Influência do exercício físico no pós-parto na recuperação da musculatura perineal, abdominal e lombar da puérpera

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Influência do exercício físico no pós-parto na recuperação da

musculatura perineal, abdominal e lombar da puérpera

Dissertação de Mestrado em Enfermagem de Saúde Materna e Obstetrícia

Palma Samanta Albino Batista

Orientador

Maria José de Oliveira Santos

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Influência do exercício físico no pós-parto na recuperação da

musculatura perineal, abdominal e lombar da puérpera

Dissertação de Mestrado em Enfermagem de Saúde Materna e Obstetrícia

Palma Samanta Albino Batista

Orientador

Maria José de Oliveira Santos

Doutora em Ciências de Enfermagem, Professora Adjunta da Escola Superior de Saúde - Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro

ii Batista, P. S. A. (2019)

Influência do exercício físico no pós-parto na recuperação da musculatura perineal, abdominal e lombar da puérpera

Trabalho expressamente elaborado como dissertação original para efeito de obtenção do grau de Mestre em Enfermagem de Saúde Materna e Obstetrícia, apresentado na Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, Vila Real.

Aos meus pais, por acreditarem sempre…

“A única forma de chegar ao impossível é acreditar que é possível”. Alice no País das Maravilhas

Aos meus pais, por acreditarem sempre…

“A única forma de chegar ao impossível é acreditar que é possível”. Alice no País das Maravilhas

Agradecimentos

À Professora Maria José Santos, pelo apoio incondicional durante esta longa caminhada. Pelo profissionalismo, dedicação e humanidade demonstrados. Um muito obrigada nunca será o suficiente.

Aos profissionais dos centros de saúde onde foi realizada esta investigação, pela forma como me acolheram, pelo auxílio e companheirismo.

Às enfermeiras Emília Borges e Joana Ribeiro, pela parceria durante a implementação do programa, pela paciência e disponibilidade.

A todas as puérperas que se disponibilizaram para fazer parte desta investigação, o meu muito obrigada.

Aos meus pais, que sempre estiveram do meu lado, acreditaram e me deram força para concretizar mais este projeto.

À Susana Moreiras, pela sessão fotográfica para a estruturação das aulas.

Aos meus amigos, a todos que estiveram presentes durante estes anos, que me apoiaram e me deram incentivo para concretizar esta investigação.

Um agradecimento também à Direção da Escola Superior de Saúde - Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro que, em Consórcio entre o Instituto Politécnico de Bragança e Viana do Castelo, me deu a oportunidade de frequentar este Mestrado e de realizar este trabalho de investigação.

À Teresa Carvalho, pelo auxílio documental e bibliográfico durante a elaboração da dissertação de mestrado.

Índice Geral

Agradecimentos ... v

Índice de Figuras ... ix

Índice de Tabelas ... xi

Índice de Apêndices ... xiii

Resumo ... xv

Abstract ... xvii

Lista de Abreviaturas e Siglas ... xix

1. Introdução ... 21

1.1. Alterações físicas e fisiológicas na gravidez e puerpério ... 22

1.1.1. Alterações da musculatura abdominal ... 23

1.1.2. Alterações do pavimento pélvico ... 26

1.1.3. Alterações da coluna lombar ... 30

1.2. Alterações psicoemocionais no puerpério... 32

1.2.1. Alterações da autoestima no puerpério ... 32

1.2.2. Perceção de saúde e satisfação com a vida ... 34

1.3. Exercício físico no puerpério ... 35

1.4. Recuperação pós-parto: um foco de atenção do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica ... 37

1.5. Objetivos ... 40 2. Metodologia ... 43 2.1. Problema de investigação ... 43 2.2. Hipóteses ... 44 2.3. Tipo de estudo ... 44 2.4. Desenho do estudo ... 45 2.5. População/Amostra ... 46 2.6. Variáveis em estudo ... 47

2.7. Instrumento de recolha de dados ... 51

2.8. Procedimentos de recolha de dados ... 52

2.9. Programa de intervenção ... 54

viii

2.11. Considerações éticas ... 67

3. Resultados ... 69

3.1. Análise da homogeneidade dos grupos ... 69

3.1.1. Caracterização sociodemográfica ... 69

3.1.2. Avaliação ponderal ... 71

3.1.3. História obstétrica ... 72

3.1.4. Avaliação de sintomas urinários, grupos musculares e dor lombar ... 74

3.1.5. Avaliação dos sintomas psicoemocionais ... 77

3.2. Resultados Referentes às Hipóteses em Estudo ... 78

3.2.1. Influência do programa de exercício físico no pós-parto na prevalência de sintomas urinários das puérperas ... 79

3.2.2. Influência do programa de exercício físico no pós-parto na recuperação da musculatura perineal das puérperas ... 82

3.2.3. Influência do programa de exercício físico no pós-parto na recuperação da musculatura abdominal das puérperas ... 83

3.2.4. Influência do programa de exercício físico no pós-parto na prevalência da dor lombar das puérperas ... 84

3.2.5. Influência do programa de exercício físico no pós-parto no bem-estar psicoemocional (perceção de saúde, satisfação com a vida e autoestima) das puérperas ... 85

4. Discussão dos Resultados ... 89

5. Conclusões ... 99

6. Bibliografia ... 105

Índice de Figuras

Figura 1. Músculos reto-abdominal e piramidal e esquema das suas inserções ... 25

Figura 2. Fáscia superficial do períneo ... 29

Figura 3. Referências ósseas e musculares do dorso ... 31

Figura 4. Desenho do estudo quasi-experimental ... 45

Figura 5. Avaliação da força dos músculos perineais pela Escala de Oxford Modificada, comparação entre grupos ... 76

Índice de Tabelas

Tabela 1. Músculos da parede abdominal ... 24

Tabela 2. Músculos e esfíncteres do pavimento pélvico e períneo ... 27

Tabela 3. Estatísticas e valores de consistência interna (alfa de Cronbach) da RSES ... 51

Tabela 4. Programa de exercício físico no pós-parto ... 56

Tabela 5. Plano da primeira sessão ... 59

Tabela 6. Plano da segunda sessão ... 61

Tabela 7. Plano da terceira sessão ... 62

Tabela 8. Plano da quarta sessão ... 62

Tabela 9. Plano da quinta sessão ... 63

Tabela 10. Plano da sexta sessão ... 64

Tabela 11. Plano da sétima sessão... 65

Tabela 12. Plano da oitava sessão ... 66

Tabela 13. Caracterização sociodemográfica da amostra, comparação entre grupos ... 70

Tabela 14. Características ponderais das puérperas da amostra, comparação entre grupos ... 71

Tabela 15. Prática de atividade física das puérperas da amostra, comparação entre grupos ... 71

Tabela 16. Distribuição das puérperas de acordo com a história obstétrica, comparação entre grupos ... 73

Tabela 17. Distribuição das puérperas de acordo com o tempo de trabalho de parto e peso do RN ao nascimento, comparação entre grupos ... 73

Tabela 18. Distribuição das puérperas de acordo com os sintomas urinários, compara-ção entre grupos ... 74

Tabela 19. Avaliação da força dos músculos perineais pela Escala de Oxford Modificada, comparação entre grupos ... 75

Tabela 20. Avaliação dos músculos abdominais, comparação entre grupos ... 77

Tabela 21. Avaliação da intensidade da dor lombar, comparação entre grupos ... 77

Tabela 22. Avaliação da perceção de saúde e satisfação com a vida, comparação entre grupos ... 78

xii

Tabela 24. Distribuição das puérperas com sintomas urinários pré e pós implementação

do programa de exercício físico no pós-parto ... 81

Tabela 25. Distribuição das puérperas, de acordo com a força perineal, pré e pós

implementação do programa de exercício físico no pós-parto ... 83

Tabela 26. Distribuição das puérperas de acordo com os valores referentes à medição

dos músculos abdominais, pré e pós implementação do programa de exercício físico no pós-parto ... 84

