Objetivos

Num mundo em mudança, a visibilidade profissional é um imperativo de diversas profissões, e deve integrar respostas coletivas e individuais. Ao nível das respostas individuais, a formação académica e uma prática sustentada na evidência são os pilares fundamentais para o desenvolvimento de competências técnicas, científicas e relacionais, capazes de possibilitar um exercício profissional mais autónomo do EEESMO, contribuindo para uma melhor representação social da profissão (Franco & Henriques, 2013).

O objetivo geral da presente investigação foi avaliar importância do exercício físico no pós- parto na recuperação física e bem-estar psicoemocional da puérpera, contribuindo para o desenvolvimento de linhas de orientação para a estruturação de programas de recuperação pós-parto, que visem a melhoria da qualidade de vida das puérperas.

No estudo da problemática foram ainda definidos os seguintes objetivos específicos:

 Caracterizar a história obstétrica e da gravidez atual das puérperas;

 Avaliar a influência de um programa de exercício físico no pós-parto, na recuperação da musculatura pélvica e abdominal, bem como na dor lombar, e as diferenças encontradas entre os dois momentos de avaliação;

 Avaliar a influência de um programa de exercício físico no pós-parto no bem-estar psicoemocional (perceção de saúde, satisfação com a vida e autoestima) das puérperas, e as diferenças encontradas entre os dois momentos de avaliação.

Procurando dar resposta aos objetivos do estudo, este documento foi estruturado em cinco capítulos. No primeiro capítulo, a introdução, apresenta-se e clarifica-se o fenómeno em estudo, com a referência às principais adaptações físicas e psicoemocionais do puerpério. Inicialmente, faz-se uma abordagem às alterações anatómicas e fisiológicas da gravidez e puerpério, sobretudo relacionadas com as alterações da musculatura abdominal, lombar e perineal. Segue-se uma análise de algumas variáveis psicológicas com importância no período do puerpério, nomeadamente a perceção de saúde, a satisfação com a vida e autoestima

Introdução

global. Segue-se um subcapítulo onde se procura analisar a importância do exercício físico direcionado e dos programas de RPP. No segundo capítulo descreve-se as opções metodológicas que orientaram a investigação, nomeadamente o tipo de estudo, as variáveis, as hipóteses, a amostra, os instrumentos, o procedimento de recolha de dados, o tratamento estatístico dos dados e as considerações éticas inerentes ao processo de investigação. No terceiro capítulo apresentam-se os resultados referentes à análise descritiva das variáveis em estudo e o resultado dos testes de hipóteses. No quarto capítulo procede-se à discussão dos resultados à luz do conhecimento existente neste domínio e, finalmente, no quinto e último capítulo apresentam-se as principais conclusões do estudo e apontam-se algumas linhas de orientação para o desenvolvimento de programas de RPP.

Metodologia

2. Metodologia

A investigação em enfermagem continua a ser um tema pertinente e atual e tem vindo a ganhar visibilidade com o advento das normas e comissões de qualidade e dos cursos de especialização em enfermagem, tornando-se uma necessidade para acompanhar a evolução dos cuidados de saúde e as exigências dos cidadãos. A construção de profissionais reflexivos e o desenvolvimento das especialidades, nos diversos domínios do cuidar em enfermagem, permitem responder de modo eficaz às necessidades dos cidadãos e garantir a qualidade dos cuidados de saúde (Basto & Magão, 2001).

Esta investigação assume-se como um contributo para melhorar o conhecimento e a compreensão sobre as alterações físicas e psicológicas que acontecem no puerpério, assim como contribuir para o desenvolvimento de CRPP, onde os EEESMO, pela especificidade das suas competências, devem assumir um papel relevante.

Neste capítulo procede-se à descrição dos procedimentos metodológicos adotados, tendo em linha de conta o planeamento da investigação e implementação do programa de intervenção.

2.1. Problema de investigação

Apesar de a prática de exercício físico ser vista como um hábito de vida saudável e uma prática promotora de saúde, ainda existem alguns receios em relação à sua utilização no período de pós-parto. Paradigmas antigos em que a mulher se deveria resguardar neste período ainda prevalecem em muitas comunidades, o que dificulta a implementação deste tipo de intervenção. O ACOG iniciou esta discussão em 1990, dando orientações para a prática de exercício físico no puerpério, mas apenas em 2002 é reconhecida como uma prática segura e com benefícios para a recuperação física da puérpera. É certo que, durante as primeiras semanas, a atividade física deverá ser suave e progressiva, já que alguns grupos musculares estão encurtados e outros distendidos, mas um programa de exercício físico direcionado e estruturado para a recuperação dos músculos mais afetados pela gravidez e parto poderá ser de extrema importância para melhorar a componente física/funcional das mulheres no pós- parto.

