A oncologia é uma das áreas da saúde que tem apresentado maior desenvolvimento científico nos últimos anos. A criação de unidades centralizadas de preparação de citotóxicos, permite uma melhoria da qualidade e segurança no processo produtivo, por especialização das equipas, optimização das condições físicas e rentabilização de recursos. O farmacêutico Hospitalar tem um papel fundamental em todo este processo, desde a validação dos protocolos oncológicos, à manipulação de citotóxicos e dispensa dos mesmos, garantindo a correta composição, assepsia, acondicionamento, identificação, transporte e administração ao doente.
No estágio do setor de farmacotecnia, contatei diariamente com diversos protocolos terapêuticos de quimioterapia, tendo constatado que estes são constituídos por associações de diversos fármacos, com o intuito de combater a heterogeneidade e a resistência das células neoplásicas. Estas combinações são normalmente conhecidas por siglas constituídas pela primeira letra do nome comercial ou do nome genérico do fármaco antineoplásico. Associado a cada protocolo, está frequentemente pré-medicação que visa combater possíveis efeitos secundários inerentes a estes tratamentos. São exemplo os fármacos antieméticos, como o Dexametasona, Ondansetrom, Domperidona, Metoclopramida e Prednisolona. Noutros casos, é administrado Clemastina (antagonista dos recetores H1) para combater a hipersensibilidade associada à quimioterapia. Existem ainda fármacos antineoplásicos (como é o caso do Irinotecano) que induzem frequentemente como efeito adverso diarreia, sendo usado como pré-medicação a Atropina (antagonista da acetilcolina) para contrariar este efeito adverso. Neste contexto, efetuei durante as duas semanas de estágio o levantamento dos diferentes protocolos de quimioterapia realizados no CHCB, E.P.E. (Anexo 3.2).
Devido às características tóxicas destes medicamentos, o seu manuseamento deve obedecer a regras de segurança, nomeadamente, a reconstituição de formas farmacêuticas citotóxicas deve ser efetuada por pessoal com preparação técnica adequada, utilizando equipamento de proteção e em zonas destinadas para esse efeito.
Os recursos físicos necessários para a preparação dos citotóxicos são idênticos aos usados na preparação de bolsas de NP, no entanto o sistema modular de salas limpas possui uma sala de preparação com pressão de ar negativa e uma câmara de fluxo de ar laminar vertical (CFLV) da Classe II B, com preferência para as da Classe II B2, de exaustão total ou sistemas isoladores (cabines fechadas, com acesso do manipulador por mangas de borracha). Esta
câmara garante não só a técnica asséptica e uma redução da probabilidade de contaminação cruzada, mas também a proteção do manipulador e do ambiente. Também nesta sala limpa é efetuado um controlo diário da pressão e da temperatura, que deve estar entre os seguintes parâmetros: pressão da antecâmara >1 mmH2O, pressão da sala de preparação <0 mmH2O e
temperatura entre <25 ºC.
Diariamente, a confirmação da prescrição é feita por um enfermeiro por via telefónica por parte do serviço requerente, sendo registada num impresso apropriado a hora da confirmação, para avaliar posteriormente o tempo médio de entrega das preparações, no âmbito dos objetivos da qualidade. A prescrição é validada pelo farmacêutico, onde se tem em conta as doses prescritas de acordo com o peso, área de superfície corporal, altura, idade e sexo do doente. Posteriormente, é impresso em duplicado o mapa terapêutico de cada doente, em que uma cópia segue juntamente com o tratamento para o hospital de dia e a outra fica arquivada nos SF. É também impresso um rótulo para identificar cada medicamento a administrar, onde consta o nome do doente, o número do processo clínico, a identificação da cama, a DCI do fármaco e correspondente dose e volume total após reconstituição, duração da perfusão e o débito (ml/h), a data de administração, a estabilidade e precauções de conservação e a identificação evidenciada de “Citotóxico”.
