1. Introdução
2.9. Programa de intervenção
O programa de exercício físico delineado para o presente estudo era constituído por 16 sessões e destinava-se a puérperas entre a terceira e a décima semana de pós-parto via vaginal, que pretendiam frequentar as sessões de RPP.
Antes do início do programa foi realizado um contacto inicial com a puérpera, para avaliar a sua disponibilidade para integrar o estudo, realizar a colheita de dados inicial e explicar como seriam organizadas as sessões, os objetivos dos exercícios a realizar e dar a conhecer a investigadora.
Metodologia
O programa integra um conjunto de exercícios que visam o fortalecimento do pavimento pélvico, dos músculos abdominais, dos músculos profundos e intermédios do tronco, dos músculos peitorais e o alongamento da coluna vertebral, dos membros inferiores e superiores, do tronco e da anca. Com a implentação do programa também previamos melhorar o tónus muscular, prevenir a incontinência urinária e a perda de sensibilidade na região pélvica, facilitar a circulação sanguínea, fortalecer a musculatura abdominal, pélvica e lombar, bem como promover o relaxamento e melhorar o bem-estar geral.
Na construção do programa, procuramos integrar exercícios de fácil e rápida execução, onde a premissa essencial para a sua realização fosse o respeito pelo corpo da mulher, um espaço tranquilo e um colchão onde esta se pudesse deitar de modo confortável para a realização dos exercícios propostos. Procuramos ainda que as sessões fossem realizadas em grupo de modo a existir uma partilha das experiências, medos e dificuldades que vivem nesta fase das suas vidas. As sessões tiveram em consideração as características e necessidades dos grupos, e a sua duração poderá ser maior para permitir a partilha de experiências e colocação de dúvidas. Preconizou-se ainda que a puérpera pudesse ter consigo o RN, pois embora a presença do mesmo pudesse limitar a execução dos exercícios, a puérpera fica mais tranquila, pode amamentar, tirar eventuais dúvidas relacionadas com os cuidados ao RN e permite, ainda, que o EEESMO possa observar a vinculação entre ambos.
Na Tabela 4 apresenta-se o programa de exercício físico para o pós-parto e descreve-se o planeamento das sessões. De salientar que os exercícios foram introduzidos gradualmente e seguindo as indicações descritas na bibliografia que deu suporte à construção do programa (Álvarez, 2016; E. Moura, 2016; Freburger et al., 2011; Jácomo et al., 2014; R. Martins & Silva, 2005; Ramos & Oliveira, 2010; Soriano, 2014; Toscano & Egypto, 2001).
Metodologia
56 Tabela 4.
Programa de exercício físico no pós-parto
Fundamentação
Revisão bibliográfica sobre a pertinência dos exercícios a incluir no programa (Álvarez, 2016; E. Moura, 2016; Freburger et al., 2011; Jácomo et al., 2014; R. Martins & Silva, 2005; Ramos & Oliveira, 2010; Soriano, 2014; Toscano & Egypto, 2001).
Destinatários Puérperas (entre a 3ª e 10ª semana), com idades compreendidas entre 18 e 40 anos, que tenham tido um parto vaginal, inscritas nos centros de saúde elegidos para o estudo e que pretendem frequentar as sessões de RPP.
Objetivos
Fortalecimento do pavimento pélvico; fortalecimento do músculo transverso do abdómen; fortalecimento dos músculos profundos e intermédios do dorso e tronco; fortalecimento dos músculos peitorais; alongamento da coluna vertebral; alongamento dos membros inferiores e superiores; alongamento do tronco e anca; realinhamento postural; aumento da força muscular;
prevenção de incontinência urinária e perda de sensibilidade na região pélvica; facilitação da circulação sanguínea; promoção do relaxamento e bem-estar.
Metodologia
Princípios biológicos e pedagógicos que regulam e orientam o processo, com o objetivo de avaliar a aquisição de capacidades da puérpera (esta visão holística pressupõe que os princípios não devem ser vistos isoladamente, mas numa perspetiva integradora, representando orientações generalistas relativamente à condução do processo de treino) (Rama, 2016); abordagem educacional e de empoderamento da mulher; aprendizagem ativa centrada na mulher.
