IX. VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE FÁRMACOS
6. Via intraóssea
6.1. Introdução
Se um acesso endovenoso for difícil ou impossível de obter, deve considerar-se a via intraóssea (IO). A punção IO consiste na introdução de uma agulha na cavidade da medula óssea. É um acesso alternativo para administração intravenosa de fármacos e fluídos. Comummente usado no pré- hospitalar, a sua utilização em ambiente hospitalar tem vindo a aumentar, já que se apresenta como um procedimento rápido e seguro.
6.2. Anatomia e fisiologia do osso
A cavidade medular é ocupada por uma rede de vasos intramedulares e lagos venosos que estão protegidos por paredes ósseas rígidas e não colapsáveis, com comunicação direta e extensa à circulação sistémica.
Os canais venosos intraósseos, ao não colapsarem, mesmo em situações de choque ou PCR, possibilitam que o plexo venoso dos ossos longos drene para a circulação central, numa taxa comparável à do acesso venoso central.
6.3. Indicações e vantagens
• Administração de fluídos/ fármacos*, especialmente em situação de colapso circulatório, onde um acesso rápido é essencial;
• Atraso ou dificuldade na obtenção de um acesso venoso;
• Tentativa de acesso venoso periférico sem sucesso (adulto);
• 3 tentativas ou 60 segundos sem conseguir puncionar veia periférica em
caso de PCR ou urgência grave (criança);
• Queimaduras ou outras lesões que impedem o acesso venoso noutros locais;
• Uso em adulto e crianças, tanto em conscientes como inconscientes; • Colheita de sangue para gasimetria
venosa, bioquímica e hemograma; • Via alternativa para administração de
terapêutica a curto prazo (< 72 horas). * Exceto quimioterapia, alimentação parentérica e infusão de soluções hipertónicas de forma continuada (+ de 2 horas)
6.4. Complicações Possíveis
• Extravasamento de líquidos no tecido subcutâneo (complicação mais comum; pode causar síndrome compartimental);
• Infeção local; • Osteomielite.
6.5. Contraindicações
• Trauma ósseo no local ou proximal ao local de inserção;
• Inserção IO recente no mesmo osso (48h antes);
• Infeção sobre o ponto de inserção; • Prótese no membro (haste tibial, placa
umeral);
• Sem marcas ou dificuldade na identificação da referência anatómica.
6.6. Tipos de dispositivos
Os dispositivos para obtenção de acesso IO são divididos em manuais (inseridos pela força do operador) e automáticos.
6.6.1. Dispositivos manuais
Existem agulhas próprias para a punção IO manual. Exigem força significativa para puncionar o doente (mais usadas em lactentes e nos membros inferiores).
6.6.2. Dispositivos automáticos
Os dispositivos de inserção automática possuem regulação para determinar a profundidade da inserção da agulha, além de tamanhos diferentes, de acordo com o peso do paciente, da anatomia e quantidade de tecido sobre o ponto de inserção (pele, tecido adiposo, desenvolvimento do músculo). São divididos em 2 tipos:
1. Agulhas impulsionadas por impacto: sistema no qual a agulha é impulsionada por mola – B.I.G. (Bone Injection Gun) ou NIOTM.
2. Agulhas motorizadas: sistema no qual a agulha penetra no osso por um sistema de alta rotação – EZ-IO®
Intraosseous Vascular Access System.
6.7. Local de inserção:
• Úmero; • Tíbia.
6.7.1. Úmero proximal (tipo de dispositivo: EZ-IO®)
• Zona de inserção de eleição para elevado fluxo (média 5L/hora);
Figura 48 - B.I.G. (Bone
Injection Gun)
Figura 50 - EZ-IO®
Fonte: www.teleflex.com Figura 47 - Modified Dieckmann needle
• Próximo do coração;
• Infusão rápida de fármacos até à circulação central (os fármacos chegam à aurícula direita em apenas 3 segundos);
• Local de eleição para doentes conscientes e reativos à dor (local menos doloroso).
