Em função da teoria da origem multifatorial das DTMs, inúmeros estudos tem sido desenvolvidos com o intuito de relacionar os diversos sinais e sintomas apresentados pelos pacientes com esta patologia.
Com o objetivo de avaliar a relação entre o número, a distribuição e a intensidade dos contatos na dentição permanente natural e a condição funcional da mandíbula em jovens adolescentes, Gianniri et al. em 1991, trabalharam com uma amostra de 56 estudantes, com idade entre 16-17 anos, moradores na comunidade de Silkeborg. Estes jovens foram divididos em dois grupos com 28 indivíduos cada (grupo D ou experimental e grupo H ou controle). Os critérios de seleção foram: 1) presença de todos os dentes permanentes; 2) ter encerrado o tratamento ortodôntico até três meses antes e não apresentar contenção. Foi registrado o número, a posição e a intensidade dos contatos oclusais. Quanto ao número de contatos oclusais foram registrados 17-6 e 21-3 nos grupos D e H respectivamente; a simetria de distribuição dos contatos nos quadrantes posteriores de ambos os lados foi de 1.5 e 1.0 nos grupos D e H, respectivamente e para mensurar a intensidade dos contatos oclusais, foi utilizada a técnica de fotoclusão, que registrou no grupo D 47-78 e no grupo H foi de 27-69, contatos. Os autores concluíram que a simetria de intensidade nos contatos oclusais é melhor que a simetria na distribuição destes em relação à função craniomandibular.
Al-Hadi, em 1993, realizou um estudo para estimar a prevalência de DTM e correlacionar os diferentes sintomas apresentados com alguns parâmetros oclusais:
(FG), preferência de lado de mastigação, valor do transpasse horizontal e ocorrência de contato no lado de balanceio (CLB). Para tal selecionou uma amostra de 600 estudantes assintomáticos da Universidade de Mosul, sendo 311 do sexo masculino e 289 do sexo feminino, cuja faixa etária variou entre 18 e 22 anos. Os critérios de inclusão foram: falta de ciência sobre a condição de DTM e presença de dentição natural completa com exceção de terceiros molares. Após o exame clínico os autores obtiveram os seguintes resultados: a) 50% apresentaram um ou mais sintomas de DTM; b) nenhuma diferença foi encontrada na prevalência entre os sexos; c) a preferência do lado de mastigação foi associada com DTM; d) em oclusão protegida pelo canino, as DTMs foram pouco prevalentes; e) as DTMs apresentaram associação com incidência de contatos no lado de balanceio; f) grandes valores de transpasse horizontal pareceram aumentar a ocorrência de DTM; g) um escore estatístico insignificante de ocorrência de DTM, foi observada em indivíduos portadores de Classe II div. 2. Os autores concluíram que mais estudos devem ser realizados em populações heterogêneas de voluntários quanto ao papel destes e de outros parâmetros oclusais.
Em vista das discussões quanto ao papel das interferências oclusais no desencadeamento das DTMs, Raustia et al., 1995 se propuseram a examinar clinicamente, e por meio de imagens de ressonância magnética (IRM), as ATMs de jovens adultos e correlacionar os resultados à oclusão. Com este objetivo selecionou uma amostra composta de 20 estudantes de medicina e de odontologia (treze do sexo feminino e sete do sexo masculino), com dentição completa que foram selecionados aleatoriamente. A idade média dos voluntários foi de 25 anos. O exame clínico incluiu a medição da amplitude dos movimentos mandibulares, função mandibular, função das ATMs e músculos mastigatórios e ainda o registro de dor na movimentação mandibular. O grau de DTM foi avaliado pelo Índice de disfunção anamnésica e clínica de Helkimo. As interferências oclusais foram registradas em várias posições de contato mandibular (contato posterior, lado de trabalho, lado de não trabalho e protrusiva) com o uso de fita de carbono. Do total de voluntários, quatorze indivíduos não apresentaram sintomas anamnésicos (AiO), três apresentaram sintomas amenos (AiI) e três apresentaram sintomas moderados (AiII). Os sintomas clínicos não foram registrados em três indivíduos (DiO), onze indivíduos apresentaram sintomas amenos (DiI), quatro apresentaram
sintomas moderados (DiII) e dois apresentaram sintomas severos (DiIII). O autor concluiu que as interferências protrusivas demonstraram ter efeito evidente no equilíbrio de forças mastigatórias do sistema e, portanto, a oclusão possuiria um papel importante na ocorrência de alterações morfológicas na estrutura interna da ATM em relação à configuração, posição e função do disco articular, evidenciados nas imagens de ressonância magnética.