Conteúdos Distribuídos pelas sessões de acordo com a tipologia de cada uma.
Sessões Dezasseis sessões, realizadas duas vezes por semana, com duração aproximada de 60 minutos.
Formador EEESMO
Planeamento das sessões
O planeamento das sessões centrou-se nos objetivos definidos e nos resultados que se pretendiam obter, além de ter em atenção também o ambiente em que seria implementado e os recursos que seriam necessários mobilizar. Esta fase prévia à implementação do programa é considerada por L. Santos (2009), como vital para a eficácia e qualidade do mesmo.
As sessões foram estruturadas em três etapas sequenciais: introdução, desenvolvimento e conclusão, e cada sessão foi planeada para 60 minutos. A introdução seria a etapa destinada à apresentação do formador às puérperas que integrassem pela primeira vez as sessões, dos objetivos do programa e do enquadramento do mesmo. Preconizou-se que as puérperas fossem organizadas na sala de acordo com as semanas de pós-parto em que se encontravam, de forma a facilitar a abordagem e a introdução dos exercícios. O desenvolvimento consistiria na aplicação dos exercícios definidos no programa, onde seria dada uma explicação detalhada de cada um deles, bem como dos objetivos para a sua realização e demonstração dos mesmos. Posteriormente, a puérpera iniciaria os exercícios e a sua execução seria supervisionada pelo formador de forma a corrigir posturas, retirar dúvidas e perceber a aquisição de habilidades na execução dos mesmos. Na última etapa das sessões, seria realizado um resumo sobre os exercícios executados e uma breve exposição sobre a sessão seguinte. Deveriam também ser
Metodologia
criados espaços de debate e interação entre o formador e o grupo, de modo a promover a consolidação dos exercícios realizados e incentivar a colocação de dúvidas.
Todas as sessões deveriam ser iniciadas com o exercício espreguiçar e exercícios respiratórios. O exercício espreguiçar é uma forma de alongamento que vai permitir preparar o corpo para iniciar uma atividade física. O alongamento, para T. Silva e Filho (2008), é um conjunto de exercícios ou manobras terapêuticas que objetivam esticar estruturas de tecido mole para manter ou aumentar a amplitude dos movimentos. Este é um processo natural que dura alguns segundos e prepara a musculatura para qualquer atividade e pode ser feito por qualquer pessoa. Os alongamentos podem ainda ajudar a restaurar a amplitude do movimento normal na articulação envolvida e a mobilidade das partes moles adjacentes a esta articulação, prevenir o encurtamento ou tensionamento irreversíveis de grupos musculares, facilitar o relaxamento muscular, aumentar a amplitude de movimento de uma área particular do corpo ou corporal de forma geral antes de iniciar os exercícios de fortalecimento e reduzir o risco de lesões músculo-tendinosas (Genari, 2008).
O exercício físico bem orientado é considerado uma forma de intervenção na dor lombar, pois irá contribuir para uma melhor adaptação à nova postura física e recuperar a funcionalidade das estruturas que estiveram implicadas tanto na gravidez como no trabalho de parto (Mann, Kleinpaul, Teixeira & Konopka, 2008). Toscano e Egypto (2001), consideraram que o exercício físico pode ser utilizado como uma estratégia para a redução da incidência e duração da dor lombar e pélvica, embora com evidência científica limitada.
