O resumo final conecta os assuntos da sessão e reforça os pontos importantes. Também inclui uma revisão do que o paciente concordou em fazer como exercício de casa.
TERAPEUTA: Sally, o nosso tempo está quase acabando. Você pode me dizer o que acha que é mais importante de se lembrar nesta semana? Você pode consultar suas anotações [Figura 6.1].
PACIENTE: Bem, eu acho que não sou preguiçosa. E eu posso ter muitos pensamentos depressivos que farão com que eu me sinta mal, mesmo que eles não sejam verdadeiros.
TERAPEUTA: Certo. E que tal a ideia de que ficar mais ativa poderia ajudar a melhorar seu humor?
PACIENTE: Sim.
TERAPEUTA: Podemos examinar o exercício de casa agora? Eu quero ter certeza de que ele seja possível de ser realizado. (apontando para o papel) A primeira coisa que eu anotei é você lembrar que está deprimida, assim não vai começar a pensar que é defeituosa. Então, como você vai se lembrar de fazer isso? Você acha que poderia ler esta folha de papel quando se levantar todas as manhãs?
PACIENTE: Sim.
TERAPEUTA: Quanto tempo acha que vai levar para fazer isso? PACIENTE: Não sei. Talvez uns 5 minutos?
TERAPEUTA: Na verdade, acho que levará menos de um minuto. PACIENTE: Sim, provavelmente.
TERAPEUTA: Como você vai se lembrar de fazer isso?
PACIENTE: (Pensa) Não tenho muita certeza. Eu não quero deixar à vista, para que a minha colega de quarto não veja.
TERAPEUTA: [fazendo sugestões específicas] Você poderia guardar o papel em algum outro lugar, como na sua mochila? Talvez pudesse ativar o alarme do seu telefone celular e quando ele tocar você se lembrará de tirar o papel e lê-lo.
PACIENTE: Sim, isso funcionaria.
TERAPEUTA: Também seria bom lê-lo pelo menos mais uma vez por dia. Quando você acha que isso lhe ajudaria mais?
PACIENTE: (Pensa) Provavelmente logo depois do jantar.
TERAPEUTA: Parece bom. Você também quer preparar um alarme para essa hora? PACIENTE: Ok.
TERAPEUTA: Eu vou escrever este plano no alto da folha.
A seguir, continuamos a falar sobre a folha de prescrição de exercícios, comentando em voz alta quanto tempo provavelmente levará para realizar cada tarefa. Muitos pacientes superestimam a dificuldade e duração das tarefas. Especificar o tempo necessário ajuda a aliviar a sobrecarga percebida.
TERAPEUTA: Sally, também falamos anteriormente na sessão em você, esta semana, acrescentar objetivos na sua lista de objetivos. Você acha que pode usar um ou dois minutos para fazer isso nesta semana?
PACIENTE: É claro.
TERAPEUTA: E, por fim, eu tenho um folheto aqui sobre depressão [Enfrentando a depressão;
veja o Apêndice C]. Podemos deixá-lo como opcional?
PACIENTE: (Acena com a cabeça afirmativamente)
TERAPEUTA: Acho que vai levar uns cinco a dez minutos para ler. Caso você leia, poderá fazer anotações mentais ou por escrito sobre os pontos com os quais concorda e do que discorda. PACIENTE: Ok.
Nessa parte da sessão, desejo maximizar as chances de que Sally faça o exercício de casa e se sinta bem-sucedida. Se você perceber que talvez o paciente não vá realizar alguma parte da prescrição de exercícios, poderá sugerir trocá-la (“Você acha que terá problemas para anotar seus pensamentos?” [Em caso positivo] “Você acha que deveríamos deixar isto como opcional?”). Pacientes deprimidos podem facilmente se sentir sobrecarregados e depois autocríticos se não completarem as prescrições do seu exercício de casa. (Veja o Capítulo 17 para uma discussão mais detalhada dos exercícios de casa.)
Também discutimos quando seria útil que Sally lesse essa folha. É importante observar que ela, acostumada a fazer as tarefas de casa acadêmicas, tem menos probabilidade de se sentir sobrecarregada e maior probabilidade de levar até o fim essas atividades do que teria outro paciente deprimido. Alguns pacientes podem decidir por transferir essa lista escrita para seu smartphone ou outro aparelho eletrônico.
1. 2. 3. 4. 5.
FEEDBACK
O elemento final de cada sessão, pelo menos inicialmente, é o feedback. Quase no fim da sessão, a maioria dos pacientes se sente confiante em relação ao terapeuta e à terapia. Estimular o feedback fortalece ainda mais o rapport, transmitindo a mensagem de que você se importa com o que o paciente pensa. Também dá ao paciente a oportunidade de expressar algum mal- entendido e a você a chance de esclarecê-lo. Ocasionalmente, o paciente poderá fazer uma interpretação idiossincrática de algo que você disse ou fez. Perguntar-lhe se houve alguma coisa que o aborreceu lhe dará a oportunidade de expressar e depois testar as suas conclusões. Além do feedback verbal, você poderá decidir fazer o paciente preencher um Relatório da Terapia (veja a Figura 5.2).
TERAPEUTA: Ao fim de cada sessão, vou lhe perguntar como você achou que ela transcorreu. Na verdade, você terá duas chances – me dizendo diretamente ou por escrito, em um Relatório da Terapia, que você poderá preencher na sala de espera após a sua sessão. Eu vou ler esse relatório, e, se houver algum problema, poderemos colocá-lo na pauta da nossa próxima sessão. Ok?
PACIENTE: Ok.
TERAPEUTA: O que você achou da sessão de hoje? Houve alguma coisa em relação a esta sessão que lhe aborreceu ou algo que você achou que eu me enganei?
PACIENTE: Não, foi boa.
