaram na primeira etapa da triagem e 15,1% (255/1688) falharam.
Para os neonatos com IRPA, temos que dos 208 que foram triados, 79,8% (166/208) passaram e 20,2% (42/208) falharam na TAN com EOAT na primeira etapa.
Ainda na Tabela 4, visualizamos que do total de 1896, temos 84,3% (1599/1896) neonatos que passaram na primeira etapa. Os neonatos que falharam representaram um total de 15,7% (297/2896).
Constatada a falha na primeira etapa, os neonatos foram encaminhados para a segunda etapa da TAN, em 15 dias. Todos os neonatos (15,7% - 297/1896) que falharam tiveram seus retornos agendados pela fonoaudióloga responsável.
4.1.1.2 Segunda Etapa do Protocolo 1
Os 297 neonatos que foram encaminhados para a segunda etapa da triagem auditiva neonatal deveriam comparecer na maternidade 15 dias após a primeira etapa, em horário e data agendados pela fonoaudióloga responsável.
Na Tabela 5, temos a distribuição de freqüência e porcentagens do comparecimento ao retorno.
TABELA 5 - Distribuição de freqüência e porcentagens do comparecimento ao retorno dos neonatos que falharam na primeira etapa do Protocolo 1 (N=297)
Sem IRPA* Com IRPA* Total Freqüência % Freqüência % Freqüência % Passou 216 84,7 35 83,3 251 84,5
Falhou 39 15,3 7 16,7 46 15,5 Total 255 100 42 100 297 100
Dos 297 neonatos agendados para a segunda etapa, compareceram 84,5% (251/297) e faltaram 46 neonatos; destes, 15% (7/46) apresentavam IRPA e 85% (39/46) não apresentavam. Dos 251 neonatos que compareceram na segunda etapa, 14% (35/251) foram considerados com IRPA e 86% (216/251) sem IRPA.
Na Tabela 6 temos os resultados do teste EOAT nos neonatos com e sem risco para perda auditiva.
TABELA 6 - Distribuição de freqüência e porcentagens do resultado do teste de EOAT na segunda etapa do Protocolo 1 (N=251)
Sem IRPA* Com IRPA* Total Freqüência % Freqüência % Freqüência % Passou 187 86,6 24 68,6 211 84 Falhou 29 13,4 11 31,4 40 16 Total 216 100 35 100 251 100
* IRPA = Indicador de risco para perda auditiva
Vimos que, dos 216 neonatos sem IRPA, 86,6% (187/216) passaram e 13,4% (29/216) falharam bilateralmente na segunda etapa da TAN. E entre os 35 neonatos com IRPA, 68,6% (24/35) passaram e 31,4% (11/35) falharam na segunda etapa.
Do total de 251 encaminhados para o retorno, temos ainda que, como mostra a Tabela 6, 84% (211/251) neonatos passaram e 16% (40/251) falharam na segunda etapa, em qualquer uma das orelhas. Estes que falharam foram encaminhados para diagnóstico audiológico em centro de referência, em 15 dias.
FIGURA 12 - Diagrama de resultados do Protocolo 1
Na figura 120 verificamos que, dentre todos os 1896 triados na primeira etapa, 15,66% (297/1896) neonatos foram encaminhados para a segunda etapa, enquanto 2,11% (40/1896) foram encaminhados para diagnóstico audiológico. O total de neonatos perdidos no protocolo foi de 2,42% (46/1896), os quais não compareceram na segunda etapa. A porcentagem de neonatos que passaram na triagem, no total do protocolo 1, foi de 95,5% (1810/1896).
4.1.1.3 Efetividade do Protocolo 1
Este protocolo apresenta uma efetividade de acordo com os indicadores de qualidade do JCIH (2007), uma vez que a porcentagem de neonatos triados foi de 99,4%; ou seja, acima do alvo de 95%.
Em relação à taxa de encaminhamentos para diagnóstico, podemos dizer que foi efetiva, uma vez que foi de 2,11%, abaixo do alvo de 4% sugerido. Importante destacar que, se esse protocolo fosse de apenas uma etapa, e a porcentagem de encaminhamentos para diagnóstico estivesse baseada no número de neonatos encaminhados para a segunda etapa, essa porcentagem seria de 15,7%, o que estaria acima do alvo proposto pelo JCIH (2007).
1ª ETAPA
(na maternidade antes da alta hospitalar) 2ª ETAPA (na maternidade em aproximadamente 15 dias) EAOT (0) N=1896 FALHA N=297 15,6% PASSA N=1599 84,4% EAOT (15) N=251 13,2% FALHA N=40 2,1% PASSA N=211 11,1% Encaminhamento para Diagnóstico em Centro de Referência N=40 2,11% Perdidos N=46 2,4% Total de Passa N=1810 95,5%
4.1.1.4 Custos do Protocolo 1
Em relação à estimativa de custo efetividade, o custo deste protocolo foi de R$13,56 por neonato triado e de R$4.520,00 por neonato identificado com PA. O custo anual do programa realizado a partir deste