A Orthopedic Specialists of North Carolina, cit. por Freburger et al. (2011), destacou dois grandes grupos de exercícios para recuperação da dor lombar e prevenção de novos episódios de dor, nomeadamente os exercícios de fortalecimento muscular (com maior incidência para a musculatura abdominal, pernas e costas) e os exercícios de alongamento, essenciais para garantir a flexibilidade muscular de modo a prevenir dores e lesões. A utilização de exercícios de alongamento e alinhamento postural devem ser orientados para a musculatura lombar, de modo a prevenir e aliviar dores e lesões. A. Teixeira (2005), na sua orientação pedagógica sobre alongamento e flexibilidade, explica que alongar deixa o corpo flexível, diminui o risco de lesão e fadiga muscular, melhorando a postura, o relaxamento e a circulação da área alongada. Alongar é utilizado como um auxílio no tratamento de disfunções musculares. A diminuição da tensão tem como consequência uma melhoria da circulação sanguínea,
Metodologia
58
Para além dos alongamentos, a respiração é também essencial, uma vez que todas as células do corpo são abastecidas com mais oxigénio, melhorando a saúde do corpo e transmitindo um relaxamento profundo. O sistema nervoso é quem controla a respiração, ela é independente da vontade, pelo que, quando existe uma respiração consciente, em que inspiração e expiração são controladas, isto resulta numa respiração mais eficaz. A respiração consciente ajuda a superar o nervosismo e o cansaço (Klein et al., 2015).
O puerpério é uma fase de alguma tensão para a mulher, para além da adaptação ao RN e às novas rotinas, há também a adaptação ao novo corpo e à sua autoimagem. No início de cada sessão, é importante que a mulher consiga encontrar alguma tranquilidade e distanciar-se das tensões do dia-a-dia para poder executar os exercícios de forma correta e concentrada em cada movimento do seu corpo. É importante que os exercícios respiratórios sejam estimulados e orientados para promover o relaxamento antes da restante sessão. A respiração consciente pode também ser usada para facilitar a execução dos exercícios, porque quando a expiração é utilizada na parte mais difícil ou exigente do exercício, conseguimos torná-lo mais fácil e até ganhar mais fluidez de movimento (Ungaro, 2004). Na realização dos exercícios, o movimento deve acontecer na expiração, já que o diafragma sobe, fazendo com que haja uma contração abdominal e um alongamento da coluna vertebral, mecânica esta que proporciona uma estabilização do centro do corpo (Blount & McKenzie, 2006).
Ao longo do programa, os dois tipos de respiração a utilizar são a respiração torácica e abdominal. Esta prática, comum em todas as sessões, deverá ter uma duração aproximada de 5 a 10 minutos, que deve permitir realizar, em média, oito a dez ciclos respiratórios completos. Deve iniciar-se com a respiração torácica, já que esta permite um controlo inicial mais consciente e só depois executar a respiração abdominal.
Os exercícios devem ser introduzidos gradualmente e ao longo do programa serão repetidos em todas as sessões. Seguidamente, apresenta-se o plano das sessões com os exercícios que foram preconizados para o programa. Os exercícios utilizados, a sua descrição e as imagens ilustrativas estão descritos em documento em anexo (Apêndice F).
O treino funcional do pavimento pélvico tem vindo a conquistar espaço como forma de tratamento, com o objetivo de reabilitar e fortalecer esta musculatura e com menos efeitos colaterais que o tratamento cirúrgico convencional (Correa, Moreira & Garcez, 2015; Haddow, Watts & Robertson, 2005; Ramos & Oliveira, 2010). Na primeira sessão devem ser
Metodologia
introduzidos os exercícios de recuperação do pavimento pélvico, uma vez que o treino funcional destes grupos musculares permite aumentar a tonicidade e força muscular, assim como melhorar a consciência e perceção corporal da região pélvica (Bianco & Braz, 2004; Correa et al., 2015; S. Amorim, 2016). Os exercícios mais utilizados para o fortalecimento dos músculos do pavimento pélvico e melhoria da função do esfíncter uretral/rectal e suporte adequado dos órgãos pélvicos são os exercícios de Kegel. Desenvolvidos na década de 50 pelo ginecologista Arnold Kegel, este defendia que a sua utilização poderia melhorar não só a continência urinária como o prazer sexual. Esta técnica é validada apenas em 1992 pela International Continence Society, reportado por Jácomo et al. (2014), para o tratamento das alterações do pavimento pélvico.