Tabela 27. Distribuição das puérperas de acordo com o nível de dor lombar, pré e pós

implementação do programa de exercício físico no pós-parto. ... 84

Tabela 28. Distribuição das puérperas de acordo com os valores referentes à perceção

de saúde, satisfação com a vida e autoestima, pré e pós- implementação do programa de exercício físico no pós-parto ... 85

Tabela 29. Diferença entre os valores obtidos no pós-programa (M2) e pré-programa

Índice de Apêndices

Apêndice A. Instrumento de colheita de dados ... 125

Apêndice B. Aprovação da Diretora Executiva do ACeS do Alto Tâmega e Barroso para a recolha de dados ... 131

Apêndice C. Pedido à Diretora Executiva do ACeS do Alto Tâmega e Barroso para a recolha de dados ... 133

Apêndice D. Pedido/Autorização da utilização da Escala de Autoestima de Rosenberg ... 137

Apêndice E. Panfleto das sessões de exercício físico no pós-parto ... 141

Apêndice F. Exercícios que integram o programa de exercício físico ... 147

Apêndice G. Pedido de apreciação do projeto de investigação à Comissão de Ética para a Saúde da Administração Regional de Saúde do Norte ... 157

Apêndice H. Parecer 17/2016 da Comissão de Ética para a Saúde da Administração Regional de Saúde do Norte (17/2016) ... 161

Resumo

Introdução: Os cursos de recuperação pós-parto têm um papel preponderante na recuperação

das estruturas anatómicas implicadas na gravidez e parto, assim como na promoção do bem-estar físico e psicoemocional das puérperas. Alguns estudos evidenciam que a prática de exercício físico deve ser incluída nas intervenções para a assistência integral à mulher no ciclo gravídico-puerperal.

Objetivos: Avaliar a influência de um programa de exercício físico no pós-parto, na

frequência de sintomas urinários, na recuperação da musculatura pélvica e abdominal, na dor lombar, bem como no bem-estar psicoemocional das puérperas.

Metodologia: Foi realizado um estudo quantitativo, quasi-experimental e longitudinal, com

desenho de pré e pós-teste. Foi utilizada uma amostra não aleatória constituída por 70 puérperas, distribuídas no grupo experimental e controlo. O instrumento de colheita de dados foi aplicado no pré e pós-teste e incluiu um formulário de caracterização sociodemográfica e da história obstétrica, avaliação de sintomas urinários, da musculatura perineal e abdominal, dor lombar, perceção de saúde, satisfação com a vida e autoestima. O grupo experimental foi submetido a um programa estruturado de exercício físico, composto por 16 sessões, com duração de oito semanas. Os resultados foram analisados com recurso à análise descritiva e inferencial.

Resultados: As variáveis estudadas no pré-teste são, na sua maioria, homogéneas nos dois

grupos. O programa de exercício físico foi eficaz na diminuição dos sintomas urinários no grupo experimental em três das sete variáveis estudadas. Observou-se ainda uma melhoria da força perineal e da diástase dos músculos abdominais e uma diminuição do nível de dor lombar em ambos os grupos, com uma melhoria mais significativa no grupo experimental. O programa também foi eficaz na melhoria das variáveis psicoemocionais, mais expressiva no grupo experimental. Estes resultados permitiram confirmar todas as hipóteses em estudo, apontando para a mais-valia do programa de exercício físico no pós-parto.

Conclusões: Os resultados traduzem uma melhoria da condição física e psicológica das

puérperas que integraram o programa de exercício físico, contudo, sugerem-se estudos mais alargados na dimensão da amostra e no tempo de acompanhamento, para melhor compreensão da associação entre o exercício físico e as variáveis estudadas. Face aos resultados,

xvi

delineado, pelo Enfermeiro Especialista, visando promover a saúde e bem-estar físico e psicoemocional das puérperas.

Abstract

Introduction: The postpartum recovery courses play a major role in the recovery of the

anatomical structures involved in pregnancy and childbirth, as well as in the promotion of the physical and psychoemotional well-being of women in the puerperium. Some studies show that the practice of physical exercise should be included in interventions for the integral care of women during the pregnancy and puerperium.

Objectives: To evaluate the influence of a physical exercise program in the postpartum

period, on the frequency of urinary symptoms, on the recovery of the pelvic and abdominal muscles, on the low back pain, as well as on the psychoemotional well-being of puerperal women.

Methodology: A quantitative, quasi-experimental and longitudinal study was carried out,

with pre and post test design. A non-random sample consisting of 70 puerperal women, distributed in the experimental and control groups, was used. The data collection instrument was applied in the pre and post-test and included a sociodemographic characterization and obstetric history, evaluation of urinary symptoms, perineal and abdominal musculature, low back pain, health perception, satisfaction with life and self-esteem. The experimental group was submitted to a structured program of physical exercise, composed of 16 sessions, lasting eight weeks. The results were analyzed using descriptive and inferential analysis.

Results: The variables studied in the pretest are mostly homogeneous in both groups. The

exercise program was effective in decreasing urinary symptoms in the experimental group in three of the seven variables studied. There was also an improvement in perineal strength and abdominal muscle diastasis and a decrease in the level of low back pain in both groups, with a more significant improvement in the experimental group. The program was also effective in improving the psychoemotional variables, improvements that were more significant in the experimental group. These results allowed to confirm all hypotheses under study, pointing to the added value of the physical exercise program in the postpartum period.

Conclusions: The results showed an improvement in the physical and psychological

condition of the puerperal women who were part of the physical exercise program. However, larger studies on sample size and follow-up time are suggested to better understand the association between exercise and variables studied. Considering the results, we consider that

xviii

the use of the physical exercise program outlined by the Specialist Nurse can be an asset to promote the health and physical and psychoemotional well-being of the puerperal women.

Lista de Abreviaturas e Siglas

ACeS - Agrupamento de Centros de Saúde

ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists cit. - citado

CRPP - Curso de Recuperação Pós-Parto DGS - Direção-Geral da Saúde

EEESMO - Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica GC - Grupo Controlo

GE - Grupo Experimental IMC - Índice de Massa Corporal Kg - quilograma

m2 - metro quadrado

OE - Ordem dos Enfermeiros p. - página

RN - Recém-Nascido

RPP - Recuperação Pós-Parto

RSES - Rosenberg Self-Esteem Scale

SPSS - Statistical Package for the Social Sciences

Introdução

1. Introdução

A gravidez e o parto provocam alterações físicas e psicoemocionais profundas no organismo da mulher e são necessárias algumas semanas para que as modificações se dissipem. Durante a gravidez, o corpo da mulher sofre várias mudanças fisiológicas, uma delas é a flexibilização muscular e ligamentar decorrente das alterações hormonais. Estas mudanças permitem o desenvolvimento da gravidez e, habitualmente no puerpério, observa-se o retorno às condições pré-gravídicas (Lowdermilk & Perry, 2009). A. Martins, Ribeiro e Soler (2011) referem que é no puerpério que se podem observar as manifestações de recuperação do organismo, com modificações não só corporais mas também psicoemocionais.

O puerpério é um período de âmbito impreciso, contudo, a maioria dos autores considera-o como o período de seis semanas após o parto em que acontece a recuperação física e psicológica da mulher (Mesa do Colégio da Especialidade de Saúde Materna e Obstétrica, 2014). De acordo com Graça (2010), este período pode ser dividido em três estadios com duração temporal diversa: puerpério imediato (nas primeiras 24 horas), puerpério precoce (até ao final da primeira semana) e puerpério tardio (até ao final da sexta semana).

As diversas modificações que ocorrem no corpo da mulher no puerpério têm como principal objetivo o retorno gradativo das alterações anatomofisiológicas dos diversos órgãos e sistemas corporais ao estado pré-gravídico. Estas alterações podem interferir com o seu bem-estar (fadiga, autocuidado, etc.) e são normalmente associados a queixas dolorosas a nível da região abdominal e perineal, dores musculares e das articulações.

