Emergência Intra-Hospitalar: Fatores que Influenciam os
Conhecimentos e Práticas dos Profissionais de Saúde
Dissertação de Mestrado em Enfermagem da Pessoa em Situação Crítica
Sofia Pinto Bernardino
Orientador
Professor Doutor Amâncio António de Sousa Carvalho
Universidade do Minho
Emergência Intra-Hospitalar: Fatores que Influenciam os
Conhecimentos e Práticas dos Profissionais de Saúde
Dissertação de Mestrado em Enfermagem da Pessoa em Situação Crítica
Sofia Pinto Bernardino
Orientador
Professor Doutor Amâncio António de Sousa Carvalho
Composição do Júri:
Presidente: Professora Doutora Maria Alice Rodrigues dos Mártires Vogais: Professor Doutor Carlos Pires Magalhães
Professora Doutora Cristina Maria Inocência Imaginário Professor Doutor Amâncio António de Sousa Carvalho
Este trabalho foi expressamente elaborado como dissertação original para efeito de obtenção do grau de Mestre em Enfermagem da Pessoa em Situação Crítica, sendo apresentada na Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro.
“The names of the patients whose lives we save can never be known. Our contribution will be what did not happen to them. And, though they are unknown, we will know that mothers and fathers are at graduations and weddings they would have missed, and that grandchildren will know grandparents they might never have known, and holidays will be taken, and work completed, and books read, and symphonies heard, and gardens tended that, without our work, would never have been”.
Agradecimentos
Agradeço a todos quantos permitiram a construção do presente documento, contribuíram para o meu aperfeiçoamento enquanto profissional de saúde, bem como no meu contínuo percurso de aprendiz.
Agradeço ao Professor Doutor Amâncio Carvalho, por toda a colaboração e disponibilidade que demonstrou.
A todos os profissionais do Centro Hospitalar, que colaboraram nas várias fases do estudo e dedicaram o seu tempo para partilhar a sua experiência no intuito de procurar a melhoria dos cuidados.
A todos os profissionais da instituição académica, que sempre responderam às minhas solicitações prontamente e me ajudaram a ultrapassar as dificuldades.
A todos os que vão ler o documento, assumindo-o como um meio de divulgação e consciencialização da problemática, de forma a que possa despertar para novas perspetivas de cuidar e intervir.
Aos colegas de trabalho, pelas horas de reflexão que me proporcionaram e que me permitiram direcionar o trabalho.
A todos os utentes que surgiram na minha vida profissional e que suscitaram o meu interesse nesta problemática, aos que infelizmente pereceram e aos que sobreviveram, pois são estes que me fazem refletir e manter a luta para melhorar a cada dia.
E, por último, mas não menos importante, indubitavelmente, à minha família, pelo apoio incondicional e pela disponibilização de tempo essencial para promover o meu crescimento tanto profissional como pessoal.
Em suma, este percurso foi importante e por vezes difícil tanto em termos físicos como emocionais, mas todos aqueles que fazem parte da minha vida foram cruciais para o término de mais um percurso, do caminho que percorro como enfermeira. Por isso, os agradecimentos aqui expressos são apenas uma ínfima parte daquilo que verdadeiramente sinto, que foi todo o apoio que me foi disponibilizado.
Resumo
A equipa de emergência intra-hospitalar terá como cenário de atuação a emergência em ambiente hospitalar à pessoa em situação crítica. Um grupo minoritário mas significativo de doentes urgentes apresenta risco de admissão em unidades de cuidados intensivos não programada, paragem cardiorrespiratória ou até mesmo morte, sendo definido como doente emergente. A inquietação que motivou o presente estudo baseou-se na ausência de um sistema de resposta rápida na deteção e intervenção perante um evento adverso na pessoa em situação crítica em ambiente intra-hospitalar. Pretendemos identificar os fatores que influenciam os conhecimentos e as práticas na abordagem à pessoa em situação crítica em ambiente intra-hospitalar. Tratou-se de um estudo descritivo-correlacional, transversal de abordagem quantitativa, cuja amostra incluiu 24 médicos e 141 enfermeiros, a exercer atividade numa unidade hospitalar, do norte de Portugal. Na recolha de dados utilizou-se um questionário de autopreenchimento que foi aplicado pelo investigador, no período de tempo entre dezembro de 2017 e fevereiro de 2018. O tratamento de dados foi efetuado com recurso ao software SPSS. Do total da amostra (n=165 profissionais de saúde), a maioria pertencia ao sexo feminino (74,5%), enquadrava-se no grupo etário dos 25-44 anos (adultos jovens) (53,3%), a maioria detinha como habilitação académica a licenciatura (92,7%), o maior grupo exercia funções no serviço de Medicina (31,5%), a maioria não desempenhava funções na equipa da Viatura Médica de Emergência e Reanimação (91,5%), não desempenhava funções de gestão (92,1%) e o maior grupo detinha um tempo de exercício profissional, tempo de exercício na profissão e tempo de exercício no serviço, respetivamente, de 16-25 anos (44,8%), 16-25 anos (38,8%) e de 6-15 anos (33,9%). Obtivemos uma caracterização dos conhecimentos em emergência intra-hospitalar e da perceção dos profissionais de saúde acerca das suas práticas na abordagem da pessoa em situação crítica em ambiente intra-hospitalar, traduzida em nível de bons conhecimentos, bem como boas práticas na abordagem da pessoa em situação crítica. Os fatores identificados que estavam relacionados com os conhecimentos na abordagem da pessoa em situação crítica em ambiente intra-hospitalar são a profissão, a formação (profissional e específica) e a experiência em emergência (situações sem paragem cardiorrespiratória). Em relação à perceção das práticas, são a formação (formação específica) a experiência em emergência (o serviço no qual desempenham funções, e situações de emergência com paragem cardiorrespiratória) e conhecimentos em emergência hospitalar. Sabendo que os fatores que influenciam os conhecimentos na emergência
intra-hospitalar passam pela formação específica, é fulcral o investimento institucional na formação contínua dos profissionais de saúde de modo a garantir segurança. Neste contexto, no âmbito da emergência intra-hospitalar é clara a necessidade de integração do enfermeiro com especialidade em enfermagem à pessoa em situação crítica, com formação em emergência, não apenas na equipa de emergência intra-hospitalar, mas nos serviços de internamento e de apoio ao utente.
