Uma das etapas fundamentais num processo de investigação é a discussão dos resultados obtidos e o seu confronto com a literatura existente e a evidência científica decorrente de outros estudos nacionais e internacionais sobre a temática.
A amostra do presente estudo foi constituída por 70 puérperas que integravam a lista de utentes do ACeS Alto Tâmega e Barroso e que foram alocadas em dois grupos (35 no GE e 35 no GC) de acordo com os critérios de inclusão e disponibilidade para integrar as sessões de RPP. Para se conseguir avaliar o efeito do programa de exercício físico na recuperação física e psicoemocional das puérperas, procuramos garantir a homogeneidade das participantes que integraram o GE e GC, no que diz respeito às características sociodemográficas, ponderais e obstétricas.
Observou-se que os grupos são similares para a maioria das características sociodemográficas avaliadas (classe etária, estado civil, classificação da profissão e situação laboral) com exceção da variável nível de escolaridade. O nível de escolaridade do GE é superior ao do GC, uma vez que mais de metade das participantes do GE é detentora do ensino superior e no GC do ensino básico/secundário. No que se refere ao estado civil e situação face à profissão, a maioria das participantes é casada ou vive em união de facto e está empregada.
A classe etária mais representativa é a das puérperas com mais de 35 anos para ambos os grupos, idade que é ligeiramente superior à média nacional (INE, 2018), das idades das mães ao nascimento do primeiro filho, que em Portugal, em 2017, se situou nos 32 anos. O aumento da idade materna tem sido descrito como fator de risco para a ocorrência de incontinência urinária relacionada com a diminuição da produção de colagénio (Nygaard, 2006; Stothers & Friedman, 2011). Contudo, estes resultados não são consensuais, existem estudos, todos eles com menos de um ano de seguimento, que não mostram nenhuma relação entre a idade materna e a incontinência urinária (Baydock et al., 2009). Também relativamente à diástase dos músculos retos-abdominais, a idade tem sido descrita na bibliografia como um fator de risco, já que a musculatura vai perdendo em tamanho e quantidade as fibras musculares, além de haver um aumento do número de células de tecido adiposo (Matsudo, Matsudo & Neto, 2000; Tibo, 2007). Estas mudanças podem favorecer o aumento de peso e da circunferência abdominal, aumentando a diástase dos retos-abdominais.
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É consensual que o excesso de peso na gravidez, parto e pós-parto é um fator de risco acrescido para diversas complicações obstétricas (distócias do parto, lacerações vaginais) (Mattar, Aquino & Mesquita, 2007; Stulbach, Benício, Andreazza & Kono, 2007) e macrossomia fetal (Gadelha & Cercato, 2010), que podem influenciar a recuperação física e funcional das puérperas e, nesse sentido, foram avaliadas as características ponderais de ambos os grupos. Vários estudos epidemiológicos têm apontado a obesidade como um fator de risco para o desenvolvimento de incontinência urinária (Hunskaar, 2008). Em diferentes estudos foi demonstrado que as mulheres obesas têm o dobro da probabilidade de desenvolver incontinência urinária, sendo que, na maioria dos casos, a associação foi maior com a incontinência urinária de esforço (Hannestad, Rortveit, Daltveit & Hunskaar, 2003; Hunskaar, 2008; Richter et al., 2010). O excesso de peso também tem sido apontado como fator de risco para a ocorrência de diástase dos músculos retos-abdominais (Rett, Braga et al., 2009). Na avaliação das características ponderais verificou-se que os valores de IMC pré-gravídico e o aumento de peso na gravidez, em ambos os grupos, se encontravam dentro dos limites de normalidade. A média de aumento de peso na gravidez foi de 11,4 Kg no GE e 13,1 Kg no GC, o que está de acordo com as recomendações da DGS para o aumento médio de peso na gravidez, que se deve situar entre os 11,5 e os 16 Kg, tendo por base o IMC inicial (DGS, 2015).
