SISTEM AS LOGÍSTIC OS SISTEM AS DE APOIO PONT OS DE A TENÇ ÃO SECUND ÁRIOS E TER CIÁRIOS PONT OS DE A TENÇ ÃO SECUND ÁRIOS E TER CIÁRIOS PONT OS DE A TENÇ ÃO SECUND ÁRIOS E TER CIÁRIOS PONT OS DE A TENÇ ÃO SECUND ÁRIOS E TER CIÁRIOS
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
POPULAÇÃO RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 Sistema de Acesso Regulado Teleassistência Sistema de Informação em Saúde Sistema de Transporte em Saúde Sistema de Apoio Diagnóstico e Terapêutico Registro Eletrônico em Saúde Sistema de Assistência Farmacêutica
RT1...RTN: REDES TEMÁTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE FONTE: MENDES (2011).
A observação detalhada da Figura 1 mostra uma opção pela construção de redes temáticas de atenção à saúde, como as redes de atenção às mulheres e às crianças, as redes de atenção às doen- ças cardiovasculares, às doenças renais crônicas e ao diabetes, as redes de atenção às doenças on- cológicas e outras. As redes de atenção à saúde estruturam-se para enfrentar uma condição de saúde específica ou grupos homogêneos de condições de saúde, por meio de ciclo completo de atendimen- to. Só se gera valor para a população se se estruturam respostas sociais integradas, relativas a um
ciclo completo de atenção. Como afirmam Porter e Teisberg (2007): “O valor na assistência à saúde é determinado considerando-se a condição de saúde do paciente durante todo ciclo de atendimento, desde a monitoração e prevenção, passando pelo tratamento e estendendo-se até o gerenciamento da doença”.
Contudo, essa proposta de estruturação por meio de redes temáticas nada tem a ver com a con- cepção, vigente no passado, dos programas verticais. Os programas verticais são aqueles sistemas de saúde dirigidos, supervisionados e executados, exclusivamente, por meio de recursos especializados (MILLS, 1983). Por exemplo, o programa vertical de tuberculose tinha um dispensário de tuberculose, um sanatório de tuberculose e um laboratório para exames de tuberculose, como ocorreu, no passa- do, na saúde pública brasileira. Ao contrário, os programas horizontais são aqueles que se estruturam para resolver vários problemas de saúde comuns, estabelecendo visão e objetivos únicos e usando tecnologias e recursos compartilhados para atingir os seus objetivos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1996). Há estudos que mostram que os programas verticais parecem ter benefícios como a clareza dos objetivos, mas que isso só ocorre no curto prazo e, especialmente, em situações de sistemas de atenção à saúde muito pouco desenvolvidos (CRUZ et al., 2003). Os programas verticais, por outro lado, fragilizam os sistemas de saúde, desperdiçam recursos escassos e apresentam problemas de sustentabilidade (ATUN, 2004). Por isso, recentemente, vem se consolidando, na saúde pública, um posicionamento favorável à superação da dicotomia entre programas verticais e horizontais, esten- dendo essa metáfora geométrica para os programas diagonais, em que se combinam os objetivos singulares de determinadas condições de saúde com estrutura operacional que organize, transversal- mente, os sistemas de apoio, os sistemas logísticos, o sistema de governança e a atenção primária à saúde (FRENK, 2006; OOMS et al., 2008). A forma mais adequada de se organizarem, diagonalmente, os sistemas parece ser por meio das redes de atenção à saúde.
A organização diagonal dos sistemas de atenção à saúde pelas redes de atenção à saúde mani- festa-se, em parte temática restrita, exclusivamente, nos pontos de atenção secundários e terciários. Isso se impõe em razão da divisão técnica do trabalho que exige, nesses pontos, a especialização. Todos os demais componentes dessas redes, como se vê na Figura 1, a atenção primária à saúde, os sistemas de apoio, os sistemas logísticos e o sistema de governança são transversais a todas as redes temáticas, sendo, portanto, comuns a todas elas.
5.3.3 Os modelos de atenção à saúde
Os modelos de atenção à saúde são sistemas lógicos que organizam o funcionamento das re- des de atenção à saúde, articulando, de forma singular, as relações entre os componentes da rede e as intervenções sanitárias, definido em razão da visão prevalecente da saúde, das situações demo-
gráfica e epidemiológica e dos determinantes sociais da saúde, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade (MENDES, 2011).
Os modelos de atenção à saúde são diferenciados por modelos de atenção aos eventos agudos e modelos de atenção às condições crônicas.