Técnica:
1. Colocar o braço em rotação interna com cotovelo junto ao corpo (adução) e mão sobre o abdómen;
2. Palpar com face anterior da mão a parte anterior do ombro. Identificar uma estrutura esférica (cabeça do úmero). Esta será a zona de inserção;
3. Coloque uma das suas mãos em posição vertical sobre a região axilar;
4. Coloque a sua outra mão na região média do ombro do doente;
5. Feche as suas mãos e com os polegares identifique o colo cirúrgico;
Figura 53 - Identificação do local de inserção Fonte: www.teleflex.com
Figura 51 - Posição do braço em rotação interna
Fonte: www.teleflex.com Figura 54 - Identificação do local de inserção Fonte: www.teleflex.com
Figura 55 - Identificação do local de inserção Fonte: www.teleflex.com
Figura 52 - Identificação da cabeça do úmero Fonte: www.teleflex.com
6. O ponto de inserção é a tuberosidade maior (troquiter), 1 a 2 cm acima do colo cirúrgico;
7. Inserir a agulha num angulo de 45º, direcionada para a omoplata oposta.
6.7.2. Tíbia proximal (tipo de dispositivo: IO manual; B.I.G; NIOTM, EZ-IO®)
• Doentes inconscientes;
• Profissionais pouco familiarizados com outros locais de inserção;
• Incapacidade para identificar marcas de referência em outros locais de inserção.
Técnica:
1. Extensão da perna;
2. O ponto de inserção encontra-se a 2-3 cm para a região interna em relação à tuberosidade anterior da tíbia;
3. Outra opção: aproximadamente a 3 cm abaixo da rótula e aproximadamente a 2 cm na região interna, na parte plana da tíbia;
4. A agulha deve ser inserida formando um ângulo de 90º com o osso.
6.7.3. Tíbia distal (tipo de dispositivo: IO manual; B.I.G; EZ-IO®)
• Doentes obesos;
• Incapacidade no acesso a outros possíveis locais de inserção do dispositivo.
Técnica:
1. O ponto de inserção está a 3 cm da região mais proeminente do maléolo interno;
2. Palpe o bordo anterior e posterior da tíbia e assegure-se de que o ponto de inserção está localizado na parte plana do osso;
3. A agulha deve ser colocada num ângulo de 90º em relação à tíbia.
6.8. Procedimento
Após escolha do dispositivo e identificação do local de inserção, este deve ser desinfetado. Mesmo nos doentes conscientes, normalmente, não é necessário aplicar anestésico local na zona de inserção.
Figura 56 - Identificação do local de inserção Fonte: www.teleflex.com
Figura 57 - Identificação do local de inserção – Tíbia distal
Para confirmar que a agulha está no espaço intraósseo, deve aspirar com a seringa sangue/medula óssea (nem sempre se consegue e isto não quer dizer necessariamente que a agulha não se encontra no espaço intraósseo).
Antes de infundir qualquer fármaco por via IO, é essencial administrar um bólus de solução salina (5-10mL nos adultos; 2-5mL nas crianças). Este bólus permite abrir o espaço intraósseo para que os fluidos tenham um fluxo adequado. É este procedimento de abertura do espaço intraósseo que pode provocar dor num doente consciente. Nestes casos, deve ser avaliada a necessidade de analgesia (habitualmente com lidocaína a 2% - 2mL=40mg: administrar lentamente 0,025mL/kg=0,5mg/kg durante 120 segundos (máx. 2mL=40mg); deixar a lidocaína atuar no espaço IO durante 60 segundos; administrar o bólus de NaCl 0,9% rapidamente; administrar metade da dose inicial da lidocaína durante 60 segundos; só depois administrar os fluidos/fármacos).
A não administração do bólus de NaCl 0,9% é uma das causas frequentes para não se conseguir um fluxo adequado no momento de administrar fluidos/fármacos.
A gravidade por si só raramente gera fluxos adequados, pelo que se recomenda que a administração de fluidos seja feita sob pressão (utilizando uma bomba de infusão ou uma bolsa pressurizada).