Universidade Estadual de Campinas
Faculdade de Odontologia de Piracicaba
Departamento de Prótese e Periodontia
ROSENA SANTOS DA ROSA
Cirurgiã-Dentista
Prevalência de Desordens Temporomandibulares em
Universitários e sua Associação com Fatores Oclusais,
Articulares e Bruxismo.
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas, para obtenção do Título de Doutor em Clínica Odontológica – Área de Concentração em Prótese Dental.
PIRACICABA 2004
Universidade Estadual de Campinas
Faculdade de Odontologia de Piracicaba
Departamento de Prótese e Periodontia
ROSENA SANTOS DA ROSA
Cirurgiã-Dentista
Prevalência de Desordens Temporomandibulares em
Universitários e sua Associação com Fatores Oclusais,
Articulares e Bruxismo.
Orientadora: Profa. Dra. Renata Cunha Matheus Rodrigues Garcia
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas, para obtenção do Título de Doutor em Clínica Odontológica – Área de Concentração em Prótese Dental.
PIRACICABA 2004
Ficha Catalográfica
Da Rosa, Rosena Santos
Prevalência de Desordens Temporomandibulares Universitários e sua Associação com Fatores Oclusais, Articulares e Bruxismo.
p: il.
Orientadora: Profa.Dra Renata Cunha Matheus Rdrigues Garcia
Tese (Doutorado) Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba.
I.Prevalência 2.DTM 3.Parafunção 4.Ruídos 5. Hipermobilidade.
II. Renata C.M. Rodrigues Garcia. Universidade
Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. III. Título
Ficha Catalográfica Elaborada pela Bibliotecária Marilene Girello CRB / 8 – 6159, da Biblioteca da Faculdade de Odontologia de Piracicaba / UNICAMP
DEDICO ESTE TRABALHO
Ao meu pai (in memorian), Acir de não eterna, mas de infinita saudade pela
determinação de forjar seus filhos para o bem.
À minha mãe Ziléa pelo amor, amizade e apoio irrestrito, principalmente em toda minha vida profissional.
Aos meus irmãos, Carlos Aurélio, Sérgio Augusto e Breno Luís por nos amarmos e sermos amigos e aos meus sobrinhos e cunhadas pelas alegrias que
me proporcionam.
A Antonio Carlos,pela compreensão, carinho, sabedoria e por desfrutar comigo o mais belo dos sentimentos.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
A DEUS, pela presença constante em meus dias e por me revelar que é melhor ser forte como as árvores que se dobram ao vento, que ser presa a idéias.
À minha Orientadora, Profa. Dra. Renata Cunha Matheus Rodrigues Garcia,
pela competência com que me conduziu, pela amizade e paciência com minhas limitações.
A Profa.Dra. Altair Antoninha Del Bel Cury pela gentileza e incentivo durante este curso.
À Pontifícia Universidade Católica do Paraná, por ter viabilizado a realização deste curso.
Ao Curso de Odontologia da PUCPR, na pessoa do seu diretor Prof. Dr. Monir Tacla, por todo auxílio prestado na minha ausência.
Ao Prof. Dr. Paulo Antônio de Oliveira, pelos dados colhidos em sua pesquisa.
A Profa. Dra. Gláucia Maria Ambrosano pela orientação durante a realização da análise estatística dos dados.
À minha amiga de todas as horas Elenara Beatriz Fontana pela nossa busca incansável do crescimento profissional partilhado e sincera amizade.
Aos colegas dos Programas de Aprendizagem por terem se desdobrado nas suas atribuições, permitindo meu afastamento.
Às minhas companheiras, Emilena Lima e Fernanda Faot por terem me permitido desfrutar de suas companhias.
AGRADECIMENTOS
À Universidade Estadual de Campinas, na pessoa do Reitor Prof. Dr. Carlos Henrique de Brito Cruz.
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba, UNICAMP na pessoa do senhor diretor, Prof. Dr. Thales Rocha de Mattos Filho.
Ao Prof. Dr. Lourenço Correr Sobrinho, Coordenador Geral dos Cursos de Pós-Graduação da FOP-UNICAMP.
À Prof ª. Drª. Brenda Paula Figueiredo A. Gomes, Coordenadora do Curso de Pós-Graduação em Clínica Odontológica da FOP-UNICAMP.
Ao Prof. Dr. Jaime Aparecido Cury pelo exemplo de entusiasmo e dedicação à pesquisa.
Aos Professores do Curso de Pós-Graduação em Clínica Odontológica.
À bibliotecária Marilene Girello pelas informações e correção das Referências Bibliográficas
Aos colegas de pós-graduação, Andréa Lúcia Carvalho, Blanca Liliana Leon, Bruno Alves, Edwim Fernando Contreras, Joane A. de Souza Jr, José A. Lisboa, Juvenil Ferreira, Luiz Francesquini Jr, Manoel Tróia FO., Samira A. de Sousa, Tatiana Bernardon,
Emilena Lima, Guilherme Ramos, Giuliana Zanatta, Juliana Moura, Láis Silva, Luís Augusto Meirelles, Margareth Ribeiro, Noéli Boscato, Ricardo Abreu, Rodrigo Souza, Silvia Anselmo, Cristiane Machado, Daniel Filgueiras Fábio Jóia, Fernanda Faot, Priscila Serrano, e Wander J. Silva pelos momentos compartilhados.
À técnica do Laboratório de Prótese Parcial Removível, Joselena Casati Lodi,
(Dona Josê) pela amizade e atenção dispensadas.
Meu agradecimento a todas as pessoas com as quais convivi neste período tão importante de minha jornada, pois com certeza contribuíram para meu crescimento uma vez que nenhuma comunicação é inócua.
“O tempo presente e o tempo passado estão ambos talvez presentes no tempo futuro e o tempo futuro contido no tempo passado. Se todo tempo é eternamente presente Todo tempo é irredimível” T. S. Eliot, four quartets.
SUMÁRIO
RESUMO 1
ABSTRACT 2
1 INTRODUÇÃO 3
2 REVISÃO DA LITERATURA 6
2.1 Prevalência de Desordem Temporomandibular 6
2.2 Desordem Temporomandibular e Ortodontia 14
2.3 Desordem Temporomandibular e Interferências Oclusais 22
2.4 Desordem Temporomandibular e Hipermobilidade Articular 29
2.5 Desordem Temporomandibular e Ruídos Articulares 32
2.6 Desordem Temporomandibular e Bruxismo 39
3 PROPOSIÇÃO 47
4 MATERIAL E MÉTODOS 48
4.1 Seleção dos Voluntários 48
4.2 Aplicação de Questionário 49
4.3 Exame Clínico 49
4.4 Avaliação da Hipermobilidade Articular 52
4.5 Avaliação dos Ruídos Articulares 52
4.6 Classificação dos Voluntários 56
4.7 Análise Estatística 56 5 RESULTADOS 57 6 DISCUSSÃO 67 7 CONCLUSÃO 73 REFERÊNCIAS 74 ANEXOS 84
RESUMO
O objetivo deste estudo retrospectivo foi verificar a prevalência de sinais e sintomas indicativos de Desordem Temporomandibular (DTM) e suas associações, em amostra composta por universitários, por meio da utilização de arquivos de fichas de exames clínicos e questionários. Para constituição do arquivo foi utilizada uma amostra constituída de 177 voluntários, recrutados na Faculdade de Odontologia de Araras do Centro Universitário Hermínio Ometto, com idade entre dezenove e 25 anos (média de 22 anos). Os dados foram obtidos por meio da aplicação de questionário, exame clínico e exame de eletrovibratografia. Após a obtenção dos dados por meio de questionário, e confirmação clínica e eletrônica dos mesmos, os voluntários foram classificados como possuidores de DTM e não possuidores de DTM, segundo a presença de sensibilidade dolorosa na Articulação Temporomandibular (ATM) e/ou presença de ruídos articulares. Após a classificação dos voluntários e de posse dos dados obtidos, os mesmos foram submetidos a análise estatística para verificação da existência de associação entre DTM e: (1) interferências oclusais, (2) bruxismo, (3) hipermobilidade articular, (4) ruídos articulares, e (5) presença de tratamento ortodôntico anterior. Foi verificado que do total dos voluntários selecionados, 101 não apresentaram indícios compatíveis com DTM e 76 foram classificados como possuidores desta. O teste do Qui-quadrado e Exato de Fisher demonstraram prevalência de DTM em 42,94% da amostra, com intervalo de confiança de 95% (limite inferior de 35,54% e limite superior de 50,58%). Foi verificada presença de associação significante entre DTM e ruídos articulares (p<0,001) e entre DTM e bruxismo (p<0,05). Não foi observada associação significante entre DTM e demais variáveis estudadas: interferências oclusais (p=0,929), hipermobilidade articular (p=0,081) e tratamento ortodôntico (p=0,103). Desta forma, os dados sugerem que pacientes que apresentam bruxismo devem ser monitorados quanto ao aparecimento de DTM.