As alterações biomecânicas, que se observam no puerpério, vêm no seguimento das alterações fisiológicas da gravidez. Estas alterações ocorrem em vários sistemas do corpo da mulher e visam proporcionar as condições necessárias ao desenvolvimento fetal. As alterações ocorrem essencialmente ao nível do aparelho reprodutor, sistema hematológico, aparelho cardiovascular, respiratório, urinário, gastrointestinal, sistema endócrino e músculo-esquelético. O exercício físico direcionado é de extrema importância para a recuperação física da puérpera, uma vez que ajuda a reforçar a sustentação da bexiga e do intestino, fortalecem a vagina e reduzem a probabilidade de incontinência urinária a curto e a longo prazo. As sessões de recuperação pós-parto (RPP) na sua componente prática devem integrar um

Introdução

22

anatómicas alteradas pela gravidez e parto. A recuperação da imagem corporal contribui de forma significativa para promover a sensação de bem-estar e aumento da autoestima e da confiança, diminuindo inclusive o risco de depressão pós-parto (Haruna et al., 2013; S. L. Nascimento, Pudwell, Surita, Adamo & Smith, 2014). As sessões de RPP são também a oportunidade para as puérperas conhecerem outras mães recentes e partilharem dúvidas e experiências, o que também é benéfico para prevenir alterações psicoemocionais. Embora esta seja uma área de pouca divulgação e desenvolvimento, os poucos estudos existentes em áreas complementares comprovam os benefícios do exercício físico no puerpério (Álvarez, 2016; E. Moura, 2016; Haruna et al., 2013; Pivarnik et al., 2006; R. Martins & Silva, 2005; Ramos & Oliveira, 2010; Rial & Pinsach, 2014, 2015a, 2015b; S. L. Nascimento, Godoy, Surita & Silva, 2014; Smith, 2006; Soriano, 2014), e os profissionais de saúde estão numa posição privilegiada para promover os benefícios da atividade física no bem-estar dos indivíduos (Doran & Davis, 2011).

De acordo com a revisão bibliográfica realizada, é visível a importância de um acompanhamento adequado da mulher no período puerperal, já que a gravidez e o pós-parto configuram alterações significativas a nível hormonal, físico e psicoemocional. É consensual que o Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica (EEESMO), pelos conhecimentos e competências que detêm, são os profissionais que podem de uma forma mais holística facilitar a adaptação da mulher/família às exigências desta fase do ciclo gravídico-puerperal.

1.1. Alterações físicas e fisiológicas na gravidez e puerpério

Ao longo da gravidez, e resultado de um processo de adaptações fisiológicas, o corpo da mulher sofre alterações de modo a permitir o desenvolvimento fetal (Lowdermilk & Perry, 2009). É comum existir na gravidez, uma anteversão pélvica que pode ser acompanhada por hiperlordose lombar. Esta alteração na postura da mulher leva a que ocorra uma mudança no ângulo de inserção dos músculos abdominais e pélvicos, o que além de influenciar a biomecânica postural pode gerar um défice na função de sustentação dos órgãos pélvicos e abdominais pela diminuição da força de contração. Esta alteração pode, a médio e longo prazo, trazer complicações ao nível da estabilidade e movimento do tronco, na postura e na

Introdução

contenção visceral, o que poderá comprometer a eliminação vesical e intestinal (Rett, Braga, Bernardes & Andrade, 2009).

As disfunções do pavimento pélvico, resultado dos danos ocorridos a nível da estrutura ou funcionalidade dos músculos pélvicos durante a gravidez e parto, podem afetar a qualidade de vida da puérpera, pois estão associadas a um aumento da frequência urinária ou mesmo a sintomas de urgência urinária. Dependendo do grau dos danos ocorridos durante a gravidez e parto, pode originar prolapsos de órgãos pélvicos e incontinência urinária ou fecal (Ashton-Miller & DeLancey, 2007; Herbert, 2009).

As adaptações anatomofisiológicas são responsáveis pelas alterações corporais, sendo as mais evidentes ao nível da musculatura do abdómen, períneo, glúteos e região lombar (A. Martins et al., 2011). As complicações relacionadas com as alterações inerentes ao pós-parto podem causar morbilidades e diminuição da qualidade de vida das mulheres (Lowdermilk & Perry, 2009; Zugaib, 2012). Muitas vezes, as puérperas têm dificuldades em lidar com estas alterações físicas, que podem causar medo, insegurança e ansiedade. Deste modo, é visível a importância de um acompanhamento mais próximo das puérperas, com implementação de programas de exercício físico devidamente estruturados, que ajudem na recuperação dos grupos musculares mais afetados.

1.1.1. Alterações da musculatura abdominal

As alterações anatomofisiológicas que ocorrem durante a gravidez têm como objetivo proporcionar as melhores condições ao desenvolvimento do feto, pelo que é indispensável que ocorra um estiramento da musculatura abdominal para que o crescimento uterino possa ocorrer, o que pode condicionar a separação dos feixes dos músculos retos abdominais (E. Souza, 2002).

No ser humano, a região abdominal é constituída pela pele, tecido subcutâneo, aponevroses, fáscias e músculos, sendo delimitada acima pelo diafragma e abaixo pela pelve. A combinação destes músculos e aponevroses é de extrema importância para a proteção dos órgãos abdominais. Na parede abdominal encontram-se músculos anteriores e posteriores, nos músculos anteriores incluem-se os músculos reto-abdominal, oblíquos e transverso e nos músculos posteriores, o músculo quadrado lombar, apresentados em esquema na Tabela 1,

Introdução

24

além de funcionarem como auxiliares no movimento do tronco, também aumentam a pressão intra-abdominal, facto que permite executar atividades que exigem alguma força, tais como a eliminação, a tosse e o parto.

Tabela 1.

Músculos da parede abdominal

Músculos Inserção proximal Inserção distal Nervo Função

Anteriores

Grandes retos do abdómen

Crista púbica e sínfise púbica Apêndice xifóide e costelas inferiores Ramos do torácico inferior Flexão da coluna vertebral; compressão do abdómen Grande oblíquo do abdómen Quinta a décima segunda costela Crista ilíaca, ligamento inguinal e bainha do reto Ramos do torácico inferior

Flexão e rotação da coluna vertebral; compressão do abdómen; deprime o tórax Pequeno oblíquo do

abdómen

Crista ilíaca, ligamento inguinal e fáscia lombar Décima a décima segunda costela e bainha do reto Torácico inferior

Flexão e rotação da coluna vertebral; compressão do abdómen; deprime o tórax Transverso do

abdómen

Sétima a décima segunda cartilagem costal, fáscia lombar, crista ilíaca e ligamento inguinal Apêndice xifóide, linha branca e tubérculo púbico Torácico inferior Estabilização e suporte da coluna vertebral; compressão do abdómen Posteriores Pequeno oblíquo do abdómen

Crista ilíaca, ligamento inguinal e fáscia lombar Décima a décima segunda costela e bainha do reto Torácico inferior

Flexão e rotação da coluna vertebral; compressão do abdómen; deprime o tórax

Fonte: Adaptado de Seeley et al. (2011).