Metodologia

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É neste âmbito que devemos ressaltar a importância de programas estruturados na RPP, de modo a fomentar tanto o autocuidado como incentivar a prática de exercício físico direcionado para a recuperação dos principais grupos musculares afetados pela gravidez e parto, dado que desconhecemos a existência de estudos realizados em Portugal sobre a importância da recuperação física no pós-parto. Tendo em conta a problemática descrita, formulou-se a seguinte questão de investigação:

- Qual a influência de um programa de exercício físico no pós-parto na recuperação física/funcional e psicoemocional das mulheres no puerpério?

2.2. Hipóteses

Colocado o problema de investigação, definidos os objetivos do estudo e tendo por base o conhecimento do “estado da arte” resultante da revisão da literatura, formularam-se as seguintes hipóteses de investigação:

H1 – O programa de exercício físico no pós-parto influencia a prevalência de sintomas urinários das puérperas;

H2 – O programa de exercício físico no pós-parto influencia a recuperação da musculatura perineal das puérperas;

H3 – O programa de exercício físico no pós-parto influencia a recuperação da musculatura abdominal das puérperas;

H4 – O programa de exercício físico no pós-parto influencia a recuperação da dor lombar das puérperas;

H5 – O programa de exercício físico no pós-parto influencia o bem-estar psicológico e emocional (perceção de saúde, satisfação com a vida e autoestima) das puérperas.

2.3. Tipo de estudo

Procurando responder aos objetivos da presente investigação, foi delineado um estudo de natureza quantitativa, longitudinal e quasi-experimental, com grupos não equivalentes, uma vez que se pretende analisar a relação de causalidade entre as variáveis em dois momentos

Metodologia

distintos. Metodologicamente, o presente estudo é considerado como quasi-experimental, dado que existe a implementação de uma intervenção, pretende-se testar hipóteses e perceber as relações entre as variáveis em estudo, utilizando instrumentos de pré e pós-teste (Fortin et al., 2009).

O modelo quasi-experimental faz sentido, quando não é possível, ou prático, ou mesmo ético, definir aleatoriamente os participantes para grupos experimentais ou de controlo (Almeida & Freire, 2008; Leedy & Ormrod, 2010). O presente estudo enquadra-se nesta tipologia, uma vez que não foi possível assegurar a aleatorização das participantes que integram o grupo experimental (GE) e o grupo controlo (GC).

2.4. Desenho do estudo

Como já referido, este estudo quasi-experimental incluiu dois grupos de puérperas (experimental e controlo), com avaliações em dois momentos (pré e pós-teste):

1. Colheita de dados no pré-teste (M1) foi efetuada numa reunião agendada com as puérperas, após contacto das enfermeiras especialistas dos centros de saúde onde foi implementado o estudo, na terceira semana de puerpério, no momento da aceitação de participação no estudo; 2. A colheita de dados no pós-teste (M2) foi efetuada na décima semana de puerpério, às participantes do GC e no final do programa (décima semana de puerpério) às participantes do GE.

O estudo desenvolveu-se de acordo com o esquematizado na Figura 4.

Grupo Experimental M1 Pré-teste 8 Semanas Implementação do programa de exercício físico no pós-parto M2 Pós-teste 3ª Semana puerpério 10ª Semana puerpério

Contacto inicial e aplicação do instrumento

de colheita de dados

Contacto final para aplicação do instrumento de colheita de dados Grupo Controlo M1 Pré-teste 8 Semanas Sem implementação do programa de exercício físico no pós-parto M2 Pós-teste 3ª Semana puerpério 10ª Semana puerpério

Contacto inicial e aplicação do instrumento

de colheita de dados

Contacto final para aplicação do instrumento

Metodologia

46 2.5. População/Amostra

A população do presente estudo foi constituída pelas puérperas inscritas nos Centros de Saúde de Vila Pouca de Aguiar, Ribeira de Pena e Chaves I e II, que integram o Agrupamento de Centros de Saúde (ACeS) do Alto Tâmega e Barroso, no período de dezembro de 2016 a maio de 2018.

