Antes que o paciente entre no consultório, revise os registros que ele tenha trazido e os formulários que preencheu. Em geral, é desejável inicialmente encontrar o paciente a sós. Então, você poderá discutir sobre a necessidade ou não de o familiar que o está acompanhando (se houver um) participar da sessão. Costuma ser útil trazer essa pessoa pelo menos perto do fim da sessão, quando você apresenta as suas impressões iniciais, incluindo um diagnóstico provisório, e examina os objetivos mais amplos da terapia. Você poderá indagar sobre o ponto de vista do familiar a respeito dos problemas do paciente e, se recomendável, preparar o terreno para que o familiar volte em algum outro momento a fim de saber o que poderá fazer para ser mais útil ao paciente.
A seguir, informe o paciente sobre o que esperar dessa consulta inicial.
TERAPEUTA: Sally, conforme lhe expliquei por telefone, esta é a nossa sessão de avaliação. Não é uma sessão de terapia, portanto hoje não vamos trabalhar na solução dos seus problemas. Vamos começar a fazer isso na próxima vez. Hoje preciso lhe fazer muitas perguntas [dando uma justificativa] para que eu possa definir o seu diagnóstico. Algumas das perguntas serão relevantes. Muitas não serão, mas eu preciso fazê-las para que possa incluir os problemas que você tem e excluir os problemas que não tem. Está bem para você?
PACIENTE: Sim.
TERAPEUTA: Provavelmente hoje eu vou precisar interrompê-la algumas vezes para poder obter as informações de que preciso. Se isso lhe incomodar, você me diz?
PACIENTE: Ok.
TERAPEUTA: Antes de começarmos, eu gostaria de lhe dizer o que eu espero abordar hoje. [definindo a pauta] Eu gostaria de saber mais sobre os sintomas que você tem vivenciado, como você tem funcionado ultimamente e também sobre a sua história. Depois vou pedir que me conte qualquer outra coisa que você ache que eu devo saber. Então iremos definir alguns objetivos amplos para o tratamento. Eu vou lhe dizer as minhas impressões iniciais e no que eu acho que devemos nos focar no tratamento. Também vou lhe perguntar o que voce acha, e, no fim, verei se você tem outras questões ou preocupações. [sendo colaborativo] Assim está bem para você?
PACIENTE: Sim.
TERAPEUTA: Mais alguma coisa que você queira incluir hoje?
PACIENTE: Eu esperava que você pudesse me ajudar a descobrir o que fazer em relação à faculdade. Eu estou muito atrasada.
TERPEUTA: (tomando nota) Deixe-me anotar. Não sei se dará tempo hoje, mas com certeza poderemos abordar isso da próxima vez, na nossa primeira sessão do tratamento.
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A FASE DE AVALIAÇÃO
Você vai precisar saber a respeito de muitas áreas da experiência atual e passada do paciente para desenvolver um plano sólido de tratamento (ao longo das sessões), planejar as sessões de tratamento, desenvolver uma boa relação terapêutica, guiar o paciente na definição dos objetivos e, de modo geral, realizar um tratamento efetivo. Essas áreas incluem:
Dados pessoais.
Queixas principais e problemas atuais.
História da doença atual e eventos desencadeantes.
Estratégias de enfrentamento (adaptativas e desadaptativas), atuais e passadas.
História psiquiátrica, incluindo tipos de tratamento psicossocial (e opinião sobre a validade desses tratamentos), hospitalizações, medicação, tentativas de suicídio e situação atual.
História de abuso de substância e situação atual. História médica e situação atual.
História psiquiátrica familiar e situação atual. História do desenvolvimento.
História geral familiar e situação atual. História social e situação atual.
História educacional e situação atual. História vocacional e situação atual.
História religiosa/espiritual e situação atual.
Pontos fortes, valores e estratégias de enfrentamento adaptativas.
Como o relato detalhado dos procedimentos e instrumentos de avaliação não é o escopo deste livro, muitas fontes poderão ajudar, incluindo Antony e Barlow (2010); Dobson e Dobson (2009); Kuyken e colaboradores (2009); Lazarus e Lazarus (1991); Ledley, Marx e Heimberg (2005). Também é essencial determinar o grau de risco de suicídio do paciente. Wenzel, Brown e Beck (2008) fornecem orientações para avaliação e prática com pacientes suicidas.
Outra parte importante da avaliação é perguntar como o paciente passa o seu tempo. Pedir a ele que descreva seu dia típico lhe dará uma visão adicional da sua experiência diária e facilitará o estabelecimento de objetivos específicos na primeira sessão do tratamento. Enquanto ele descreve um dia típico, você fica atento a:
Variações no seu humor.
Se e como ele interage com a família, amigos e pessoas no trabalho. Como ele funciona em geral em casa, no trabalho e em outros locais. Como ele passa seu tempo livre.
Você também vai investigar o que ele não está fazendo e o que está evitando ativamente.
TERAPEUTA: Sally, eu gostaria de ter uma ideia de como é a sua rotina diária. Você pode me contar o que faz desde a hora que acorda de manhã até a hora em que vai dormir à noite? PACIENTE: Ok.
TERAPEUTA: A que horas você acorda?