Palavras-chave: Emergências; Hospitais; Conhecimentos, atitudes e práticas em saúde; Profissional de saúde.
Abstract
The in-hospital emergency team will practice the scenario emergency in hospital environment to person in critical condition. A minority but significant group of urgent patients presenting risk of admission in urgent intensive care units not scheduled, cardiac arrest, or even death, being defined as a patient. The concern that motivated the present study was based on the absence a rapid response system on detection and intervention before an adverse event in the person in critical condition in an in-hospital environment. We aim to identify the factors that influence the knowledge and practices in addressing the critical situation in an in-hospital environment. This was a descriptive-correlational study, quantitative approach cross, whose sample included 24 doctors and 141 nurses to exercise activity in a hospital, in the north of Portugal. In the data collection it was used a self-completion questionnaire that was applied by the researcher, in the period between December 2017 and February 2018. Data processing was performed using SPSS software. Of the total sample (n = 165 health professionals), the majority belonged to the female (74.5%), was in the age group of 25-44 years (young adults) (53.3%), the vast majority of health professionals participants held as academic degree qualification (92.7%), the largest group held positions in the service of medicine (31.5%), the vast majority did not hold positions in ambulance emergency response vehicle team (91.5%), did not perform functions of management (92.1%) and the largest group held a time of professional exercise, exercise time in the profession and exercise time in the service, respectively, of 16-25 years (44.8%), 16-25 years ( 38.8%) and 6-15 years (33.9%). We obtained a characterization of in-hospital emergency knowledge and the perception of health professionals about their practices in approaching the person in critical situation in an in-hospital environment, translated into a level of good knowledge, as well as good practices in approaching the person in question. critical situation. The identified factors that were related to the knowledge in approaching the person in critical situation in an in-hospital environment are profession, training (professional and specific) and emergency experience (non-cardiac arrest situations). In relation to the perception of practices are training (specific training) the experience in emergency (the service in which they perform functions, and emergency situations with cardiac arrest) and in-hospital emergency knowledge. Knowing that the factors that influence the knowledge in the in-hospital emergency go through the specific training, institutional investment in the continuous training of health professionals is crucial to ensure safety. In this context, in the context of the in-hospital emergency, it is clear the need to
integrate the nurses with a Nursing specialty into the critical situation, with emergency training, not only in the in-hospital emergency team, but also in the inpatient and outpatient services support.
Índice
Agradecimentos ... vii
Resumo ... ix
Abstract ... xi
Lista de Figuras ... xv
Lista de Tabelas ... xvii
Lista de Abreviaturas, Acrónimos e Siglas ... xix
1.INTRODUÇÃO ... 1
2.QUALIDADE NA SAÚDE E QUALIDADE ORGANIZACIONAL ... 5
2.1. Recomendações internacionais ... 9
2.2. Rede Nacional de Emergência ... 12
2.3. Emergência intra-hospitalar ... 14
2.3.1. Principais critérios de ativação ... 16
2.3.2. Equipa de emergência médica intra-hospitalar ... 17
2.3.2.1. Implementação, formação e ações de reanimação ... 17
2.3.2.2. Cadeia de sobrevivência ... 19
2.3.3. Reanimação intra-hospitalar ... 21
2.3.4. Fatores relacionados com os conhecimentos e com as práticas dos profissionais de saúde no âmbito da emergência intra-hospitalar ... 21
2.3.5. Estado da arte: conhecimentos e práticas dos profissionais de saúde no âmbito da emergência Intra-hospitalar ... 26
2.3.6. Papel do enfermeiro especialista em enfermagem da pessoa em situação crítica ... 28
3.METODOLOGIA ... 31
3.1. Tipo de estudo ... 31
3.2. População e amostra ... 32
3.2.1. Caracterização da unidade hospitalar ... 33
3.3. Variáveis em estudo... 34
3.4. Questões de investigação e hipóteses... 36
3.5. Instrumento de recolha de dados ... 37
3.5.1. Pré-teste ... 39
3.6. Procedimento de recolha de dados e questões éticas ... 41
3.7. Tratamento e análise de dados ... 41
4.APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS ... 43
4.2. Caracterização profissional da amostra ... 44
4.3. Caracterização da formação profissional da amostra ... 45
4.4. Caracterização da experiência profissional em emergência ... 46
4.5. Conhecimentos em emergência intra-hospitalar ... 47
4.5.1. Fatores relacionados com os conhecimentos em emergência intra-hospitalar ... 50
4.6. Práticas na abordagem à pessoa em situação crítica em ambiente intra-hospitalar ... 53
4.6.1. De acordo com a organização... 54
4.6.1.1. No meu hospital ... 55
4.6.1.2. No meu serviço ... 56
4.6.1.3. Quanto ao carro de emergência ... 57
4.6.2. De acordo com a experiência em situações de emergência... 58