Posto isto, o processo de manipulação pode ser iniciado, utilizando tal como nas outras preparações estéreis, uma técnica asséptica, mas com cuidados redobrados relativamente ao risco de contaminação ocupacional. Importa salientar que para além de ser necessário que a CFLV esteja ligada 30 minutos antes de se iniciar a manipulação, a mesma também deve permanecer ligada 15 a 20 minutos após terminar o trabalho. Todo o material a usar (agulhas e seringas, tesouras, tabuleiro metálico, contentores para material usado, compressas, etc.) deverá estar previamente dentro da sala limpa. Tal como acontece com as outras preparações estéreis já referidas anteriormente, o manipulador tem de fazer a limpeza e a desinfeção das mãos, equipando-se na antecâmara com uma bata reforçada nas mangas e na parte frontal, luvas, touca, proteção de sapatos e máscara do tipo bico de pato (tipo P3), que confere proteção acrescida ao manipulador de modo a evitar a inalação de vapores ou aerossóis. O setor de farmacotecnia do CHCB, E.P.E pauta por apresentar procedimentos normalizados definidos para a reconstituição dos citotóxicos, e para situações em que ocorram acidentes envolvendo os mesmos [16]. Aquando da preparação existem algumas normas que devem ser tidas em conta:
• No início e no fim da manipulação as superfícies devem ser limpas com álcool a 70%; • A porta de vidro frontal da CFLV deve estar posicionada de forma a proteger
convenientemente o operador;
• Usar seringas luer-lock para aumentar a segurança na manipulação;
• Utilizar spikes que evitam o uso de agulhas e a formação e inalação de aerossóis; • Usar seringas com capacidade superior ao volume a ser preparado;
• As ampolas devem ser abertas com gazes esterilizadas para evitar a contaminação e derrames;
• Para cada citotóxico diferente deve utilizar-se material diferente; • Evitar pressão positiva nos frascos;
• Após a preparação, os resíduos provenientes da manipulação de citotóxicos devem ser incinerados, estando devidamente identificados com um rótulo contendo a indicação: “Lixo Citotóxico”. A eliminação de material cortante deve ser feita na biobox que posteriormente também é colocada em sacos de cor vermelha para incineração. Também as luvas, bem como o restante equipamento deverão, após a conclusão da preparação, ser colocados nestes sacos.
O produto final deve garantir: esterilidade, diluição, concentração, veículo, e acondicionamento correto, identificação através de um rótulo, proteção da luz (envolvidos em papel de alumínio), e um armazenamento nas condições ideais (temperatura ambiente ou 2-8 ºC, consoante as preparações). Por fim, o citotóxico é colocado num saco destinado a esse fim e a sua distribuição para o serviço onde será administrado é feita pelo AO, em malas herméticas térmicas identificadas com o rótulo “Transporte de Citotóxico”. No ato da entrega é solicitado a assinatura do enfermeiro, bem como o registo da hora de receção, de modo a que seja posteriormente contabilizado o tempo de entrega, desde a confirmação da prescrição até à entrega. Este tempo é um dos indicadores de qualidade, tendo sido definido como objetivo que o tempo de espera não deverá exceder as 2 horas para mais de 97% dos doentes. É ainda de referir, outros indicadores de qualidade nesta área como, a monitorização do controlo microbiológico do produto estéril preparado na CFLV (realizado mensalmente) e a monitorização do controlo microbiológico da superfície da CFLV (realizado mensalmente).
Durante as duas semanas de estágio neste setor, tive a oportunidade de observar a preparação de citotóxicos, de preparar a respetiva pré-medicação para os doentes e, ainda de preparar uma solução de metotrexato para doentes com Artrite Reumatoide. Pude também acompanhar a planificação semanal das quimioterapias a preparar para os doentes em regime de Hospital de dia. Preenchi e criei alguns perfis farmacoterapêuticos de doentes e rececionei por telefone as confirmações das terapêuticas de quimioterapia.