Os eventos agudos são manifestações mais ou menos exuberantes, de ordem objetiva ou subje- tiva, de uma condição de saúde. As condições agudas manifestam-se, em geral, por eventos agudos; as condições crônicas, em certas circunstâncias, podem se manifestar sob a forma de eventos agu- dos: as agudizações das condições crônicas; e algumas condições gerais e inespecíficas podem se manifestar agudamente.
Os modelos de atenção aos eventos agudos prestam-se à organização das respostas dos siste- mas de saúde às manifestações de condições agudas e de agudizações de condições crônicas.
Os objetivos de um modelo de atenção às condições agudas são prevenir a ocorrência de even- tos agudos e de identificar, no menor tempo possível, com base em sinais de alerta, a gravidade de uma pessoa em situação de urgência ou emergência e definir o ponto de atenção adequado para aquela situação, considerando-se, como variável crítica, o tempo de atenção requerido pelo risco classificado, ou seja, o tempo-resposta do sistema. Isso implica adotar um modelo de classificação de risco nas redes de atenção às urgências e às emergências.
Assim, os modelos de atenção aos eventos agudos devem ser organizados por níveis de aten- ção (MENDES, 2013). No nível 1, dão-se ações de promoção da saúde estruturadas intersetorial- mente e que, segundo o modelo de determinação social da saúde (DAHLGREN e WHITEHEAD, 1991), destinam-se aos fatores de risco distais. Como exemplo, pode-se indicar a política de visão zero sobre acidentes de trânsito na Suécia (WILES, 2007). No nível 2, incorporam-se as intervenções de pre- venção das condições de saúde, em subpopulações de riscos em relação aos determinantes sociais proximais da saúde relativos aos comportamentos e aos estilos de vida. Inscrevem-se, neste nível, ações sobre uso excessivo de álcool e outras drogas que devem ser aplicadas nos âmbitos macro, meso e micro. Os programas de controle do álcool em motoristas que estão dirigindo são um exemplo. Nos níveis 3, 4 e 5, dão-se ações do campo da clínica que se prestam, conforme a gestão da clínica com a aplicação das tecnologias de gestão das condições de saúde e gestão de caso. Na gestão das condições de saúde, inicia-se com a classificação de risco e, depois, no ponto de atenção certo, faz-se o diagnóstico, segundo uma estratificação de riscos.
O enfrentamento da organização do sistema de atenção à saúde, para responder às necessida- des colocadas pelos eventos agudos, na perspectiva das redes de atenção à saúde, implica a constru- ção de uma linguagem que permeie todo o sistema, estabelecendo o melhor local para a resposta a uma determinada situação. As experiências mundiais vêm mostrando que essa linguagem estrutura- -se em diretrizes clínicas codificadas em sistema de classificação de risco, como base de uma rede de atenção às urgências e às emergências.
Os modelos de triagem em urgências e emergências apresentam grande variação, de acordo com as várias experiências, mas têm em comum uma triagem de risco. Há modelos que utilizam de dois a cinco níveis de gravidade, sendo os últimos os mais aceitos. Os modelos de triagem mais avan- çados e que passaram a ter concepção sistêmica, ou seja, são utilizados por uma rede de serviços, são: o modelo australiano (Australasian Triage Scale – ATS), modelo pioneiro e que usa tempos de espera de acordo com gravidade; o modelo canadense (Canadian Triage Acuity Scale – CTAS) que é muito semelhante ao modelo australiano, mas é mais complexo; o modelo americano (Emergency Severity Index – ESI) que trabalha com um único algoritmo e que se foca mais na necessidade de re- cursos para o atendimento; o modelo de Andorra (Model Andorrà del Trialge – MAT) que se baseia em sintomas, discriminantes e algoritmos, mas é de uso complexo e demorado; e o Sistema Manchester de Classificação de Risco que opera com algoritmos e determinantes, associados a tempos de espera simbolizados por cores e que é usado em vários países da Europa (MARQUES et al., 2010). No Brasil, tem sido usado, crescentemente, o Sistema Manchester de Classificação de Risco (MACKWAY-JONES et al., 2010).
A classificação de risco é fundamental para organizar a rede de atenção às urgências e às emergências porque define, em razão dos riscos, o local certo para a atenção e o tempo-resposta do sistema de atenção à saúde.
Os modelos de atenção aos eventos agudos, conforme se viu anteriormente, podem operar com efetividade quando aplicados às condições agudas e às agudizações das condições crônicas.
A crise contemporânea dos modelos de atenção à saúde manifesta-se quando sua lógica é transplantada para o manejo das condições crônicas não agudizadas. Por essa razão, a superação dessa crise implica a implantação de novos modelos de atenção às condições crônicas.