4.6.3. De acordo com a formação pessoal e coletiva ... 59
4.6.4. De acordo com a prevenção de paragem cardiorrespiratória ... 60
4.6.5. Fatores relacionados com as práticas na abordagem à pessoa em situação crítica em ambiente intra-hospitalar ... 60
5.DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ... 65
5.1. Quanto às características sociodemográficas ... 65
6.CONCLUSÕES ... 75
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 81
Anexo A- Circular normativa nº 15/DQS/DQCO, de 22 de junho de 2010, da DGS ... 91
Anexo B - Modelo de pedido de ajuda ... 103
Anexo C - Algoritmo de atuação perante a pessoa em situação crítica no meio hospitalar (Monsieurs et al., 2015)... 105
Apêndice A - Versão provisória do questionário ... 109
Apêndice B - Autorização do autor para aplicação do questionário ... 117
Apêndice C - Autorização do Conselho de Administração do Centro hospitalar para aplicação do questionário ... 119
Apêndice D - Versão definitiva do questionário ... 121
Lista de Figuras
Figura 1. Algoritmo de atuação perante a pessoa em situação crítica no meio hospitalar ... 19 Figura 2. Variação da pontuação média obtida nas afirmações relativas ao conhecimento dos
critérios de deterioração fisiológica aguda ... 49
Figura 3. Variação da pontuação média obtida nas afirmações relativas a condições fisiológicas
sem critério para ativar EEMI ... 50
Lista de Tabelas
Tabela 1. Critérios de ativação de equipa de emergência intra-hospitalar ... 18
Tabela 2. População da unidade hospitalar contexto do estudo ... 33
Tabela 3. Operacionalização e categorização das variáveis ... 35
Tabela 4. Recodificação das variáveis ... 36
Tabela 5. Afirmações com pontuação invertida ... 39
Tabela 6. Caracterização sociodemográfica da amostra ... 44
Tabela 7. Caracterização profissional da amostra ... 45
Tabela 8. Caracterização da formação profissional da amostra ... 46
Tabela 9. Caracterização socioprofissional da amostra de acordo com a experiência em situações de emergência ... 47
Tabela 10. Respostas obtidas de acordo com os critérios de deterioração fisiológica aguda ... 48
Tabela 11. Classificações dos conhecimentos acerca dos critérios de deterioração fisiológica aguda de acordo com a profissão ... 50
Tabela 12. Teste de diferenças entre as variáveis sociodemográficas e profissionais e variável conhecimentos em emergência intra-hospitalar ... 52
Tabela 13. Pontuação obtida nas afirmações relativas às práticas na abordagem à pessoa em situação crítica ... 53
Tabela 14. Classificação relativa às práticas na abordagem à pessoa em situação crítica ... 54
Tabela 15. Pontuação média obtida nas afirmações relativas à categoria organização e subcategorias das práticas na abordagem à pessoa em situação crítica ... 55
Tabela 16. Pontuação média obtida nas afirmações da subcategoria “no meu hospital” ... 56
Tabela 17. Pontuação média obtida nas afirmações da subcategoria “no meu serviço” ... 57
Tabela 18. Pontuação média obtida nas afirmações da subcategoria “quanto ao carro de emergência” ... 58
Tabela 19. Pontuação média obtida nas afirmações da categoria “experiência em situações de emergência” ... 59
Tabela 20. Pontuação média obtida nas afirmações da categoria “formação pessoal e coletiva” ... 60
Tabela 21. Pontuação média obtida nas afirmações da categoria “prevenção de PCR ... 60
Tabela 22. Testes das diferenças entre as variáveis sociodemográficas e profissionais e a variável práticas na abordagem à pessoa em situação crítica em ambiente intra-hospitalar ... 62
Lista de Abreviaturas, Acrónimos e Siglas
AHA - American Heart Association
ARS - Administração Regional de Saúde do Norte, IP
CoSTR - Consensos sobre Ciência com Recomendações de Tratamento em Circulação Sanguínea e Reanimação
CPR - Conselho Português de Ressuscitação CRDC - Comissão Regional do Doente Crítico
CRRNEU - Comissão para a Reavaliação da Rede Nacional de Emergência e Urgência DAE - Desfibrilhador Automático Externo
DGS - Direção-Geral da Saúde
DQS - Departamento da Qualidade na Saúde
EEMI - Equipa de Emergência Médica Intra-hospitalar ERC - European Ressuscitation Council
EUA - Estados Unidos da América
IHI - Institute for Healthcare Improvement's
ILCOR - Comité de Ligação Internacional em Reanimação INE - Instituto Nacional de Estatística
INEM - Instituto Nacional de Emergência Médica
NIHCE - National Institute for Health and Clinical Excellence nº - número
OE - Ordem dos Enfermeiros p. - página
PCR - Paragem Cardiorrespiratória RRT - Rapid Response Teams SAV - Suporte Avançado de Vida SBV - Suporte Básico de Vida SIV - Suporte Imediato de Vida SNS - Serviço Nacional de Saúde SU - Serviço de Urgência
SVP - Suporte de Vida Pediátrico UCI - Unidade de Cuidados Intensivos
1.
I
NTRODUÇÃOAs pessoas quando são internadas nos hospitais, acreditam que estão a ser admitidas num espaço seguro, onde elas, e as suas famílias, têm o direito a receber o melhor tratamento possível. Sentem-se confiantes, que se a sua condição clínica se agravar, estão no melhor sítio para uma pronta e eficaz intervenção. No entanto, há alguma evidência de que tal nem sempre acontece (National Institute for Health and Clinical Excellence [NIHCE], 2007).