ABSTRACT
The aim of this retrospective study was to evaluate the prevalence of signs and symptoms of Temporomandibular Disorders (TMD) and its association in adults, by clinical examination files and questionnaires. This file was composed by one hundred seventy seven volunteers, aged between 19 and 25 years old (mean age 22) selected in The Faculty of Dentistry of Araras from the Hermínio Ometto University Center. They were submitted to clinical examination, computerized eletrovibratography and answered a questionnaire. The volunteers were classified according to the presence of TMD tenderness and/or articular noises in TMD or not TMD subjects. The data were submitted to statistical analysis in order to verify the association between TMD and the presence of (1) occlusal interferences, (2) bruxism, (3) articular hypermobility, (4) articular noises and (5) presence of orthodontic treatment. It was verified that of the 177 volunteers, 101 have not presented any signs of TMD and 76 were classified as TMD patients. The Chi square test and Fisher´s Exact test demonstrated a TMD prevalence of 42.94 % at 95% of confidence level (lower limit of 35,54% and higher limit of 50,58%). It was verified a significant association (p<0.0001) between TMD and articular noises, and between TMD and bruxism (p<0.05). There was no association between TMD and other variables: occlusal interferences (p=0.929), articular hypermobility (p=0.081) and orthodontic treatment (p=0.103). These data suggests that patients presenting bruxism should be monitored regarding to TMD occurrence.
1 INTRODUÇÃO
À luz do conhecimento atual, o sistema estomatognático em si não deveria ser apontado como responsável por todas as enfermidades disfuncionais que atingem a cavidade oral, pois sabe-se que o mesmo interage e também é dependente da homeostasia do indivíduo (Wänman & Agerberg, 1991; Shiau & Chang, 1992).
Desta maneira, vários fatores podem contribuir para, ou sugerir uma desestabilização deste, causando o aparecimento de Desordens Temporomandibulares (DTM), que segundo Pertes & Gross (1995) é um termo coletivo que abrange um número de problemas clínicos que envolvem tanto a própria Articulação Temporomandibular (ATM) quanto a musculatura mastigatória e estruturas associadas. Assim, fatores como a presença de ruídos e hipermobilidade articulares, interferências oclusais, tratamentos ortodônticos e hábitos parafuncionais como apertamento e/ou bruxismo podem causar ou contribuir para o surgimento de tais desordens.
O conhecimento das características do ruído articular assintomático (Garcia et al., 2002) e sintomático (Conti et al., 2000) e a análise destes durante os movimentos mandibulares, pode auxiliar no diagnóstico e estabelecimento da severidade de alterações articulares nas Desordens Temporomandibulares (Ögütcen-Toller, 2003).
A hipermobilidade articular generalizada ou lassidão ligamentar sistêmica, com possível deficiência na formação de fibras colágenas, tem sido associada às DTMs como fator contribuinte para o desenvolvimento de patologias (Westling et al., 1990). No entanto, Elfving et al., 2002, não apóiam a hipótese de que indivíduos com hipermobilidade articular generalizada sejam mais propensos a desenvolver DTM.
Por sua vez, o tratamento ortodôntico sendo apontado como um dos possíveis fatores etiológicos das DTMs despertou o interesse dos pesquisadores (Wyatt, 1987),visto que este pode induzir interferências oclusais durante e após tratamento (Luther, 1998b). Também, a exodontia de pré-molares com conseqüente retração dos incisivos poderia causar a distalização dos côndilos agindo como fator deletério ao sistema estomatognático. Assim, a alteração no posicionamento da mandíbula acarretaria problemas intra-articulares e, conseqüentemente, dor na ATM (Wyatt, 1987, McNamara et al, 1995, Luther, 1998a).
Para McNamara et al.,1995, a associação que se assume existir entre DTM e oclusão representa uma razão importante para que o diagnóstico e o tratamento destas desordens permaneçam na área odontológica. Várias teorias etiológicas e terapêuticas são baseadas parcialmente ou completamente nesta conexão presumida, e têm justificado muitas das abordagens utilizadas pelos tratamentos mais comuns como a terapia por dispositivos oclusais, dispositivos de reposicionamento anterior, ajuste oclusal, procedimentos restauradores e tratamento ortodôntico e ortognático.
Dentre os problemas que podem acometer o sistema estomatognático encontram-se ainda os hábitos parafuncionais como o apertamento e o bruxismo, caracterizado pela atrição dos dentes entre si de forma excêntrica, e que pode ser de manifestação noturna e/ou diurna (Kampe et al., 1997). Independente da etiologia e do momento em que ocorrem, os efeitos deletérios do bruxismo podem ser divididos em efeitos sobre a dentição, periodonto, músculos mastigatórios, ATM, dor de cabeça e comportamento psicológico dos pacientes (Glaros & Rao, 1977).
Embora as desordens temporomandibulares tenham sido alvo de muitos estudos nas últimas décadas, a literatura é inconclusiva com relação à identificação da existência de associação entre as DTMs e os vários fatores anteriormente mencionados. A avaliação desta associação e da prevalência destes fatores em uma amostra padronizada poderá vir a auxiliar no estabelecimento da melhor conduta a ser seguida com os pacientes. De acordo com Mcnamara et al., 1995 as populações empregadas nos estudos de DTM normalmente não representam a população-alvo, particularmente com relação à idade e sexo.
Deste modo, estudos em populações supostamente padronizadas, não somente quanto à idade, mas também quanto a fatores psicossociais e ambientais são importantes. Neste sentido, o estudo desenvolvido por Oliveira (2002), verificou alta prevalência de desordens da articulação temporomandibular em amostra composta por universitários com nível sócio-econômico e psicosocial supostamente similares, bem como escolaridade e condições ambientais.
Assim, através da utilização do arquivo de fichas desta mesma população, a proposta do presente estudo foi verificar a prevalência de DTM e avaliar possíveis associações entre esta e os seguintes fatores: presença de interferências oclusais durante
os movimentos mandibulares funcionais, presença de hábitos parafuncionais como bruxismo, presença de hipermobilidade e ruídos articulares, e realização de tratamento ortodôntico prévio.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Prevalência de Desordem Temporomandibular
Com o objetivo de determinar a prevalência de sintomas e sinais de distúrbios e enfermidades funcionais no sistema estomatognático de jovens, em 1981, Nilner realizou estudo epidemiológico com indivíduos na faixa etária entre quinze e dezoito anos, residentes em Malmo na Suécia. Foram aleatoriamente convidados 405 jovens voluntários de cinco escolas diferentes no período de 1978. Deste total, apenas 309 jovens, sendo 147 do sexo masculino e 162 do sexo feminino foram entrevistados e examinados. No exame clínico foram verificados o número de dentes ausentes, relação intermaxilar, interferências oclusais, grau de desgaste dental, transpasse vertical, transpasse horizontal, sensibilidade muscular e articular espontânea e à palpação, ruídos articulares e abertura bucal. Destes jovens, 41% apresentaram sintomas como cefaléias recorrentes (16%), ocorrência de ruídos nas ATM(s) (17%) e presença de pelo menos uma parafunção como bruxismo, travamento mandibular, mordedura de lábios e bochechas e roer unhas na entrevista (74%). Ao exame clínico os autores constataram que 83% apresentou interferências oclusais no eixo terminal de rotação e 77% em mediotrusão; 55% apresentou sensibilidade dolorosa à palpação muscular; 34% apresentou dor na ATM durante a palpação e 10% na abertura passiva da boca, sendo de 56,2mm o valor médio para abertura bucal máxima. Dos adolescentes examinados, 77% apresentaram entre um e três dos seguintes sinais: ruídos na ATM; abertura bucal menor que 40mm e sensibilidade à palpação das ATM(s) e músculos, podendo estar associados ou não.A autora concluiu que os sintomas de distúrbios funcionais do sistema estomatognático foram prevalentes nos indivíduos com mais idade da amostra.
