VI. ABORDAGEM DA VIA AÉREA E VENTILAÇÃO
6. Técnicas de abordagem básica da via aérea
A ventilação com ar expirado pode ser iniciada em qualquer local sem recursos a qualquer equipamento, no entanto, proporciona apenas cerca de 16% de oxigénio. Há situações em que esta técnica não é exequível, como no caso da presença de sangue ou vómito na boca ou pelo risco de infeções ou intoxicações. Existem dispositivos que permitem interpor uma barreira entre o reanimador e a vítima e, por vezes, administrar simultaneamente oxigénio de forma a aumentar a concentração de oxigénio no ar expirado. São designadas por máscaras de bolso ou “pocket masks”.
6.1. Ventilação com ar expirado com máscara de bolso (ventilação boca- máscara)
A máscara de bolso é um dispositivo composto por uma máscara facial, com uma válvula unidirecional. A válvula unidirecional permite ao reanimador soprar para o interior da boca da vítima e impede que o ar expirado pela vítima reflua para o reanimador, sendo eliminado por um orifício de escape. Fica, assim, isolada a via aérea da vítima da do reanimador.
São habitualmente transparentes para permitir detetar a presença de sangue, secreções ou vómito que possam surgir. Algumas têm uma conexão para ligação de oxigénio suplementar.
Figura 14 - Tubo Nasofaríngeo: medição e colocação
Existem duas técnicas para efetuar a ventilação boca-máscara:
• A posição lateral, em que o reanimador se coloca ao lado da vítima, implica a permeabilização da via aérea por extensão da cabeça e elevação do mento, e é a adequada para a situação de SBV a 1 reanimador quando a vítima se encontra em PCR, dado que, com esta técnica, o reanimador está posicionado de forma a poder efetuar compressões e insuflações;
•
A posição cefálica, em que o reanimador se coloca acima da cabeça da vítima, é adequada para a situação de paragem respiratória, quando o reanimador está sozinho ou no caso de SBV a dois reanimadores. Esta posição permite boa observação da expansão torácica, uma vez que o reanimador olha diretamente para o tórax da vítima e é a posição adequada quando se permeabiliza a via aérea por protusão da mandíbula.6.1.1. Procedimento - posição lateral:
• Coloque-se ao lado da vítima para que possa efetuar insuflações e compressões;
• Aplique a máscara na face da vítima, tal como descrito anteriormente; • Pressione a máscara contra a face da
vítima com o polegar e indicador (da mão mais próxima da cabeça) sobre o vértice da máscara e o polegar e o indicador da outra mão no bordo da máscara, junto ao mento;
• Coloque os restantes dedos ao longo do bordo da mandíbula de forma a
fazer a elevação do maxilar inferior e faça simultaneamente a extensão da cabeça;
• Comprima apenas na margem da máscara para que não existam fugas de ar;
• Faça insuflações soprando na válvula unidirecional, observando a expansão do tórax.
6.1.2. Procedimento - posição cefálica:
• Coloque-se acima da cabeça da vítima e aplique a máscara na face da vítima, colocando o bordo mais estreito da máscara no sulco mentoniano e o vértice da mesma acima do nariz; • Coloque os polegares e a base das
mãos ao longo dos bordos maiores da máscara e os indicadores e os restantes dedos debaixo do ângulo da mandíbula;
• Pressione a máscara contra a face da vítima com os polegares e base da mão, ao mesmo tempo que efetua a elevação da mandíbula com os indicadores, de forma a não existirem fugas de ar;
• Se a situação da vítima o permitir, faça simultaneamente a extensão da cabeça;
• Faça insuflações soprando na válvula unidirecional, observando a expansão do tórax.
. Figura 16 - Ventilação com máscara de bolso - posição
Uma forma alternativa de fixar a máscara nesta técnica é colocar os polegares e indicadores em círculo ao longo dos bordos da máscara e usar os restantes dedos de ambas as mãos para fazer a elevação da mandíbula e a extensão da cabeça.
6.2. Insuflador manual
O Insuflador manual é o dispositivo mais frequentemente utilizado para ventilação dos doentes em paragem respiratória. Vulgarmente conhecido por “AMBU”, é composto por um balão de material plástico autoinsuflável, com uma válvula unidirecional, acoplado a uma máscara facial, semelhante à máscara de bolso.
Sem oxigénio suplementar, durante a compressão do balão, o ar é insuflado para os pulmões com ar ambiente (21% de oxigénio). O relaxamento do balão permite que o ar expirado saia através da válvula unidirecional e que o insuflador encha por uma válvula na extremidade oposta.
O insuflador manual tem uma conexão para ligar uma fonte de oxigénio e permite obter concentrações de oxigénio da ordem dos 50%. Se for utilizado um sistema de reservatório de oxigénio, simultaneamente com um débito de oxigénio superior a 10 litros / minuto, podem atingir-se concentrações próximas dos 90%.
Existem insufladores manuais de vários tamanhos: os adequados à ventilação de adultos (capacidade de 1600 mL), os pediátricos (450-500mL) e os neonatais (250 mL). Estes últimos podem, no entanto, não permitir a correta ventilação de recém- nascidos com alguns dias ou lactentes.
O insuflador manual pode ser conectado a uma máscara, ao tubo endotraqueal ou aos dispositivos supraglóticos.
Existem máscaras de vários tamanhos, devendo ser selecionada uma que permita tapar completamente a boca e nariz da vítima e que, ao ser colocada com um bordo no sulco mentoniano, não tape os olhos da vítima. A sua utilização eficaz requer treino continuado, dado que é necessário efetuar em simultâneo vários movimentos: extensão da cabeça, elevação do mento, pressão da máscara sobre a face e insuflação do balão. A má técnica pode causar hipoventilação ou distensão gástrica e regurgitação.
