Pacing não invasivo

3.1. Pacing por percussão

A técnica de percussão foi descrita há vários anos, consistindo na aplicação de uma série de murros sobre o bordo esternal esquerdo, na sua porção inferior.

É uma intervenção transitória, que pode ser “life saving” e com menor risco traumático para o doente que as compressões torácicas. Devem ser aplicados de forma rítmica vários murros precordiais, secos, mas suficientemente suaves para serem tolerados por um doente acordado;

O local exato que permite obter captura do estímulo não é sempre exatamente o mesmo, podendo ser necessário variar o ponto de aplicação do murro até encontrar um local onde se consiga ativação ventricular constante. O bordo inferior esquerdo do esterno pode constituir uma hipótese a ter em conta. Quando se consegue ativação ventricular constante, pode diminuir-se a intensidade do estímulo, desde que se consiga manter evidência de ativação ventricular. A principal indicação para o pacing por percussão é a existência de bradicardia extrema com baixo débito, como ponte para a colocação de pace transcutâneo. A sua eficácia não foi comprovada.

3.2. Pacing transcutâneo

O pacing transcutâneo é um procedimento com inúmeras vantagens:

• Acessível a qualquer indivíduo qualificado para SAV, com um mínimo de treino;

• Facilidade de utilização e rapidez de implantação;

• Reduzidos riscos;

• Facilmente iniciado por não médicos.

A sua principal desvantagem é o desconforto causado pelos repetidos impulsos elétricos. A estimulação elétrica é feita ao nível da pele, causando dor por estimulação das terminações nervosas e contração dos músculos do tórax, simultaneamente com a estimulação miocárdica. Este procedimento não é, habitualmente, tolerado por um doente acordado.

Os sistemas de pacing transcutâneo existentes podem estar incorporados em monitores/desfibrilhadores ou funcionar separados, sendo apenas sistemas de pacing. No primeiro caso, os elétrodos permitem monitorização, desfibrilhação e pacing; no segundo, apenas servem para efetuar pacing. Qualquer sistema de pacing pode funcionar em modo fixo ou “on demand”. No modo fixo, o sistema gera impulsos à frequência programada, independentemente de existir ou não atividade elétrica intrínseca do doente. No modo “on demand”, o sistema gera impulsos a uma frequência mínima estabelecida, mas se ocorrer atividade elétrica intrínseca a uma frequência superior, inibirá a formação do impulso.

O modo fixo tem a desvantagem de, quando utilizado num doente que mantém atividade intrínseca mesmo que esporádica, poder coincidir a ocorrência do estímulo de pacing com a onda T. Este fenómeno pode induzir uma FV ou TV por estimulação do coração no período refratário relativo.

Assim, o pacing fixo só deve ser utilizado nas situações em que não existe qualquer atividade elétrica intrínseca ou nas situações em que se prevê a ocorrência de interferência que possa inibir inadequadamente a formação do impulso (ex.: transporte de um doente em ambulância). Nas outras situações, deve utilizar-se o modo “on demand”.

3.2.1. Procedimento

• Cortar o excesso de pelos no local de aplicação dos elétrodos. Se possível, evitar rapar com lâmina, porque se criam soluções de continuidade na pele, que são locais de menor resistência à passagem da corrente. Isto dá origem a queimaduras locais e aumenta a dor;

• Secar muito bem a pele;

• Colocar os elétrodos para monitorização eletrocardiográfica; • Aplicar os elétrodos de Pacing. A

posição dos elétrodos é diferente, consoante se trate de um sistema que apenas permite Pacing ou de um sistema que permite monitorização, desfibrilhação e Pacing (ver adiante); • Confirmar que o posicionamento dos

elétrodos está de acordo com as recomendações do fabricante; para o Pacing importa a polaridade dos elétrodos;

• Assegurar que as conexões estão corretas;

• Selecionar o modo de Pacing;

• Nos aparelhos em que existe a possibilidade de selecionar “sensibilidade‟ e quando se utiliza o modo “on demand”, é necessário ajustar o valor para que o pacemaker possa identificar corretamente a atividade intrínseca cardíaca - valores muito baixos de sensibilidade levam a que o pacemaker se iniba facilmente com qualquer artefacto; valores demasiado elevados fazem com que o pacemaker funcione praticamente em modo fixo, não se inibindo adequadamente com a atividade elétrica cardíaca. O valor de 3-4 mV é habitualmente razoável para fazer essa distinção;

• Selecionar a frequência cardíaca pretendida (habitualmente entre 60 e 90/min no adulto);

• Selecionar o mínimo de corrente e ligar o pacemaker;

• Sedar e/ou analgesiar o doente quando consciente;

• Aumentar progressivamente a intensidade da corrente até se verificar captura do estímulo elétrico, o que, na maioria dos casos, se consegue entre 50 e 100 mA;

• Após evidência de captura no traçado (existência de um complexo QRS após o Spike), deve confirmar-se que este QRS se traduz em contração ventricular eficaz, palpando a existência de pulso compatível com a frequência estabelecida para Pacing. • Se já se atingiu o valor máximo de

intensidade da corrente e continua a não haver captura, ponderar a modificação do posicionamento dos elétrodos, p. ex. antero-posterior).

3.2.2. Precauções

Os impulsos gerados pelo sistema de Pacing podem ser conduzidos de forma rápida através da pele, condicionando artefactos que podem ser erradamente interpretados como captura. A morfologia do artefacto é diferente da de captura; trata-se de uma deflexão após o Spike, habitualmente de menor duração que o

A impossibilidade de obter captura (apesar

de corretamente executado o

procedimento) sugere que o miocárdio já

complexo QRS causado pela despolarização do miocárdio e que não é seguida de onda T. Mesmo nos sistemas que permitem simultaneamente a monitorização, desfibrilhação e Pacing, devem sempre ser colocados os elétrodos de monitorização, os quais devem ser colocados o mais afastados possível dos elétrodos de Pacing, de forma a minimizar a deteção de artefactos.

Se for necessário desfibrilhar um doente que tenha aplicado um sistema só de Pacing, os elétrodos ou pás de desfibrilhação devem ser colocados cerca de 2 a 3 cm afastados dos de pacing para evitar fenómenos de “arco voltaico”.

Não existe qualquer perigo para o reanimador em tocar no doente com o pacing transcutâneo ligado, dado que a energia do impulso de Pacing é inferior a 1 J.

No entanto, se for necessário proceder a SBV, o pacemaker deve ser desligado para evitar a inibição de pacing causada por artefactos. A intensidade de corrente necessária para despolarizar eficazmente o miocárdio pode variar ao longo do tempo, pelo que é recomendável manter vigilância regular da confirmação de captura.

O pacing transcutâneo é um procedimento de emergência transitório, pelo que, assim que se tenha conseguido restabelecer ritmo cardíaco eficaz, é necessário promover a implantação de um sistema de pacemaker intravenoso.