Existem diversas situações de emergência. De entre elas, uma das mais frequentes é a paragem cardiorrespiratória (PCR). A maior parte das PCR no hospital não são nem súbitas nem improváveis: em 80% dos casos, existem sinais de deterioração clínica nas horas que antecederam a paragem cardíaca. Estes utentes têm, muitas vezes, uma deterioração fisiológica lenta e progressiva, nomeadamente, com hipoxia e hipotensão que passaram despercebidos ao pessoal clínico ou foram reconhecidos, mas tratados de forma inadequada. O ritmo de paragem cardíaca inicial neste grupo é habitualmente não desfibrilhável (atividade elétrica sem pulso ou assistolia) e a taxa de sobrevivência até à alta hospitalar é muito baixa como descreve o Conselho Português de Ressuscitação (CPR, 2010). Assim sendo, o reconhecimento precoce e o tratamento eficaz da pessoa em deterioração clínica podem permitir prevenir a paragem cardíaca, a morte ou a admissão inesperada numa unidade de cuidados intensivos (UCI) (CPR, 2010).
Citando o CPR (2010), “a doença cardíaca isquémica é a principal causa de morte no mundo. Na Europa, a doença cardiovascular é responsável por aproximadamente 40% de todas as mortes em idades abaixo dos 75 anos” (p.1). Segundo informação do Instituto Nacional de Estatística (INE, 2016), em 2015 registaram-se 108 922 óbitos no país, mais 3,5% do que em 2014 (105 219 óbitos). Em conjunto, as doenças do aparelho circulatório e os tumores malignos estiveram na origem de mais de metade (54,2%) dos óbitos ocorridos no país, em 2015. Ainda no conjunto destas causas de morte, evidenciam-se os acidentes vasculares cerebrais, que estiveram na origem de 10,8% do total de mortes no país. A doença isquémica do coração esteve na origem de 7 328 óbitos (6,7%), em 2015.
As recomendações do European Ressuscitation Council (ERC) são a implementação de sistemas de emergência para identificação precoce da pessoa em situação crítica e, assim, prevenir a PCR (CPR, 2010). Neste sentido, a Direção-Geral da Saúde (DGS, 2010)
determinou, por recomendação do Departamento da Qualidade na Saúde (DQS), a criação e implementação, a nível nacional, de Equipas de Emergência Médica Intra-hospitalares (EEMI) (Anexo A - circular normativa nº 15/DQS/DQCO, de 22 de junho de 2010, da DGS). Estas equipas, constituídas por um médico e um enfermeiro com competências em abordagem avançada da via aérea e técnicas de reanimação, respondem de imediato após a sua ativação, não só para situações de PCR, mas também em situações de significativa deterioração fisiológica aguda.
Num estudo realizado em Portugal por P. Silva (2015), no âmbito de emergências intra-hospitalares, em que comparou a presença da EEMI num centro hospitalar com outro dotado de uma equipa tradicional de resposta à PCR, no período de 2010-2014, o autor concluiu que a probabilidade do doente hospitalizado morrer após ocorrência de PCR foi menor no grupo exposto a EEMI, assim como verificou a implementação da EEMI uma medida custo-efetiva, uma vez que o principal requisito traduz-se por reorganização das equipas tradicionais para uma vertente de prevenção da PCR.
A circular normativa nº 15/DQS/DQCO, de 22 de junho, da DGS (2010), refere que a implementação das EEMI deveria estar concluída até final de 2011. Porém, na unidade hospitalar integrada num centro hospitalar, contexto deste estudo, até à presente data (março 2018), ainda não foi implementada. Perante o descrito, tornam-se questionáveis as condições a que os utentes estão expostos como o risco de morte e demora média do tempo de internamento.
É neste âmbito que surge o nosso problema: “Quais os fatores que influenciam os conhecimentos e as práticas na abordagem da pessoa em situação crítica em ambiente intra-hospitalar, por parte dos médicos e enfermeiros que desempenham funções numa unidade hospitalar, de um centro hospitalar do interior norte de Portugal, no período de tempo entre dezembro de 2017 e fevereiro de 2018?”.
O presente estudo pretende identificar os fatores que influenciam os conhecimentos e as práticas na abordagem à pessoa em situação crítica em ambiente intra-hospitalar, tendo como finalidade alertar para a necessidade da implementação desta equipa.
Os objetivos delineados para o presente estudo são:
Objetivo geral: identificar os fatores relacionados com os conhecimentos e as práticas na abordagem da pessoa em situação crítica em ambiente intra-hospitalar por parte dos médicos e
enfermeiros que desempenham funções, na unidade hospitalar de um centro hospitalar do interior norte de Portugal, no período de tempo entre dezembro de 2017 e fevereiro de 2018. Objetivos específicos:
• Caracterizar, em termos sociodemográficos e profissionais, os médicos e enfermeiros participantes no estudo;
• Descrever os conhecimentos e as práticas na abordagem da pessoa em situação crítica em ambiente intra-hospitalar dos médicos e enfermeiros participantes no estudo;
• Analisar a relação entre as características sociodemográficas e profissionais e os conhecimentos face aos critérios de deterioração fisiológica aguda da pessoa em ambiente intra-hospitalar dos médicos e enfermeiros participantes no estudo;
• Analisar a relação entre as características sociodemográficas e profissionais e a perceção das práticas na abordagem da pessoa em situação crítica em ambiente intra-hospitalar dos médicos e enfermeiros participantes no estudo.
A temática do trabalho é precursora no sentido de analisar os conhecimentos face aos critérios de deterioração fisiológica aguda da pessoa e as práticas na abordagem da pessoa em situação crítica em ambiente intra-hospitalar dos profissionais de saúde (médicos e enfermeiros) numa instituição hospitalar sem uma EEMI constituída. Constatou-se que o legado de estudos existente no âmbito da emergência intra-hospitalar, no contexto do território nacional, debruça-se essencialmente sobre a análise de fatores que condicionam a atuação da EEMI, bem como as respostas da mesma perante uma emergência.