Não havendo boa adaptação da máscara à face da vítima, existem fugas de ar que impedem uma correta ventilação. A fuga de ar não se compensa aumentando a velocidade de compressão do balão que, tal como nos outros métodos de ventilação, deve ser lenta durante a fase de insuflação de ar, pelos motivos já anteriormente expostos. Se ocorrerem fugas de ar, deve ser revisto o Figura 17 – Insuflador manual
Figura 18 - Ventilação com insuflador manual - 2 reanimadores
posicionamento das mãos e a localização da máscara na face da vítima.
O insuflador manual deve ser utilizado quando se encontram presentes dois reanimadores, com treino na sua utilização. Um deles adapta a máscara à face da vítima com ambas as mãos (tal como descrito em relação à máscara facial em posição cefálica) e o outro comprime lentamente o balão para efetuar a insuflação de ar.
Deve estar garantida a permeabilidade da via aérea, sendo útil a colocação de um tubo orofaríngeo, mas é fundamental a manutenção do correto posicionamento da cabeça em extensão e elevação do mento.
No caso de a vítima se encontrar em PCR, um reanimador adapta a máscara e mantém o posicionamento da cabeça, enquanto o outro efetua alternadamente as compressões e as insuflações.
6.3. Variantes das Técnicas de Ventilação
6.3.1. Boca-a-boca:
• Assegure que a cabeça da vítima permanece em extensão e o mento levantado, mantendo a palma de uma mão na testa da vítima e os dedos indicador e médio da outra mão no bordo da mandíbula;
• Tape o nariz da vítima pinçando-o entre os dedos polegar e o indicador da mão que está na testa;
• Mantenha a extensão da cabeça e a elevação do mento sem fechar a boca da vítima;
• Inspire profundamente, isto é, encha bem o peito com ar;
• Coloque os lábios à volta da boca da vítima, certificando-se que não há fuga de ar;
• Sopre continuamente para o interior da boca da vítima, observando simultaneamente a expansão do tórax; deverá demorar cerca de 1 Seg.; • Afaste a sua boca da boca da vítima,
mantendo o posicionamento da cabeça da vítima, para permitir a saída do ar.
6.3.2. Boca-nariz:
A ventilação boca-nariz está recomendada quando é impossível ventilar pela boca, o que pode acontecer por:
• Impossibilidade de abrir a boca da vítima;
• Existência de lesões graves da face; • Dificuldade em conseguir uma boa
adaptação da boca à boca da vítima. Para ventilar por este método, deve manter a cabeça da vítima inclinada para trás, com uma mão na testa, usando a outra mão para levantar o maxilar e simultaneamente cerrar os lábios.
Deve, então, fazer uma inspiração profunda, colocar a sua boca à volta do nariz da vítima e insuflar, fazendo duas insuflações pausadas (tal como descrito anteriormente). Quando retira a boca, a vítima expira passivamente, podendo ser necessário abrir intermitentemente a boca da vítima para permitir a expiração.
A técnica de ventilação boca-nariz pode ainda ser adequada para iniciar precocemente a ventilação no salvamento de vítimas de submersão (afogamento). Neste caso as mãos são habitualmente necessárias para suportar a cabeça da vítima fora de água podendo não ser possível efetuar a ventilação boca-a-boca.
6.3.3. Boca-estoma:
Algumas pessoas, por motivo de doença ou de acidente, são operadas à laringe, ficando com
ela total ou parcialmente removida ou mesmo obstruída. Neste caso, as pessoas passam a respirar por um orifício que comunica diretamente com a traqueia e que se situa na base do pescoço, imediatamente acima do esterno (estoma ou orifício de traqueostomia). O procedimento para ventilação boca-estoma é em tudo semelhante à ventilação boca-a- boca:
• Feche o nariz e a boca da vítima; • Inspire profundamente;
• Coloque a sua boca à volta do orifício do estoma;
• Sopre lentamente até ver o tórax expandir;
• Retire a boca do estoma para permitir a saída de ar.
Nesta situação, não é necessário fazer a extensão da cabeça para permeabilizar a via aérea, uma vez que o orifício de traqueostomia se encontra localizado em comunicação direta com a traqueia.
Pode sair ar pela boca e/ou nariz da vítima durante a ventilação boca-estoma, impedindo a correta ventilação, o que pode ser evitado encerrando a boca e o nariz da vítima com uma das mãos.
Pode estar inserida no estoma uma cânula de traqueostomia (tubo de plástico rígido), que deve ser retirada caso esta não esteja permeável (por exemplo, por acumulação de secreções) e não seja possível a sua desobstrução. Se a cânula estiver permeável, a ventilação pode ser efetuada soprando na cânula.
6.3.4. Reanimação só com compressões:
Há profissionais de saúde e leigos que têm relutância em fazer ventilação boca-a-boca, especialmente se a vítima em PCR é desconhecida.
Se a via aérea estiver permeável, a respiração agónica ocasional e a retração passiva do tórax podem assegurar alguma ventilação, mas só do espaço morto.
Modelos matemáticos demonstram que, na reanimação só com compressões torácicas, as reservas de oxigénio arterial se esgotam em 2- 4 minutos. As compressões torácicas isoladas podem ser suficientes apenas nos primeiros minutos pós-colapso. No adulto, o resultado da reanimação com compressões torácicas sem ventilação é muito melhor do que o que acontece nos casos de paragem não asfíxica sem nenhum SBV.
A reanimação só com compressões torácicas não é um método de reanimação eficaz para paragens cardíacas de origem não cardíaca (por exemplo, afogamento), quer em adultos quer em crianças.
O método de reanimação preferencial, quer para profissionais quer para leigos, é a compressão torácica associada à ventilação.