Relativamente à história da gravidez atual, a idade gestacional média ao nascimento foi de 38,8 semanas, o que vai ao encontro dos dados avançados pelo último relatório nacional intitulado de “Saúde Infantil e Juvenil 2018”, onde se pode constatar que 91,7% dos nados- vivos resultaram de uma gestação de termo (37 ou mais semanas). No que respeita à história obstétrica, em média as participantes estiveram 8 horas em trabalho de parto, a maioria das participantes não fez indução do trabalho de parto e o parto foi eutócico. A percentagem de partos distócicos (fórceps ou ventosa) foi similar entre os grupos, embora com uma percentagem ligeiramente superior no GC (GE=34,3% vs GC=45,7%). Estudos prospetivos com avaliações cinco a dez anos após o parto, verificaram que o parto instrumentado está fortemente associado com as disfunções do pavimento pélvico (Handa & Blomquist, 2012). A quase totalidade das participantes utilizou a analgesia epidural como método de controlo da dor, e as que não utilizaram este método já chegaram ao hospital em período expulsivo. O efeito da analgesia epidural durante o parto vaginal no desenvolvimento da incontinência urinária de esforço tem sido alvo de estudo por alguns autores, mas os resultados continuam a
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ser inconsistentes. Apesar de haver estudos que sugerem que a analgesia epidural tem maior efeito protetor do que o bloqueio do nervo pudendo (Dimpfl, Hesse & Schussler, 1992), outros investigadores encontraram uma maior incidência de incontinência urinária de esforço em mulheres sujeitas a analgesia epidural do que naquelas que não efetuaram qualquer tipo de anestesia, principalmente quando a segunda fase do trabalho de parto foi superior a 120 minutos (Baessler & Schuessler, 2003). Na avaliação destas variáveis no pré-teste (M1) não se observaram diferenças significativas entre os grupos, confirmando a sua homogeneidade. Desde 1996 que a Organização Mundial de Saúde recomenda uma utilização criteriosa da técnica de episiotomia e que as taxas de utilização não ultrapassem os 10%. Não obstante, as puérperas que integraram o estudo referem taxas elevadas de episiotomia em ambos os grupos (77,1% no GE e 71,4% no GC), percentagens muito superiores às recomendadas pela OE (2013) que, alinhada com as orientações internacionais, preconiza que a episiotomia seja realizada de modo seletivo e que na prática obstétrica não ultrapasse os 30%. Estas recomendações são suportadas por diversos estudos científicos que evidenciaram que a episiotomia seletiva, comparada com a episiotomia por rotina, está associada a menor risco de trauma de períneo posterior, menor necessidade de sutura e a menos complicações na cicatrização (M. Amorim, Porto & Souza, 2010; Mattar et al., 2007). Embora muitas vezes a episiotomia seja usada como medida preventiva na ocorrência de lacerações perineais, alguns autores (M. Amorim et al., 2010) observaram que esta prática favoreceu o aparecimento de lesões perineais de 3.º e 4.º grau, no entanto, tal não se verificou no presente estudo, uma vez que a maioria das puérperas não teve lacerações perineais, e das que tiveram (22,9% no GE e 31,4% no GC), na maioria dos casos, foram de baixa gravidade (Grau 1 - rotura de mucosa e pele ou Grau 2 - rotura de aponeurose e musculatura). Numa revisão recente da Cochrane (Jiang, Qian, Carroli & Garner, 2017), os autores concluem que a evidência atual não apoia o argumento que a episiotomia de rotina reduz o trauma perineal/vaginal grave.
A média de peso do RN ao nascimento foi de 3Kg, sem diferenças significativas entre os grupos, resultados que são concordantes com os dados nacionais relativos a 2017 (DGS, 2018) onde se observou que a maioria dos RN (87,2%) nasceu com peso entre 2,500 Kg e 3,999 Kg.
A avaliação ponderal bem como a história obstétrica foram variáveis incluídas no estudo, pois existem autores que as relacionam com as alterações do pavimento pélvico, incontinência
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Blomquist, 2012; Hunskaar, 2008; Rett, Braga et al., 2009; Richter et al., 2010), o que poderia condicionar a avaliação do efeito do programa nas variáveis em estudo. Contudo, esta interação não se verificou no nosso estudo, uma vez que as puérperas que tiveram parto distócico por ventosa ou fórceps, realizaram episiotomia ou tiveram lacerações do períneo não apresentaram diferenças significativas na prevalência dos sintomas de incontinência urinária de esforço e na força do pavimento pélvico, quer no GE, quer no GC.
Na avaliação dos sintomas urinários, músculos perineais, músculos abdominais e dor lombar, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas na primeira avaliação entre os dois grupos, facto que nos permitiu perceber a homogeneidade da amostra.