O músculo reto-abdominal apresenta-se verticalmente na região frontal do abdómen, sendo a sua origem a frente da sínfise púbica e crista púbica, através de dois tendões, um externo inserido na crista e um interno que cobre a parte anterior da sínfise púbica. Passando para cima, fixa-se na superfície anterior do apêndice xifoide e das cartilagens costais, da 5ª à 7ª costela. Este músculo é dividido em dois pela linha alba (Palastanga, Field, Soames & Román, 2007; Testut & Latajert, 2011). Cada uma destas partes está inserida numa bainha fibrosa originada nas aponevroses dos músculos oblíquos, interno e externo, e no transverso abdominal. Estas aponevroses contribuem para o aparecimento da bainha do músculo reto-abdominal e vão em direção à linha mediana onde se entrelaçam e diferem na sua função mediante se encontrem na região infra ou supra-umbilical. É dentro desta bainha que se encontra o músculo piramidal, que se localiza anteriormente em relação ao reto-abdominal, situando-se na crista púbica e originando-se na linha alba, este músculo exerce uma tensão na linha alba, de modo a auxiliar uma fixação estável para que os músculos abdominais possam exercer as suas funções (Palastanga et al., 2007; Seeley et al., 2011).

Introdução

A linha alba limita-se superiormente no apêndice xifóide e inferiormente no bordo superior da sínfise púbica. Esta linha tendinosa/fibrosa ocupa o espaço entre os músculos, medindo aproximadamente 35cm de comprimento, com uma espessura de 2 a 3mm e uma largura um pouco variável, de acordo com o ponto tomado em consideração, já que vai alargando vista de cima para baixo (Testut & Latarjet, 2011). Acima da linha do umbigo tem aproximadamente 1 a 2cm de largura, abaixo desta linha, como os retos-abdominais estão mais unidos, torna-se mais estreita (Bortoletti, 2007). A localização anatómica de cada uma destas estruturas pode ser observada na Figura 1.

Figura 1. Músculos reto-abdominal e piramidal e esquema das suas inserções

(Pina, 2014, p.221)

Legenda: 1 – Músculo abdominal; 2 – Músculo piramidal; 3 – Inserções tendinosas do músculo reto-abdominal.

Durante a gravidez, a parede abdominal é distendida provocando um afastamento dos retos-abdominais na linha média que leva à formação da diástase. Nesta fase, a parede abdominal é apenas formada por pele, tecido subcutâneo, fáscia e peritoneu (A. Martins et al., 2011). A diástase dos músculos retos-abdominais ocorre pela sua separação, uma vez que as duas faixas que estes músculos constituem se afastam a partir da linha alba, como resultado das alterações hormonais e alterações biomecânicas da gravidez (Kisner & Colby, 2005). A linha alba é constituída por tecido conjuntivo, formado por uma junção da aponevrose de dois músculos, o transverso e o oblíquo. A presença de relaxina, mais elevada na gravidez, aumenta o conteúdo de água nas fibras de colagénio, o que produz um aumento da elasticidade da linha alba em ambas as direções, que provoca a diástase do reto-abdominal.

Introdução

26

Na primeira semana após o parto, os músculos começam a regredir para retomar ao seu lugar de origem, de modo a que a separação diminua. A realização de exercícios suaves para estimular o restabelecimento destes músculos no período pós-parto precoce será de grande ajuda para reduzir efetivamente o tempo de recuperação (Rezende & Montenegro, 2008). Embora etimologicamente diástase signifique um afastamento anormal de duas superfícies articulares adjacentes, sem luxação (Dicionário da Língua Portuguesa, 2018) e haja de facto uma separação a nível anatómico, é comum que este termo seja utilizado para fazer referência a uma distância muscular a nível dos bordos mais medianos desse mesmo músculo. Segundo a Agence Nationale d´Àccreditation et d´Èvaluation en Santé (2002), a diástase dos retos-abdominais persiste em mais de 50% das mulheres após as sete semanas de puerpério, e é considerada uma diástase fisiológica uma separação do músculo reto-abdominal até 3cm (Spitznagle, Leong & Van Dillen, 2007). A diástase supra-umbilical (acima da cicatriz umbilical) pode estar relacionada com uma fraqueza prévia da musculatura abdominal. Já a diástase infra-umbilical (abaixo da cicatriz umbilical) está relacionada com o afastamento dos feixes musculares relacionado com o peso corporal e aumento do útero (Rett, Braga et al., 2009). O tamanho da diástase ou lacuna intramuscular vai reduzindo à medida que a RPP vai ocorrendo, no entanto, esta recuperação pode não ser completa exigindo um programa estruturado de exercício físico (Polden & Mantle, 2002).

1.1.2. Alterações do pavimento pélvico

A cavidade pélvica da mulher é bastante complexa e as estruturas ósseas e musculares, bem como os órgãos e tecidos conjuntivos que a constituem, devem interagir e articular-se entre si para haver um adequado suporte, organização e funcionalidade. Em situações como os fenómenos obstétricos, esta estabilidade pode ser comprometida e originar disfunções desta estrutura (Dufour, 2004; Tortora & Derrickson, 2016).

O pavimento pélvico é uma estrutura composta por músculos, ligamentos e fáscias, que funcionam como uma base de sustentação para evitar o prolapso dos órgãos pélvicos. Estas estruturas sustentam as vísceras do abdómen, auxiliam na continência urinária e fecal e são também de extrema importância na função sexual. Durante a gravidez sustentam o peso do feto e ajudam na sua progressão durante o trabalho de parto (A. A. Marques, Silva & Amaral, 2011). A inserção e a função de cada um dos músculos podem ser observadas, de forma mais

Introdução

completa na Tabela 2. Os seus limites são anteriormente a sínfise púbica, lateralmente os ossos do quadril, posteriormente o sacro e o cóccix e inferiormente o diafragma pélvico, que separa a pelve do períneo. A cavidade pélvica alberga vários órgãos, que são sustentados por músculos, ligamentos e tecido conjuntivo. As paredes da pelve unem-se através de ligamentos densos, o que confere uma estabilidade funcional, de modo a que esta estrutura suporte as alterações de forças constantemente sujeita, essencialmente na marcha. As articulações que a constituem são ligeiramente móveis e os ossos estão unidos entre si por um disco de cartilagem fibrosa (Palastanga et al., 2007; Seeley et al., 2011). Além dos ligamentos, também a fáscia endopélvica é de extrema importância no fortalecimento e suporte dos órgãos pélvicos e é nesta zona que os ligamentos servem como pontos de ligação entre ossos e músculos. É esta dinâmica entre as estruturas que confere estabilidade aos órgãos e que lhes permite suportar as constantes alterações de forças presentes decorrentes da gravidez, parto e envelhecimento (Ashton-Miller & Delancey, 2007; Petros, 2007).

Tabela 2.

Músculos e esfíncteres do pavimento pélvico e períneo

Músculo Inserção proximal Inserção distal Nervo Função

Bulboesponjoso Feminino – tendão central do períneo

Base do clitóris Pudendo Ereção do clítoris Pubococcigeo Espinha ciática Cóccix S3 e S4 Eleva e suporta o pavimento pélvico

Isquiocavernoso Ramo isquiático Corpo cavernoso Perineal; Comprime a base do clitóris Elevador do ânus Púbis posterior e

espinha ciática

Sacro e cóccix S4 Eleva o ânus; suporta as vísceras pélvicas Esfíncter anal externo Cóccix; Tendão central do

períneo

S4 e pudendo Mantém encerrado o orifício do canal anal; Esfíncter uretral Ramo púbico Rafe mediano Pudendo Constrição da uretra Transversos do períneo Profundo Superficial Ramo isquiático Ramo isquiático Rafe mediano Tendão central do períneo Pudendo Pudendo Suporta o pavimento pélvico;

Fixa o tendão central

Fonte: Adaptado de Seeley et al. (2011).

A relaxina é uma hormona produzida pelo corpo lúteo e placenta na gravidez, que permite um amolecimento das articulações pélvicas e das cápsulas articulares, conferindo a flexibilidade necessária para a passagem do feto durante o trabalho de parto. Existem altos níveis de relaxina presentes na circulação sanguínea durante a gravidez, que atinge o seu pico no terceiro trimestre. Embora os níveis de relaxina sofram um decréscimo significativo após o parto, a recuperação dos seus efeitos pode demorar de seis semanas a três meses. Assim

Introdução

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sendo, a mulher tem um maior risco de lesão músculo-articular nesta fase da sua vida, já que a relaxina ainda afeta o seu organismo (Du Bois, 2002).