No final da primeira sessão, assim como em todas as sessões que se seguem, devem ser realizados novamente os exercícios de alongamento, neste caso, uma sequência, a onda. A opinião compartilhada por atletas, técnicos e profissionais de saúde é que o alongamento, após o exercício, irá prevenir ou minimizar as dores musculares que costumam surgir 24/48 horas após o exercício (Fields, Burnworth & Delaney, 2008).
Tabela 5.
Plano da primeira sessão
Exercícios Duração Objetivos Material
de apoio
Espreguiçar 5 Minutos
Diminuir o risco de lesões, atenuar a fadiga muscular, melhorar a circulação, melhorar a postura, recuperar a capacidade e amplitude nos movimentos, lubrificar as articulações, minimizar a tensão acumulada nas articulações, alongar a coluna e promover uma sensação de bem-estar.
Tapete
Respiração
torácica 5 Minutos
Obter uma respiração mais eficaz, obter um relaxamento profundo, superar o nervosismo
e o cansaço e estabilizar o centro do corpo. Tapete
Respiração
abdominal 5 Minutos
Obter uma respiração mais eficaz, obter um relaxamento profundo, superar o nervosismo e o cansaço, garantir uma melhor oxigenação celular e acalmar. Tapete Exercícios de
Kegel (em pé e no solo)
15 Minutos
Ajudar a recuperar do parto, prevenir a incontinência urinária e perda de sensibilidade na região pélvica, restituir ao pavimento pélvico a sua máxima capacidade e restabelecer a intensidade do orgasmo feminino.
Tapete
Alongamento (a
onda) 5 Minutos
Diminuir o risco de lesões, atenuar a fadiga muscular, melhorar a circulação, melhorar a postura e recuperar a capacidade de amplitude dos movimentos. Tapete
Os exercícios hipopressivos têm vindo a ganhar um lugar de destaque no âmbito da recuperação física no pós-parto, pelo que na segunda sessão (Tabela 6) está preconizada a introdução do abdominal hipopressivo.
Com a crescente investigação, as orientações para o treino da musculatura abdominal no pós- parto tem sofrido algumas alterações, deixando de estar recomendados os exercícios
Metodologia
60
abdominais concêntricos na RPP. Esta discussão toma verdadeiras proporções quando Nuria Sans, em 2009, referenciado por E. Moura (2016), considera que o treino abdominal tradicional prejudica os músculos do pavimento pélvico, já que neste tipo de treino, a musculatura superficial do abdómen é mais solicitada que a profunda, o que causa um desequilíbrio muscular. A pressão exercida sobre o pavimento pélvico durante o treino abdominal tradicional pode causar lesões como incontinência urinária ou mesmo prolapso dos órgãos pélvicos. Com a importância da reabilitação da musculatura abdominal no pós-parto e a questão levantada por Nuria Sans abre-se caminho a um novo método de treino abdominal, o treino hipopressivo, que tinha já tentado ocupar o seu lugar nos anos 80, mas que só vê o seu papel ser valorizado em meados do ano de 2010.
Os exercícios hipopressivos promovem o fortalecimento da musculatura do pavimento pélvico pela sua ação reguladora das tensões, pois provocam uma queda da pressão intra- abdominal significativa e uma contração dos músculos pélvicos pela normalização da posição dos órgãos pélvicos (Caufriez, 1995; Guarda, Gariba, Nohama & Amaral, 2007). Também Latorre, Seleme, Resende, Stupp e Berghmans (2011), revelaram que os exercícios hipopressivos promovem uma elevação e normalização da posição dos órgãos pélvicos, com resultados visíveis através de ecografia e ressonância magnética. Os seus benefícios podem ser verificados por estudos eletromiográficos de superfície e por biofeedback intracavitário. A Associacion Española de Fisioterapeutas, segundo E. Moura (2016), recomendou em 2013 a utilização destes exercícios no pós-parto, em detrimento do treino de força abdominal. Diversos autores (Rial & Pinsach, 2014, 2015a, 2015b; Soriano, 2014) recomendam os exercícios hipopressivos na prevenção e tratamento da incontinência urinária em mulheres. A ginástica abdominal hipopressiva consiste em exercícios que conseguem uma diminuição efetiva do perímetro abdominal sem provocar a descida da musculatura pélvica durante a sua execução. Por este motivo, torna-se um método perfeito para recuperar o abdómen depois do parto (Álvarez, 2016). A ginástica abdominal hipopressiva tonifica os músculos abdominais e pélvicos com a ajuda dos músculos respiratórios, e pretende uma diminuição da pressão abdominal, torácica e pélvica através de posturas e movimentos direccionados, promovendo uma redução da pressão intra-abdominal, forçando as vísceras a subir pelo seu efeito de vácuo (Garcia & Santos, 2016).