Wänman & Agerberg, 1991, colocam como amplamente aceito o fato de que a etiologia dos distúrbios funcionais do sistema mastigatório seja heterogênea, pois estudos epidemiológicos transversais e longitudinais anteriores não indicaram qualquer fator predominante na etiologia ou desenvolvimento da Desordem Craniomandibular (DCM). O objetivo deste estudo foi avaliar a importância relativa de variáveis oclusais (amplitude máxima dos movimentos horizontais e verticais, distância anteroposterior entre a posição
de contato posterior (PCP) e a máxima intercuspidação habitual (MIH), interferências oclusais e número de dentes em contato em MIH) e fatores psicoemocionais/sociais, para o cálculo do risco relativo de desenvolvimento de DCM, em indivíduos de 19 anos de idade de uma amostra epidemiológica. Para tanto, 264 indivíduos de 19 anos de idade oriundos do município de Skelleftea (Suécia) preencheram um questionário e foram examinados clinicamente. O questionário constou de questões acerca de: 1) estado de saúde geral; 2) freqüência e intensidade de dores de cabeça; 3) dores na mandíbula; 4) cansaço mandibular; 5) ruídos e dores associados a ATM; 6) dificuldade em abrir bem a boca; 7) habilidade mastigatória; 8) conhecimento da parafunção oral (rangido e apertamento) e 9) consciência do estado de tensão. Para avaliar ansiedade e conforto na vida diária foi utilizada uma Escala Visual Analógica. O exame clínico registrou as seguintes variáveis: 1) amplitude dos movimentos mandibulares verticais e horizontais; 2) transpasse horizontal e vertical medido em intercuspidação; 3) distância anteroposterior entre a posição de contato posterior (PCP) e a posição de intercuspidação (PI); 4) distância lateral e vertical entre PCP e PI medida com paquímetro; 5) interferências oclusais e interferências em lado de não-trabalho; 6) número de dentes em contato em PI. O número de dentes em contato na posição de intercuspidação durante uma leve pressão foi o fator oclusal que mais apresentou relações significativas com a disfunção mandibular. O estado de tensão foi relatado significativamente junto ao número de sinais e sintomas de disfunção mandibular (DCM) e mensurado por meio de Escala Visual Analógica. O quociente de risco para ocorrência de DCM foi três vezes maior no grupo apresentando poucos dentes em contato de intercuspidação quando comparado àqueles apresentando mais contatos oclusais. O grupo que se julgou tenso apresentou quociente de risco para DCM de 3,4 a 8,5 vezes maiores em relação àqueles não tensos. Grupos baseados na associação entre tensão e poucos contatos dentários pareceram potencializar o quociente de risco de 3,9 a 21 em relação aos grupos com mais contatos dentários oclusais e sem experiência de estado de tensão. Os resultados presentes neste estudo indicaram que instabilidade oclusal e instabilidade psicológica são fundamentais para o desenvolvimento de DCM em adolescentes.
Em 1992, Shiau & Chang realizaram uma pesquisa com estudantes em Taiwan, cujo objetivo foi estudar a prevalência de sinais e sintomas em um grupo de voluntários
com idade média de 20,2 anos e as relações existentes entre estes e características específicas da amostra. A amostra constou de 2033 estudantes universitários, sendo 1161 do sexo masculino e 872 do sexo feminino com idade entre dezessete e 32 anos. O estudo foi dividido em duas partes:1) anamnésica, com 231 perguntas sobre informações pessoais, histórico da dor pessoal, tratamento dentário, hábitos orais e de mastigação e perguntas de ordem psicoemocional. Dez perguntas foram referentes ao estado de tensão, estresse geral e relacionado ao trabalho, ansiedade geral e durante as provas, depressão, estado emocional, sentimento de raiva, ambição e competição, e apoio social; e 2) exame clínico, que abrangeu a palpação das ATMs e músculos mastigatórios, avaliação da oclusão, mordida aberta e cruzada, direção e amplitude do movimento de abertura, transpasse vertical, direção e amplitude do deslize cêntrico, movimentos excêntricos dos dentes e presença de interferências oclusais. Com este exame os autores observaram que 42,9% dos estudantes apresentaram um ou mais sinais relacionados a DTM. O sinal de DTM mais encontrado foi o click, relatado por 22,3% dos homens e 22,5% das mulheres. Destes indivíduos que apresentaram click, apenas 29% eram cientes do sintoma no momento da avaliação, outros 62,2% não estavam cientes da presença do click e 8,8% ignoravam se apresentavam o problema. Fatores oclusais como, contatos oclusais em balanceio, restauração dentária, guia molar em movimentos excêntricos e outros foram mais freqüentes no grupo com DTM. O questionário psicoemocional apresentou os escores mais altos para o grupo com DTM, quanto ao estresse, ansiedade geral, emoção e raiva, enquanto que para tensão, ambição, depressão, competição e ansiedade durante exames escolares não se mostraram tão significativos. Os autores concluíram que embora a prevalência de DTM seja alta nesta população, a severidade não é, pois abaixo de 50% dos estudantes inseridos no grupo com DTM estavam cientes de seus sintomas, sugerindo uma baixa demanda por tratamento.
Em 1994, Magnusson et al. realizaram um estudo longitudinal com o objetivo de investigar as alterações e correlações entre os sinais clínicos e sintomas de DCM e estimar o tratamento funcional necessário. Foram selecionados 135 voluntários com quinze anos de idade, que participaram dez anos atrás de um estudo epidemiológico. Desta forma, a amostra desta pesquisa foi composta por pacientes com aproximadamente
sistema mastigatório, incluindo cefaléias, hábitos parafuncionais e hipermobilidade articular e a seguir foi realizado exame clínico que envolveu: 1) mensuração dos movimentos mandibulares; 2) presença de desvios durante a abertura bucal, e ruídos articulares; 3) travamento ou luxação; 4) sensibilidade dolorosa ao movimento e palpação muscular; 5) número de dentes e superfícies em oclusão; 6) interferências oclusais na posição de contato retruída (RPC) ou no lado de balanceio durante excursões mandibulares; e finalmente 7) o grau de desgaste oclusal. Dentre o total de voluntários selecionados 84 (62%) participaram do período de acompanhamento e os outros 14% responderam ao questionário. A partir dos parâmetros clínicos foi calculado o índice de disfunção clínica, segundo Helkimo. Sinais e sintomas subjetivos também foram determinados. Foi constatado que no período de 10 anos não houveram mudanças significativas quantos aos sinais clínicos de DCM. A sensibilidade à palpação muscular foi o sinal de DCM mais comum, presente em aproximadamente 50% dos voluntários após 10 anos. Entre as idades de quinze e 25 anos foi detectado ruído na articulação temporomandibular. As interferências oclusais na posição de contato aumentaram neste período, estando presente em 74% dos voluntários e contatos no lado de não trabalho foi registrado em 32% destes, observaram ainda um ligeiro aumento no desgaste oclusal. Desta forma, os autores concluíram que sinais clínicos de DCM são comuns na população e que os valores de prevalência para diferentes sinais clínicos são razoavelmente constantes dos 15 aos 25 anos de idade, mas flutuações espontâneas são comuns. Foi estimado haver necessidade de tratamento para a DCM em 25% da amostra.
Deng et al. em 1995, realizaram um estudo epidemiológico sobre prevalência de sinais de Disfunção da Articulação Temporomandibular (DATM) em crianças e adolescentes chineses que se encontravam em estágios diferentes de desenvolvimento dentário. A amostra constou de 3105 indivíduos entre três e dezenove anos de idade, provenientes de duas escolas primárias e uma escola secundária. Os voluntários foram separados em quatro grupos: 1) dentição decídua (3-5 anos); 2) dentição mista (7-10 anos); 3) início da dentição permanente (12-15 anos) e 4) dentição permanente (16-19 anos). Foi verificado que 556 (17,9%) voluntários apresentaram DATM, sendo que não houve diferença significativa entre os sexos na prevalência dos sinais. A prevalência de DATM foi maior em indivíduos com dentição mista (20,2%), e em início de dentição
permanente (21,9%), mas decresceu naqueles apresentando dentições permanentes (15,9%) e decíduas (14,3%). Os sinais mais comuns apresentados pelos indivíduos com DATM foram: ruídos (87,7%), movimentação mandibular anormal (23,6%) e dor (0,6%). Um único sinal isoladamente foi verificado em 88,5% dos indivíduos (ruídos=76,3% e movimentação anormal da mandíbula=12,2%), uma combinação de ruídos e movimentação anormal da mandíbula foi observada em 11,0% dos indivíduos, e combinações de outros sinais foram observadas em menos de 1,0% dos indivíduos. A porcentagem de ruído na ATM, quando considerado isoladamente, aumentou em função dos estágios específicos do desenvolvimento dentário (P<0,001). Os autores concluíram que a prevalência da DATM em crianças e adolescentes chineses é maior que no Japão, porém mais baixa que em países ocidentais. Entretanto, a comparação direta não é possível devido à variação em procedimentos amostrais e ao uso de critérios diferentes de diagnose.