No puerpério, os sintomas de alteração do sistema urinário são frequentes e vários estudos descrevem taxas de incontinência urinária de esforço entre 27% e 33%, dependendo do período de tempo decorrido após o parto e da metodologia utilizada no processo de investigação (Serati et al., 2008; Solans-Domènech et al., 2010; Thom & Rortveit, 2010). Tal como mencionado na literatura, também as participantes de ambos os grupos referem frequentemente sintomatologia urinária, sendo os sintomas irritativos e a perda de urina com esforço os mais referidos. Estes dados vão ao encontro do que foi relatado por Sangsawang (2014) e J. Lima e Lopes (2011), que referem que a incontinência urinária de esforço é a mais frequente entre as puérperas, seguida pela incontinência urinária mista e incontinência urinária de urgência. Os sintomas urinários menos referidos foram a enurese, a urgência urinária e a noctúria.
Diversos estudos têm vindo a evidenciar que os exercícios da musculatura pélvica podem diminuir de forma significativa a prevalência e severidade dos sintomas de incontinência urinária no pós-parto (Deng, 2011). Também Ferreira e Santos (2011), numa revisão de estudos experimentais e quasi-experimentais, verificaram uma forte evidência da eficácia dos exercícios do pavimento pélvico na redução dos sintomas urinários em mulheres com diagnóstico de incontinência urinária de esforço. Assim, quando fomos avaliar o efeito do programa de exercício físico no pós-parto, observamos no GE, diferenças significativas entre o pré e o pós-teste em três das sete variáveis estudadas (perda de urina com esforço p<0,001; sintomas irritativos p=0,002 e noctúria p=0,016), já o GC apresentou diferenças significativas apenas em uma das variáveis estudadas (urgência urinária p=0,039). Também se observou que uma maior proporção de participantes do GE referiu uma melhoria de todos os sintomas urinários avaliados comparativamente com o GC. Esta melhoria foi mais significativa nos
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sintomas irritativos (GE= 28,6% vs CG= 11,4%), perda de urina com esforço (GE= 37,1% vs GC= 17,1%) e na urgência urinária (GE= 20% vs GC= 2,9%). Consideramos, deste modo, que o GE apresentou uma evolução mais favorável da sintomatologia urinária após a implementação do programa de exercício físico.
Relativamente à avaliação da prevalência de sintomas urinários, observou-se que os mesmos são frequentes e que os sintomas irritativos foram os mais relatados em ambos os grupos (GE=71,4% vs GC=62,9%), seguindo-se a perda de urina com esforço, o aumento da frequência urinária e a urgência urinária. A noctúria, a incontinência urinária de urgência e a enurese foram os sintomas menos referidos pelas participantes de ambos os grupos. Na avaliação desta variável no pré-teste (M1) não se observaram diferenças significativas entre os grupos.
Na avaliação da força dos músculos perineais, a média da força perineal foi ligeiramente superior no GE, comparativamente com o GC (GE=1,91 ± 0,70 vs GC=1,89 ± 0,53). A força de contração para a maioria das puérperas no pré-teste (M1) situou-se no grau dois, classificada como contração fraca, revelando algum grau de compromisso da força da musculatura perineal. Tal como na variável anterior, também aqui não foram verificadas diferenças significativas entre os grupos no pré-teste (M1).
Na variável relativa à diástase dos músculos retos-abdominais, observamos que, na primeira avaliação (M1), ambos os grupos tiveram médias semelhantes, nas três variáveis avaliadas, não existindo diferenças significativas entre os grupos para as três localizações.
No que diz respeito à dor lombar, o valor médio da intensidade da dor no pré-teste foi de 4 em ambos os grupos (GE=4,37 ± 2,70 vs GC=4,77 ± 2,00), e mais uma vez não se observaram diferenças entre os dois grupos.
Após análise dos dados e fazendo referência à homogeneidade da amostra no pré-teste (M1), passamos à análise das hipóteses, avaliando as diferenças observadas nas variáveis estudadas no pós-teste.
A força dos músculos perineais foi ligeiramente superior no GE (comparativamente com o GC), situando-se a maioria das puérperas no grau dois - classificada como contração fraca- o que traduz algum grau de compromisso da força da musculatura perineal, sem diferenças entre os grupos no pré-teste. Na segunda avaliação foi possível verificar melhorias
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tal como era expectável, fisiologicamente, o corpo da mulher está preparado para voltar gradualmente ao estado pré-gravídico (Graça, 2010; Lowdermilk & Perry, 2009; Rezende & Montenegro, 2008; Tortora, 2017; Zugaib, 2012). Não obstante a diferença tenha sido significativa em ambos os grupos, quando fomos avaliar a intensidade da melhoria da função perineal no segundo momento, verificamos que, embora ambos os grupos tenham demonstrado ganhos significativos na função perineal, no GE, a implementação do programa permitiu que um maior número de puérperas tivesse ganhos de funcionalidade perineal, sendo estas diferenças significativas entre os grupos (p<0,001).