Em 1996b Conti et al. questionaram em seus estudos a premissa de que a oclusão exerceria importante papel na etiologia das DCM uma vez que o sucesso obtido com tratamentos oclusais não demonstrava uma relação causal, se a disfunção é episódica. O autor encontrou em seu estudo um índice de 22,58% da amostra apresentando interferências oclusais no lado de não-trabalho e 77,42% não as apresentavam. Na comparação entre os escores, uma oclusão ótima foi observada em 44,20% e destes apenas 18,39% apresentaram ausência de DCM. É importante salientar a diferenciação que fazem os autores quanto a Disfunção Craniomandibular, voltada para os sinais e sintomas intra-articulares e/ou musculares e patologias dentais voltadas para mobilidade dental e/ou desgaste dental em decorrência de forças laterais. Neste trabalho não foi observada relação entre a presença de DCM e contato no lado de não trabalho e não foi obtida uma relação estatística significante ao relacionar interferência no lado de não trabalho com a sensibilidade muscular.
Luther, em 1998b publicou uma revisão da literatura quanto ao papel da oclusão e da maloclusão, no que tange à DTM e à ortodontia, onde o mesmo levanta uma série de questionamentos como: 1) É desejável tratar uma oclusão funcional? 2) É possível se alcançar uma oclusão funcional, e em caso negativo, quais seriam as repercussões? 3) Os indivíduos que tem interferências oclusais removidas sofrem menos de DTM? 4) Se for provocada uma oclusão não funcional em um indivíduo previamente assintomático, isto pode causar DTM? 5) Se uma oclusão funcional fosse obtida ela seria estável? Após confrontar estes questionamentos com a literatura pertinente, o autor concluiu que deveriam se realizar novos estudos com mais passos, que evitassem as distorções observadas na metodologia para abordar as relações entre maloclusões e DTM; evitando afirmações quanto a correlações e casualidades, pois, as evidências indicam que, nem a
maloclusão nem o tratamento ortodôntico poderiam ser responsabilizados por causar ou curar DTM.
Julgando necessário a compreensão do efeito das interferências oclusais sobre os dentes, periodonto e especialmente sobre a função mandibular Clark et al., em 1999, realizaram uma extensa revisão dos artigos nos quais foram utilizadas interferências oclusais artificiais em dentes de animais e de seres humanos. A revisão abordou quatro questões: 1) o efeito das interferências experimentais (todos os tipos) nos tecidos periodontais e pulpar do dente, durante o trauma experimental; 2) o efeito de uma “restauração alta” na função mandibular; 3) o efeito da interferência oclusal excursiva na função mandibular; 4) o efeito das interferências oclusais (todos os tipos) no bruxismo. Baseados na literatura consultada, os autores apresentaram as interferências oclusais como deletérias ao tecido periodontal e à polpa dentária, pois estas induzem alterações traumáticas e inflamatórias temporárias, consideradas uma adaptação funcional ao aumento de carga. Os tecidos pulpares apresentam uma diminuição no limite da dor induzida por estimulação elétrica da polpa, que reduz com o tempo devido a intrusão do dente provocada pelas forças oclusais. Quanto à influência na função mandibular, a evidência mais direta entre as interferências oclusais e a posição de intercuspidação e os sintomas de DTM foi de que estas levaram a sintomas na articulação (ruídos) em alguns indivíduos e inflamação temporária dos músculos da mastigação na grande maioria destes. No entanto, os autores consideraram que os dados colhidos nestes estudos baseiam-se em observações tomadas em exames não conduzidos de forma cuidadosa com relação à padronização. Quanto às interferências excêntricas, os dados sugeriram que estas são menos influentes que as em intercuspidação e que nenhuma evidência de dor e disfunção foi identificada. Na relação entre interferências oclusais e o desenvolvimento de bruxismo, os autores não encontraram nenhuma evidência confiável que sustentasse esta hipótese.
