COMUNIDADE
SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE
RESULTADOS CLÍNICOS E FUNCIONAIS
Organização da Atenção à Saúde Recursos da
Comunidade Autocuidadoapoiado
Desenho do sistema de prestação de serviços Pessoas usuárias ativas e informadas Equipe de saúde proativa e preparada Suporte às decisões Sistema de informação clínica FONTE: WAGNER (1998).
O modelo deve ser lido de baixo para cima. Para se obter bons resultados clínicos e funcionais nas condições crônicas, devem se promover mudanças nos sistemas de saúde que estabeleçam interações produtivas entre equipes de saúde proativas e preparadas e pessoas usuárias ativas e in- formadas. Para isso, são necessárias mudanças em dois campos: no sistema de saúde e nas relações desses sistemas com a comunidade.
No sistema de saúde, as mudanças devem ser feitas na organização da atenção à saúde, no desenho do sistema de prestação de serviços, no suporte às decisões, nos sistemas de informação clínica e no autocuidado apoiado. Na comunidade, as mudanças estão centradas em novas formas de articulação dos serviços de saúde com os recursos da comunidade.
A descrição detalhada do CCM é feita abrangendo os seis elementos fundamentais do modelo.
AS MUDANÇAS NA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE
Essas mudanças objetivam criar cultura, organização e mecanismos que promovam uma aten- ção segura e de alta qualidade. Isso se faz por meio de:
• melhoria do suporte a essas mudanças em todos os níveis da organização, especialmente com seus líderes seniores;
• introdução de estratégias potentes destinadas a facilitar as mudanças sistêmicas amplas; • fortalecimento aberto e sistemático do manejo dos erros e dos problemas de qualidade
para melhorar a atenção à saúde;
• provisão de incentivos com base na qualidade da atenção à saúde;
• desenvolvimento de acordos que facilitam a coordenação da atenção à saúde, dentro e por meio das organizações.
AS MUDANÇAS NO DESENHO DO SISTEMA DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS
Essas mudanças objetivam assegurar uma atenção à saúde efetiva e eficiente e um autocuida- do apoiado. Isso se faz por meio de:
• clara definição de papéis e distribuição de tarefas entre os membros da equipe multiprofis- sional de saúde;
• introdução de novas formas de encontros clínicos que vão além da atenção presencial face a face, como atenção compartilhada a grupo, atenção contínua, atenção por pares e aten- ção a distância;
• busca do equilíbrio entre atenção à demanda não programada e atenção programada; • uso planejado de instrumentos para dar suporte a uma atenção à saúde com base em
evidência;
• provisão de gestão de caso para os portadores de condições de saúde muito complexas; • monitoramento regular dos portadores de condição crônica pela equipe de saúde;
• provisão de atenção à saúde de acordo com as necessidades e a compreensão das pessoas usuárias e em conformidade com sua cultura.
AS MUDANÇAS NO SUPORTE ÀS DECISÕES
Essas mudanças objetivam promover uma atenção à saúde que seja consistente com as evi- dências científicas e com as preferências das pessoas usuárias. Isso se faz por meio de:
• introdução de diretrizes clínicas com base em evidência na prática cotidiana dos sistemas de atenção à saúde;
• compartilhamento das diretrizes clínicas com base em evidência e das informações clínicas com as pessoas usuárias para fortalecer sua participação na atenção à saúde; uso de fer- ramentas de educação permanente e de educação em saúde de comprovada efetividade; • integração da atenção primária à saúde com a atenção especializada.
AS MUDANÇAS NO SISTEMA DE INFORMAÇÃO CLÍNICA
Essas mudanças objetivam organizar os dados da população e das pessoas usuárias para faci- litar uma atenção à saúde mais eficiente e efetiva. Isso se faz por meio de:
• utilização rotineira de prontuários clínicos informatizados;
• provisão de alertas, de lembretes e de feedbacks oportunos para os profissionais de saúde e para as pessoas usuárias;
• identificação de subpopulações relevantes, em razão de riscos, para uma atenção à saúde proativa e integrada;
• elaboração de plano de cuidado individual para cada pessoa usuária;
• compartilhamento de informações clínicas entre os profissionais de saúde e as pessoas usuárias para possibilitar a coordenação da atenção à saúde;
• monitoramento do desempenho da equipe de saúde e do sistema de atenção à saúde.
AS MUDANÇAS NO AUTOCUIDADO APOIADO
Essas mudanças objetivam preparar e empoderar as pessoas usuárias para que autogerenciem sua saúde e a atenção à saúde prestada. Isso se faz por meio de:
• ênfase no papel central das pessoas usuárias no gerenciamento de sua própria saúde; • uso de estratégias de apoio para o autocuidado que incluam a avaliação do estado de
saúde, a fixação de metas a serem alcançadas, a elaboração dos planos de cuidado, as tecnologias de solução de problemas e o monitoramento;
• organização dos recursos das organizações de saúde e da comunidade para prover apoio ao autocuidado das pessoas usuárias.