Estes resultados sugerem que o programa de exercício físico melhorou a força dos músculos perineais, resultados que são concordantes com outros estudos, nomeadamente o de Nascimento-Correia, Santos-Pereira, Tahara e Driusso (2012), onde 30 mulheres foram avaliadas antes e após 12 semanas de treino supervisionado dos músculos do pavimento pélvico e foram comparadas com mulheres que não receberam nenhum tratamento. O grupo intervenção apresentou melhoria significativa em relação a pressão e força dos músculos do pavimento pélvico, assim como da sintomatologia urinária. Também Konstantinidou et al. (2007) observaram 22 mulheres com diagnóstico de incontinência urinária, que foram alocadas em dois grupos. Um dos grupos recebeu indicações para realizar exercícios dos músculos do pavimento pélvico em casa (10 participantes) e o outro recebeu treino supervisionado de exercícios dos músculos do pavimento pélvico (12 participantes). A maioria dos resultados finais favoreceu o grupo com treino supervisionado, nomeadamente na avaliação dos músculos perineais pela escala de Oxford, redução do número de episódios de incontinência urinária de esforço e melhores resultados no Pad-Test1.
A importância do fortalecimento do pavimento pélvico tem sido defendida por diversos autores, a saúde desta estrutura está relacionada à consciência, à força e à resistência dos músculos pélvicos, de modo a conseguir desempenhar as suas funções biológicas (A. Ribeiro & Ankier, 2012). De acordo com Pinheiro et al. (2012), na prática quotidiana, de 30 a 50% das mulheres, mesmo jovens, são incapazes de contrair eficazmente a musculatura do pavimento pélvico quando isso lhes é solicitado. Este facto mostra a importância de um programa de consciencialização desta musculatura, já que a incoordenação também é uma das
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O Pad-Test, padronizado e validado em 1988, é um método simples, não invasivo e eficaz para avaliar objetivamente, a perda urinária, através da realização de exercícios pré determinados, que simulam atividades diárias. A sua aplicação permite classificar a incontinência de esforço como leve, moderada e severa, de acordo com a quantificação de perda urinária por meio da pesagem da fralda ou absorvente, após ingestão hídrica (Soroka, Drutz, Glazener, Hay-Smith & Ross, 2002).
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causas de incontinência urinária e outras disfunções do pavimento pélvico (M. Almeida et al., 2011).
A Agence Nationale d´Àccreditation et d´Èvaluation en Santé (2002), refrere que a diástase dos retos-abdominais pode persistir em mais de 50% das mulheres após as sete semanas de puerpério. Na avaliação da diástase dos músculos retos-abdominais no pré teste, observou-se que ambos os grupos tiveram medições semelhantes para as três variáveis avaliadas, com valores dentro da normalidade (inferiores a 3cm), uma vez que de acordo com Spitznagle, Leong e Van Dillen (2007) pode ser considerado como diástese fisiológica uma separação do músculo reto-abdominal até 3cm.