TERAPEUTA: Alguma coisa que você gostaria que fizéssemos diferente na próxima sessão? PACIENTE: Não, eu acho que não.
TERAPEUTA: Ok, então. Foi um prazer trabalhar com você hoje. Por favor, agora preencha o Relatório da Terapia na sala de espera e, para a próxima sessão, os outros formulários que lhe entreguei antes da nossa sessão. E você vai tentar fazer os exercícios que anotou na sua folha de exercícios de casa, certo?
PACIENTE: (Acena com a cabeça afirmativamente) Certo, obrigada. TERAPEUTA: Vejo você na semana que vem.
O que abordamos hoje que é importante que você se recorde?
O quanto você sentiu que poderia confiar na sua terapeuta hoje?
Houve alguma coisa que o aborreceu em relação à terapia hoje? Em caso afirmativo, o que foi?
Quantos exercícios você tinha feito para a terapia hoje? Qual a probabilidade de você fazer seus novos exercícios de casa?
O que você deseja assegurar que será abordado na próxima sessão?
FIGURA 5.2. Relatório da Terapia. Extraída de J. S. Beck (2011). Copyright 2011, Judith S. Beck. Reproduzida com permissão.
Reproduzida com permissão em Terapia cognitivo-comportamental: teoria e prática, segunda edição, Judith S. Beck (Guilford Press, 2011). A reprodução deste material é permitida aos compradores deste livro unicamente para uso pessoal. Os compradores poderão fazer o download de uma versão ampliada (em inglês) deste material no site www.guilford.com/p/beck4.
P: E se... o paciente tiver uma reação negativa à sessão?
R: Você tentará detalhar o problema e identificar o seu significado para o paciente. A seguir, intervém ou marca o problema para intervenção na próxima sessão, como no exemplo a seguir.
TERAPEUTA: Houve alguma coisa nesta sessão que a aborreceu? PACIENTE: Eu não sei... Não tenho certeza se esta terapia é para mim. TERAPEUTA: Você acha que não vai ajudar?
PACIENTE: Não, na verdade não. Sabe, eu tenho problemas na vida real. Não é apenas o meu pensamento.
TERAPEUTA: Fico contente que você tenha me falado. Isso me dá a oportunidade de dizer que eu realmente acredito que você tem problemas na vida real. Eu não quis dizer o contrário. Os problemas com o seu chefe, seus vizinhos e seus sentimentos de solidão... É claro, eles são problemas reais, problemas nos quais iremos trabalhar para resolver. Eu não acho que tudo o que precisamos fazer é observar seus pensamentos. Peço desculpas se eu lhe dei essa impressão.
PACIENTE: Tudo bem... É só que... bem, eu me sinto tão sobrecarregada. Eu não sei o que fazer.
TERAPEUTA: Você está disposta a voltar na próxima semana para que possamos trabalhar juntas o sentimento de estar sobrecarregada?
PACIENTE: É, acho que sim.
TERAPEUTA: O exercício de casa também está contribuindo para o sentimento de estar sobrecarregada?
PACIENTE: (pausa) Talvez.
TERAPEUTA: Como você gostaria de fazer? Poderíamos deixar o exercício de casa como opcional, ou parte dele opcional, se você quiser.
PACIENTE: (suspiro de alívio) É, assim seria melhor. TERAPEUTA: O que parece ser mais difícil de fazer? PACIENTE: Tentar monitorar os meus pensamentos.
TERAPEUTA: Ok, vamos escrever “opcional” ao lado deste. Ou eu devo riscar? PACIENTE: Não, você pode escrever “opcional.”
TERAPEUTA: (Faz isso) O que mais parece difícil demais?
PACIENTE: Talvez telefonar para meus amigos. Eu não sei se estou disposta a fazer isso. TERAPEUTA: Ok, eu devo escrever “opcional” ou riscar?
PACIENTE: Talvez riscar.
TERAPEUTA: Ok. (Faz isso) Houve mais alguma coisa que a aborreceu na sessão de hoje? Aqui, a terapeuta reconhece a necessidade de fortalecer a aliança terapêutica. Ela não havia percebido os sinais de insatisfação da paciente durante a sessão, ou então a paciente conseguiu esconder. Se a terapeuta não tivesse pedido um feedback sobre a sessão ou fosse menos apta para lidar com o feedback negativo, é possível que a paciente não retornasse para uma outra sessão. A flexibilidade do terapeuta em relação aos exercícios prescritos ajuda o paciente a reexaminar seus receios quanto à adequação da terapia cognitivo- comportamental. Ao responder ao feedback e fazer ajustes necessários, o terapeuta
demonstra compreensão e empatia com o paciente, o que facilita a colaboração e a confiança.
O terapeuta não deve esquecer-se de expressar, no início da sessão seguinte, o quanto é importante que eles trabalhem como uma equipe para adequar o tratamento e os exercícios de casa de modo que o paciente os considere úteis. O terapeuta também usa essa dificuldade como uma oportunidade para aprimorar a conceituação do paciente. No futuro, o terapeuta garante que o exercício de casa seja definido mais colaborativamente com o paciente e que ele não se sinta sobrecarregado.
A sessão inicial tem vários objetivos importantes: estabelecer o rapport, refinar a conceituação, familiarizar o paciente no processo e estrutura da terapia cognitivo-comportamental, educar o paciente sobre o modelo cognitivo e o(s) seu(s) transtorno(s) e instilar esperança e algum alívio do sintoma. Desenvolver uma aliança terapêutica sólida e estimular o paciente a aliar-se a você para atingir os objetivos terapêuticos é de importância fundamental nessa sessão. O Capítulo 7 descreve a estrutura das sessões terapêuticas posteriores, e o Capítulo 8 trata das dificuldades na estruturação das sessões.