Os ligamentos sacroilíacos e vertebro-pélvicos são progressivamente distendidos durante a gravidez e tornam-se flexíveis no final da mesma, conferindo movimentos mais livres entre a pelve, a coluna lombar e as articulações sacroilíacas. A gravidez aumenta a tensão sobre a musculatura da pelve feminina, pelo que, fisiologicamente passa a haver um relaxamento, embora temporário, da musculatura do pavimento pélvico, com uma diminuição da resistência da uretra à pressão da bexiga. No terceiro trimestre da gravidez, há uma redução da capacidade da bexiga, devido ao volume do útero e ao ajuste da cabeça do feto, o que vai favorecer a ocorrência de perdas de urina (Palastanga et al., 2007; Seeley et al., 2011; Tortora, 2017).

O pavimento pélvico mantem-se em contração a maior parte das nossas vidas graças à sua constituição, com uma grande percentagem de fibras musculares aeróbias, permitindo, assim, que a uretra e o ânus se fechem e, consequentemente, haja continência. Os músculos voluntários, que fazem parte da sua constituição, podem aumentar a sua tensão pela vontade do indivíduo e relaxar voluntariamente quando se deseja esvaziar (Ashton-Miller & DeLancey, 2007; Seeley et al., 2011; Tortora, 2017). Esta musculatura (Figura 2) apresenta múltiplas funções: suporte dos órgãos pélvicos, ação esfincteriana na região vaginal e anal, resistência ao aumento da pressão intra-abdominal, elevação do pavimento pélvico, atuam ainda no controlo da eliminação intestinal (auxiliando ou impedindo) e na continência urinária, fixam os ramos do clítoris aos ramos inferiores do ísquio e púbis ao diafragma urogenital e no parto sustentam a cabeça do feto durante a dilatação do colo do útero (Seeley et al., 2011).

Introdução

Figura 2. Fáscia superficial do períneo

(Pina, 2010, p.393)

Legenda: 1 – Fáscia superficial do períneo; 2 – Ramo ísquio-púbico; 3 – Sínfise púbica; 4 – Centro do períneo; 5 – Músculo transverso superficial do períneo; 6 – Músculo ísquio-cavernoso; 7 – Músculo bulbo-esponjoso; 8 – Fáscia do diafragma da pelve.

Os músculos do pavimento pélvico são formados por 70% de fibras do tipo I (contração lenta) e 30% de fibras do tipo II (contração rápida). As fibras tipo I são resistentes à fadiga e as do tipo II pouco resistentes à fadiga, mas produzem maior força na contração (A. Silva & Silva, 2003; Nolasco, Martins, Berquo & Sandoval, 2008). O conjunto muscular formado pelo músculo esfíncter uretrovaginal e pelo músculo compressor da uretra, permitem a manutenção de um tónus constante e a contração rápida quando submetidos a alterações de pressão intra-abdominal (R. Moura & Costa, 2006).

A gravidez e o parto podem afetar o pavimento pélvico e o trato urinário inferior por alterações anatómicas, danos nas estruturas de enervação ou mesmo traumatismo (Rogers & Leeman, 2007). A fisiopatologia da incontinência urinária neste período é assim multifatorial, englobando a gravidez, mudanças hormonais, alterações no ângulo ureterovesical, danos anatómicos relacionadas com o parto e forças dinâmicas que envolvem os tecidos muscular e conjuntivo (Lewicky-Gaupp, Cao & Culbertson, 2008). No puerpério são descritas taxas de incontinência urinária de 27% a 33%, dependendo do período abordado e da metodologia dos estudos (Solans-Domènech, Sánchez & Espuña-Pons, 2010; Thom & Rortveit, 2010). O tipo de incontinência urinária mais frequente nesta fase da vida da mulher é a incontinência urinária de esforço, seguida da mista e, finalmente, a de urgência (Glazener et al., 2006; J. Lima & Lopes, 2011; Raza-Khan, Graziano, Kenton, Shott & Brubaker, 2006; Serati et al.,

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2008). Os sintomas urinários mais reportados pelas puérperas são frequência urinária, noctúria e urgência urinária (J. Lima & Lopes, 2011; Leroy & Lopes, 2012).

1.1.3. Alterações da coluna lombar

Do ponto de vista anatómico, a coluna lombar tem início na última vértebra torácica (T12), termina no ângulo lombo-sagrado e possui uma curvatura convexa (Jesus & Marinho, 2006). É constituída por cinco vértebras (L1 a L5) e tem como funções principais a mobilidade da coluna vertebral e a sustentação da parte superior do corpo (Dufour, 2004; Tortora & Derrickson, 2016). A região lombar possui uma grande amplitude de movimentos, quer em flexão, quer em extensão, mas a sua lateralização é limitada, bem como a rotação. Esta região é a que recebe a maior carga do peso corporal do ser humano, o que pode levar à ocorrência de lesões (R. Ribeiro, Monteiro & Abdon, 2006). Para manter a estabilidade da coluna lombar, o organismo recorre a um sistema músculo-ligamentar que, atuando durante os movimentos, evita um excesso de carga sobre esta região (A. P. Marques, 2000; Hoppenfeld, 2002). Deste modo, a coluna lombar vai receber influência da pelve, acentuando a lordose lombar ou retificando a mesma, quando esta se encontra anteriorizada ou em inclinação posterior e, para manter a estabilidade, conta também com o auxílio dos músculos abdominais, que desempenham um importante papel no equilíbrio postural (Jesus & Marinho, 2006; Knoplich, 2003). O conjunto de músculos que se ligam a toda a coluna vertebral pode ser consultado na Figura 3.

De acordo com a literatura (Damasceno, Catarin, Campos & Delfino, 2006; Jesus & Marinho, 2006; Kapandji, 2000), a curvatura lombar é mais evidente no sexo feminino e o aumento do ângulo entre L1/L5 é ainda maior durante a idade fértil. Kisner e Colby (2005), referem que postura é uma maneira característica de sustentar o próprio corpo e descrevem este termo pelas posições das articulações e segmentos do corpo, como um equilíbrio entre músculos e articulações. Por sua vez, Kendall (2007) definiu a postura como o conjunto de posições, num determinado momento, de todas as articulações do corpo.

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Figura 3. Referências ósseas e musculares do dorso

(Pina, 2014, p.362)

Legenda: 1 – Processo espinhoso da 7ª vertebra cervical ou proeminente; 2 – Processos espinhosos das vertebras torácicas e lombares; 3 – Crista sagrada mediana; 4 – Crista ilíaca; 5 – Músculos semi-espinhais da cabeça; 6 – Músculos esplénicos da cabeça; 7 – Músculos trapézios; 8 – Músculos rombóides maiores; 9 – Músculos redondos maiores; 10 – Músculos latissímos do dorso; 11 – Aponevroses toraco-lombares.

A dor lombar, ou lombalgia, é a dor que afeta a área situada entre a parte mais baixa do dorso e a prega glútea, podendo ou não irradiar para os membros inferiores. Numa fase inicial, esta dor não é de grande intensidade, mas pode agravar-se com o andar e aliviar com o repouso, e pode até causar algum grau de incapacidade motora (Novaes, Shimo & Lopes, 2006). O desconforto osteomuscular é a queixa mais comum entre as grávidas, e pode tornar-se mais intenso e frequente no final da gravidez e persistir mesmo após o parto, resultado do aumento das exigências a que a musculatura é submetida. Durante a gravidez, o crescimento e desenvolvimento do útero provoca mudanças na forma, tamanho e inércia materna, o que acarreta alterações na estática corporal (Rezende & Montenegro, 2008). Consequência de todas estas adaptações, podem surgir algumas alterações osteomusculares, das quais se destaca a lombalgia gestacional. Esta ocorre em 50% das grávidas da população mundial e, embora ainda não haja uma causa específica identificada, estão documentados vários fatores de risco incluindo a gravidez e parto (Novaes et al., 2006).

