V. ABORDAGEM INICIAL DOS SÍNDROMES CORONÁRIOS AGUDOS
2. Definição e fisiopatologia
Os SCA compreendem as seguintes entidades:
• Angina instável;
• Enfarte do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (EAM s/ SST);
• Enfarte do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (EAM c/ SST).
A designação Síndrome coronário agudo –
Enfarte de miocárdio sem
supradesnivelamento do ST (SCA – EAM s/
SST) inclui a Angina instável (AI) e o EAM s/
SST, dado que o diagnóstico diferencial depende de biomarcadores que podem só ser detetados horas mais tarde, enquanto a
decisão de tratamento depende da apresentação e das manifestações clínicas. Estas entidades clínicas têm por base um processo fisiopatológico comum.
Na maior parte dos casos, este processo inicia-se por uma rotura ou erosão ao nível da placa de ateroma que reveste o interior das artérias coronárias.
Este evento provoca:
• Hemorragia local e edema, com consequente diminuição do diâmetro interior da artéria;
• Contração do músculo liso arterial, agravando ainda mais a restrição do lúmen arterial;
• Ativação e agregação plaquetar; • Formação de trombos na superfície da
placa de ateroma, originando obstrução parcial ou total do lúmen da artéria ou fenómenos embólicos distais.
2.1. Angina (estável e instável)
A Angina é uma dor ou desconforto provocado por isquémia do miocárdio, sendo habitualmente localizada no centro do tórax e definida como um aperto.
A intensidade é variável, bem como a duração, em regra cerca de 20 minutos.
Tal como nas situações de EAM, a dor/desconforto irradia frequentemente para o pescoço, para ambos os membros superiores (é mais comum atingir o esquerdo), para o dorso ou para o epigastro.
Alguns doentes podem, aliás, apresentar o episódio anginoso sobretudo numa ou em várias destas áreas e não necessariamente no tórax.
Em muitos casos, a dor pode ser descrita apenas como um desconforto e não como uma dor propriamente dita. Tal como no EAM, a angina é por vezes acompanhada de eructações e nestas circunstâncias pode ser falsamente interpretada como patologia do foro digestivo.
A dor anginosa, que surge apenas após esforço e que cessa de imediato quando este termina, é denominada angina estável e não é um síndrome coronário agudo, pelo que não será tratada neste capítulo.
Por oposição, a angina instável é definida por um ou mais dos seguintes sintomas:
• Angina de esforço que ocorre ao longo de alguns dias com uma frequência de episódios crescente, sendo estes provocados por esforços progressivamente menores. Tal situação é referida como “angina em crescendo”;
• Episódios de angina que surgem de forma recorrente e imprevisível, sem que exista especificamente uma relação com o esforço. Estes episódios podem ser de curta duração (alguns
minutos) e aliviar espontaneamente ou mediante a administração de nitratos sublinguais, surgindo novamente nas horas seguintes;
• Um episódio prolongado de dor torácica que surge de forma súbita e sem causa aparente, muito semelhante à dor do EAM, mas sem evidência eletrocardiográfica ou laboratorial de enfarte.
Na angina instável, o ECG pode ser normal ou apresentar as seguintes alterações:
• Evidenciar isquémia aguda do miocárdio (habitualmente infradesnivelamento do segmento ST);
• Evidenciar alterações
eletrocardiográficas inespecíficas (inversão da onda T).
Nas situações de angina instável, os valores da enzimologia cardíaca são habitualmente normais, salientando-se que existem outras causas não cardíacas para o aumento da CK (há hospitais onde a CK-MB não é doseada). Relativamente à troponina, a sua libertação é mínima ou nula. As alterações eletrocardiográficas, sobretudo o infradesnivelamento do segmento ST, são um sinal de risco acrescido para a ocorrência de outros episódios coronários em doentes com angina instável.
A existência de troponinas positivas constitui igualmente um maior risco, cuja gravidade é proporcional ao valor deste marcador de lesão do miocárdio. Contudo, um ECG normal com troponinas negativas não implica necessariamente que o doente com angina instável não esteja em risco de desenvolver graves episódios coronários subsequentes. Se a história clínica inicial é sugestiva de angina instável, o diagnóstico diferencial da dor no peito só deve ser considerado nas situações em que o ECG é normal, os marcadores de lesão do miocárdio são negativos e a restante avaliação de risco (ex.
prova de esforço) não evidenciam a possibilidade de isquémia reversível do miocárdio.
2.2. Enfarte Agudo do Miocárdio sem Supradesnivelamento do segmento ST (EAM s/ SST)
O EAM traduz-se tipicamente por um episódio de dor torácica que o doente descreve como uma sensação de moinha ou de aperto, podendo igualmente apresentar-se como um desconforto no tórax ou no epigastro, com uma duração de 20 a 30 minutos ou superior. A dor/desconforto irradia frequentemente para o pescoço, para ambos os membros superiores (é mais comum atingir o esquerdo), para o dorso ou para o epigastro. Alguns doentes podem circunscrever a dor/desconforto a uma ou a várias destas áreas e não necessariamente ao tórax.
Neste tipo de EAM, os doentes apresentam-se com dor torácica sugestiva, e podem ter um ECG perfeitamente normal e sem alterações, ou então com alterações eletrocardiográficas tais como infradesnivelamento do segmento ST e inversão da onda T. A existência de história compatível com um SCA, associada a troponinas positivas (com ou sem elevação das outras enzimas cardíacas), é sinónimo de lesão do miocárdio. Tal situação denomina-se EAM sem supradesnivelamento do segmento ST (EAM s/ SST). Neste caso, é menos provável que tenha ocorrido oclusão completa e abrupta da artéria envolvida do que nas situações de EAM c/ SST.
A quantidade de troponina ou de enzimas cardíacas detetada reflete a extensão da referida lesão.
Alguns destes doentes correm o risco de evoluírem para uma oclusão coronária associada a uma maior extensão da lesão do miocárdio e à ocorrência de morte súbita por
arritmias graves. Este risco é máximo nas primeiras horas ou dias, diminuindo progressivamente com o tempo.
2.3. Enfarte Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do segmento ST (EAM c/ SST)
Uma história de dor torácica aguda e
prolongada, acompanhada de
supradesnivelamento do segmento ST num ECG de 12 derivações é a base do diagnóstico de EAM com SST.
Estes dados indicam quase sempre uma lesão do miocárdio em evolução, provocada pela oclusão completa da artéria coronária envolvida, após rotura da placa de ateroma, com isquémia transmural.
Se não for instituída a terapêutica necessária, a lesão miocárdica pode estender-se por todo o território irrigado pela artéria em causa, refletindo-se habitualmente no aparecimento de ondas Q no ECG.
Durante a fase aguda do EAM c/ SST, existe um risco substancial de TV e de FV associadas a morte súbita.