Em 1996a, Conti et al., se propuseram num estudo seccional cruzado, a verificar a prevalência e etiologia dos sinais e sintomas de DTM e a necessidade de tratamento, em um grupo específico de estudantes universitários e pré-universitários da cidade de Bauru-SP. Para tanto foram selecionados 310 estudantes com idade média de 19,79 anos, sendo 51,61% do sexo feminino e 48,39% do sexo masculino. Os voluntários foram divididos em dois grupos, sendo um grupo composto de 152 pré-universitários, com idade média de 18,47 anos e outro composto de 158 universitários oriundos de diversos cursos de graduação com idade média de 21,05 anos. Todos os voluntários responderam a um questionário e foram examinados clinicamente quanto à: posição de contato retruída, posição de intercuspidação, guia anterolateral e contatos em lado de não trabalho durante os movimentos mandibulares, além da palpação dos músculos e ATM. Foi verificado que 0,65% dos voluntários apresentaram sintomas severos de DTM, 5,81% sintomas moderados e 34,84% sintomas leves. Foram considerados voluntários com necessidade de tratamento aqueles que apresentaram sintomas severos e moderados. A prevalência de DTM foi significante entre as mulheres (p<01), e houve forte associação entre tensão emocional e hábitos parafuncionais com presença de DTM (p<01). A condição oclusal não apresentou associação estatística com a presença ou severidade da
DTM. Baseados nestes resultados os autores concluíram que os procedimentos reversíveis e conservadores devem se constituir como primeira opção para tratamento das DTM(s).
Devido à ausência de resultados conclusivos quanto aos sinais e sintomas de DTM, em 2001, Egermark et al. realizaram um estudo longitudinal com o propósito de analisar as possíveis associações entre os sintomas de DTM e alguns fatores relatados por crianças em um período de 20 anos, ou seja, da infância à idade adulta. O objetivo foi verificar se os sintomas de DTM relatados, variaram com o tempo; e se estes sintomas estariam intimamente relacionados com parafunções orais. Quatrocentos e dois voluntários com 7, 11 e 15 anos de idade, responderam a questionário quanto aos sintomas de DTM, dores de cabeça e parafunções e foram examinados clinicamente quanto aos sinais de DTM e fatores oclusais. Este procedimento foi repetido entre quatro e cinco anos, dez e vinte anos após. Decorrido o período de vinte anos, quando o grupo original atingiu a idade de 27, 31 e 35 anos, 378 indivíduos receberam um questionário, via correio. Destes 320 indivíduos responderam ao mesmo e o enviaram de volta aos pesquisadores. Foi observado que as prevalências relatadas de sintomas nos pacientes dos três grupos etários de 27, 31 e 35 anos foram similares. A progressão para dor severa e disfunção do sistema mastigatório foi rara. A regressão de sintomas freqüentes para ausência de sintomatologia também foi rara. A presença de apertamento ou bruxismo aumentou em comparação com o exame inicial e com o exame de dez anos. Após vinte anos, 55% apresentavam ciência da presença de parafunção oclusal. O índice de prevalência de dor de cabeça manteve-se sem alteração em todos os voluntários no período de vinte anos de acompanhamento, exceto para crianças de 7 anos. Voluntários do sexo feminino relataram maior sintomatologia de DTM. A variável mais freqüente no sexo masculino foi o trauma facial (50%), que foi registrado por 26% das voluntárias. Os autores concluíram que voluntários do sexo feminino (17%) apresentaram maior demanda para tratamento de DTM durante o período de observação que os voluntários do sexo masculino (7%), entretanto na avaliação após vinte anos somente pacientes do sexo masculino procuraram por tratamento específico.
Com o objetivo de verificar sinais e sintomas de DATMs, Uetanabara et al., 2001, avaliaram 60 voluntários atendidos pela Disciplina de Oclusão II da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Por meio de entrevista, foram obtidos os dados pessoais e a queixa principal. Foi verificada a sensibilidade dolorosa à palpação, dos seguintes músculos: masseter, pterigíodeo medial, temporal anterior, médio e posterior, músculo posterior do pescoço, esternocleidomastoideo, supra-hióideo e infra-hiódeo e pterigóideo lateral. Os ruídos articulares foram verificados com auxílio de estetoscópio e foram mensurados os movimentos de abertura bucal máxima, protrusão e lateralidade. Os autores encontraram uma maior incidência de sintomas em pacientes do sexo feminino (80%), na faixa etária de 21 a 30 anos (28,33%). A queixa principal relatada com maior freqüência foi dor na ATM (21,36%) e dor de cabeça (13,67%). Como segundo sintoma relatado, os ruídos articulares do tipo click estiveram presentes em 41,66% da amostra e do total dos pacientes avaliados, 86% apresentaram sintomatologia dolorosa no músculo pterigóideo lateral.
Com o objetivo de avaliar a prevalência de distúrbios da ATM em jovens universitários e relacionar prováveis agentes etiológicos, Oliveira em 2002, trabalhou com uma amostra padronizada (n = 178). A metodologia utilizada para obtenção de dados foi questionário, exame clínico e eletrovibratografia computadorizada. A prevalência de distúrbios da ATM foi de 42,70% (76 jovens) sendo 31,46% do sexo feminino e 11,24% do sexo masculino; para dor 16,29% sendo 9,55% do sexo feminino e 6,74% do sexo masculino; ruídos articulares 17,98% sendo 14,61% do sexo feminino e 3,37% do sexo masculino; dor e ruído articular foi de 8,43% sendo 7,30% do sexo feminino e 1,12% do sexo masculino. Para etiologia dos distúrbios foram encontrados hipermobilidade articular sistêmica, apertamento dental, correção ortodôntica anterior e tensão emocional. A prevalência de portadores de hipermobilidade na amostra foi de 44,94% sendo 31,46% do sexo feminino 13,48% do sexo masculino. Destes apresentaram DATM 21,91% (sendo 17,42% do sexo feminino e 4,49% do sexo masculino; quanto ao apertamento 44,94% apertavam dentes sendo 35,96% do sexo feminino e 8,99% do sexo masculino. Dentre estes apresentaram DATM 26,03% sendo 20,22% do sexo feminino e 2,81% do sexo masculino, quanto a correção ortodôntica anterior, encontrou-se 64,04% sendo 41,57%
sendo 21,91% do sexo feminino e 8,99% do sexo masculino. Relataram ser portadores de tensão emocional 62,92%, sendo 47,19% do sexo feminino e 15,73% do sexo masculino. Dentre estes apresentaram DATM 29,21% sendo 16% do sexo feminino e 5,06% do sexo masculino. Os resultados sugeriram que a prevalência de DATM na amostra examinada foi relativamente alta, sendo o sexo feminino o mais susceptível. Os autores não encontraram um agente etiológico predominante no estudo, concluindo que a DATM tem etiologia multifatorial.
Em 2003, Pedroni et al. se propuseram a avaliar a prevalência de sinais e sintomas de DTM em estudantes universitários. Foram selecionados 50 voluntários com idades entre dezenove e 25 anos (21,5±1,3). Todos responderam a questionário para avaliar o grau de DTM, composto por dez questões com respostas “às vezes”, “sim” e “não”. Em seguida todos foram examinados clinicamente quanto à sensibilidade e mobilidade muscular e articular, postura e sons articulares. Os resultados indicaram que 68% dos voluntários exibiram algum grau de desordem. No grupo classificado como possuidor de DTM severa, foi encontrada uma forte associação entre desvios protrusivos e altura assimétrica do ombro, e a retificação cervical foi o desvio mais prevalente. Sons articulares foram identificados em todos os grupos, mesmo naqueles que não foram classificados como com DTM (43,7%). De acordo com o Índice anamnésico de Fonseca (1994), todos os grupos exibiram porcentagens variadas de posturas inadequadas da cabeça e estas aumentavam à medida que aumentava a desordem. Os autores concluíram que: 1) a associação dos dados do questionário com os do exame físico permitiu identificar uma alta prevalência de sinais e sintomas de DTM na população universitária brasileira; 2) os aspectos mais evidentes deste trabalho, associados a DTM foram sons articulares e elevado estresse emocional; 3) a prevalência de sensibilidade à palpação dos músculos mastigatórios, posturas inadequadas da cabeça, pescoço e ombros, assim como a presença de pontos sensíveis à palpação na cabeça, cintura escapular e região cervical foram proporcionalmente maiores de acordo com a severidade da DTM.
Neste mesmo ano, Nassif et al. realizaram um estudo com o objetivo de utilizar um formulário de exame e classificação padronizado para DTM, a fim de determinar a prevalência de sintomas e sinais desta em adultos jovens do sexo masculino
e determinar a significância relativa dos resultados encontrados para DTM, classificando os indivíduos examinados de acordo com as seguintes categorias: 0=ausência de sintomas; 1=sintomas moderados e/ou sinais moderados (nenhuma avaliação de DTM é recomendada); 2=sintomas significativamente moderados e/ou sinais moderados (avaliação abrangente da DTM é recomendada) e 3=sintomas severos e/ou sinais severos (avaliação abrangente da DTM é altamente recomendada). Foram recrutados 523 estudantes sauditas (média de idade = 22,4 anos), pertencentes à Academia da Força Aérea. Todos responderam a questionário auto-administrado e foram submetidos a exame clínico por um docente experiente em DTM e três estudantes de Odontologia. Os resultados demonstraram que 75% dos indivíduos apresentavam sintomas ou e/sinais de DTM; sendo que destes 6,9% encontravam-se na categoria 1; 51,4% na categoria 2 e 16,7% na categoria 3. Os autores consideraram desta maneira que os indivíduos situados nas categorias 2 e 3 deveriam passar por uma avaliação abrangente da DTM para que fosse verificada a necessidade de indicação de terapia para DTM, nestes voluntários; e que o elevado nível de DTM observado neste estudo possa estar relacionado ao estresse físico e mental devido, os 4 anos de duração do programa de treinamento militar.
