Taquicardias

Muitos dos princípios básicos do tratamento das taquidisritmias são comuns, pelo que a abordagem inicial é a mesma, independentemente de se tratar de uma taquicardia de complexos largos ou de uma taquicardia de complexos estreitos, com ritmo regular ou irregular.

Se o doente está instável, com uma deterioração do seu estado geral e com qualquer dos sinais e sintomas de gravidade descritos atrás causados pela disritmia, tentar de imediato a cardioversão sincronizada. No doente sem patologia cardíaca prévia, é excecional que haja sinais e sintomas de gravidade quando a frequência cardíaca é < 150/min. Contudo, se a função cardíaca está comprometida e/ou há comorbidades associadas, o doente pode ficar sintomático e instável com frequências inferiores.

Se a cardioversão falhar a conversão para ritmo sinusal e o doente se mantiver instável, deve administrar-se amiodarona 300mg EV, em 10-20 minutos, e tentar nova cardioversão elétrica (até 3 tentativas). À dose inicial de carga da amiodarona deve seguir-se uma perfusão de 900mg durante 24h.

6.1. Taquicardias de QRS alargados

São geralmente de origem ventricular.

6.1.1. QRS regular

É possível que seja uma TV: tratar com amiodarona 300 mg EV 20-60 min, seguido de uma perfusão contínua de 900 mg durante 24 horas;

Ou uma TSV com bloqueio de ramo: administrar adenosina segundo a mesma

estratégia usada para as taquicardias de QRS estreitos (ver abaixo).

6.1.2. QRS irregular

Pode ser FA com bloqueio de ramo: tratar como uma FA (ver abaixo);

Ou FA com pré-excitação ventricular, em doentes com Síndrome de WPW: evitar adenosina, digoxina, verapamil e diltiazem, pois estas drogas bloqueiam o nódulo AV e induzem um aumento da pré-excitação. A cardioversão elétrica sincronizada é geralmente a opção mais segura;

Ou TV polimórfica (ex. torsade de pointes): tratar parando imediatamente todas as drogas que causam prolongamento do intervalo QT. Corrigir distúrbios eletrolíticos, especialmente hipocaliémia. Administrar sulfato de magnésio 2g EV durante 10 min.

6.2. Taquicardias de QRS estreitos

6.2.1. QRS regular

Taquicardia sinusal – É uma resposta

fisiológica ao exercício ou à ansiedade. Num doente, pode traduzir uma resposta a vários estímulos como a dor, febre, anemia, hemorragia ou falência cardíaca. A estratégia é tratar a causa subjacente;

TSV paroxística – Habitualmente não se

consegue ver atividade auricular. Surge geralmente em doentes sem patologia cardíaca de base, é benigna e produz sintomatologia que o doente considera assustadora;

Flutter auricular com condução AV regular

(habitualmente bloqueio 2:1) – Produz uma taquicardia em que é difícil identificar a atividade auricular e as ondas de flutter. Tratar como uma TV é habitualmente eficaz ou

diminui a resposta ventricular permitindo identificar o ritmo. A maioria tem uma velocidade auricular de cerca de 300 ppm, por isso o flutter auricular com bloqueio 2:1 produz uma taquicardia à volta das 150 ppm.

Tratamento

Se doente instável:

• O tratamento é a cardioversão sincronizada; pode administrar-se adenosina enquanto se prepara a cardioversão.

Se doente estável:

Começar com manobras vagais – massagem

do seio carotídeo ou manobras de Valsalva

(expiração forçada com a glote fechada) em decúbito. Um modoprático é pedir ao doente que sopre para uma seringa de 20 mL de forma a conseguir empurrar o êmbolo. Evitar a massagem do seio carotídeo se existir um sopro carotídeo presente ou placas ateromatosas em rotura.

Se o ritmo persistir e não for um flutter auricular, usar adenosina em bólus de 6 mg EV rápido; se não houver resposta dar bólus de 12 mg EV rápido e se não reverter, dar novamente bólus de 12 mg EV rápido; esta estratégia reverte 90-95% das taquicardias supraventriculares;

A conversão da TSV com manobras vagais e adenosina confirma o diagnóstico de TSV; se houver recorrências, tratar novamente com adenosina ou com drogas de longaduração com ação bloqueadora do nódulo AV (ex. diltiazem ou betabloqueante);

Se a adenosina estiver contraindicada ou se não conseguir reverter a taquidisritmia e não se demonstrar flutter auricular, usar bloqueadores dos canais de cálcio (ex. verapamil ou diltiazem).

5.2.2. QRS irregular

Quase sempre se trata de uma FA com resposta ventricular não controlada ou um flutter auricular com BAV variável.

Se doente instável:

Cardioversão elétrica.

Se doente estável:

• Controlar a frequência com fármacos; • Controlar o ritmo com fármacos,

tentando a cardioversão química; • Controlar o ritmo com cardioversão

elétrica;

• Prevenir as complicações (ex. anticoagulação).

Em geral, doentes em FA há mais de 48 horas não devem ser tratados com cardioversão (química ou elétrica) até anticoagulação completa ou ausência de coágulo auricular demonstrável por ecocardiograma transesofágico. A anticoagulação oral deve ser instituída 3 semanas antes da cardioversão e continuar pelo menos por mais 4 semanas depois (pode ser indefinidamente conforme o risco de AVC).

Se o objetivo é o controlo da frequência, as opções terapêuticas iniciais são os β- bloqueantes, o verapamil ou o diltiazem. Nos doentes com sinais de insuficiência cardíaca ou fração de ejeção VE < 40%, deve optar-se pelos β-bloqueantes (em doses mínimas), sendo a alternativa a amiodarona. Pode associar-se posteriormente a digoxina, tendo como alvo uma frequência cardíaca em repouso < 110/min.

Deve evitar-se a bradicardia, fazer ecocardiograma assim que possível e ter em consideração a anticoagulação do doente. Se a duração da FA é inferior a 48 horas, para controlo do ritmo usar amiodarona 300 mg EV 20-60 min seguido de 900 mg durante 24

horas. Alternativas válidas são flecainida, propafenona, ibutilide e vernakalant, devendo- se procurar ajuda especializada.

PONTOS A RETER

• As disritmias periparagem são situações que devem ser reconhecidas e tratadas de forma a evitar a PCR;

• Há algoritmos próprios que permitem que um operacional SAV, não especialista, trate o doente, numa emergência, com segurança e eficácia;

• O tratamento de todas as disritmias depende da natureza da disritmia e dos sinais de gravidade do doente;

• As opções terapêuticas para as disritmias periparagem podem ser elétricas (cardioversão ou pace) ou farmacológicas;

• As disritmias classificam-se consoante a frequência cardíaca, o tamanho e a regularidade dos QRS, pela análise de um ECG de 12 derivações.