As divergências existentes quanto ao papel das interferências oclusais nas DTMs levaram Garcia & Souza, em 2001, a verificar a amplitude do transpasse horizontal em pacientes com DTM e sua relação com o deslizamento dentário da posição de relação central para a máxima intercuspidação nestes. A amostra constou de 34 indivíduos, com idade média de 33 anos e portadores de DTM. Os dados foram obtidos por meio de
anamnese, exame clínico, exame radiográfico constando de radiografia panorâmica e transcraniana e, ainda, análise funcional dos modelos montados em articulador semi- ajustável. Para mensurar o transpasse horizontal os indivíduos mantiveram os dentes em MIH e com auxílio de régua milimetrada foram registrados os valores. O mesmo procedimento foi realizado com estes em posição de relação central. Modelos de gesso foram obtidos e montados em articulador para determinar a posição do eixo horizontal de rotação dos côndilos em RC e MIH. Com base nos dados avaliados foram definidos o diagnóstico e a conduta terapêutica a ser executada. Foi confeccionada placa oclusal estabilizadora para todos os casos, indicada para uso em período integral. Após a remissão dos sintomas foi realizado ajuste oclusal ou reabilitação oclusal, sendo estes indivíduos monitorados ainda por mais treze meses. Com base nos resultados obtidos antes e após o tratamento dos pacientes com DTM, os autores puderam verificar que: 1) houve interferências oclusais no lado de não trabalho em 47,05% dos casos, enquanto 94,11% apresentaram contato prematuro no arco de fechamento na posição de relação central; 2) o transpasse horizontal médio em RC manteve-se estável, antes e após o tratamento, enquanto que na MIH apresentou alteração de 2,87mm, na consulta, para 3,19mm, na alta; 3) 83,23% dos casos apresentaram diferença nas posições do eixo horizontal de rotação quando foram comparadas RC e MIH.
Considerando que os contatos oclusais prematuros podem ser decorrentes de algumas patologias da ATM e da musculatura mastigatória e não a causa de DTM, Pereira & Conti, em 2001, conduziram um estudo com o objetivo de analisar a relação existente entre as alterações oclusais e a DTM, relacionar as mudanças oclusais em pacientes com DTM com níveis de dor e disfunção e; verificar se a utilização da placa estabilizadora teria como conseqüência alterações nos contatos dentários. Para tanto, foi selecionada uma amostra composta por quatorze indivíduos, com idade entre quinze e 56 anos, oriundos da Clínica de Dor Orofacial e DTM do Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia de Bauru–USP, considerado grupo experimental. Todos apresentaram sinais e sintomas de DTM de origem muscular e ausência de patologia sistêmica. O grupo controle foi composto por quinze indivíduos, com idade média de 23,5 anos, selecionados na Clínica Odontológica da FOB-USP, cujos critérios de inclusão foram ausência de: DTM, de
amplitude dos movimentos mandibulares e os contatos dentários na posição de máxima intercuspidação habitual (MIH) com fita de carbono e para o grupo experimental foi utilizada também a Escala de Análise Visual (EAV) para medir o nível de dor do paciente. Todos os indivíduos com sinais e sintomas de DTM (grupo experimental), fizeram uso de placa estabilizadora plana por trinta dias, sendo inicialmente em período integral (7 dias) e os demais somente no período noturno. Após os trinta dias foram refeitos todos os registros e estes dados submetidos à análise estatística. Os indivíduos com DTM apresentaram um aumento no número de contatos dentais após a utilização da placa. O grupo controle manteve-se estável. Os autores concluíram que o quadro de sinais e sintomas de DTM pode ser responsável pela diminuição do número de contatos dentários, pois houve uma relação direta entre a diminuição da dor e o aumento do número de contatos e que o tratamento com placas oclusais aumentou o número de contatos dentários no grupo sintomático.
