Equipa de emergência médica intra-hospitalar

De acordo com a Circular Normativa nº 15/DQS/DQCO, de 22 de junho, da DGS (2010), “uma intervenção precoce e adequada pode diminuir a mortalidade e morbilidade dos doentes hospitalizados que sofrem um processo de deterioração clínica agudo, é imperativa a implementação de mecanismos organizacionais que permitem a sua rápida identificação e instituição atempada de terapêutica otimizada” (p.22), através da implementação de uma EEMI.

As recomendações do ERC de 2010, fazem referência a que a equipa de reanimação pode assumir o modelo clássico da equipa de paragens que só responde às situações de PCR. Em alternativa, surgem estratégias centradas no reconhecimento precoce dos doentes em risco antes da paragem acontecer (CPR, 2010).

Nas recomendações de 2015 mantém-se ênfase no uso de sistemas de emergência para identificação precoce da pessoa em situação crítica e, assim, prevenir PCR. Como afirmam Soar et al. (2015), estudos conduzidos em hospitais em equipas tradicionais de PCR demonstram elevada taxa de morbilidade e mortalidade.

2.3.2.1. Implementação, formação e ações de reanimação

A implementação da EEMI (DGS, 2010), pressupõe requisitos e/ou áreas de intervenção, nomeadamente critérios de ativação, recursos humanos, ações imediatas de reanimação, comunicação, equipamento/material, formação e registos.

Os critérios de ativação descritos na Tabela 1 incluem a avaliação da via aérea, respiração, circulação e sinais neurológicos. O objetivo é identificar precocemente alterações nos parâmetros fisiológicos básicos de modo prevenir a deterioração fisiológica, consequentemente falência orgânica e morte.

Tabela 1.

Critérios de ativação de equipa de emergência intra-hospitalar Sinais vitais e nível de consciência

Compromisso da via aérea Paragem respiratória

Frequência respiratória <6 ou> 35 ciclos por minuto

Saturação periférica de oxigénio <85% com oxigénio suplementar Paragem cardiorrespiratória

Frequência circulatória <40 ou> 140 batimentos por minuto Pressão arterial sistólica <90 mmHg

Escala de Coma de Glasgow – diminuição> 2 pontos Crise convulsiva prolongada ou repetida

Perda súbita de consciência

Para o sucesso dos critérios impõe-se um programa de formação adequado a todos os profissionais da instituição e eventual reforço da monitorização clínica dos doentes internados.

Relativamente aos recursos humanos, a EEMI deverá ser assegurada 24 horas por dia, 365 dias por ano, constituída por um médico e enfermeiro com competências em abordagem avançada da via aérea e técnicas de reanimação. O sistema deverá assegurar resposta a toda a população da instituição, incluindo, além dos utentes internados, utentes das consultas, visitantes, profissionais de saúde. Todas as áreas devem ter acesso fácil e imediato a equipamento, material e fármacos de emergência. Em toda a unidade de saúde deve haver carros de emergência organizados e acondicionados de forma padronizada.

Para que a ativação do sistema aconteça é necessário formar todos os profissionais da instituição, mesmo nas áreas não clínicas, em SBV, monitorização clínica, critérios de ativação da EEMI e no seu papel no funcionamento do sistema. Todo o processo de formação deve ser periodicamente alvo de retificação.

De acordo com as recomendações da AHA (2015), verificam-se benefícios educacionais em sessões de reciclagem curtas e frequentes juntamente com o potencial de redução de custos devido à redução do tempo de treino, não havendo evidências suficientes para recomendar o intervalo de tempo ideal, embora o número cada vez maior de evidências continue a mostrar que a recertificação em SBV e SAV a cada dois anos é inadequada para a maioria das pessoas.

A comunicação deverá ser rápida, segura e eficaz a partir de qualquer ponto da unidade, com a utilização de um sistema de rádio ou telemóvel, com a divulgação do número com conhecimento de todos os profissionais.

Cada ativação deve ficar registada, e estes registos devem ser regularmente auditados e devem fazer parte de um programa institucional de melhoria contínua da qualidade.

Na Figura 1, encontra-se representado os diversos cenários a que pode estar sujeito a pessoa em situação crítica em ambiente hospitalar de acordo com o tipo de atuação, assim como a evolução aquando da introdução do modelo da EEMI.