2.2 Desordem Temporomandibular e Ortodontia
As relações da ortodontia com as alterações de desenvolvimento, patológicas e funcionais da ATM sempre foram muito controversas dentro da odontologia, evidenciada pela existência de inúmeras pesquisas. Sadowsky & BeGole (1980) realizaram um estudo com 75 indivíduos com idade entre 25 e 55 anos que haviam recebido tratamento ortodôntico na adolescência com seis ortodontistas da região metropolitana de Chicago, comparando-os com uma amostra de 75 indivíduos que não receberam tratamento ortodôntico. O grupo experimental recebeu tratamento com aparato ortodôntico fixo e foram examinados entre 10 e 35 anos após o término do tratamento Os grupos, experimental e controle, foram similares quanto ao sexo, idade, características sócio-econômicas, ocupação, educação e família. Todos responderam a questionário e foram examinados clinicamente quanto à função oclusal e da ATM. Os autores constataram que a prevalência de sinais e sintomas de DTM e uma alta incidência de contatos oclusais não
funcionais foi similar entre os dois grupos. Nenhuma relação foi evidente entre os sintomas de disfunção da ATM e a presença de contatos oclusais não–funcionais.
Greene (1982) se propôs a revisar os múltiplos fatores envolvidos na função e disfunção da ATM, verificando a validade da idéia de que a correção ortodôntica de maloclusões pode reduzir a probabilidade de desenvolvimento posterior destas disfunções ou ter efeito terapêutico para aqueles que já apresentam sinais e sintomas de DTM e ainda discutir alguns conceitos nesta área. Greene comparou um grupo de jovens entre doze e dezessete anos de idade com os voluntários do Centro de Pesquisa em ATM e Dor Facial da Universidade de Illinois e a população da Clínica de Dor Facial da Universidade de Columbia, usando os parâmetros do Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos. Foi salientado que uma comparação direta é enganosa devido ao fato de que o Serviço de Saúde Pública nos EUA não separa oclusão normal de maloclusão classe I, e também pela ausência de informações quanto às relações dos dentes anteriores em indivíduos portadores de maloclusão classe III. No entanto, os dados demonstraram uma distribuição similar das três maiores categorias de maloclusão nas três populações comparadas. O autor coloca que estes achados, juntamente com os de outros autores (Sadowsky,1980, Thompson,1959, Solberg,1972 e Posselt,1971) demonstrando não haver distinção oclusal maior entre pacientes ATM sintomáticos e indivíduos selecionados randomicamente. O autor também destacou a importância do estresse psicológico e hiperatividade muscular no desenvolvimento da síndrome dor-disfunção miofascial (DDM), justificando desta maneira a utilização de tratamentos reversíveis; e concluiu que a terapia irreversível, mesmo quando acompanhada por estabilização, protética ou ortodôntica, não deve ser reconhecida como tratamento específico ou definitivo para DDM, o que não significa que o indivíduo não deva receber tratamento algum, mas simplesmente que tal alternativa não deveria ser apresentada como correção definitiva da ATM.
Discordando da ausência de envolvimento do tratamento ortodôntico com as alterações da ATM, em 1987, Wyatt relacionou procedimentos ortodônticos que poderiam atuar de maneira deletéria, comprometendo o equilíbrio da ATM e expondo o indivíduo a um risco aumentado de desenvolver DTM. Entre os procedimentos enumerados pelo autor encontram-se os elásticos e o aparelho extrabucal para correção de oclusão classe II,
mentoneiras, elásticos para correção de linha média, manobras para fechamento de espaços e aparelhos para contenção. Segundo o autor todos estes procedimentos mecânicos poderiam levar a uma distalização não recomendada do complexo côndilo-disco, com possibilidade de desenvolvimento de patologia intra-articular.
Na busca de um consenso quanto à atuação do cirurgião dentista na solução das DTMs, Greene (1988) discutiu cinco questões relevantes para o ortodontista: 1) a possibilidade do tratamento ortodôntico, em crianças ou adultos apresentar ou diminuir o risco de desenvolvimento de DTM; 2) se indivíduos com sintomatologia dolorosa da ATM e presença de maloclusão ou desarmonia oclusal necessitariam de terapia ortodôntica; 3) a conduta do ortodontista frente a sintomas benignos de DTM (ruídos sem dor, desvio em abertura bucal) no pré-tratamento ou no decorrer deste; 4) a possibilidade de diferentes “finalizações” de tratamento ortodôntico influírem no risco de DTM subseqüente; e finalmente, 5) o papel da ortodontia em uma equipe multidisciplinar para tratamento de indivíduos DTM sintomáticos. O autor situa as DTMs como desordens que tem sintomas flutuantes, remissões espontâneas, alta responsividade a placebos, altas taxas de sucesso com terapias diversas e outros fatores, pois apesar dos 50 anos de procura por fatores etiológicos, físicos ou psicológicos discretos que distinguissem pessoas susceptíveis de pessoas resistentes, ou mesmo indivíduos com DTM da população normal, estes não foram encontrados.
Em 1989 Loft et al. se propuseram a determinar a ocorrência de sintomas de disfunção craniomandibular em um grupo de indivíduos saudáveis de ambos os sexos, com ou sem tratamento ortodôntico anterior. Para tanto trabalharam com uma amostra composta de 568 estudantes de odontologia sendo 474 do sexo masculino e 94 do sexo feminino, no período compreendido entre 1976 e 1985. Todos deveriam apresentar boa saúde geral e dentária e responderam a questionário composto por dezoito perguntas durante a primeira semana após a matrícula na Faculdade de Odontologia. Os resultados não apresentaram diferenças quanto ao sexo. Os voluntários do sexo feminino demonstraram uma maior desconforto na face, olhos e pescoço que os voluntários do sexo masculino. Os resultados demonstraram uma significante e positiva associação entre
tratamento ortodôntico e alguns sintomas faciais em indivíduos do sexo feminino (p<0,02).
Apesar da dificuldade de se caracterizar os distúrbios funcionais do sistema mastigatório, estudos demonstram uma maior prevalência destes entre adultos. Entretanto, estudos epidemiológicos e de prevalência de disfunção em crianças e adolescentes tem mostrado que sintomas subjetivos e sinais clínicos de disfunção mandibular são particularmente comuns e aumentam com a idade. As dúvidas suscitadas pela presença da maloclusão e a tomada de decisão quanto à necessidade do tratamento ortodôntico, além da idade mais apropriada para iniciá-lo e sua repercussão sobre o sistema estomatognático levaram Egermark & Thilander (1992) a reexaminar um grupo de 402 crianças e adolescentes (sete, onze e quinze anos de idade), após dez anos de conclusão do tratamento ortodôntico. Para tanto, todos os voluntários responderam ao mesmo questionário de dez anos atrás, sobre: a) presença de sintomas de DCM (sons da ATM, dificuldade na abertura bucal e cansaço mandibular); b) presença de bruxismo; c) aparelho ortodôntico utilizado (se fixo ou removível); e d) presença de recidiva. Responderam ao questionário 76% dos indivíduos do grupo mais jovem (no momento do estudo com 17 e 21 anos), e 84% do grupo mais velho (com 25 anos) sendo que destes, apenas 62% (83) foram reexaminados quanto as maloclusões morfológicas e funcionais. Foi verificado que 31 indivíduos realizaram tratamento ortodôntico tanto com aparelhos fixos como removíveis (confirmado por registros clínicos), tendo sido 21 tratamentos corretivos em clínica ortodôntica e 10 tratamentos interceptativos ou corretivos simples somente com aparelhos removíveis em clínica geral. Os autores puderam observar uma menor prevalência de sintomas objetivos de DCM nos indivíduos com histórico de tratamento ortodôntico, e embora as diferenças nos sinais clínicos de DCM tenham sido discretas, foram evidentes no grupo com mais idade. O exame clínico também apontou um índice de disfunção de Helkimo mais baixo nos indivíduos que tinham se submetido a tratamento ortodôntico, em relação ao grupo não tratado.
