Supervisora Administrativa no Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar. Graduada em Administração. Membro da Equipe de Implantação do Prontuário Eletrônico no Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar. E-mail: elieuda.eps@isgh.org.br
INTRODUÇÃO
A Auditoria em saúde tem como objetivo melhorar a qualida- de do atendimento ao paciente. Tem como ideal proporcionar não só um atendimento de melhor qualidade à clientela, como também atentar para as lacunas na prestação de cuidados e buscar desencorajar práticas ineficientes e ineficazes. Estando a qualidade do atendimento diretamente relacionada ao geren- ciamento das ações realizadas, faz-se necessária a evolução dessa ferramenta por meio de inovações na forma de registrar as ações realizadas na prática assistencial. A auditoria funciona como uma ferramenta importante para a mensuração da quali- dade e custos das instituições de saúde (ROSA, 2012).
Os profissionais de saúde que atuam na área assistencial têm como obrigação registrar as informações de evolução da saúde e da doença dos pacientes, assim como os procedimentos por eles (profissionais de saúde) realizados. O prontuário do paciente constitui o conjunto desses registros.
Para a auditoria o prontuário funciona como o principal instrumento de trabalho, refletindo a assistência prestada ao paciente pela equipe multiprofissional, tendo utilidade para fins Vanessa Bomfim Costa
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jurídicos, educacionais e científicos. É importante que os registros sejam claros, objetivos, precisos e informativos, sendo fundamen- tal a atuação do auditor na análise destes, para que sejam iden- tificados possíveis pontos de correção. (SILVA, RAMOS, LEITÃO). O prontuário vem sendo utilizado ao longo dos anos, e, com o passar do tempo, tem sofrido diversas transformações, tornando-se cada vez mais sistematizado. Com a evolução cada vez maior dos meios de comunicação e de tecnologia da informação também na área da saúde, surge a necessidade de otimizar a eficiência e a organização do armazenamento dos registros de saúde (SANTOS, CARVALHO).
Pela importância do prontuário eletrônico para a audito- ria em saúde temos como objetivo de estudo realizar pesquisa de revisão bibliográfica sobre auditoria em prontuário eletrônico.
MÉTODOS
Trata-se de uma revisão integrativa em auditoria em prontuário eletrônico, objetivando contribuir para o aprofundamento do tema abordado. Dessa forma, o levantamento dos artigos foi realizado objetivando-se obter o maior número de publicações que atendessem às necessidades da pesquisa. Esta se deu sele- cionando-se artigos publicados em português com os resumos disponíveis na base de dados da BVS (Biblioteca Virtual em Saúde), sem corte de ano. Também foram realizadas pesquisas utilizando-se dissertações, teses e sites da internet que abor- dassem a temática apresentada.
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RESULTADOS
O Prontuário Eletrônico do Paciente surgiu pela busca por substi- tuir o prontuário de papel, elevando a qualidade da assistência à saúde e facilitando a auditoria dos registros, por meio da integração entre informações clínicas e administrativas, além de otimizar e qualificar o atendimento, reduzindo custos e sendo possível, ainda, traçar o perfil da saúde de determinada região (COSTA, 2001).
É possível observar no prontuário de papel diversas limi- tações significativas se comparado ao prontuário eletrônico. No prontuário de papel frequentemente encontra-se problemas com ilegibilidade e ambigüidade dos registros. Ele mostra-se ineficiente para o armazenamento e organização de gran- de volume de informações diferentes, favorecendo a perda freqüente de informações relevantes. Além disso, o prontuário de papel só pode estar em um único lugar ao mesmo tempo, difi- cultando pesquisas coletivas e o acesso rápido aos registros pela multiplicidade de pastas e falta de padronização. A fragilidade do papel também potencializa a perda de registros (CARTILHA SOBRE PRONTUÁRIO ELETRONICO, 2012).
O prontuário eletrônico permite a utilização simultânea das informações por diversos profissionais autorizados, agilizan- do os procedimentos de auditoria por meio de acesso remoto e do processamento contínuo dos dados, otimizando o serviço por eliminar totalmente o problema de ilegibilidade. A possibilida- de de integração com outros sistemas de informação permite a viabilização da marcação de exames e procedimentos clínicos. Os relatórios dinâmicos permitem a melhor visualização e inter- pretação das informações por meio da flexibilidade do layout dos dados, garantindo maior velocidade ao acesso dessas informa- ções e facilitando uma intervenção mais ágil. A possibilidade de Vanessa Bomfim Costa
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realizar busca coletiva, pesquisa e análises estatísticas também configuram vantagens do prontuário eletrônico (COSTA, 2001).