Figura 1. Esquema da evolução da pessoa em situação crítica no meio hospitalar de acordo com a atuação

(Adaptado de DeVita, Hillman & Bellomo, 2006)

2.3.2.2. Cadeia de sobrevivência

Nas orientações do ERC (Nolan, Deakin, Soar, Böttiger & Smith, 2005), a importância do reconhecimento do doente crítico e na prevenção de PCR esteve na discussão para inclusão de um novo anel, quarto, na cadeia de sobrevivência. No ambiente hospitalar, a deterioração fisiológica aguda, com alguma incidência, é potencialmente evitável, contudo, falhas no seu reconhecimento podem constituir um problema frequente.

A conceptualização da cadeia de sobrevivência inclui as intervenções que contribuem para um resultado de sucesso após uma PCR, citando o CPR (2010), “a cadeia de sobrevivência é tão forte quanto o seu elo mais fraco” (p.1). Os elos que constituem a referida cadeia são: i)

reconhecimento precoce e pedido de ajuda; ii) reanimação cardiopulmonar precoce; iii) desfibrilhação precoce; iv) cuidados pós-reanimação.

Em ambiente intra-hospitalar surge o conceito de sistemas de resposta rápida. Estes são constituídos por três ramos: aferente, eferente, administrativo e de análise de dados. Urge a definição de dois conceitos, nomeadamente o ramo aferente e ramo eferente na abordagem da pessoa em situação crítica. Segundo a Conferência de Consenso do ramo aferente em sistemas de resposta rápida (DeVita et al., 2009), o ramo aferente é responsável na deteção da deterioração fisiológica aguda, ou seja, identificação da pessoa em situação crítica, que tem por base a monitorização dos sinais vitais e a avaliação das alterações e ativação das equipas de emergência. Por sua vez, o ramo eferente corresponde à equipa de emergência intra- hospitalar que responde à ativação. Citando a DGS (2010), “para além da criação de uma equipa de emergência médica intra-hospitalar, a definição de uma componente «aferente» de deteção dos doentes com agravamento do seu estado clínico e em risco de paragem cardiorrespiratória e de acionamento de uma resposta organizada e padronizada” (p.3).

O reconhecimento precoce da pessoa em deterioração fisiológica aguda e a prevenção da paragem cardíaca constitui o primeiro elo da cadeia de sobrevivência. Uma vez ocorrida a paragem cardíaca intra-hospitalar, menos de 20% das vítimas sobreviverão até à alta hospitalar. A prevenção, em ambiente intra-hospitalar, requer formação do pessoal de como vigiar os utentes e interpretar os sinais observados, monitorização dos utentes, reconhecimento da pessoa com deterioração fisiológica aguda, um sistema para pedir ajuda e uma resposta eficiente (Monsieurs et al., 2015).

De acordo com as recomendações da AHA (2015), deveriam ser usadas cadeias de sobrevivência diferentes para utentes que sofrem uma PCR no hospital ou no ambiente extra- hospitalar. Os utentes em ambiente intra-hospitalar devem depender de um sistema de vigilância adequado como resposta rápida ou sistema de alerta imediato para evitar a PCR. Assim sendo, a cadeia recomendada inclui os seguintes elos: i) vigilância e prevenção; ii) reconhecimento e acionamento do serviço médico de emergência; iii) reanimação cardiopulmonar imediata de alta qualidade; iv) rápida desfibrilhação; v) SAV e cuidados pós- PCR.

Smith (2010), aborda o conceito de cadeia de prevenção. Segundo o autor, a avaliação de sinais vitais e o uso de sistemas de alerta precoce com determinação de scores são

componentes essenciais para a cadeia de prevenção, um paradigma para estruturar o rápido reconhecimento e respetiva resposta perante a deterioração fisiológica aguda dos utentes. Consiste em cinco anéis em série, se os componentes da cadeia estão presentes e são fortes a cadeia funciona perfeitamente, e a sua mensuração dependerá da redução do número de PCR (Smith, 2010). Os anéis constituintes são: educação (formação), monitorização, reconhecimento, chamar ajuda, resposta.