O trabalho encontra-se dividido essencialmente em quatro partes, a primeira parte com enquadramento da problemática em estudo, quer no âmbito internacional, quer no âmbito nacional, apresentando o estado da arte relativamente ao tema da emergência médica intra-hospitalar. Na segunda parte do trabalho, aborda-se a metodologia selecionada para a investigação, nomeadamente o tipo de estudo, a definição da população e amostra, bem como a operacionalização e categorização das variáveis, a apresentação das questões de investigação e hipóteses, o instrumento de recolha de dados, o procedimento de recolha de dados, e ainda as considerações éticas e procedimento de tratamento e análise de dados. A terceira parte do trabalho inclui a apresentação e discussão dos resultados obtidos. Na quarta e última parte, aborda-se as principais conclusões relativamente à questão colocada, as
limitações do estudo, assim como as implicações na prática de cuidados e principais sugestões para projetos futuros.
2.
Q
UALIDADE NAS
AÚDE EQ
UALIDADEO
RGANIZACIONALUm relatório emitido em novembro de 1999, pelo Instituto de Medicina dos Estados Unidos da América (United States Institute of Medicine), designado “Errar é Humano: Construindo um Sistema de Saúde mais Seguro", resultou numa maior sensibilização para os erros que ocorrem como resultado da prestação de cuidados de saúde nos Estados Unidos da América (EUA) (Kohn, Corrigan & Donaldson, 2000). O relatório foi baseado na análise de múltiplos estudos efetuados por uma grande variedade de organizações e concluiu que entre 44 000 a 98 000 pessoas morrem a cada ano em consequência de erros médicos evitáveis. O relatório pediu um esforço global aos profissionais de saúde, aos membros do Governo, consumidores e outros. Alegando que o conhecimento sobre como evitar esses erros já existia, o Instituto de Medicina dos Estados Unidos da América estabeleceu uma meta mínima de 50% de redução nos erros ao longo dos cinco anos seguintes.
Posteriormente, “Errar é humano” foi a designação para a Campanha das 100 000 Vidas do Institute for Healthcare Improvement's (IHI) que, em 2004, afirmou ter evitado um número estimado de 124 000 mortes num período de 18 meses através de iniciativas relacionadas com a segurança do doente em mais de 3 000 hospitais. O impulso para a segurança dos doentes que se seguiu ao seu lançamento ainda continua e tem servido para alertar consciências em todo o mundo (Berwick, Calkins, Mcannon & Hackbarth, 2006). Uma das intervenções da campanha foi a implementação de equipas de resposta rápida. Em 2006, surge nos EUA as Rapid Response Teams (RRT), constituídas por um médico intensivista e um enfermeiro que respondem dentro de 10 minutos após a sua ativação (Mcneill & Bryden, 2013).
De acordo com Perkins et al. (2017), também há evidências de que as taxas de sobrevivência cardíaca no hospital aumentaram nos últimos 10-15 anos. Os dados do American Heart Association (AHA, 2015) - Registos de situações reanimação entre 2000 e 2009 - indicam que as taxas de sobrevivência estão a aumentar e que isso se deveu a melhorias na sobrevivência de reanimação aguda e na sobrevivência pós-reanimação. Uma análise de uma grande base de dados hospitalar nos EUA também documentou o aumento da sobrevivência após reanimação cardiopulmonar no hospital durante o período de 2007 a 2012, entre 236 000 adultos dos 18 aos 64 anos.
Em Londres, no ano de 2005, foi publicado o inquérito nacional confidencial sobre resultados dos utentes e morte (National Confidential Enquiry into Patient outcome and death, NCEPOD), revelando que o tratamento inicial foi frequentemente tardio, inadequado para os utentes aos quais resultou o óbito nas UCI. Os utentes demonstravam períodos prolongados de instabilidade fisiológica antes de serem admitidos nestas unidades de cuidados, em que falhavam registos, entre os quais o registo de frequência respiratória.
Surge, assim, no Reino Unido, em 2007, pelo NIHCE, a recomendação com linhas orientadoras para adultos com deterioração clínica aguda, relativamente ao reconhecimento e resposta. Recomendou que múltiplos parâmetros ou critérios ponderados deveriam ser utilizados para monitorizar todos os utentes adultos em todos os hospitais, no Reino Unido, de modo a responder adequadamente a todas as pessoas em situação crítica. Sendo os parâmetros aferidos a frequência cardíaca, frequência respiratória, tensão arterial, nível de consciência, saturação periférica de oxigénio e temperatura corporal, num intervalo no mínimo de 12 em 12 horas (NIHCE, 2007).
Posteriormente, em 2009, o departamento de saúde do serviço nacional de saúde do Reino Unido, em resposta às recomendações do NIHCE, cria um instrumento de competências para o reconhecimento e resposta aos utentes com deterioração fisiológica aguda no hospital (National Early Warning Score, NEWS). Segundo Mcneill e Bryden (2013), o conceito de Outreach e Critical Care outreach service (CCOT) surge em 2000 e 2001, constituindo um serviço com profissionais de saúde, funcionando como uma extensão dos cuidados intensivos para dar resposta à pessoa em situação crítica.
Em 2010, a Comissão Australiana da segurança e qualidade nos cuidados de saúde divulga um documento constituindo uma declaração de consenso nacional, contendo os elementos essenciais para reconhecer e responder perante uma situação de deterioração clínica aguda. Recentemente, em 2017, emite a segunda edição, de um modo mais abrangente, englobando oito áreas: gestão clínica, parceria com consumidores, prevenção e controlo de infeções associadas aos cuidados de saúde, segurança na preparação e administração da medicação, cuidados individualizados, comunicação de segurança, manuseamento de sangue e derivados, reconhecimento e resposta na deterioração fisiológica aguda. Nas últimas duas décadas, os Sistemas de Resposta Rápida e as Equipas de Emergência Médica (Medical Emergency Teams) tornaram-se amplamente adotados em hospitais em toda a Austrália e Nova Zelândia.