Ainda no que diz respeito às vantagens relacionadas ao campo da auditoria, a possibilidade do prontuário eletrônico de emitir de alertas, realizar prescrições e solicitar exames/procedi- mentos via sistema também facilita a busca destas informações, sendo possível, inclusive, monitorar o perfil epidemiológico da população e até mesmo realizar pesquisas sobre procedimentos realizados e custos dos serviços (PATRÍCIO; MAIA; MACHIAVELLI, 2011). O preenchimento dos prontuários pelos profissionais gera, automaticamente, relatórios, que, ao serem emitidos, podem ter seus dados utilizados para pesquisa ou faturamento.
DISCUSSÃO
O PEP garante a qualidade dos registros de forma que estes sejam precisos, claros e objetivos, facilitando a atuação do audi- tor na análise destes registros.
Ao otimizar a eficiência e a organização do armazenamento dos registros de saúde, o PEP diminui consideravelmente as limi- tações encontradas no prontuário de papel, tais como ilegibilidade e ambigüidade de registros. Por ter capacidade de armazenamen- to e organização de grande volume de informações diferentes, o PEP inibe a perda freqüente de informações relevantes.
A apresentação de campos específicos para preenchi- mento nas telas de consulta minimiza o risco de supressão de informações, evitando registros fora de padrão e inconsistentes, viabilizando o processo de auditoria.
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O PEP permite que os profissionais da equipe clínica e da auditoria tenham, simultaneamente, acesso de forma sistemática e ágil aos fatos e eventos clínicos ocorridos em um ou mais indivíduos.
Assim, agilidade nos processos, eliminação das perdas dos prontuários, melhores condições de trabalho para profis- sionais assistenciais e administrativos, segurança e controle da informação, diminuição de erros gráficos, acesso a um sistema de registro de dados sem que haja contato direto com papéis, acesso ágil às informações do paciente; eficiência na atenção continuada, informações em tempo hábil para todos os seto- res, diminuição da duplicidade de informações e segurança nos processos de auditoria, configuram as vantagens obtidas pelo uso do PEP por auditores.
Diante do exposto, percebe-se a importância da evolu- ção das inovações tecnológicas no prontuário, tendo em vista que este funciona como principal ferramenta de trabalho para auditoria. Para isso, observa-se a necessidade de investimentos de hardware e software nas unidades de saúde.
Assim, conclui-se que o prontuário eletrônico é um importante veículo de comunicação entre a equipe de saúde responsável pelo atendimento e pela auditoria das condutas ali registradas, tendo em vista que a integração de dados adminis- trativos e dados clínicos é fundamental para o bom funciona- mento de qualquer instituição de saúde.
Palavras-chave: prontuário eletrônico, auditoria e saúde
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REFERÊNCIAS
CARTILHA SOBRE PRONTUÁRIO ELETRONICO. A CERTIFICAÇÃO DE SISTEMAS DE REGISTRO ELETRÔNICO DE SAÚDE. SEGURANÇA E CONFIDENCIALIDADE PARA A INFORMAÇÃO DO PACIENTE. FEVEREIRO DE 2012. Disponível em: http://www.sbis.org.br/ certificacao/Cartilha_SBIS_CFM_Prontuario_Eletronico_fev_2012. pdf. Acesso em 21 nov. 2015
COSTA, C. G. A. da. Desenvolvimento e Avaliação Tecnológica de um Sistema de Prontuário Eletrônico do Paciente, Baseado nos Paradigmas da World Wide Web e da Engenharia de Software. Dissertação de Mestrado. Universidade Estadual de Campinas, 2001. Campinas, SP, 2001. Disponível em: http://www.bibliotecadigital. unicamp.br/document/?code=vtls000231024.
Acesso em: 28 jul. 2015.
PATRÍCIO C. M., MAIA, M. M., MACHIAVELLI, J.L., NAVAES, M. de A. O prontuário eletrônico do paciente no sistema de saúde brasileiro: uma realidade para os médicos? Scientia Medica (porto alegre). 2011; 21(3):121-131. Disponível em: file:///C:/Users/Convidado/ Downloads/8723-35029-1-PB%20(1).pdf. Acesso: 29 jul. 2015. ROSA, V. L. Evolução da Auditoria no Brasil. 2012. 32 f. Monografia (Especialização em Auditoria em Saúde) - Centro Universitário Filadélfia – UniFil, Londrina-Pr., 2012. Disponível em: http://web. unifil.br/pergamum/vinculos/000007/000007B1.pdf.
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SANTOS, P.S., CARVALHO, G.P. PRONTUÁRIOS ELETRÔNICOS EM ODONTOLOGIA E OBEDIÊNCIA ÀS NORMAS DO CFO. ROBRAC; 23(66), set 2014. Disponível em: http://www.robrac.org.br/seer/index.php/ ROBRAC/article/viewFile/850/742 Acesso em: 20 nov. 2015
SILVA, M.S.J.DA, RAMOS, I.C., LEITÃO, I.M.T.A. PERCEPÇÃO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM EM RELAÇÃO À IMPLANTAÇÃO DO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO: CONTRIBUIÇÕES DA TECNOLOGIA NO CUIDADO. Rev. paul. enferm;28(3):[49-57], jul. 2009.