Deteção de sinais de vida

Caso a vítima apresente sinais de vida durante a reanimação (movimentos intencionais, respiração normal ou tosse) ou a leitura dos valores obtidos no monitor seja compatível com RCE (ex: aumento rápido do EtCO2 ou onda de pressão arterial compatível com débito cardíaco), deve suspender-se o SBV e confirmar a existência de RCE.

Caso exista um ritmo organizado, deve ser pesquisado o pulso. Se o pulso for palpável, devem ser de imediato iniciados os cuidados

pós-reanimação. Caso não seja palpável qualquer pulso, deve ser mantida a RCP. O uso por rotina da capnografia de onda ajuda no reconhecimento precoce do RCE, sem interrupções nas compressões torácicas, já que um aumento significativo na deteção do EtCO2 durante a RCP é notado quando surge o RCE.

9.1. Capnografia durante o Suporte Avançado de Vida

Segundo vários estudos, o EtCO2 poderá avaliar o débito cardíaco durante a paragem cardíaca, desde que a produção metabólica de CO2 e a ventilação alveolar sejam mantidas constantes.

Numa situação de paragem

cardiorrespiratória, se o doente estiver entubado, a ventilação manual pode ser efetuada a uma frequência constante e a produção de CO2, pelo metabolismo celular mantém-se também constante. Durante a RCP, os valores de CO2 no final da expiração são baixos, refletindo o baixo débito cardíaco gerado pela compressão torácica. Desta forma, o EtCO2 deve ser utilizado para avaliar a eficácia das compressões torácicas, funcionando como um indicador precoce de RCE, mesmo que o pulso ou a pressão arterial não sejam percetíveis, uma vez que uma melhoria do débito cardíaco resultará num aumento do EtCO2.

Do ponto de vista fisiológico, antes de o doente exalar, o sangue efetua o transporte do CO2 das células para os pulmões. Assim, a quantidade de CO2 que chega aos pulmões depende obrigatoriamente do débito cardíaco. Em doentes com a função cardíaca normal, chegam até aos alvéolos valores normais de CO2 e, portanto, o valor de EtCO2 será também normal (entre 35 e 45 mmHg). Em doentes com função cardíaca inadequada (em choque

ou paragem cardíaca), a quantidade de CO2 que é transportada para os pulmões será mínima e, portanto, o EtCO2 será baixo, < 20 mmHg).

As compressões torácicas efetuadas de forma adequada fornecem apenas um terço do débito cardíaco normal. Quando, no contexto de reanimação, o débito cardíaco é restabelecido (quer por ação química e/ou elétrica), o EtCO2 tenderá a subir rapidamente em consequência direta de uma melhoria significativa da perfusão. A ocorrência de um aumento súbito e mantido do EtCO2 ao longo de várias insuflações durante a reanimação indica que está restabelecida a circulação espontânea.

Flutuações no EtCO2 durante as manobras de reanimação e a utilidade do EtCO2 na deteção da RCE justificam a sua avaliação contínua. A alta sensibilidade (mais de 90%) na predição da RCE foi prospectivamente demonstrada, através da utilização do EtCO2 durante os primeiros 20 minutos após intubação traqueal, com a interrupção das manobras nas situações em que o valor de EtCO2 <10 mmHg (uma vez corrigidas as compressões ineficazes). Tal indicador do prognóstico pode ser usado para uma abordagem mais racional da reanimação cardiorrespiratória prolongada. A monitorização contínua do EtCO2 permite também otimizar as compressões torácicas, já que podemos identificar o momento a partir do qual o débito cardíaco está significativamente diminuído, o que implicará a substituição do operacional, ainda que o mesmo possa verbalizar que não se sente cansado.

10. A decisão de parar a RCP e a verificação do óbito

Se as tentativas de obtenção de RCE não forem bem sucedidas, o team leader deve ponderar a hipótese de suspender a RCP e discuti-la com a equipa de reanimação. A decisão de interromper as manobras obriga a um julgamento clínico e à cuidadosa avaliação da probabilidade de RCE por parte do team leader.

Após a interrupção da RCP, recomenda-se a observação da vítima por um período de 5 minutos, previamente à confirmação da morte.

Figura 60 - Capnograma a representar compressões cardíacas eficazes

Figura 61 - Capnograma a representar retorno à circulação espontânea

A ausência de função cardíaca mecânica (débito cardíaco) pode ser confirmada por:

• Ausência de pulso central à palpação; • Ausência de tons cardíacos à

auscultação.

Podem ainda complementar estes sinais: • Assistolia na monitorização contínua; • Ausência de onda de pressão arterial

invasiva (linha arterial);

• Ausência de contração do miocárdio na Ecocardiografia.

A existência de qualquer sinal de atividade cardíaca ou respiratória durante estes 5 minutos implica nova confirmação de PCR e a observação por novo período (subsequente) de 5 minutos (após a última confirmação de

PCR). Caso se mantenha a PCR nesses 5 minutos, deve ser confirmada a ausência de reflexos pupilares à luz, de reflexos corneanos e de reação à pressão supraorbitária. A verificação do óbito deve ser registada à hora em que estes critérios se encontram cumpridos.

PONTOS A RETER

• Nos casos de PCR, é prioridade absoluta identificar o ritmo;

• Os doentes em FV/ TVsp devem ser desfibrilhados o mais rapidamente possível;

• A sobrevivência dos doentes em FV refratária ou em paragem não FV/ TVsp depende da identificação de causas potencialmente reversíveis com tratamento;

• Em todas as situações, é essencial a preservação da perfusão cerebral e coronária através do SBV corretamente efetuado, eficaz e ininterrupto;

• O uso de capnografia está preconizado para monitorizar a qualidade do suporte;

• O uso de compressores mecânicos deve ser preconizado como garantia de qualidade das compressões torácicas.