Tornou-se uma expectativa e um padrão mínimo de cuidado, prevê-se que esses sistemas detetem e respondam à deterioração fisiológica em tempo útil (Bergmeir et al., 2017).
Em Portugal, citando o Programa Nacional de Acreditação em Saúde (Christo, 2014), em junho de 2009 é publicado em Diário da República o Despacho no qual aprova a Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde (Despacho nº 14223/2009, de 24 de junho), determinando que o “Departamento da Qualidade na Saúde da Direcção-Geral da Saúde deve criar um programa nacional de acreditação em saúde baseado num modelo de acreditação sustentável e adaptável às características do sistema de saúde português” (p.24667). Ainda de acordo com o mesmo programa, a expressão acreditação “está de tal forma vulgarizada na área da saúde que se manteve na designação do Programa Nacional de Acreditação em Saúde, embora definindo-se claramente que os processos em causa são sempre, tecnicamente, processos de certificação da prestação de cuidados” (Christo, 2014, p.7). O sistema de saúde português é constituído pelo Serviço Nacional de Saúde (SNS), por todas as entidades públicas e privadas e, ainda, por todos os profissionais de saúde que com este estabeleçam acordos, contratos e convenções para a prestação de cuidados de saúde.
A Lei de Bases da Saúde estabelece que o SNS engloba o conjunto de serviços de saúde sob tutela da Administração do Estado, que integram todas as prestações de cuidados de saúde que são responsabilidade dos poderes públicos, para cumprimento do direito à proteção da saúde, consignado na Constituição da República Portuguesa. O mesmo, caracteriza-se por dispor de uma ampla gama de prestação de cuidados de saúde, que inclui as tecnologias e os procedimentos clínicos que o conhecimento científico aconselha, para combater as doenças e as suas consequências na saúde humana (DGS, 2010).
O DQS tem como missão disseminar, da forma mais abrangente possível, os padrões de qualidade sobre os quais deve assentar a prestação de cuidados de saúde no SNS, sempre na perspetiva da centralidade do cidadão. Pretende com isso, não só investir na qualificação e desenvolvimento profissional dos recursos humanos da saúde, como dotá-los dos meios que lhes permita oferecer aos cidadãos e às pessoas a quem prestam cuidados os melhores serviços clínicos e os melhores serviços de suporte à clínica.
Assim sendo, em 2010, a DGS determinou, por recomendação do DQS, a criação e implementação, a nível nacional, de EEMI, elaborando a circular normativa nº 15/DQS/DQCO, de 22 de junho.
Uma das medidas adotadas pelo DQS foi o estabelecimento de estratégias nacionais, nomeadamente a Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde 2015-2020, aprovada pelo Despacho n.º 5613/2015, de 27 de maio, que garante e reforça a anterior Estratégia Nacional 2009-2014, visando assegurar que as funções de governação, coordenação e ação local, centradas no utente, estão devidamente alinhadas respeitando as dimensões da efetividade, eficiência, acesso, segurança, equidade, adequação, oportunidade, continuidade e respeito pelo cidadão. Tem, assim, como principal missão, potenciar e reconhecer a qualidade e a segurança da prestação de cuidados de saúde, para garantir os direitos dos cidadãos na sua relação com o sistema de saúde (Despacho n.º 5613/2015, de 27 de maio).
Está também integrado o Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2015-2020, criado pelo Despacho n.º 1400-A/2015, de 10 de fevereiro, é coordenado pelo DQS da DGS. Seguindo de perto as recomendações do Conselho da União Europeia, de 09 de junho de 2009, sobre a segurança dos doentes, o Plano inscreve-se no quadro de uma política pública de prevenção de incidentes de segurança associados à prestação de cuidados de saúde no âmbito do SNS.
A necessidade de implementar sistemas de qualidade é assumida quer por instâncias internacionais, como a Organização Mundial da Saúde e o Conselho Internacional de Enfermeiros, quer por organizações nacionais, como o Conselho Nacional da Qualidade (Ordem dos Enfermeiros [OE], 2011). Assim, as associações profissionais da área da saúde assumem um papel fundamental na definição dos padrões de qualidade em cada domínio específico característico dos mandatos sociais de cada uma das profissões envolvidas. De acordo com os Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem, é neste contexto que o Conselho de Enfermagem da OE enquadra os esforços tendentes à definição estratégica de um caminho que vise a melhoria contínua da qualidade do exercício profissional dos enfermeiros. Daqui se deduz o papel importante da definição, pelos enfermeiros que exercem a sua atividade em Portugal, de padrões de qualidade dos cuidados de enfermagem em Portugal. Claramente, nem a qualidade em saúde se obtém apenas com o exercício profissional dos enfermeiros, nem o exercício profissional dos enfermeiros pode ser negligenciado, ou deixado invisível, nos esforços para obter qualidade em saúde (OE, 2011).
Outra medida, não menos relevante, está relacionada com o Regulamento n.º 533/2014, de 02 de dezembro, referente à Norma para o Cálculo de Dotações Seguras dos Cuidados de Enfermagem, na qual, e citando o preâmbulo:
a dotação adequada de enfermeiros, o nível de qualificação e perfil de competências dos mesmos, são aspetos fundamentais para atingir índices de segurança e de qualidade dos cuidados de saúde para a população alvo e para as organizações, devendo, para isso, serem utilizadas metodologias e critérios que permitam uma adequação dos recursos humanos às reais necessidades de cuidados da população. (p.xx)
2.1. Recomendações internacionais
O DQS tem como objetivo divulgar informação comparável de desempenho com enfoque em indicadores internacionalmente reconhecidos, baseando-se em diretrizes europeias. Existe um Comité Internacional de Ligação em Reanimação (ILCOR), para o qual expandir o alcance global é uma prioridade fundamental para permitir salvar mais vidas a nível mundial através da reanimação (Peberdy et al., 2007).