Os modelos de atenção às condições crônicas são modelos muito mais complexos, em que a variável-chave não é o tempo-resposta em razão dos riscos. Eles serão considerados mais detalhada- mente porque constituem o objeto central da crise que se analisa.
A discussão mais robusta, na literatura internacional, sobre os modelos de atenção à saúde, está relacionada às condições crônicas. A razão é que, conforme assinala Ham (2007), a tradição dos sistemas de atenção à saúde, pela própria evolução epidemiológica, tem sido de privilegiar a atenção às condições e aos eventos agudos, mas esse modelo fracassou completamente na abordagem das condições crônicas.
6. A SUPERAÇÃO DA CRISE CONTEMPORÂNEA DOS MODELOS DE
ATENÇÃO À SAÚDE: A IMPLANTAÇÃO DE NOVOS MODELOS DE
ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS
A crise contemporânea dos modelos de atenção à saúde tem saídas claras, ainda que com- plexas e difíceis. A solução está em aplicar modelos de atenção às condições crônicas que tenham evidências de que são efetivos e eficientes.
Há, na literatura internacional, proposições de diferentes modelos de atenção crônica, sendo justo reconhecer que há um modelo seminal, o Modelo de Atenção Crônica (WAGNER, 1998).
Os modelos de atenção às condições crônicas têm sido desenvolvidos, aplicados e avaliados em diferentes países e situações. Entre eles, merecem ser mencionados: o Modelo dos Cuidados Inova- dores para as Condições Crônicas (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2003), o Modelo de Atenção Crônica Expandido utilizado no Canadá (GOVERNMENT OF BRITISH COLUMBIA, 2008), o Modelo de Atenção à Saúde e de Assistência Social utilizado no Reino Unido (DEPARTMENT OF HEALTH, 2005), o Modelo da Continuidade da Atenção utilizado na Austrália (WALKER e HASLETT, 2001) e o Modelo do Curso da Vida utilizado na Nova Zelândia (MINISTRY OF HEALTH, 2005). Nos Estados Unidos, têm sido utilizados alguns modelos como o Modelo da Pirâmide de Riscos da Kaiser Permanente (PORTER e KELLOGG, 2008), o Modelo Evercare (UNITED HEALTHCARE, 2007), o Modelo Pfizer (SINGH e HAM, 2006), o Modelo PACE (NADASH, 2004), o Modelo da Saúde Pública (CENTERS FOR DISEASE CON- TROL AND PREVENTION, 2003) e o Modelo dos Veteranos de Guerra (MICHAELS e McCABE, 2005).
Vão se considerar, neste trabalho, com mais detalhes, dois modelos: o Modelo de Atenção Crô- nica e o Modelo da Pirâmide de Riscos para, a partir deles e do Modelo de Determinação Social da Saúde, construir uma proposição de modelo de atenção às condições crônicas para o SUS que seja coerente com um sistema público universal.
6.1 O MODELO DA ATENÇÃO CRÔNICA (CCM)
O Modelo da Atenção Crônica, tradução literal de Chronic Care Model (CCM), constitui o modelo mais fundamentado e que deu origem a diversos outros.
6.1.1 O histórico do CCM
O CCM foi desenvolvido pela equipe do MacColl Institute for Healthcare Innovation, nos Estados Unidos, a partir de ampla revisão da literatura internacional sobre a gestão das condições crônicas. O modelo inicial foi aperfeiçoado em projeto piloto apoiado pela Fundação Robert Wood Johnson e,
em seguida, submetido a um painel de expertos no tema. Posteriormente, foi testado nacionalmente por meio de um programa denominado Improving Chronic Illness Care. Em 2003, esse programa, com suporte de um grupo de consultores, atualizou o modelo com base em nova revisão da literatura in- ternacional e nas experiências de sua implantação prática em várias situações. Posteriormente, cinco novos temas foram incorporados ao CCM: a segurança das pessoas usuárias, a competência cultural, a coordenação da atenção, os recursos da comunidade e a gestão de caso.
Apesar da ampla difusão do CCM, é bom estar atento à advertência de um de seus principais criadores: “o modelo de atenção crônica não é uma panaceia, mas uma solução multidimensional para um problema complexo” (WAGNER, 1998). É por essa razão que o modelo funciona, uma vez que constitui solução complexa e sistêmica para um problema difícil como o da atenção às condições crônicas.
6.1.2 A descrição do CCM
O CCM foi originariamente representado como se vê na Figura 2.