A distribuição inequânime se dá quando, mesmo com aumento dos recursos para a saúde, os resultados encontrados não são desejáveis justamente porque a oferta de serviços essenciais é heterogênea entre diferentes grupos populacionais, principalmente associada à classe social. Os po- bres recebem cuidados de menor qualidade.34 Segundo Victora, em apresentação para a Comissão
Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS) a pobreza determina maior morbimortali- dade por maior exposição às doenças e agravos, 60,3% dos domicílios brasileiros tem acesso a água, luz, rede de esgoto e coleta de lixo (PNAD, 2011); menor cobertura de intervenções preventivas, 54% das mulheres maiores de 25 anos com até um quarto de salário mínimo nunca realizaram mamogra- fia, comparado a 7,7% das mulheres com rendimento mensal per capita entre três e cinco salários; maior probabilidade de adoecer, adolescentes masculinos com renda menor de um salário mínimo tem duas vezes mais problemas psiquiátricos que os de renda maior que dez salários mínimos e a
gravidez na adolescência em meninas com renda familiar mensal de um salário mínimo é seis vezes maior que as de renda maior que dez salários mínimos na mesma cidade (Coorte de 1982, Pelotas/ RS); menor resistência às doenças, a carga de doenças associadas a um Índice de Massa Corporal (IMC) maior que 25 é maior que a carga de doenças associadas à subnutrição e 16% dos adultos tem sobrepeso e obesidade nas capitais brasileiras; menor acesso a serviços de saúde, Pnad Saúde 2008 pior qualidade da atenção recebida em serviços de atenção primária, em estudo que avaliou acesso e qualidade no pré-natal em mulheres com baixa renda, que recebiam Bolsa Família, 97,7% tiveram consultas de pré-natal, mas somente metade delas (50,4%) teve suas mamas examinadas (Aquares, 2010); menor probabilidade de receber tratamentos essenciais, mais de 3 milhões de idosos neces- sitam de prótese total e outros 4 milhões precisam usar prótese parcial, os adultos que já perderam todos os dentes estão concentrados nas classes D e (SB 2010, PNAB, 2003); menor acesso a servi- ços de nível secundário e terciário; diferentemente da utilização de serviços em geral, que apresentou marcadas desigualdades sociais desfavoráveis aos mais pobres, no caso da internação hospitalar fo- ram os mais pobres que internaram mais (Pnad Saúde 2003). Em Belo Horizonte, estudo verificou que as mulheres moradoras de áreas de maior vulnerabilidade social apresentavam taxas de Internações por condições sensíveis cinco vezes maior que as moradoras dos setores censitários de maior renda. E que a presença da Estratégia de Saúde da Família gerou uma queda dessas internações nessas mu- lheres 10 vezes maior que nas mais ricas (queda de 55,9/10.000 e de 5,9/10.000 em quatro anos)35.
Ao utilizar o esquema de Determinação Social da Saúde, proposto por Dahlgren e Whitehead36
com a sobreposição do estudo de Haskel37, que quantifica, para os resultados de óbito na população,
a influência dos diferentes determinantes, a assistência médica tem um impacto de 10%, um quinto em relação aos determinantes intermediários, que são associados a comportamentos individuais, capazes de criar oportunidades de adoecer em um contexto individual e social,38 ou seja, em face
vulnerabilidade individual, o peso da assistência médica pode ser considerado pequeno, razão pela qual a organização dos serviços de saúde “não pode deixar de fazer a coisa certa” e garantir sua con- tribuição na saúde das pessoas.
19%
10%
20%
51%
Os serviços de saúde têm papel na determinação social da saúde e contribuem na redução das iniquidades em saúde,39 Particularmente nos sistemas em que os serviços de atenção primária são
explicitamente considerados.40 Estudos realizados em países industrializados indicam que a equida-
de é adquirida quando a provisão dos serviços é de atenção primária, mas não ocorre para serviços de atenção especializada.41-42
É papel dos Sistemas de Saúde minimizar as disparidades entre subgrupos populacionais, re- duzindo a desvantagem sistemática de determinados indivíduos em relação ao acesso aos serviços de saúde e ao alcance de um ótimo nível de saúde, pelo emprego adequado do estado mais avançado de conhecimento sobre as causas das doenças, seu manejo e a melhora da qualidade de vida.
INEFICIÊNCIA
A forma como os serviços de saúde se organizam é também determinante distal da saúde e tem efeito nos resultados de saúde de uma população. A ineficiência se dá principalmente pela ausência de coordenação do cuidado definida na rede de serviços, que resulta na fragmentação, redundância e ineficiência dos recursos. Também surge quando há separação das ações preventivas (coletivas) das ações clínicas individuais.
Os programas verticais, que se opõem à abrangência dos serviços oferecidos pela APS, têm também se mostrado ineficientes.43
O número de eventos adversos evitáveis em hospitais é muito alto, cerca de 67%, juntamente com os eventos decorrentes de uso inadequado de medicamentos e das infecções hospitalares.44 apud 45
Em relação a internações hospitalares, o Brasil tem taxas altas de Internações Hospitalares por Condições Sensíveis à APS, nos adultos entre 20 e 79 anos, entre 1999 e 2007, as ICSAP foram responsáveis por 25% do total das internações, cujo gasto foi de aproximadamente 405 milhões/ ano, 21% do total de gastos com internações hospitalares. E suas taxas foram maiores em municípios com o maior número de leitos hospitalares privados e baixas coberturas de Saúde da Família (menor que 25%).46 Já no caso dos menores de 20 anos de idade, em que pesem reduções importantes nas taxas de internações por gastroenterites e asma (-12 e -31,8%, respectivamente) o mesmo não ocorreu para as internações por pneumonias bacterianas, cujo incremento foi de 142,5%, no período analisado (1999 a 2006), com diferenças regionais e nas faixas etárias.47 A ineficiência é óbvia. Sendo problemas cujas tecnologias sabidamente são disponíveis na APS, não deveriam resultar na exposição desnecessária de internações hospitalares.
A ineficiência pode significar 20 a 40% do total de gastos em saúde.49