Julgando a possibilidade da oclusão e dos movimentos mandibulares serem alterados quando da presença de sinais e sintomas de DTM, Fujii, em 2002, se propôs a investigar a relação entre o histórico anterior de dor e as condições oclusais do paciente. Para tanto, a condição oclusal após a obtenção do alívio da dor registrada durante os movimentos mandibulares de pacientes portadores de DTM, foi comparada com a de pacientes controle assintomáticos. A amostra constou de 52 voluntários com presença de sensibilidade dolorosa à palpação na região da ATM; 27 voluntários com sensibilidade dolorosa à palpação durante movimentação dos músculos mastigatórios e 60 indivíduos assintomáticos considerados como controle. Todos os voluntários foram examinados e tratados pelo mesmo profissional, através da instalação de uma placa estabilizadora, até que houvesse remissão da dor. O exame dos sinais e sintomas foi realizado a cada uma ou duas semanas, bem como o ajuste da placa. Foi verificado que o tempo necessário para o alívio da dor variou entre 4 e 75 semanas. O autor trabalhou com a hipótese de que a posição mandibular se alteraria na presença de dor. Neste contexto, os contatos oclusais foram examinados com uso de papel articulador devido à falta de uma alternativa melhor, mas o autor considera que os resultados podem ter sido comprometidos com relação à confiabilidade; uma vez que, nenhuma diferença estatística foi detectada neste estudo entre pacientes apresentando dor na ATM, pacientes com dor muscular e indivíduos-
controle assintomáticos, com relação aos contatos oclusais na posição de intercuspidação, quando da remição da dor. Não houve diferença estatística também para os contatos unilaterais na posição de contato posterior entre os grupos. Desta forma, o autor concluiu que o único fator oclusal associado ao histórico de dor foi à ausência de contato entre caninos no lado funcional em laterotrusão e sugere novos estudos a respeito deste tipo de interferência.
Neste mesmo ano, Celic et al. se propuseram a investigar a prevalência de sinais clínicos da DTM e sua relação com fatores oclusais e hábitos parafuncionais e sinais de DTM em uma população composta de 230 voluntários, com idade entre 19 e 28 anos (média de 21,3 anos). Todos foram submetidos a exame clínico, incluindo exame da oclusão, das ATMs e dos músculos da mastigação. Além disso, todos responderam a questionário quanto à severidade dos sintomas sobre o sistema mastigatório, além de saúde geral, presença de cefaléias, uso de medicamentos, ciência de parafunções e necessidade de tratamento da DTM. Os resultados indicaram que dentre os 230 voluntários, 65% não apresentaram interferências oclusais, 14% apresentaram interferências na posição de contato posterior (PCP), 5% apresentaram interferências no lado de trabalho e 16% no lado de não trabalho. Por meio do questionário os autores puderam observar que: 63% dos indivíduos não apresentaram desconforto, 14% apresentaram desconforto leve, 9% apresentaram desconforto moderado e 14% apresentavam desconforto severo e necessidade de tratamento, 9% relataram doenças sistêmicas e 15% tinham consciência das parafunções. Por uma análise de regressão os autores encontraram que as variáveis oclusais que aumentaram o nível de probabilidade de DTM e de cefaléia do tipo tensional foram: 1) interferências na PCP, 2) discrepância na linha média > 2mm, 3) < 10 contatos durante a máxima pressão de mordida, 4) interferências no lado de não trabalho, e 5) sobreposição horizontal > 5mm. A percepção de hábitos parafuncionais como ranger e apertar os dentes pelos indivíduos foi a variável que apresentou a maior influência nas probabilidades de sinais clínicos da DTM. Os autores concluíram que sinais de DTM foram correlacionados com alguns fatores oclusais e hábitos parafuncionais, mas que essa fraca associação não deve ser estendida e considerada definitiva para todos os portadores de DTM, pois isto poderia levar à
negligência das muitas outras causas de dor orofacial e disfunção em um sistema biológico multifatorial.