As alterações fisiológicas da gravidez obrigam o corpo da mulher a adotar mecanismos compensatórios. O início da evolução uterina inicia também a desorganização postural da grávida. A lordose lombar é exagerada, o abdómen cresce e a pelve faz uma rotação sobre o fémur, o que impede quedas para a frente. Para compensar todos estes aspetos, a flexão

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e a inclinação da pelve são acentuadas, o que pode levar a processos dolorosos, já que é feita uma tensão sobre a coluna lombo sagrada e articulações sacroilíacas (Rezende & Montenegro, 2008). Para além das alterações mecânicas, também as hormonais deverão ser objeto de referência, pois embora consideradas normais, podem ser causa de desconforto físico. Estes podem ser explicados pelo efeito relaxante e até suavizante de todas as hormonas implicadas na gravidez, nomeadamente a progesterona, o estrogénio e a relaxina (Polden & Mantle, 2002). Os estrogénios e relaxina provocam a distensão dos ligamentos, alterando de forma significativa a mobilidade das articulações. Esta distensão é provavelmente a causa major de problemas nos ossos sacroilíacos e a principal causa de dor lombar na gravidez (Novaes et al., 2006). Apesar desta aparente relação causa/efeito entre as alterações fisiológicas da gravidez e a dor, a causa exata da lombalgia no período gestacional e no pós-parto não é totalmente conhecida. A associação do peso do feto com as alterações hormonais tem sido apontada como a principal causa, contudo, outros fatores podem potenciar o risco do seu aparecimento, nomeadamente a sobrecarga da coluna, inclinação da pelve, o relaxamento dos ligamentos, a idade e peso maternos, a idade gestacional e a paridade (Borg-Stein & Dugan, 2007).

1.2. Alterações psicoemocionais no puerpério

No puerpério, a mulher depara-se com um conjunto de alterações que ocorrem ao nível biológico, psicológico e social que a confrontam com a necessidade de viver adaptações constantes e que a tornam mais vulnerável do ponto de vista psicoemocional. Alguns estudos, que procuram identificar fatores relacionados com a vulnerabilidade da mulher neste período, salientam o importante papel da autoestima como preditor das alterações psicoemocionais (Coelho, 2014), uma vez que esta pode estar relacionada com outros constructos psicológicos como o bem-estar (Sánchez Moreno & Barrón López de Roda, 2003).

1.2.1. Alterações da autoestima no puerpério

De acordo com a literatura, o puerpério não engloba somente a recuperação física da mulher, mas também todos os processos de ajustamento emocional e a reestruturação da própria identidade materna (Bortoletti, 2007; Delassus, Carlier & Boureau-Louvet, 2010; Mendes, 2009; Sousa & Leal, 2007). Vários autores defendem que este representa o período mais vulnerável do ciclo gravídico-puerperal, uma vez que o conjunto de modificações que

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acontecem no puerpério confronta a mulher com adaptações que a podem tornar mais vulnerável ao desequilíbrio psicológico (Bartoletti, 2007; Lowdermilk & Perry, 2009; Mendes, 2009). Estas modificações, geralmente estão associadas à perda do corpo gravídico, ao não retorno imediato ao corpo original que coloca questões de insatisfação com a imagem corporal, à separação da mãe do recém-nascido (RN) e ao facto de as suas necessidades serem postas em segundo plano, relativamente às necessidades do RN (Szejer & Stewart, 1997, cit. por Sarmento & Setúbal, 2003). Iaconelli (2005), frisou que a transformação psíquica da mulher nesta fase envolve três grandes etapas, a transformação da filha em mãe, a transformação da autoimagem e a relação entre a maternidade e a sexualidade.

Sendo a maternidade uma fase de bastante significado afetivo para a mulher, ser capaz de dar resposta às exigências da maternidade e sentir-se confiante e segura é de extrema importância e este facto também afetará a sua autoestima e bem-estar (Felice, 2006).

De acordo com Rosenberg (1989), a autoestima pode ser definida como uma orientação positiva ou negativa que cada individuo estabelece em relação a si próprio, e que se reflete numa atitude positiva ou negativa em relação a si mesmo. Vaz-Serra (2011), refere que o conceito de autoestima está intimamente ligado com os aspetos avaliativos que cada pessoa elabora acerca de si própria. André e Ledord (2008), acrescentaram tratar-se de uma das mais importantes dimensões da personalidade e, por isso, muito usada na investigação, já que tem estreita relação com tudo que o indivíduo pensa, diz e faz. Estas questões têm sido alvo de alguns estudos onde são destacados fatores associados à variação dos níveis de autoestima materna, resultado das inúmeras adaptações e stresse a que a mulher se encontra sujeita no decurso da gravidez e processo de transição para a parentalidade (Canavarro & Pedrosa, 2005). Num estudo realizado por Taubman-Ben-Ari, Shlomo, Sivan e Dolizk (2009), os autores verificaram que, além da autoestima materna estar intimamente relacionada com a saúde mental de um modo positivo, também ela está negativamente relacionada com os custos percebidos pelo nascimento de um filho, nomeadamente o stresse adaptativo e as alterações na dinâmica familiar. Neste estudo, o autor procura compreender como é que o processo de transição para a maternidade pode afetar positivamente a autoestima, mencionando que, quando a mulher concede significado a esta nova fase da sua vida, sentindo-se competente e reconhecendo ganhos para si e para o contexto social onde está inserida, a experiência de ser mãe é mais positiva. Por outro lado, outros estudos evidenciaram que níveis baixos de autoestima podem estar associados a perturbações de ansiedade e estados depressivos, bem

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como a sintomas somáticos que afetam as rotinas diárias e a própria interação da mãe com o bebé (Jomeen & Martin, 2005; F. Silva, Araújo, Araújo, Carvalho & Caetano, 2010). A autoestima é hoje em dia considerada uma das variáveis mais determinantes para o surgimento de alterações psicoemocionais e como tal a sua avaliação deve ser privilegiada durante esta fase da vida da mulher. Esta avaliação permite aos profissionais de saúde identificar atempadamente o risco de perturbações psicoemocionais (R. Silva et al., 2010; Vaz-Serra, 2011).

1.2.2. Perceção de saúde e satisfação com a vida

Apesar da dificuldade em quantificar o estado geral de saúde dos indivíduos, têm sido utilizadas estratégias que permitem a sua análise de uma forma global. A avaliação da autoperceção de saúde tem-se revelado um método bastante confiável e contempla os aspetos físicos, cognitivos e emocionais. Esta avaliação empírica da saúde, chamada de saúde percebida, já que é baseada em conhecimentos e crenças pessoais, é considerada um indicador válido e relevante do estado de saúde tanto de indivíduos como de populações (Bailis, Segalla & Chipperfield, 2003; Barros, Zanchetta, Moura & Malta, 2009; Melchior, Berkman, Niedhammer, Chae & Goldeber, 2003). A autoperceção de saúde é influenciada não só pela presença de sinais e sintomas de doenças mas também pelo próprio bem-estar, capacidade funcional e até pelo nível de satisfação com a vida (Confortin, Giehl, Antes, Schneider & d´Orsi, 2015; Freidoony, Chhabi, Kim, Park & Kim, 2015; Perrucio, Katz & Losina, 2012; Reichert, Loch & Capilheira, 2012).

A satisfação com a vida pode ser definida como a perceção do bem-estar psicológico que a pessoa tem em relação à sua própria vida e é afetada pelo nível socioeconómico, educação, estado civil, atividades da vida diária, interação social, condições da residência e, principalmente, pelo nível de saúde percebida (Spirduso, 1995). Diversos estudos mostram que a satisfação com a vida está diretamente relacionada com o estado de saúde autorrelatado e é proporcional a relatos mais positivos do estado de saúde geral e da saúde física (Chongpison, Ramachandran, Craig & Coons, 2005; Mroczek & Spiro, 2005; Warr, Butcher, Robertson & Callinan, 2004).

Sendo o puerpério um período caracterizado por inúmeras transições, é importante não só avaliar o estado de saúde da mulher e RN, mas também a adaptação da díade/tríade ao seu

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novo papel (Lowdermilk & Perry, 2009; World Health Organization, 2013). Este conhecimento irá permitir uma atuação eficaz com vista à promoção do bem-estar físico e mental da puérpera (Camacho et al., 2006; Merighi, Gonçalves & Rodrigues, 2006), com repercussões positivas na sua autoperceção de saúde e satisfação com a vida.

1.3. Exercício físico no puerpério

As atitudes clínicas relativamente ao exercício físico durante a gravidez e pós-parto têm sido influenciadas mais por questões culturais do que por evidências científicas (Katz, 2003). Contudo, o avanço da ciência, aliado a um maior conhecimento dos benefícios do exercício físico da população em geral, levantou importantes questões sobre a relação risco/benefício do exercício durante a gravidez e pós-parto, tornando-se imprescindível a criação de consensos relativamente às suas recomendações neste período (Wolfe & Davies, 2003).

Vários estudos têm vindo a mostrar os benefícios do exercício físico durante a gravidez, parto e pós-parto, revelando que um programa de exercício físico de moderada intensidade, iniciado numa fase precoce da gravidez, durante a fase hiperplásica do crescimento placentar, pode aumentar a capacidade funcional da placenta, aumentando a distribuição de nutrientes e melhorando o crescimento fetal (Mann, Kleinpaul, Teixeira & Konopka, 2009).

A evidência vem demonstrando a importância do exercício físico no pós-parto, dado que é uma forma não invasiva de tratamento e uma medida de baixo custo, pelo que os programas de exercício físico direcionados e supervisionados são uma boa opção para prevenir possíveis complicações no puerpério. Este tipo de programas permite intervir nas alterações físicas mais frequentes no puerpério e, ao mesmo tempo, promove o autocuidado da puérpera, tornando-a num agente ativo do seu processo de recuperação física. No pós-parto, a prática de exercício físico de rotina deve ser introduzida de forma progressiva e segura, dependendo do tipo de parto (vaginal ou cesariana) e da presença ou ausência de complicações médicas e cirúrgicas. Na ausência de complicações da gravidez e parto, o retorno à atividade física pode ser iniciado a curto prazo sem efeitos adversos. Os exercícios do pavimento pélvico podem ser iniciados no período imediato ao parto (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], 2015).

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de determinadas cadeias musculares de modo a promover uma postura correta, e que os exercícios direcionados ao pavimento pélvico irão reforçar a sustentação dos órgãos pélvicos e promover uma melhor consciência corporal. De facto, vários estudos têm demonstrado que o exercício físico no puerpério pode ajudar na recuperação dos vários grupos musculares afetados pela gravidez e parto (Rett, Bernardes, Santos, Oliveira & Andrade, 2009), na diminuição dos sintomas de incontinência urinária (Pivarnik et al. 2006) e melhoria da autoestima materna e perceção do bem-estar global (Haruna et al., 2013; S. L. Nascimento, Pudwell et al., 2014).

Alguns autores referem que é visível a maior dificuldade no retorno da diástase dos músculos abdominais em mulheres que não praticam exercício físico e defendem que a realização de exercícios corretos pode favorecer a diminuição da diástase abdominal (Difiore, 2000; Rett, Braga et al., 2009). Também Pivarnik et al. (2006), mencionam que a realização de exercícios musculares pélvicos para fortalecer o controlo neuromuscular deve ser recomendado durante a gravidez e no pós-parto, uma vez que vários estudos evidenciaram que as mulheres envolvidas em programas de exercício específicos de fortalecimento do pavimento pélvico têm tendência a apresentar menos episódios de incontinência e alterações sexuais.

A reabilitação e prevenção da dor lombar, associada à prática de atividade física, ganham visibilidade na década de 90, quando Kihlstrand, Stenman, Nilsson e Axelsson (1999) associam a prática de exercícios físicos específicos a uma melhoria da dor lombar. Mais recentemente, diversos autores (Granath, Hellgren & Gunnarsson, 2006; R. Martins & Silva, 2005), confirmam a associação entre a prática de atividade física e a melhoria da dor lombar em grávidas, parturientes e puérperas. Contudo, a utilização do exercício físico no alívio da dor lombar não é consensual, mas alguns autores (Stuge, Hilde & Vollestad, 2003) recomendam a prática de exercícios estabilizadores, que sejam supervisionados e com uma aplicação gradual em mulheres no pós-parto. Acrescentam, ainda, que quando estas premissas são mantidas, existe uma diminuição da intensidade da dor e aumento da qualidade de vida, com resultados visíveis nas primeiras vinte semanas pós-parto e que se mantem até um e dois anos (Stuge, Laerum, Kirkesola & Vollestad, 2004).

Adicionalmente, alguns autores mostram que a manutenção da tonicidade muscular, da força corporal e da resistência física através do exercício, tem melhorias positivas na autoestima global (Spirduso, 1995) e na imagem corporal das mulheres (Smith, 2006). Outros autores (Haruna et al., 2013; S. L. Nascimento, Godoy et al., 2014), relacionaram a prática de

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exercício físico com a promoção da saúde, na medida em que o exercício físico pode melhorar a qualidade de vida e a autoestima da puérpera, com repercussões não só a nível físico mas também na redução de sintomas depressivos e melhoria do bem-estar psicossocial (United States Department of Health & Human Services 2000, cit. por Ko, Yang, Fang, Lee & Lin, 2013). A prática de exercício está associada a um aumento do nível de serotonina, ajudando assim a aliviar os sintomas depressivos leves (Joca, Padovan & Guimarães, 2003; Phillips, Kiernan & King, 2003).

O desconforto músculo-esquelético no pós-parto condiciona de forma significativa a vida da puérpera e deve ser valorizado, tanto por parte da mulher como dos profissionais de saúde. Estas alterações não devem ser consideradas como uma consequência normal do ciclo gravídico-puerperal, sendo fundamental que os profissionais de saúde, em particular os EEESMO, pela proximidade que tem com a mulher e família neste período do ciclo vital, implementem estratégias eficazes na sua prevenção e tratamento. Deste modo, os enfermeiros podem contribuir para o bem-estar materno e do RN, condição essencial à saúde materno-infantil e mesmo ao próprio aleitamento materno (Oliveira & Lopes, 2006). O período de pós-parto pode ser o momento ideal para os profissionais de saúde materna promoverem e reforçarem comportamentos e estilos de vida saudáveis (ACOG, 2015).

1.4. Recuperação pós-parto: um foco de atenção do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica

A promoção da saúde no ciclo gravídico e puerperal pode ser considerada uma estratégia de saúde pública e implica que sejam desenvolvidos cuidados de saúde abrangentes, integrando a dimensão física, psíquica e social (Amendoeira, 2006; Dias, 2006). O período de puerpério caracteriza-se por grandes alterações para a mulher e família, que exigem adaptações fundamentais a nível físico, psicológico e adaptação ao novo papel parental (Mesa do Colégio da Especialidade de Saúde Materna e Obstétrica, 2014). Os profissionais de enfermagem têm um papel relevante no apoio e suporte da puérpera/família, no bem-estar físico e psicoemocional, no desenvolvimento de competências parentais e na deteção precoce de complicações no pós-parto (Camacho et al., 2006; Guedes & Canavarro, 2013). Assim, o papel dos profissionais de saúde na adaptação ao puerpério é essencial e a assistência pelo

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EEESMO à mulher/família e comunidade neste período é, indubitavelmente, uma mais-valia (Mesa do Colégio da Especialidade de Saúde Materna e Obstétrica, 2014).

A necessidade de direcionar competências no âmbito da enfermagem levou a Ordem dos Enfermeiros (OE) a definir competências para o enfermeiro especialista (Regulamento n.º 127/2011, de 18 de fevereiro). Neste documento foram definidas várias áreas de intervenção do enfermeiro especialista, entre as quais se destaca a assistência no puerpério, descrita como assistência à mulher a vivenciar processos de saúde/doença durante o período pós-natal. Esta assistência engloba várias vertentes, centrando-se não só no bem-estar físico da puérpera, mas também no seu bem-estar psicoemocional, onde se prevê que o enfermeiro especialista assuma um papel fundamental no desenvolvimento biopsicossocial e no autocuidado da mulher/família.

Desde 2009 que a legislação em vigor (Lei nº 9/2009, de 4 de março, Regulamento nº 127/2011, de 18 de fevereiro, REPE [OE, 2012]), afirma que o EEESMO tem competências no que concerne à assistência à puérpera e ao RN, que vão desde consultas de vigilância do puerpério e do RN à implementação de Cursos de Recuperação Pós-parto (CRPP).

Em concordância com esta legislação, a Mesa do Colégio da Especialidade de Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica emitiu recomendações para os CRPP (Recomendação nº 1/2014), onde menciona que são os EEESMO que têm competências para elaborar e implementar os CRPP, tendo em conta as necessidades da população alvo e os objetivos dos mesmos:

i) Promover a saúde das mulheres atendendo às mudanças físicas, emocionais e psicológicas que acontecem no puerpério e facilitar o desenvolvimento das competências necessárias para o cuidado ao recém-nascido;

ii) Promover a prática de exercícios físicos adequados ao período do puerpério que ajudem na tonificação muscular (abdominal e perineal) e na adequada recuperação da forma física e de uma postura corporal correta da mulher;

iii) Partilhar experiências entre os membros do grupo (educação pelos pares). (Mesa do Colégio da Especialidade de Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica, 2014, p.2)

As recomendações para a componente prática dos CRPP prevêem o desenvolvimento de diferentes tipos de exercícios que visem: i) a recuperação do tónus muscular; ii) o fortalecimento do pavimento pélvico; iii) a aquisição de uma postura corporal adequada.

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No sentido de se adequar ao máximo esta assistência às necessidades da população alvo, recomenda-se também a realização de uma consulta prévia, realizada pelo EEESMO, para identificar as necessidades específicas de cada puérpera, que deve incluir: i) a avaliação física e evolutiva da puérpera; ii) a deteção de problemas de incontinência urinária ou intestinal, com encaminhamento para outro profissional de saúde se necessário; iii) a avaliação do estado emocional da puérpera (com referenciação para outro profissional de saúde, se necessário); iv) que o CRPP se inicie de acordo com o tipo de parto (parto eutócico logo que possível e no parto distócico por cesariana, quatro a seis semanas após o parto, e por fórceps ou ventosa, três a quatro semanas após o parto). Este documento prevê ainda que o EEESMO possa definir o número de sessões a integrar no CRPP e a possibilidade de adaptação do mesmo de acordo com as reais necessidades da população alvo.

Mais recentemente, a OE (Parecer nº 04/2016) e a Mesa do Colégio da Especialidade de Saúde Materna e Obstetrícia reforçam o que já haviam defendido em 2014, acrescentando ainda que as puérperas deverão iniciar o curso até à sexta semana do pós-parto e que, sempre que possível, se façam acompanhar dos seus RN. A definição destas competências visa promover uma certificação regulada por um enquadramento teórico, de modo a que todos atuem perante uma base de competências e, ao mesmo tempo, providenciar aos cidadãos esta informação, demonstrando o que podem esperar destes especialistas.

Ao longo da revisão teórica realizada para esta investigação foi possível perceber que os CRPP, que incluem a recuperação física da puérpera, são por vezes realizados por uma equipa multidisciplinar. Não obstante, o consensual é que o EEESMO apresenta um conjunto de competências que derivam do conhecimento específico da formação especializada na área da saúde materna e obstetrícia, que lhe permite desenvolver programas de RPP de uma forma mais integradora e de acordo com as reais necessidades de cuidados das puérperas. O enfermeiro é considerado o profissional central na assistência ao puerpério, e tem sido um importante aliado na promoção do autocuidado e apoio ao aleitamento materno, durante o ciclo gravídico e puerperal (Chaves, Farias, Apostólico, Cubas & Egry, 2011).

O interesse por esta temática surgiu de uma inquietação pessoal, que resultou da constatação de que, os profissionais de enfermagem podem ter um papel determinante na recuperação física e psicoemocional da puérpera. Quando procuramos avaliar o estado da arte sobre a temática em estudo, percebemos que são poucos os estudos a nível internacional e que são

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mesmo inexistentes em Portugal, sobretudo os que que avaliam a importância do exercício físico no pós-parto, pelo que consideramos pertinente realizar o presente estudo.

1.5. Objetivos

Num mundo em mudança, a visibilidade profissional é um imperativo de diversas profissões, e deve integrar respostas coletivas e individuais. Ao nível das respostas individuais, a formação académica e uma prática sustentada na evidência são os pilares fundamentais para o desenvolvimento de competências técnicas, científicas e relacionais, capazes de possibilitar um exercício profissional mais autónomo do EEESMO, contribuindo para uma melhor representação social da profissão (Franco & Henriques, 2013).

O objetivo geral da presente investigação foi avaliar importância do exercício físico no pós-parto na recuperação física e bem-estar psicoemocional da puérpera, contribuindo para o desenvolvimento de linhas de orientação para a estruturação de programas de recuperação pós-parto, que visem a melhoria da qualidade de vida das puérperas.

No estudo da problemática foram ainda definidos os seguintes objetivos específicos:

 Caracterizar a história obstétrica e da gravidez atual das puérperas;

 Avaliar a influência de um programa de exercício físico no pós-parto, na recuperação da musculatura pélvica e abdominal, bem como na dor lombar, e as diferenças encontradas entre os dois momentos de avaliação;

 Avaliar a influência de um programa de exercício físico no pós-parto no bem-estar psicoemocional (perceção de saúde, satisfação com a vida e autoestima) das puérperas, e as diferenças encontradas entre os dois momentos de avaliação.

Procurando dar resposta aos objetivos do estudo, este documento foi estruturado em cinco capítulos. No primeiro capítulo, a introdução, apresenta-se e clarifica-se o fenómeno em estudo, com a referência às principais adaptações físicas e psicoemocionais do puerpério. Inicialmente, faz-se uma abordagem às alterações anatómicas e fisiológicas da gravidez e puerpério, sobretudo relacionadas com as alterações da musculatura abdominal, lombar e perineal. Segue-se uma análise de algumas variáveis psicológicas com importância no período do puerpério, nomeadamente a perceção de saúde, a satisfação com a vida e autoestima

Introdução

global. Segue-se um subcapítulo onde se procura analisar a importância do exercício físico direcionado e dos programas de RPP. No segundo capítulo descreve-se as opções metodológicas que orientaram a investigação, nomeadamente o tipo de estudo, as variáveis, as hipóteses, a amostra, os instrumentos, o procedimento de recolha de dados, o tratamento estatístico dos dados e as considerações éticas inerentes ao processo de investigação. No terceiro capítulo apresentam-se os resultados referentes à análise descritiva das variáveis em estudo e o resultado dos testes de hipóteses. No quarto capítulo procede-se à discussão dos resultados à luz do conhecimento existente neste domínio e, finalmente, no quinto e último capítulo apresentam-se as principais conclusões do estudo e apontam-se algumas linhas de orientação para o desenvolvimento de programas de RPP.