A ciência da reanimação continua a evoluir e as recomendações clínicas devem ser atualizadas regularmente para refletirem esse desenvolvimento e para aconselhar os profissionais de saúde para as melhores práticas com atualizações das recomendações, ou seja, os investigadores dos conselhos membros do ILCOR avaliam o estado da ciência da reanimação (CPR, 2010).
O primeiro estímulo para a constituição do ILCOR surge em junho de 1990, quando representantes da ERC, da AHA, do Australian Resuscitation Council, da Heart and Stroke Foundation of Canada) se reuniram no Monastério em Utstein Abbey na Noruega. O objetivo da reunião foi discutir problemas relacionados com a nomenclatura e padronização de conceitos relativamente a paragens cardiorrespiratórias no adulto em ambiente pré-hospitalar (Peberdy et al., 2007). Foi adotado o termo de “Utstein style” para uniformizar os dados de registo nas paragens cardíacas no pré-hospitalar. Posteriormente, outros consensos “Utstein style” foram publicados, incluindo no suporte avançado de vida (SAV) pediátrico e neonatal, pesquisas laboratoriais de ressuscitação cardiopulmonar, ressuscitação intra-hospitalar, registos de ressuscitação cardiopulmonar e trauma, afogamento. As definições padronizadas encontradas nas declarações científicas de Utstein permitem análises comparativas entre estudos de ressuscitação e sistemas de saúde (Peberdy et al., 2007).
Em 1992, a AHA convidou representantes de 58 países para a sua quarta conferência nacional sobre ressuscitação cardiorrespiratória e cuidados cardiovasculares de emergência (ERC). Richard Cummins, que havia concebido a iniciativa, presidiu uma sessão de cooperação
internacional. Ele e Douglas Chamberlain, discutiram como a cooperação mundial poderia desenvolver e divulgar as diretrizes de ressuscitação. Foi formado um comitê internacional, que se reuniu pela primeira vez em novembro de 1992, na conclusão de uma reunião do ERC em Brighton, no Reino Unido.
O ILCOR foi criado em 1992 com objetivo de criar um fórum de ligação entre as principais organizações de ressuscitação do mundo (Perkins et al., 2017). Embora os critérios de participação não tenham sido claramente definidos, as organizações membros do comité deveriam ter como condição aceitar criar diretrizes de ressuscitação, preferencialmente constituídas por mais de um país, e com membros da equipa multidisciplinar. Atualmente, o ILCOR inclui representantes dos EUA (American Heart Association, AHA) e vários países do continente americano (Inter American Heart Foundation, IAHF), Europa (European Resuscitation Council, ERC), Canada (Heart and Stroke Foundation of Canada, HSFC), Austrália e Nova Zelândia (Australian and New Zealand Committee on Resuscitation, ANZCOR), África do Sul (Resuscitation Councils of Southern Africa, RCSA) e Ásia (Resuscitation Council of Asia, RCA).
Realizou-se, em 2000, a Conferência das Diretrizes (Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care) constituindo a primeira conferência internacional organizada para elaborar orientações internacionais de reanimação.
Em 2005, decorreu o International Consensus on CPR Science with Treatment Recommendations, ou seja, a Conferência de Consenso Internacional de Cuidados de Emergência Cardiovascular e Ciência em Reanimação Cardiorrespiratória com Recomendações de Tratamento (CoSTR). É neste momento que o ILCOR adquire uma estrutura oficial com artigos de incorporação e estatutos definidos.
Tal como as anteriores, as recomendações 2010 baseiam-se no mais recente Consenso Internacional de Cuidados de Emergência Cardiovascular e Ciência em Reanimação Cardiorrespiratória com Recomendações de Tratamento, que incorpora resultados da revisão sistemática de um vasto leque de tópicos relacionados com a reanimação cardiopulmonar (CPR, 2010). A ciência da reanimação continua a evoluir e as recomendações clínicas devem ser atualizadas regularmente para refletirem esse desenvolvimento e para aconselhar os operacionais clínicos na execução das melhores práticas. No intervalo de cinco anos entre atualizações das recomendações, os profissionais de saúde foram informados sobre novos
tratamentos que poderiam influenciar significativamente os resultados. As recomendações para a prevenção de PCR intra-hospitalar em 2010, referem que os hospitais devem implementar sistemas de resposta que incluam: (a) profissionais treinados no reconhecimento dos sinais de deterioração do doente e na resposta rápida ao doente em risco; (b) monitorização regular e apropriada dos sinais vitais; (c) orientações claras (e.g., linha de chamada de emergência ou índices de alerta precoce) para ajudar os profissionais a detetar precocemente o doente que deteriora; (d) um modelo claro e uniforme de pedido de ajuda; (e) capacidade para responder de imediato e com eficácia aos pedidos de ajuda (CPR, 2010). Em 2015, na Conferência de Consenso Internacional de Cuidados de Emergência Cardiovascular e Ciência em Reanimação Cardiorrespiratória assume-se o compromisso de proceder à revisão científica colaborativa, incluindo publicações simultâneas acerca de consensos sobre ciência com recomendações de tratamento em circulação sanguínea e reanimação (Consensus on science with treatment recomendations, CoSTR), através de um sistema de informação online.