6.1.3 A avaliação do CCM
Há evidências, na literatura internacional, sobre os efeitos positivos do CCM na atenção às con- dições crônicas, seja na sua avaliação conjunta, seja na avaliação de seus elementos separadamente.
O estudo avaliativo clássico do CCM foi realizado pela Rand Corporation e pela Universidade de Berkeley, Califórnia (RAND HEALTH, 2008), e teve dois objetivos: avaliar as mudanças ocorridas nas organizações de saúde para implementar o CCM e estabelecer o grau em que a adoção desse mo- delo melhorou os processos e os resultados em relação às condições crônicas. Essa avaliação durou quatro anos e envolveu aproximadamente 4 mil portadores de diabetes, insuficiência cardíaca, asma e depressão, em 51 organizações de saúde. Mais de uma dezena e meia de artigos foram publicados sobre essa avaliação, mas os principais resultados foram: as organizações foram capazes de apre- sentar melhorias fazendo uma média de 48 mudanças em 5,8 dos seis elementos do CCM; os porta- dores de diabetes tiveram um decréscimo significativo de seu risco cardiovascular; os portadores de insuficiência cardíaca apresentaram melhores tratamentos e utilizaram menos 35% de internações, medidas por leitos/dia; os portadores de asma e diabetes receberam tratamentos mais adequados às suas doenças; e as mudanças produzidas pela implantação do CCM tiveram sustentabilidade em 82% das organizações estudadas e se difundiram dentro e fora dessas organizações.
Vários outros trabalhos de avaliação do CCM estão disponíveis na literatura. Alguns são de avaliação geral da aplicação do modelo, parte deles publicada por autores que participaram ativa- mente de sua concepção (GLASGOW et al., 2005). Há vários estudos avaliativos do CCM utilizando ensaios clínicos randomizados (BATTERSBY et al., 2005). Outros estudos avaliativos voltaram-se para a melhoria da qualidade da atenção às condições crônicas (NUTTING et al., 2007). Outros trabalhos analisaram condições crônicas particulares e outras avaliações trataram de aspectos organizacio- nais relativos à atenção às condições crônicas (SCHIMITTDIEL et al., 2006). Há outros estudos que se fixaram na avaliação econômica da atenção crônica, especialmente estudos de custo-efetividade (GILMER et al., 2006). Por fim, elaboraram-se trabalhos de avaliação da satisfação das pessoas usuá- rias (VANDERBILT MEDICAL CENTER, 2002). O CCM funciona melhor quando se fazem mudanças que envolvem o conjunto dos seus seis elementos porque eles se potenciam uns aos outros (HAM, 2007).
6.2 O MODELO DA PIRÂMIDE DE RISCOS (MPR)
O modelo da pirâmide de riscos é conhecido, também, como modelo da Kaiser Permanente por- que que foi essa operadora de planos de saúde dos Estados Unidos que o desenvolveu e o implantou na sua rotina assistencial.
O MPR transcendeu a organização que o criou e tem sido utilizado, crescentemente, em países como Austrália, Canadá, Dinamarca, Estados Unidos, Nova Zelândia e Reino Unido. A aplicação desse
modelo em diferentes países e em sistemas públicos e privados vem enriquecendo sua utilização na prática social. No Reino Unido, o MPR tem sido extensivamente adotado, com bons resultados, em projetos realizados em várias regiões, em experimento denominado de Kaiser Beacon, conduzido pela Agência de Modernização do Serviço Nacional de Saúde (HAM, 2006).
6.2.1 Os modelos de base do MPR
O MPR está em consonância com os achados de Leutz (1999). Para este autor, as necessida- des das pessoas portadoras de condições crônicas são definidas em termos da duração da condição, da urgência da intervenção, do escopo dos serviços requeridos e da capacidade de autocuidado da pessoa portadora da condição. A aplicação desses critérios permite estratificar as pessoas portadoras de condições crônicas em três grupos. O primeiro grupo seria constituído por portadores de condição leve, mas com forte capacidade de autocuidado e/ou com sólida rede social de apoio. O segundo grupo seria constituído por portadores de condição moderada. O terceiro grupo seria constituído por portadores de condição severa e instável e com baixa capacidade para o autocuidado.
Além disso, o MPR está sustentado pela teoria do espectro da atenção à saúde, utilizada pelo Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido (BROCK, 2005).
6.2.2 A descrição do MPR
O MPR se assenta, fortemente, na estratificação dos riscos da população o que, por sua vez, de- fine as estratégias de intervenção em autocuidado e em cuidado profissional. Dessa forma, o cuidado profissional, em razão dos riscos, define a tecnologia de gestão da clínica a ser utilizada, se gestão da condição de saúde ou se gestão de caso. O MPR está representado na Figura 3.