Metodologia
Tabela 6.
Plano da segunda sessão
Exercícios Duração Objetivos Material
de apoio
Espreguiçar 5 Minutos
Diminuir o risco de lesões, atenuar a fadiga muscular, melhorar a circulação, melhorar a postura, recuperar a capacidade e amplitude nos movimentos, lubrificar as articulações, minimizar a tensão acumulada nas articulações, alongar a coluna e promover uma sensação de bem-estar.
Tapete
Respiração
torácica 5 Minutos
Obter uma respiração mais eficaz, obter um relaxamento profundo, superar o nervosismo
e o cansaço e estabilizar o centro do corpo. Tapete
Respiração
abdominal 5 Minutos
Obter uma respiração mais eficaz, obter um relaxamento profundo, superar o nervosismo
e o cansaço, garantir uma melhor oxigenação celular e acalmar. Tapete Exercícios de
Kegel (em pé e no solo)
15 Minutos
Ajudar a recuperar do parto, prevenir a incontinência urinária e perda de sensibilidade na região pélvica, restituir ao pavimento pélvico a sua máxima capacidade e restabelecer a intensidade do orgasmo feminino.
Tapete
Abdominal Hipopressivo (no solo)
10 Minutos
Tonificar o pavimento pélvico, tonificar a musculatura abdominal, prevenir lombalgias funcionais, prevenir hérnias discais lombares, prevenir hérnias vaginais, prevenir hérnias abdominais, melhorar a vascularização dos membros inferiores, melhorar a sensibilidade sexual e melhorar a postura.
Tapete
Alongamento
(a onda) 5 Minutos
Diminuir o risco de lesões, atenuar a fadiga muscular, melhorar a circulação, melhorar a
postura e recuperar a capacidade de amplitude dos movimentos. Tapete
Na terceira sessão foi introduzida a ponte de ombros (Tabela 7), considerado um exercício isométrico. A isometria tem sido inserida em vários treinos desportivos como um auxílio para o desenvolvimento e fortalecimento muscular. Esta técnica usa os músculos do corpo contra um objeto imóvel ou mantém o corpo numa posição fixa por um determinado período de tempo (Bosco, 2000). A isometria promove um aumento da força muscular e contribui para uma melhoria significativa da própria resistência muscular, dos ligamentos e tendões (M. Mesquita, Santana, Campos & Campos, 2008). Os exercícios isométricos são de extrema importância em fases iniciais de reabilitação, essencialmente quando existe uma limitação de movimento ou mesmo dor, pois possibilitam uma contração em ângulos específicos, sem utilização de movimento, conseguindo, desse modo, reabilitar sem causar desconforto ou dano (Prentice & Voight, 2003).
Metodologia
62 Tabela 7.
Plano da terceira sessão
Exercícios Duração Objetivos Material
de apoio
Espreguiçar 5 Minutos
Diminuir o risco de lesões, atenuar a fadiga muscular, melhorar a circulação, melhorar a postura, recuperar a capacidade e amplitude nos movimentos, lubrificar as articulações, minimizar a tensão acumulada nas articulações, alongar a coluna e promover uma sensação de bem-estar.