Vários estudos têm vindo a demonstrar que o exercício físico contribui para o fortalecimento dos músculos retos-abdominais no pós-parto, o que se reflete numa diástase menor, assim como numa aproximação mais rápida aos valores pré-gravídicos (Câmara, Silva & Brito, 2011). Os resultados do presente estudo confirmam esta tendência, uma vez que se observou uma redução nas médias dos valores das medições nas três variáveis relativas à diástase do músculo reto-abdominal após implementação do programa de exercício físico. De realçar que, embora se tenha observado uma melhoria destas variáveis em ambos os grupos, os valores médios da diferença entre o pré e pós-teste é significativamente maior (p<0,001) no GE. A redução da diástase dos músculos retos-abdominais associada à prática de atividade física foi descrita por Câmara et al. (2011) num estudo onde compararam a incidência da diástase em puérperas praticantes de atividade física e puérperas sedentárias. Os resultados da investigação revelaram que a atividade física contribui de forma significativa para o fortalecimento dos músculos retos-abdominais, observando-se não só uma diminuição da diástase, mas também um retorno mais rápido desta diástase aos valores próximos das condições pré-gravídicas. No mesmo âmbito, Pascoal, Dionísio, Cordeiro e Mota (2014) realizaram um estudo caso-controlo, numa amostra de 20 mulheres, 10 puérperas (GE) e 10 mulheres nuliparas (GC), com o objetivo de avaliar o efeito da contração isométrica dos músculos abdominais na distância entre os músculos reto-abdominais. Os autores concluíram que a contração isométrica dos músculos abdominais permitiu diminuir a distância entre os músculos retos no período pós-parto. Apesar do interesse crescente pela utilização da ginástica hipopressiva, apenas um dos estudos consultados faz referência à utilização da ginástica abdominal hipopressiva na redução da diástase dos músculos abdominais (Franchi &
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aplicação do protocolo de ginástica abdominal hipopressiva, onde demonstraram que houve redução da diástase abdominal, tanto supra quanto infraumbilical.
A lombalgia gestacional ocorre em 50% das grávidas da população mundial, e embora ainda não haja uma causa específica identificada, estão documentados vários fatores de risco incluindo a gravidez e o parto (Novaes et al., 2006). A avaliação da intensidade da dor lombar nas puérperas do estudo revelou que ambos os grupos referem dor moderada (4 pontos) no pré-teste, observando-se uma diminuição do nivel de dor entre o pré e o pós-teste no GE, o que não se verifica no GC. Face aos resultados, considera-se que o programa de exercício físico no pós-parto teve um efeito positivo na diminuição da dor lombar das puérperas. Estes resultados vão ao encontro dos dados obtidos por Kolyniak, Cavalcanti e Aoki (2004), que verificaram que a realização de um programa de exercícios com ênfase no fortalecimento da musculatura lombar, em 20 pessoas com idades entre os 33 e os 35 anos, restaurou a função da coluna lombar e diminuiu a dor lombar. Também no estudo realizado por Gabriela, Cristiane, Claus e Adriano (2008), numa amostra de 30 mulheres, sedentárias e praticantes de atividade física, os autores constataram que a capacidade funcional foi 16% maior nas mulheres ativas e a limitação por aspetos físicos (19%) e pela dor (33%) foi maior nas sedentárias. O estado geral de saúde (24%) e a vitalidade (30%) foi maior nas mulheres que praticavam atividade física.
Relativamente aos sintomas psicoemocionais, as variáveis avaliadas nesta investigação foram a perceção de saúde, satisfação com a vida e autoestima, para as quais também se observou homogeneidade da amostra no pré-teste.
Alguns estudos mostram que a satisfação com a vida está diretamente relacionada com a perceção de saúde e é proporcional a relatos mais positivos do estado de saúde geral e da saúde física (Mroczek & Spiro, 2005; Warr et al., 2004). Da análise da avaliação da perceção de saúde, valores médios mais elevados indicam melhor perceção de saúde e observamos que a média do GE é ligeiramente inferior à do GC mas sem diferenças significativas entre os grupos (p=0,479) na primeira avaliação. A mesma tendência foi observada para a satisfação com a vida que, tal como na questão anterior, valores médios mais elevados indicam maior satisfação com a vida e também sem diferenças significativas (p=0,666) entre eles no primeiro momento de avaliação.
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Na avaliação da perceção de saúde, a média da totalidade da amostra foi de 3 na primeira avaliação (M1), já no pós-teste (M2), a média sobe para 4 pontos, com diferenças significativas entre os grupos, sendo que a diferença maior ocorre no GE. No que respeita à satisfação com a vida, na avaliação entre os grupos, os dois mostraram-se bastante homogéneos nas duas avaliações, ambos mantiveram a mesma classificação entre a primeira e a segunda avaliação. Apesar deste facto e através do cálculo da diferença entre os valores obtidos no pós-teste (M2) e pré-teste (M1), constatamos que a grandeza dessa melhoria é mais significativa no GE que no GC (p=0,031).
Não tendo encontrado estudos específicos que relacionem o exercício físico no puerpério com estas variáveis, procuramos estudos realizados em grávidas, visto que os resultados obtidos durante a gravidez poderão ser extrapolados para o pós-parto. No estudo de Marquez-Sterling, Perry, Kaplan, Halberstein e Signorile (2000), os autores compararam os efeitos de um