Devido aos inúmeros processos judiciais envolvendo ortodontistas que surgiram no final da década de 80, e devido a associação de tratamento ortodôntico ao desenvolvimento de DTMs, a Associação Americana de Ortodontia, patrocinou
teleconferências e pesquisas que viessem a esclarecer a classe odontológica (Am J Orthod Dentof Orthop, jan. 1992) quanto a relação entre o tratamento ortodôntico e as DTMs e o controle de riscos neste tratamento. Assim, Mcnamara et al. em 1995, se propuseram a realizar uma extensa revisão de literatura sobre este tema, pois, constataram com o artigo publicado por Thompson em 1994, que o impasse permanecia, uma vez que este citava a intercuspidação imperfeita dos dentes e as intrusões dentárias nos espaços livres como sendo alguns dos muitos fatores etiológicos que poderiam levar a uma disfunção na ATM. Os autores descreveram que a relação entre DTM e tratamento ortodôntico é fraca e que sinais e sintomas de DTM podem ocorrer em indivíduos saudáveis e aumentar com a idade. Isto pode ocorrer principalmente durante a adolescência e se estes surgem durante o tratamento ortodôntico podem não estar associados ao mesmo. O tratamento ortodôntico não deve ser considerado preventivo para DTMs, bem como não aumenta o risco para seu desenvolvimento, mesmo fazendo uso de diferentes mecanismos ou até extrações. A dúvida que persiste diz respeito à “fraca” associação existente, como identificá-la, e que critérios utilizar. O autor concluiu fazendo a seguinte consideração: “Para um garoto que segura um martelo, todas a coisas parecem pregos”, este acredita que os indivíduos com DTM que se apresentam ou são encaminhados para tratamento, geralmente não necessitam de conhecimentos específicos, mas sim do conhecimento profissional geral.
Neste mesmo ano, Egermark & Ronnerman se propuseram a avaliar a relação entre o tratamento ortodôntico e a manifestação de sinais e sintomas de DTM. Para tanto utilizaram uma amostra de 50 voluntários tratados na Orthodontic Clinic in Kungsbacka, Suécia, sendo 23 do sexo masculino e 27 do sexo feminino, além de um grupo controle constituído de 135 indivíduos que não realizaram tratamento ortodôntico. Todos os voluntários responderam a questionário acerca de diferentes sintomas de DTM como: ruídos na ATM, dificuldades na abertura da boca, cansaço mandibular, dor de cabeça e apertamento e ranger de dentes, e foram clinicamente examinados em três etapas: antes, durante e após o tratamento ortodôntico. Os autores observaram que os sintomas e os sinais clínicos de DTM, como sensibilidade muscular à palpação e na ATM foram menos freqüentes durante o tratamento ortodôntico, se comparados à avaliação pré-tratamento e
ao grupo controle. Além disso, foi observado que não houve diferença na presença de ruídos articulares nas três avaliações.
A discussão em torno das alterações no posicionamento mandibular que poderiam ser desencadeadas pelo tratamento ortodôntico levou Luther (1998a) a realizar uma revisão da literatura, que foi subdividida em duas partes: a primeira avaliou o relacionamento do tratamento ortodôntico com DTM, e a segunda verificou a relação entre oclusão funcional, maloclusão e DTM. Ao buscar um relacionamento entre DTM e o tratamento ortodôntico o autor questionou a metodologia dos estudos que utilizaram as radiografias da ATM para verificar espaço articular e posição do disco articular por serem estas, estruturas tridimensionais e cujos examinadores muitas vezes não se apresentarem calibrados. Desta forma, considerou como não evidente a participação do deslocamento mandibular como causador de danos a ATM e que o tratamento ortodôntico não pode ser relatado como causa ou cura da DTM.
Com o objetivo de verificar a influência do tratamento ortodôntico com utilização de mentoneira sobre os sinais e sintomas de DTM, Deguchi et al., em 1998, avaliaram 160 voluntários (48 do sexo masculino e 112 do sexo feminino). que realizaram terapia com mentoneira, durante e após o tratamento ativo no período de 1985 a 1995. Foi verificado ainda, o efeito do retratamento ortodôntico em casos de DTM. Os 160 indivíduos foram divididos em dois grupos. No primeiro grupo, 86 indivíduos, responderam a questionário relativo à presença de sinais e sintomas de DTM e destes, 34 foram também examinados clinicamente quanto à presença de dor muscular, ruídos articulares, dificuldade de abertura mandibular máxima. O segundo grupo, composto de 74 voluntários (22 do sexo masculino e 52 do sexo feminino, com idade média de 15 anos) não respondeu ao questionário. A terapia com mentoneira teve a duração de seis meses a quatro anos, sendo que o tempo de uso variou entre sete e quatorze horas diárias, com uma força de 400 a 500g. Dos voluntários submetidos ao uso de mentoneira, 28 apresentaram um ou mais sintomas de DTM e destes nove apresentaram dois ou três sintomas durante a fase ativa do tratamento, e três apresentaram sintomas associados à alteração de abertura bucal. A presença de dor espontânea na ATM foi relatada apenas durante o tratamento, mas a ocorrência de ruídos articulares apesar de pouco freqüente
permaneceu após a fase de retenção. Dos casos de retratamento, apenas um paciente relatou melhora da dor muscular e da dificuldade na abertura bucal. Os autores concluíram que há pouca relação entre o uso de mentoneira e a incidência de DTM, pois a incidência de 18% dos indivíduos apresentando ruídos na ATM durante a contenção era similar à encontrada na população em geral.
Em 1999, Henrikson et al. com o intuito de avaliar a relação entre os sinais e sintomas de DTM, antes, durante e após o tratamento ortodôntico, desenvolveram um estudo prospectivo e longitudinal com 65 jovens do sexo feminino, com idade média de 12,8 anos e portadores de maloclusão Classe II. As voluntárias se submeteram a tratamento ortodôntico com aparato fixo pela técnica de straight–wire, combinada com ou sem extrações. Trinta jovens foram tratadas sem extração e 35 com extrações e todas foram examinadas quanto à presença de sinais e sintomas de DTM, antes, durante, ao término do tratamento, e ainda um ano após a terceira avaliação. Os autores consideraram que houve uma tendência a diminuição dos sinais e sintomas de DTM, durante o período de três anos. A presença de ruídos esporádicos na ATM (no mínimo uma vez por semana), que apresentou uma prevalência de 20% antes do tratamento, chegou a 15% durante e após o mesmo. Os autores concluíram que a terapia realizada com e sem extrações não aumentou os riscos para DTM ou piorou os sinais de DTM existentes antes do tratamento.
Com o objetivo de determinar a atitude dos ortodontistas chineses acerca da relação entre tratamento ortodôntico e DTM(s), Mao & Duan, 2001 distribuíram um questionário composto de 10 itens para 25 ortodontistas, com idades entre 29 e 60 anos, atuantes em seis hospitais públicos. Destes, 84% relataram questionar seus pacientes sobre a presença de sinais e sintomas de DTM antes do tratamento ortodôntico; 92% realizaram exames dos músculos mastigatórios, ATM e posição mandibular. Do total, 76% afirmaram que o tratamento ortodôntico pode levar à incidência de DTM e 84% sustentaram que o tratamento ortodôntico pode prevenir a DTM. Os resultados deste estudo demonstraram que alguns ortodontistas chineses compreenderam a importância da relação entre tratamento ortodôntico e DTM.
Durso et al., 2002, com o propósito de apresentar o estágio em que se encontram as discussões acadêmicas quanto à inter-relação da ortodontia com a disfunção da ATM, realizaram uma revisão da literatura pertinente, devido à alusão de alguns autores de que a maloclusão pode causar DTM e o tratamento ortodôntico pode ser iatrogênico. Os mesmos sugerem prudência quanto à presença de sinais e sintomas de DTM(s) no exame inicial, registrando-os quando presentes e alertando o paciente ou responsável para o problema. Os autores concluíram que, com base na literatura pertinente, parece lícito alegar que o tratamento ortodôntico conduzido de maneira apropriada, seguindo os protocolos existentes, não desencadearia DTM. Consideraram ainda a necessidade da realização de estudos adicionais que investigassem a etiologia, o diagnóstico e os métodos de avaliação para elucidar a atuação do tratamento ortodôntico na prevenção da DTM.