A amostra foi constituída pelas puérperas (entre a 3ª e a 10ª semana de pós-parto), inscritas nos centros de saúde selecionados, com idade compreendida entre os 18 e 40 anos, que tinham tido um parto vaginal. Participaram no estudo 70 puérperas, distribuídas em igual número pelos dois grupos (35 no GE e 35 no GC). A classe etária mais representativa foi a das puérperas com mais de 35 anos, que na maioria são casadas ou vivem em união de facto, detêm um nível de escolaridade médio a superior e estão empregadas.

O método de amostragem utilizado foi a amostragem não probabilística de conveniência e a seleção da amostra de ambos os grupos foi realizada de forma sequencial, tendo em conta a ordem do contacto realizado com a puérpera.

Foram incluídas no estudo todas as puérperas que depois de conhecerem os objetivos do estudo e a duração do mesmo, voluntariamente se disponibilizaram para participar, tentando desta forma diminuir a “mortalidade” da amostra. No GE foram incluídas as puérperas que pretendiam frequentar as sessões de RPP e que respeitavam os critérios de inclusão pré- definidos, e no GC as puérperas que, mesmo não demonstrando disponibilidade para integrar as sessões de RPP, reuniam os critérios de inclusão.

Para constituição dos grupos foram definidos os seguintes critérios de inclusão/exclusão: Critério de inclusão do GE – Puérperas entre a terceira e a décima semana pós-parto, com idade compreendida entre 18 e 40 anos, que tinham realizado parto vaginal e que pretendiam frequentar as sessões de RPP;

Critério de inclusão do GC – Puérperas entre a terceira e a décima semana pós-parto, com idade compreendida entre 18 e 40 anos, que tinham realizado parto vaginal e que não pretendiam frequentar as sessões de RPP;

Critérios de exclusão de ambos os grupos – Puérperas que tinham realizado parto por cesariana, com alterações prévias do pavimento pélvico ou que tivessem realizado cirurgia uroginecológica.

Metodologia

2.6. Variáveis em estudo

Na perspetiva de Fortin et al. (2009), “as variáveis são qualidades ou características às quais se atribuem valores” (p.171). A variável independente, segundo os mesmos autores, é um elemento que é introduzido e manipulado numa investigação, com o objetivo de exercer um efeito sobre outra variável.

Variável independente

Programa de exercício físico no pós-parto: o exercício físico é entendido como uma

expressão da atividade física, compreende toda a prática consciente de atividade física, realizada com um objetivo específico e bem delineada no tempo, sendo geralmente uma prática planeada (American College of Sports Medicine, 2000; R. Martins & Silva, 2005). O programa de exercícios delineado teve como base de sustentação as recomendações do Colégio da Especialidade de Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica, bem como uma revisão bibliográfica abrangente (Álvarez, 2016; E. Moura, 2016; Freburger, Caray & Holmes, 2011; Jácomo et al., 2014; R. Martins & Silva, 2005; Ramos & Oliveira, 2010; Soriano, 2014; Toscano & Egypto, 2001).

O programa foi composto por 16 sessões, com duração aproximada de 60 minutos, ministradas duas vezes por semana. Os exercícios físicos que integram o programa dizem respeito ao fortalecimento do pavimento pélvico, do músculo transverso do abdómen, dos músculos profundos e intermédios do dorso e tronco, dos músculos peitorais e alongamento da coluna vertebral, dos membros inferiores e superiores, do tronco e anca. Em cada sessão estava previsto um conjunto de exercícios específicos, que foram introduzidos gradualmente ao longo das sessões, mediante as semanas de pós-parto em que se encontra a puérpera e supervisionados pela investigadora ou por um EEESMO.

Variáveis dependentes

Sintomas urinários: segundo a Sociedade Internacional de Continência (2010), cit. por

Jácomo et al. (2014), os sintomas do trato urinário inferior podem ser relacionados com as fases de enchimento ou de esvaziamento vesical. Sintomas de enchimento vesical relacionam- se com a perda de urina aos esforços; urgência miccional, em que ocorre um desejo imperioso de urinar acompanhado de dor ou receio de perda urinária; urge-incontinência, cuja perda de

Metodologia

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urina é associada à urgência miccional; frequência urinária, em que há aumento do número de micções durante o dia; noctúria, existência de duas ou mais micções noturnas e enurese, ou seja, a perda involuntária de urina durante o sono. Os sintomas urinários foram definidos segundo as orientações do subcomité de padronização da Sociedade Internacional de Continência como: perda de urina com esforço; aumento da frequência urinária; urgência urinária; incontinência urinária de urgência; noctúria e enurese.