Tapete
Respiração
torácica 5 Minutos
Obter uma respiração mais eficaz, obter um relaxamento profundo, superar o nervosismo
e o cansaço e estabilizar o centro do corpo. Tapete
Respiração
abdominal 5 Minutos
Obter uma respiração mais eficaz, obter um relaxamento profundo, superar o nervosismo e o cansaço, garantir uma melhor oxigenação celular e acalmar. Tapete Exercícios de
Kegel (em pé e no solo)
15 Minutos
Ajudar a recuperar do parto, prevenir a incontinência urinária e perda de sensibilidade na região pélvica, restituir ao pavimento pélvico a sua máxima capacidade e restabelecer a intensidade do orgasmo feminino.
Tapete
Abdominal Hipopressivo (no solo)
10 Minutos
Tonificar o pavimento pélvico, tonificar a musculatura abdominal, prevenir lombalgias funcionais, prevenir hérnias discais lombares, prevenir hérnias vaginais, prevenir hérnias abdominais, melhorar a vascularização dos membros inferiores, melhorar a sensibilidade sexual e melhorar a postura.
Tapete
Ponte de
ombros 5 Minutos
Aumentar a força muscular, melhorar a resistência física, melhorar o tónus muscular, melhorar a consciência corporal, dar mobilidade à coluna lombar e estabilização à zona pélvica.
Tapete
Alongamento (a
onda) 5 Minutos
Diminuir o risco de lesões, atenuar a fadiga muscular, melhorar a circulação, melhorar a postura e recuperar a capacidade de amplitude dos movimentos. Tapete
Na quarta sessão é introduzido o abdominal hipopressivo em quatro apoios (Tabela 8), já descrito anteriormente.
Tabela 8.
Plano da quarta sessão
Exercícios Duração Objetivos Material
de apoio
Espreguiçar 5 Minutos
Diminuir o risco de lesões, atenuar a fadiga muscular, melhorar a circulação, melhorar a postura, recuperar a capacidade e amplitude nos movimentos, lubrificar as articulações, minimizar a tensão acumulada nas articulações, alongar a coluna e promover uma sensação de bem-estar.
Tapete
Respiração
torácica 5 Minutos
Obter uma respiração mais eficaz, obter um relaxamento profundo, superar o nervosismo
e o cansaço e estabilizar o centro do corpo. Tapete
Respiração
abdominal 5 Minutos
Obter uma respiração mais eficaz, obter um relaxamento profundo, superar o nervosismo e o cansaço, garantir uma melhor oxigenação celular e acalmar. Tapete Exercícios de
Kegel (em pé e no solo)
10 Minutos
Ajudar a recuperar do parto, prevenir a incontinência urinária e perda de sensibilidade na região pélvica, restituir ao pavimento pélvico a sua máxima capacidade e restabelecer a intensidade do orgasmo feminino.
Tapete Abdominal Hipopressivo (no solo e em quatro apoios) 10 Minutos
Tonificar o pavimento pélvico, tonificar a musculatura abdominal, prevenir lombalgias funcionais, prevenir hérnias discais lombares, prevenir hérnias vaginais, prevenir hérnias abdominais, melhorar a vascularização dos membros inferiores, melhorar a sensibilidade sexual e melhorar a postura.
Tapete
Ponte de ombros 5 Minutos
Aumentar a força muscular, melhorar a resistência física, melhorar o tónus muscular, melhorar a consciência corporal, dar mobilidade à coluna lombar e estabilização à zona pélvica.
Tapete Alongamento (a
onda) 5 Minutos
Diminuir o risco de lesões, atenuar a fadiga muscular, melhorar a circulação, melhorar a postura e recuperar a capacidade de amplitude dos movimentos. Tapete
Metodologia
Na quinta sessão é introduzido o exercício do aperto de mãos em frente ao peito (Tabela 9), considerado também um exercício de isometria.
Tabela 9.
Plano da quinta sessão
Exercícios Duração Objetivos Material
de apoio Espreguiçar 5 Minutos
Diminuir o risco de lesões, atenuar a fadiga muscular, melhorar a circulação, melhorar a postura, recuperar a capacidade e amplitude nos movimentos, lubrificar as articulações,