Em 2003, Egermark et al. se propuseram a avaliar se o tratamento ortodôntico recebido previamente, assim como, se as diferentes maloclusões morfológicas e funcionais tiveram alguma influência no desenvolvimento a longo prazo, de sinais e sintomas de DTM em 402 crianças e adolescentes (7, 11 e 15 anos de idade), acompanhados longitudinalmente por um período de 20 anos. Para tanto, os autores procuraram localizar os participantes da amostra original, que deviam estar com 27, 31 e 35 anos, respectivamente. Dos 124 indivíduos localizados, 114 completaram e devolveram o questionário que foi enviado, e 100 (44 do sexo feminino e 56 do sexo masculino = 81%) concordaram em submeter-se a exame funcional do sistema mastigatório. O exame clínico padronizado constou de registro da amplitude dos movimentos mandibulares, desvios na abertura da boca, registro dos sons da ATM, restrição ou luxação da articulação mandibular, sensibilidade à movimentação mandibular, sensibilidade dolorosa na ATM e músculos. Os autores calcularam um Índice de Disfunção Clínica segundo Helkimo. Os resultados, indicaram que as correlações entre sinais e sintomas de DTM e as várias maloclusões foram geralmente fracas, embora algumas vezes significantes. A mordida cruzada unilateral e a mordida lateral correlacionaram-se aos sinais e sintomas de DTM nos exames de acompanhamento após 10 e 20 anos. Todos os sintomas de DTM registrados, flutuaram consideravelmente durante os 20 anos, nos quais se estendeu este estudo longitudinal. Os valores de prevalência para as várias maloclusões permaneceram
razoavelmente constantes, mas o número de indivíduos apresentando mordida cruzada aumentou de forma significativa no período observado. Após análise dos resultados os autores puderam concluir que: indivíduos que receberam tratamento ortodôntico na infância não correm maior risco de desenvolvimento de DTM; as correlações entre sinais e sintomas de DTM e diferentes tipos de maloclusão são geralmente inexistentes ou fracas, mas mordida lateral forçada, entre PCR e PIC, assim como mordida cruzada unilateral, poderiam ser fatores de risco potencial para o desenvolvimento de DTM
2.3 Desordem Temporomandibular e Interferências Oclusais
Em função da teoria da origem multifatorial das DTMs, inúmeros estudos tem sido desenvolvidos com o intuito de relacionar os diversos sinais e sintomas apresentados pelos pacientes com esta patologia.
Com o objetivo de avaliar a relação entre o número, a distribuição e a intensidade dos contatos na dentição permanente natural e a condição funcional da mandíbula em jovens adolescentes, Gianniri et al. em 1991, trabalharam com uma amostra de 56 estudantes, com idade entre 16-17 anos, moradores na comunidade de Silkeborg. Estes jovens foram divididos em dois grupos com 28 indivíduos cada (grupo D ou experimental e grupo H ou controle). Os critérios de seleção foram: 1) presença de todos os dentes permanentes; 2) ter encerrado o tratamento ortodôntico até três meses antes e não apresentar contenção. Foi registrado o número, a posição e a intensidade dos contatos oclusais. Quanto ao número de contatos oclusais foram registrados 17-6 e 21-3 nos grupos D e H respectivamente; a simetria de distribuição dos contatos nos quadrantes posteriores de ambos os lados foi de 1.5 e 1.0 nos grupos D e H, respectivamente e para mensurar a intensidade dos contatos oclusais, foi utilizada a técnica de fotoclusão, que registrou no grupo D 47-78 e no grupo H foi de 27-69, contatos. Os autores concluíram que a simetria de intensidade nos contatos oclusais é melhor que a simetria na distribuição destes em relação à função craniomandibular.
Al-Hadi, em 1993, realizou um estudo para estimar a prevalência de DTM e correlacionar os diferentes sintomas apresentados com alguns parâmetros oclusais:
(FG), preferência de lado de mastigação, valor do transpasse horizontal e ocorrência de contato no lado de balanceio (CLB). Para tal selecionou uma amostra de 600 estudantes assintomáticos da Universidade de Mosul, sendo 311 do sexo masculino e 289 do sexo feminino, cuja faixa etária variou entre 18 e 22 anos. Os critérios de inclusão foram: falta de ciência sobre a condição de DTM e presença de dentição natural completa com exceção de terceiros molares. Após o exame clínico os autores obtiveram os seguintes resultados: a) 50% apresentaram um ou mais sintomas de DTM; b) nenhuma diferença foi encontrada na prevalência entre os sexos; c) a preferência do lado de mastigação foi associada com DTM; d) em oclusão protegida pelo canino, as DTMs foram pouco prevalentes; e) as DTMs apresentaram associação com incidência de contatos no lado de balanceio; f) grandes valores de transpasse horizontal pareceram aumentar a ocorrência de DTM; g) um escore estatístico insignificante de ocorrência de DTM, foi observada em indivíduos portadores de Classe II div. 2. Os autores concluíram que mais estudos devem ser realizados em populações heterogêneas de voluntários quanto ao papel destes e de outros parâmetros oclusais.
Em vista das discussões quanto ao papel das interferências oclusais no desencadeamento das DTMs, Raustia et al., 1995 se propuseram a examinar clinicamente, e por meio de imagens de ressonância magnética (IRM), as ATMs de jovens adultos e correlacionar os resultados à oclusão. Com este objetivo selecionou uma amostra composta de 20 estudantes de medicina e de odontologia (treze do sexo feminino e sete do sexo masculino), com dentição completa que foram selecionados aleatoriamente. A idade média dos voluntários foi de 25 anos. O exame clínico incluiu a medição da amplitude dos movimentos mandibulares, função mandibular, função das ATMs e músculos mastigatórios e ainda o registro de dor na movimentação mandibular. O grau de DTM foi avaliado pelo Índice de disfunção anamnésica e clínica de Helkimo. As interferências oclusais foram registradas em várias posições de contato mandibular (contato posterior, lado de trabalho, lado de não trabalho e protrusiva) com o uso de fita de carbono. Do total de voluntários, quatorze indivíduos não apresentaram sintomas anamnésicos (AiO), três apresentaram sintomas amenos (AiI) e três apresentaram sintomas moderados (AiII). Os sintomas clínicos não foram registrados em três indivíduos (DiO), onze indivíduos apresentaram sintomas amenos (DiI), quatro apresentaram
sintomas moderados (DiII) e dois apresentaram sintomas severos (DiIII). O autor concluiu que as interferências protrusivas demonstraram ter efeito evidente no equilíbrio de forças mastigatórias do sistema e, portanto, a oclusão possuiria um papel importante na ocorrência de alterações morfológicas na estrutura interna da ATM em relação à configuração, posição e função do disco articular, evidenciados nas imagens de ressonância magnética.
Em 1996b Conti et al. questionaram em seus estudos a premissa de que a oclusão exerceria importante papel na etiologia das DCM uma vez que o sucesso obtido com tratamentos oclusais não demonstrava uma relação causal, se a disfunção é episódica. O autor encontrou em seu estudo um índice de 22,58% da amostra apresentando interferências oclusais no lado de não-trabalho e 77,42% não as apresentavam. Na comparação entre os escores, uma oclusão ótima foi observada em 44,20% e destes apenas 18,39% apresentaram ausência de DCM. É importante salientar a diferenciação que fazem os autores quanto a Disfunção Craniomandibular, voltada para os sinais e sintomas intra-articulares e/ou musculares e patologias dentais voltadas para mobilidade dental e/ou desgaste dental em decorrência de forças laterais. Neste trabalho não foi observada relação entre a presença de DCM e contato no lado de não trabalho e não foi obtida uma relação estatística significante ao relacionar interferência no lado de não trabalho com a sensibilidade muscular.
Luther, em 1998b publicou uma revisão da literatura quanto ao papel da oclusão e da maloclusão, no que tange à DTM e à ortodontia, onde o mesmo levanta uma série de questionamentos como: 1) É desejável tratar uma oclusão funcional? 2) É possível se alcançar uma oclusão funcional, e em caso negativo, quais seriam as repercussões? 3) Os indivíduos que tem interferências oclusais removidas sofrem menos de DTM? 4) Se for provocada uma oclusão não funcional em um indivíduo previamente assintomático, isto pode causar DTM? 5) Se uma oclusão funcional fosse obtida ela seria estável? Após confrontar estes questionamentos com a literatura pertinente, o autor concluiu que deveriam se realizar novos estudos com mais passos, que evitassem as distorções observadas na metodologia para abordar as relações entre maloclusões e DTM; evitando afirmações quanto a correlações e casualidades, pois, as evidências indicam que, nem a
maloclusão nem o tratamento ortodôntico poderiam ser responsabilizados por causar ou curar DTM.
Julgando necessário a compreensão do efeito das interferências oclusais sobre os dentes, periodonto e especialmente sobre a função mandibular Clark et al., em 1999, realizaram uma extensa revisão dos artigos nos quais foram utilizadas interferências oclusais artificiais em dentes de animais e de seres humanos. A revisão abordou quatro questões: 1) o efeito das interferências experimentais (todos os tipos) nos tecidos periodontais e pulpar do dente, durante o trauma experimental; 2) o efeito de uma “restauração alta” na função mandibular; 3) o efeito da interferência oclusal excursiva na função mandibular; 4) o efeito das interferências oclusais (todos os tipos) no bruxismo. Baseados na literatura consultada, os autores apresentaram as interferências oclusais como deletérias ao tecido periodontal e à polpa dentária, pois estas induzem alterações traumáticas e inflamatórias temporárias, consideradas uma adaptação funcional ao aumento de carga. Os tecidos pulpares apresentam uma diminuição no limite da dor induzida por estimulação elétrica da polpa, que reduz com o tempo devido a intrusão do dente provocada pelas forças oclusais. Quanto à influência na função mandibular, a evidência mais direta entre as interferências oclusais e a posição de intercuspidação e os sintomas de DTM foi de que estas levaram a sintomas na articulação (ruídos) em alguns indivíduos e inflamação temporária dos músculos da mastigação na grande maioria destes. No entanto, os autores consideraram que os dados colhidos nestes estudos baseiam-se em observações tomadas em exames não conduzidos de forma cuidadosa com relação à padronização. Quanto às interferências excêntricas, os dados sugeriram que estas são menos influentes que as em intercuspidação e que nenhuma evidência de dor e disfunção foi identificada. Na relação entre interferências oclusais e o desenvolvimento de bruxismo, os autores não encontraram nenhuma evidência confiável que sustentasse esta hipótese.
As divergências existentes quanto ao papel das interferências oclusais nas DTMs levaram Garcia & Souza, em 2001, a verificar a amplitude do transpasse horizontal em pacientes com DTM e sua relação com o deslizamento dentário da posição de relação central para a máxima intercuspidação nestes. A amostra constou de 34 indivíduos, com idade média de 33 anos e portadores de DTM. Os dados foram obtidos por meio de
anamnese, exame clínico, exame radiográfico constando de radiografia panorâmica e transcraniana e, ainda, análise funcional dos modelos montados em articulador semi-ajustável. Para mensurar o transpasse horizontal os indivíduos mantiveram os dentes em MIH e com auxílio de régua milimetrada foram registrados os valores. O mesmo procedimento foi realizado com estes em posição de relação central. Modelos de gesso foram obtidos e montados em articulador para determinar a posição do eixo horizontal de rotação dos côndilos em RC e MIH. Com base nos dados avaliados foram definidos o diagnóstico e a conduta terapêutica a ser executada. Foi confeccionada placa oclusal estabilizadora para todos os casos, indicada para uso em período integral. Após a remissão dos sintomas foi realizado ajuste oclusal ou reabilitação oclusal, sendo estes indivíduos monitorados ainda por mais treze meses. Com base nos resultados obtidos antes e após o tratamento dos pacientes com DTM, os autores puderam verificar que: 1) houve interferências oclusais no lado de não trabalho em 47,05% dos casos, enquanto 94,11% apresentaram contato prematuro no arco de fechamento na posição de relação central; 2) o transpasse horizontal médio em RC manteve-se estável, antes e após o tratamento, enquanto que na MIH apresentou alteração de 2,87mm, na consulta, para 3,19mm, na alta; 3) 83,23% dos casos apresentaram diferença nas posições do eixo horizontal de rotação quando foram comparadas RC e MIH.
Considerando que os contatos oclusais prematuros podem ser decorrentes de algumas patologias da ATM e da musculatura mastigatória e não a causa de DTM, Pereira & Conti, em 2001, conduziram um estudo com o objetivo de analisar a relação existente entre as alterações oclusais e a DTM, relacionar as mudanças oclusais em pacientes com DTM com níveis de dor e disfunção e; verificar se a utilização da placa estabilizadora teria como conseqüência alterações nos contatos dentários. Para tanto, foi selecionada uma amostra composta por quatorze indivíduos, com idade entre quinze e 56 anos, oriundos da Clínica de Dor Orofacial e DTM do Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia de Bauru–USP, considerado grupo experimental. Todos apresentaram sinais e sintomas de DTM de origem muscular e ausência de patologia sistêmica. O grupo controle foi composto por quinze indivíduos, com idade média de 23,5 anos, selecionados na Clínica Odontológica da FOB-USP, cujos critérios de inclusão foram ausência de: DTM, de
amplitude dos movimentos mandibulares e os contatos dentários na posição de máxima intercuspidação habitual (MIH) com fita de carbono e para o grupo experimental foi utilizada também a Escala de Análise Visual (EAV) para medir o nível de dor do paciente. Todos os indivíduos com sinais e sintomas de DTM (grupo experimental), fizeram uso de placa estabilizadora plana por trinta dias, sendo inicialmente em período integral (7 dias) e os demais somente no período noturno. Após os trinta dias foram refeitos todos os registros e estes dados submetidos à análise estatística. Os indivíduos com DTM apresentaram um aumento no número de contatos dentais após a utilização da placa. O grupo controle manteve-se estável. Os autores concluíram que o quadro de sinais e sintomas de DTM pode ser responsável pela diminuição do número de contatos dentários, pois houve uma relação direta entre a diminuição da dor e o aumento do número de contatos e que o tratamento com placas oclusais aumentou o número de contatos dentários no grupo sintomático.
Julgando a possibilidade da oclusão e dos movimentos mandibulares serem alterados quando da presença de sinais e sintomas de DTM, Fujii, em 2002, se propôs a investigar a relação entre o histórico anterior de dor e as condições oclusais do paciente. Para tanto, a condição oclusal após a obtenção do alívio da dor registrada durante os movimentos mandibulares de pacientes portadores de DTM, foi comparada com a de pacientes controle assintomáticos. A amostra constou de 52 voluntários com presença de sensibilidade dolorosa à palpação na região da ATM; 27 voluntários com sensibilidade dolorosa à palpação durante movimentação dos músculos mastigatórios e 60 indivíduos assintomáticos considerados como controle. Todos os voluntários foram examinados e tratados pelo mesmo profissional, através da instalação de uma placa estabilizadora, até que houvesse remissão da dor. O exame dos sinais e sintomas foi realizado a cada uma ou duas semanas, bem como o ajuste da placa. Foi verificado que o tempo necessário para o alívio da dor variou entre 4 e 75 semanas. O autor trabalhou com a hipótese de que a posição mandibular se alteraria na presença de dor. Neste contexto, os contatos oclusais foram examinados com uso de papel articulador devido à falta de uma alternativa melhor, mas o autor considera que os resultados podem ter sido comprometidos com relação à confiabilidade; uma vez que, nenhuma diferença estatística foi detectada neste estudo entre pacientes apresentando dor na ATM, pacientes com dor muscular e
indivíduos-controle assintomáticos, com relação aos contatos oclusais na posição de intercuspidação, quando da remição da dor. Não houve diferença estatística também para os contatos unilaterais na posição de contato posterior entre os grupos. Desta forma, o autor concluiu que o único fator oclusal associado ao histórico de dor foi à ausência de contato entre caninos no lado funcional em laterotrusão e sugere novos estudos a respeito deste tipo de interferência.
Neste mesmo ano, Celic et al. se propuseram a investigar a prevalência de sinais clínicos da DTM e sua relação com fatores oclusais e hábitos parafuncionais e sinais de DTM em uma população composta de 230 voluntários, com idade entre 19 e 28 anos (média de 21,3 anos). Todos foram submetidos a exame clínico, incluindo exame da oclusão, das ATMs e dos músculos da mastigação. Além disso, todos responderam a questionário quanto à severidade dos sintomas sobre o sistema mastigatório, além de saúde geral, presença de cefaléias, uso de medicamentos, ciência de parafunções e necessidade de tratamento da DTM. Os resultados indicaram que dentre os 230 voluntários, 65% não apresentaram interferências oclusais, 14% apresentaram interferências na posição de contato posterior (PCP), 5% apresentaram interferências no lado de trabalho e 16% no lado de não trabalho. Por meio do questionário os autores puderam observar que: 63% dos indivíduos não apresentaram desconforto, 14% apresentaram desconforto leve, 9% apresentaram desconforto moderado e 14% apresentavam desconforto severo e necessidade de tratamento, 9% relataram doenças sistêmicas e 15% tinham consciência das parafunções. Por uma análise de regressão os autores encontraram que as variáveis oclusais que aumentaram o nível de probabilidade de DTM e de cefaléia do tipo tensional foram: 1) interferências na PCP, 2) discrepância na linha média > 2mm, 3) < 10 contatos durante a máxima pressão de mordida, 4) interferências no lado de não trabalho, e 5) sobreposição horizontal > 5mm. A percepção de hábitos parafuncionais como ranger e apertar os dentes pelos indivíduos foi a variável que apresentou a maior influência nas probabilidades de sinais clínicos da DTM. Os autores concluíram que sinais de DTM foram correlacionados com alguns fatores oclusais e hábitos parafuncionais, mas que essa fraca associação não deve ser estendida e considerada definitiva para todos os portadores de DTM, pois isto poderia levar à