PACIENTE: (Suspira) Bem, eu geralmente acordo às 5 horas. TERAPEUTA: E então o que você faz?
PACIENTE: Geralmente eu fico me debatendo na cama por pelo menos umas duas horas. TERAPEUTA: A que horas você sai da cama?
PACIENTE: Isso depende. Em geral fico na cama até o último minuto. Eu tenho aula à 9 horas, três dias por semana, então me levanto às 8h30, 8h40, algo em torno disso.
TERAPEUTA: E nos outros dias?
PACIENTE: Eu não tenho que me levantar tão cedo. Então geralmente fico na cama até sentir fome suficiente para ir tomar café.
TERAPEUTA: Então você toma café às...?
PACIENTE: Às vezes, às 10 horas. Às vezes, ao meio-dia. TERAPEUTA: Isso mudou desde o semestre passado?
PACIENTE: Sim, eu costumava me levantar no máximo até as 9 horas. TERAPEUTA: O que você faz após o café?
PACIENTE: Em geral fico por ali, no meu dormitório. Assisto à televisão. Talvez tente ler alguma coisa para a aula. Mas geralmente não consigo me concentrar. Então eu paro. Às vezes pego no sono.
TERAPEUTA: O que mais você faz à tarde?
PACIENTE: Na maioria dos dias eu tenho aula das 13h às 16h. TERAPEUTA: E você vai? Já faltou à aula?
PACIENTE: Não, eu vou. Mas é muito difícil ficar lá, sentada. Por vezes eu fico nas nuvens. TERAPEUTA: O que você faz depois da aula?
PACIENTE: Volto para o meu quarto. TERAPEUTA: E depois o quê?
PACIENTE: Depende.
TERAPEUTA: O que você faz às vezes?
PACIENTE: Geralmente eu tento estudar um pouco. Mas às vezes acabo navegando na internet ou caindo no sono ou assistindo à televisão.
TERAPEUTA: O que você faz na hora do jantar?
PACIENTE: Eu vou à lanchonete com alguém do meu dormitório. TERAPEUTA: O que você faz depois disso?
PACIENTE: Isso depende. Geralmente eu volto para o meu quarto. Tento trabalhar um pouco. Às vezes consigo, às vezes não. Eu tento mais um pouquinho e na maioria das vezes assisto à televisão.
TERAPEUTA: E depois?
PACIENTE: Eu vou para a cama por volta das 23h, 23h30. TERAPEUTA: Você pega no sono em seguida?
PACIENTE: Normalmente não. Eu levo quase uma hora. TERAPEUTA: E depois você dorme direto até as 5 horas? PACIENTE: Sim.
Essa descrição me ajuda a destacar as dificuldades que eu provavelmente terei que tratar: dificuldade para dormir, cochilos, horário irregular, isolamento social, oportunidades limitadas para ter domínio (uma sensação de realização), problemas de concentração, atraso nos trabalhos acadêmicos, assistir à televisão em excesso. Já que Sally, assim como a maioria dos pacientes deprimidos, colocou o foco nos problemas que ela encontra, eu também lhe pergunto sobre experiências positivas e estratégias positivas de enfrentamento. (“Sally, quais são as melhores
partes do dia para você?”; “Parece que você estava muito cansada. Como conseguiu ir para a aula?”)
A coleta de dados feita dessa forma guia meu pensamento no desenvolvimento de um plano inicial para o tratamento. Também uso as informações na primeira sessão, quando definimos os objetivos do tratamento e fazemos o planejamento das atividades. Além disso, peço a Sally uma descrição do que ela faz em um fim de semana típico, quando não tem o tempo estruturado de quando vai às aulas.
Durante a fase de avaliação, você ficará alerta aos indicadores de que o paciente está indeciso quanto a se comprometer com o tratamento. Por exemplo, quando Sally descreve seus sintomas atuais, ela expressa um pensamento sem esperanças. Eu uso seu pensamento automático para sutilmente mostrar o modelo cognitivo, indicar como ele será alvo do tratamento no futuro e assegurar que a nossa aliança provisória não foi abalada.
PACIENTE: Parece que eu tenho tantos problemas. Eu não acho que alguma coisa possa ajudar. TERAPEUTA: Ok, este é um pensamento interessante: “Eu não acho que alguma coisa possa
ajudar”. Como esse pensamento faz você se sentir? Triste? Sem esperança? PACIENTE: Os dois.
TERAPEUTA: Esse é exatamente o tipo de pensamento depressivo sobre o qual falaremos na semana que vem. Precisaremos descobrir se esse pensamento é 100% verdadeiro, 0% verdadeiro ou se está em algum ponto intermediário. Enquanto isso, tem alguma coisa que eu tenha dito ou que faça você achar que não posso lhe ajudar, ou que esse tipo de tratamento não poderá ajudar?
É importante estruturar as respostas do paciente para coletar os dados de que você precisa. Direcionar as perguntas pode ajudar:
TERAPEUTA: Para as próximas perguntas, eu apenas preciso que você [responda “Sim”, “Não” ou “Não tenho certeza”] ou [responda em uma ou duas frases].
Quando o paciente começa a fornecer detalhes desnecessários ou desvia do assunto, é importante interrompê-lo gentilmente: