A distribuição de medicamentos no sistema de dose unitária é uma das áreas mais importantes na Farmácia Hospitalar, uma vez que contribui significativamente para o aumento da segurança do circuito do medicamento, permitindo conhecer melhor o perfil farmacoterapêutico dos doentes, diminuir os riscos de interações, racionalizar a terapêutica, atribuir mais corretamente os custos, reduzir os desperdícios e o trabalho dos enfermeiros; o que lhes permite dedicarem mais tempo aos cuidados com os doentes [1].
Segundo o Despacho conjunto, de 30 de dezembro de 1991, publicado no Diário da República nº 23 – 2ª série, de 28 de janeiro de 1992, converteu em imperativo legal o sistema de distribuição individual diária em dose unitária. Este tipo de distribuição destina-se a doentes em regime de internamento. Diariamente, nos SF do CHCB, E.P.E., a dispensa de medicamentos é efetuada mediante uma prescrição médica maioritariamente por via online, através do sistema de apoio ao médico (SAM) que comunica com o sistema de gestão integrado do circuito do medicamento (SGICM). Porém, nos serviços da UCI e na UAVC, uma vez que possuem um sistema informático incompatível com o SGICM, obriga a que se proceda à transcrição da prescrição antes da sua validação; tal como acontece com as prescrições manuais.
A prescrição informática apresenta diversas vantagens quando comparada com a prescrição em papel, como a minimização de erros de interpretação e de transcrição e, ainda, a possibilidade de informação através de alertas pelo sistema informático, como das doses máximas, das reações alérgicas de cada doente, da duração do tratamento de antibioterapia e ainda das interações entre os fármacos prescritos. Qualquer questão de não conformidade ou dúvida na prescrição, é contatado o médico a fim de esclarecer a situação, registando a intervenção no sistema de Registo de Intervenções criada pelos SF.
A prescrição médica deve conter a identificação do doente, a identificação do médico prescritor e do serviço onde está internado; a designação das substâncias ativas prescritas por DCI, a indicação da dosagem, dose, forma farmacêutica, via de administração e data da prescrição. O registo individualizado e informatizado da medicação que cada doente recebe enquanto está internado permite uma melhor monitorização e validação da terapêutica. Após a receção diária das prescrições, cada uma das três farmacêuticas da DIDDU valida os seus serviços, tendo sempre em atenção possíveis duplicações de medicamentos; doses, vias ou frequências incorretas; possíveis interações, alergias, reações adversas; patologias crónicas associadas; o cumprimento pelo prescritor do Guia Farmacoterapêutico do CHCB, E.P.E. e a prescrição de fármacos de justificação obrigatória, como é o caso de alguns antibióticos [6,11]. Neste contexto, é importante referir que devido à grande probabilidade de resistências aos antibióticos, quando um antibiótico é prescrito, é necessário que o médico prescritor estabeleça uma data fim da terapêutica, podendo esta ser renovada caso a situação clínica do doente o justifique. Relativamente às perfusões, é necessário ter em conta a velocidade de perfusão e a dose para que seja calculado o número necessário de ampolas a enviar. Deve-se sempre confirmar a estabilidade daquele fármaco na solução de diluição e qual o tempo dessa estabilidade.
Na validação da prescrição, o farmacêutico seleciona ainda os medicamentos possíveis de enviar por dose unitária e quais os que são enviados por outros sistemas de distribuição, ou seja, medicamentos cuja apresentação seja multidose, como: inaladores, injetáveis de grande volume, insulinas, pomadas são enviados no dia que são prescritos para o SC e depois passam a “distribuição tradicional”. Para os fármacos dispensados tradicionalmente, existe um controlo apertado tendo em consideração o período de administrações calculado para aquele medicamento; de forma a evitar desperdícios, ou administrações de doses superiores às prescritas. A validação e a transcrição das prescrições médicas foram atividades que acompanhei na rotina diária do meu estágio no setor de dose unitária.
Após a validação, o farmacêutico procede à emissão e à impressão do mapa farmacoterapêutico para cada serviço de internamento, sendo este enviado para os sistemas semi-automatizados: o Kardex e a FDS. Os medicamentos são dispensados para um período de 24 horas, sendo colocados em gavetas (ou cassetes) individualizadas para o doente, integradas no módulo do respetivo serviço [1,6]. As gavetas estão ordenadas pelo número da cama e possuem quatro compartimentos (manhã, tarde, noite e SOS), exceto no serviço da psiquiatria (manhã, almoço, tarde e ceia/SOS). Nos SF do CHCB, E.P.E., a preparação das gavetas é realizada na sala da dose unitária, manualmente utilizando o stock de apoio na sala de distribuição de dose unitária (armazém 12) ou com o apoio do Kardex e da FDS por TF, com o auxílio de AO. Enquanto que a FDS desenvolve a reembalagem de formas orais sólidas de elevada rotatividade, o Kardex permite desenvolver uma DIDDU robotizada por
localização dos mesmos, a quantidade e o doente em questão [11]. Em ambos os equipamentos existe um controlo dos prazos de validade e dos lotes de todos os medicamentos. Os equipamentos semiautomáticos têm a vantagem de permitirem reduzir os erros, diminuir o tempo de preparação das cassetes, melhorar a qualidade do trabalho efetuado e ainda racionalizar os diversos stocks nas unidades de distribuição [1]. É ainda importante referir, que nos SF do CHCB, E.P.E. existe uma sinalética específica para minimizar a possibilidade de ocorrência de trocas ou erros na dispensa. Neste sentido, existe um sistema de cores, onde o vermelho corresponde à dose mais elevada, o amarelo à metade da dose e o verde a um quarto da dose. Por sua vez, nos fármacos com nomes idênticos (“look-alike, sound-alike”) a porção do nome que difere é enfatizada em letras maiúsculas e sublinhadas. Os medicamentos definidos como potencialmente perigosos e de elevado risco para o doente são ainda sinalizados com o sinal de perigo; enquanto que os medicamentos com embalagens idênticas quando armazenados na mesma gaveta, ou lado a lado na prateleira são sinalizados com o sinal rodoviário de “STOP”.
Cada cassete possui a identificação do doente para o qual se destina (nome, número do processo, data de nascimento, cama e serviço onde o doente se encontra) [11]. Um dos aspetos que é tido em conta nos SF do CHCB, E.P.E. é a existência de nomes iguais ou idênticos; sempre que tal aconteça é colocado uma etiqueta com a descrição “Nomes idênticos” para evitar que a pessoa que administre a medicação troque as gavetas, minimizando assim os erros na administração. Toda a medicação que devido ao seu tamanho não possa ser acondicionada na gaveta do doente, é enviada para o serviço à parte numa caixa própria com uma etiqueta identificativa para o doente a quem se destina. Tanto estes medicamentos, como os que são colocados nas gavetas estão devidamente identificados, contendo a DCI, a dosagem, o prazo de validade e o lote de fabrico [6].
Após a preparação da medicação dos serviços pelos TF, as cassetes são conferidas pelos farmacêuticos, de forma a rastrear quaisquer erros, sendo registadas as conformidades e não conformidades para o controlo da qualidade. Na conferência dos medicamentos, sempre que é identificada doses parciais de medicamentos injetáveis é colocado uma etiqueta na embalagem com a designação de “Dose Parcial”. Quando algum doente possui medicamentos que requerem armazenamento no frio, a sua gaveta está identificada na etiqueta como “Frio”, sendo que a medicação contem uma etiqueta com a informação “Guardar no Frigorífico” e apenas é retirada do frio pelo AO antes do envio para o SC, sendo transportada juntamente com um termoacumulador de modo a garantir a manutenção da temperatura. É ainda de referir, que todas as transferências, imputações ou revertências dos medicamentos anti-infeciosos, antineoplásicos, imunomoduladores, anticorpos monoclonais, fatores estimulantes da hematopoise entre outros, são imputados com o registo do lote para garantir a rastreabilidade dos mesmos.
Todas as alterações de medicação que ocorrem posteriormente são preparadas pelo farmacêutico até ao envio da medicação para o SC. Após ser imputada a saída dos medicamentos no sistema informático, estes são entregues nos SC (cirurgia 1, cirurgia 2, medicina 1, medicina 2, pneumologia, especialidades cirúrgicas, pediatria, gastrenterologia, especialidades médicas, ortopedia, ginecologia, obstetrícia, UCI, UAVC e UCAD) por um AO da farmácia, num horário pré-definido entre os SF e os SC. Excecionalmente, a entrega da medicação no serviço de psiquiatria é da responsabilidade do próprio serviço, uma vez que se encontra noutro edifício. Até ao horário da entrega, os farmacêuticos vão verificando se existem alterações à prescrição inicial, novos doentes internados ou altas para atualizar as cassetes. Aos sábados, domingos e feriados a entrega da medicação é da responsabilidade dos AO dos SC. Sempre que o AO entrega o módulo da medicação num SC traz consigo o módulo de medicação do dia anterior, para que a medicação que não foi administrada seja contabilizada e revertida no perfil do doente, por um TF.
No decorrer do dia, os serviços vão solicitando pedidos urgentes que são preparados por um farmacêutico ou por um TF e, posteriormente são entregues pelos AO dos SF nos SC nas horas estipuladas, ou é o AO do próprio serviço que se desloca à farmácia para levantar o pedido. Este procedimento é registado num impresso próprio, de forma a ficar registado as horas e quem foi o AO que entregou e recebeu o pedido. Os SF do CHCB, E.P.E. asseguram a entrega da medicação prescrita eletronicamente aos SC até às 20 horas. Após este horário, existe sempre um farmacêutico de serviço no caso de uma urgência.
Tendo em vista uma melhoria contínua, a definição de objetivos e de indicadores de qualidade pretende assegurar a idoneidade da DIDDU. Neste setor o objetivo principal é a monitorização do número de erros de medicação distribuída em dose unitária, sendo que a percentagem de não conformidades na preparação da medicação deverá ser inferior a 1%. Outros indicadores do setor incluem a monitorização do número de não conformidades no armazenamento do armazém de dose unitária e a monitorização do cumprimento do horário de entrega da medicação nos SC.
Durante a passagem por este setor, foi-me permitido verificar que o farmacêutico intervém ativamente na farmacoterapia dos doentes. Participei ativamente na conferência das cassetes relativas aos diversos SC, registei as conformidades e não conformidades relativas às atividades desenvolvidas, acompanhei a validação das prescrições, executei as alterações na medicação solicitadas pelo médico prescritor e realizei pedidos urgentes.