Recuperação muscular perineal: de acordo com Bo e Sherburn (2005), a força muscular do

pavimento pélvico é definida como a habilidade de realizar uma contração correta. Os mesmos autores acrescentam que a força é definida como a máxima contração voluntária, ou seja, a contração que cada pessoa é capaz de realizar, recrutando o máximo de fibras de um músculo para produzir força. A avaliação da força muscular do pavimento pélvico foi realizada por meio da palpação da musculatura, com toque vaginal, graduado segundo a escala de Oxford Modificada: grau zero (ausência de contração); grau um (esboço de contração); grau dois (contração fraca); grau três (contração média: elevação do dedo do examinador sem resistência); grau quatro (contração forte: elevação do dedo do examinador contra pequena resistência); grau cinco (contração muito forte: elevação do dedo do examinador contra forte resistência) (Laycock & Jerwood, 2001).

Recuperação muscular abdominal: embora, etimologicamente, diástase signifique um

afastamento anormal de duas superfícies articulares adjacentes, sem luxação (Dicionário da Língua Portuguesa, 2018) e haja de facto uma separação a nível anatómico, é comum que este termo seja utilizado para fazer referência a uma distância muscular a nível dos bordos mais medianos desse mesmo músculo. Foi realizada a medição tendo como referência o umbigo da puérpera, medição feita 4,5 cm acima e abaixo da cicatriz umbilical, bem como na linha umbilical (Valerius et al., 2005). O instrumento utilizado nas medições foi um paquímetro digital, da marca FixPoint (XXL Display - RS 232 C - serialoutput).

Dor lombar: a dor lombar pode ser definida como a dor que surge entre a décima segunda

vértebra torácica e as pregas inferiores dos glúteos (Krismer & van Tulder, 2007). Para a avaliação da dor lombar foi utilizada a escala numérica da dor, que corresponde a uma régua de dez centímetros, onde o zero corresponde à ausência de dor e dez a pior dor imaginável (Direção-Geral da Saúde [DGS], 2003). Na sua aplicação, foram respeitados os princípios de aplicação sugeridos pela DGS (2003), nomeadamente: a intensidade da dor é sempre a referida pelo indivíduo; a intensidade da dor registada refere-se ao momento da sua colheita;

Metodologia

aplicam-se a indivíduos conscientes e colaborantes; a escala utilizada para um determinado indivíduo, deve ser sempre a mesma; para uma correta avaliação da intensidade da dor é necessária a utilização de uma linguagem comum entre o profissional de saúde e o indivíduo, que se traduz por uma padronização da escala a utilizar e pelo ensino prévio à sua utilização; é fundamental que o profissional de saúde assegure que o indivíduo compreende corretamente o significado e utilização da escala utilizada.

Perceção de saúde e satisfação com a vida: a satisfação com a vida é considerada como a

medida positiva que a pessoa tem da sua vida em geral, bem como de aspetos específicos, como família, trabalho, estudo, lazer, amigos e saúde, constituindo-se num componente cognitivo do bem-estar subjetivo (Albuquerque & Tróccoli, 2004; García Martín, 2002; García-Viniegras & González, 2000). A perceção pode ser traduzida como um processo pelo qual o indivíduo organiza os estímulos sensoriais em informações significativas (Ross, 2010). Assim, a perceção de saúde refere-se, concretamente, à opinião subjetiva da mesma e à forma como o indivíduo percebe a saúde, tendo em conta os estímulos recebidos e a avaliação que este faz da sua saúde, tanto a nível físico como mental (Vintém, 2008). De acordo com a bibliografia consultada (Bailis et al., 2003; Barros et al., 2009; Melchior et al., 2003), e tendo como referências as escalas de satisfação, para avaliar a perceção de saúde e satisfação com a vida foram colocadas duas questões às participantes: 1. Como descreve a sua saúde neste momento?; 2. Atualmente sente-se satisfeita com a sua vida?. A avaliação das variáveis foi realizada através de uma escala tipo Likert, com pontuações que variavam entre 1 e 5. Na questão, “como descreve a sua saúde neste momento”, as respostas foram cotadas como muito má (1), má (2), média (3), muito boa (4) e excelente (5). Na questão, “sente-se satisfeita com a sua vida”, as respostas foram cotadas como, nada satisfeita (1), pouco satisfeita (2), satisfeita (3), bastante satisfeita (4) e muito satisfeita (5).

Autoestima global: a autoestima reflete-se na forma como as pessoas se aceitam a si mesmas,

valorizam o outro e projetam as suas expectativas. Evidencia-se nas respostas dadas pelos indivíduos às diferentes situações ou eventos da vida e corresponde ao somatório de valorações que o indivíduo atribui ao que sente e pensa, avaliando o seu comportamento como positivo ou negativo, a partir desse quadro de valores. A autoestima está relacionada à satisfação ou insatisfação em relação às situações vividas e, quando é positiva, geralmente o indivíduo sente-se confiante, competente e possuidor de valor pessoal (Bednar & Peterson, 1995; Harter & Whitesell, 2003; Hutz & Zanon, 2011; Sbicigo, Bandeira & Dell’aglio, 2010).

Metodologia

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A autoestima das puérperas foi avaliada pela Rosenberg Self-Esteem Scale (RSES), instrumento que foi desenvolvido por Morris Rosenberg para avaliar a autoestima global (Rosenberg, 1965). O mesmo autor refere-se à autoestima como a avaliação que a pessoa efetua e geralmente mantém em relação a si própria, a qual implica um sentimento de valor, que engloba uma componente predominantemente afetiva, exprimidas numa atitude de aprovação/desaprovação em relação a si mesma. A RSES é constituída por dez itens com conteúdos relativos aos sentimentos de respeito e aceitação de si mesmo. Para cada afirmação existem quatro possibilidades de resposta (Concordo Plenamente, Concordo, Discordo, Discordo Plenamente), avaliadas numa escala tipo Likert, com pontuações que variam entre 1 e 4 pontos. Cinco itens são de orientação positiva (1, 3, 4, 7, e 10) e cinco de orientação negativa (2, 5, 6, 8 e 9), e que foram cotados de forma inversa. De acordo com os itens de orientação positiva ou, por outro lado, negativa, a pontuação máxima (4) corresponde a uma concordância com os itens, o que reflete atitudes positivas em relação a si mesmo, já a discordância, na pontuação mínima (1) reflete atitudes negativas em relação a si. O valor total da escala é calculado através do somatório de todos estes itens, podendo os scores totais variar entre 10 e 40, com resultados mais elevados a evidenciar níveis mais altos de autoestima global.

No presente estudo, foi utilizada uma versão da RSES de P. Santos e Maia (2003), traduzida e adaptada para a população portuguesa. Importa referir que a ordem dos itens apresentada na versão portuguesa da escala não coincide com a versão americana, esta diferença deve-se ao facto de a ordem utilizada seguir a original que consta no livro Society and the Adolescent

Self-Image de Morris Rosenberg, onde foi pela primeira vez descrita a escala.

Em relação às qualidades psicométricas e validade da versão utilizada no presente estudo, os autores verificaram que a consistência interna, avaliada pelo alfa de Cronbach, variou entre 0,77 e 0,88, e a estabilidade temporal em períodos de tempo curtos oscilou entre 0,82 e 0,85, verificando-se, assim, uma boa consistência interna. A fiabilidade é a capacidade que uma escala tem de obter os mesmos resultados se for aplicada às mesmas pessoas em condições semelhantes e expressa-se pelo coeficiente de correlação, pois mede a consistência entre dois resultados independentes (J. Ribeiro, 2010). Valores de alfa de Cronbach superiores a 0,90 são considerados muito bons, valores entre 0,80 e 0,90 são considerados bons, entre 0,70 e 0,80 são razoáveis e 0,70 e 0,60 são fracos (Marôco, 2011). Para analisar a consistência interna da Escala de Autoestima de Rosenberg, na presente amostra recorreu-se ao indicador

Metodologia

alfa de Cronbach, que revelou um valor bom (α=0,83). Observou-se, ainda, que a eliminação de qualquer um dos seus itens não resultava num aumento da consistência interna da escala, o que justifica a manutenção de todos os itens (Tabela 3). A escala apresenta uma correlação de item total corrigida a variar de 0,333 referente à questão 3 “Sinto que tenho algumas qualidades” e 0,671 referente à questão 10 “Adoto uma atitude positiva para comigo”.

Tabela 3.

Estatísticas e valores de consistência interna (alfa de Cronbach) da RSES

Nº Item Questões Média da escala se o