Em 2016, o ILCOR adotou uma nova estratégia, isso incluiu uma visão de salvar mais vidas globalmente através da reanimação e uma missão de usar a avaliação transparente de dados científicos para promover, divulgar e implementar diretrizes de consenso internacional para reanimação e primeiros socorros (Perkins et al., 2017). A avaliação de evidências mudou para um processo contínuo ao invés de um ciclo de cinco anos. A primeira revisão sistemática realizada por uma unidade de síntese de conhecimento em colaboração com o ILCOR, utilizando o novo processo de avaliação de evidências contínuas, foi publicada na Primavera de 2017, seguida do Consenso sobre reanimação cardiopulmonar e Ciência de Cuidados cardiovasculares de emergência com Recomendações de Tratamento, em novembro de 2017, constituiu o primeiro consenso anual (Olasveengen et al., 2017).
Em suma, o ILCOR assumiu nos últimos 25 anos o consenso internacional da ciência e recomendações de tratamento, procedeu à reciclagem da visão, missão e valores (Soar et al., 2010). De acordo com Perkins et al. (2017), a missão do ILCOR visa fornecer um mecanismo de consenso pelo qual a ciência e o conhecimento internacionais relevantes para cuidados de emergência possam ser identificados e revisados. Este mecanismo de consenso é usado para fornecer diretrizes internacionais consistentes sobre cuidados cardíacos de emergência para suporte básico de vida (SBV), suporte de vida pediátrico (SVP) e SAV. Embora o foco principal seja sobre as diretrizes de tratamento, o ILCOR também analisa tópicos relacionados
à organização e implementação de cuidados de emergência, assim como a eficácia das abordagens educacionais e formativas. O ILCOR também incentiva a coordenação de datas para desenvolvimento de diretrizes e conferências por diversos conselhos nacionais de ressuscitação. Essas diretrizes internacionais visam criar uma comunidade comum apoiada pelo SBV, SAV, SVP. Atualmente, a prioridade é o processo contínuo de avaliar a evidência dos estudiosos e praticantes do mundo para obter a informação mais relevante.
2.2. Rede Nacional de Emergência
Numa forma genérica, a área da urgência pré-hospitalar e hospitalar tem conhecido uma evolução muito positiva e planificada, ao contrário de outros setores. Para tal, contribuiu o trabalho e continuidade de políticas no âmbito do Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM), a reforma das urgências de 2008 e a introdução nos serviços de urgência (SU) de equipas fixas, que asseguram de forma completa ou incompleta alguma continuidade assistencial e de gestão (Campos, 2014).
O conceito de “emergência e urgência médica” está definido no Despacho nº 18459/2006, de 12 de setembro, como qualquer “situação clínica de instalação súbita na qual, respetivamente, se verifica ou há risco de compromisso ou falência de uma ou mais funções vitais” (p.18611). Neste despacho não se faz distinção entre urgência e emergência. Na definição adotada a utilização do termo súbito é demasiado restritiva, porque existem muitas situações emergentes que não são súbitas.
Através do Despacho nº 13377/2011, de 06 de outubro, foi criada a Comissão para a Reavaliação da Rede Nacional de Emergência e Urgência (CRRNEU), com a missão de avaliar o estado de implementação daquela Rede, nomeadamente a distribuição territorial existente, as condições de acesso e a composição das respostas existentes, propor alterações à Rede e sugestões para a sua evolução, bem como propor a estratégia de desenvolvimento da resposta de emergência pré-hospitalar e da rede de urgência, as necessidades de formação e recursos profissionais, a contratualização, a gestão e a sustentabilidade dos SU.
Relativamente à atividade assistencial, a CRRNEU (2012), entende urgência:
como um processo que exige intervenção de avaliação e/ou correção em curto espaço de tempo (curativa ou paliativa); por emergência entende-se um processo para qual existe um risco de perda de vida ou de função orgânica, necessitando de intervenção em curto espaço de tempo; a situação é crítica se
não for rapidamente reversível, isto é, sempre que se prolonga no tempo, e necessitar de metodologias de suporte avançado de vida e de órgão. (p.14)
A CRRNEU (2012) faz a distinção com as situações agudas ou agudizadas que não implicam intervenção corretiva em curto espaço de tempo e não deveriam estar contidas nos objetivos assistenciais dos SU. Na distinção entre urgência e emergência feita pela CRRNEU infere-se que a emergência é uma subcategoria da urgência (Campos, 2014).
O Despacho n.º 13427/2015, de 20 de novembro, retificado pela Declaração de Retificação n.º 1032 -A/2015, de 24 de novembro, define e classifica os SU que constituem os pontos da Rede de Urgência/Emergência do SNS. A correta classificação dos SU/emergência do SNS é determinante para uma resposta eficaz e eficiente ao nível dos cuidados de saúde urgentes e emergentes, e fulcral para a sua adequada integração, no Sistema Integrado de Emergência Médica e articulação com os meios de emergência do INEM.
Neste sentido, a EEMI terá como cenário de atuação a emergência em ambiente hospitalar à pessoa em situação crítica. A CRRNEU (2012), afirma que um grupo minoritário, mas significativo de doentes urgentes apresenta risco de perda de vida ou de função orgânica ou de membro. Este grupo de doentes é definido como doente emergente. Se a situação não for rapidamente reversível, o doente satisfaz critérios de doente crítico.
A Comissão Regional do Doente Crítico (CRDC, 2009) foi criada a 22 de agosto de 2008, por deliberação do Conselho Diretivo da Administração Regional de Saúde (ARS) do Norte, IP. De acordo com as recomendações aprovadas pela Ordem dos Médicos relativamente ao trauma em 2007, deveria ser constituída uma Comissão Regional de Trauma, sob a responsabilidade da ARS da região. No entanto, foi considerado que a pessoa traumatizada grave não era mais do que pessoa em situação crítica, e a sua abordagem era, em muitos aspetos, estruturada seguindo os mesmos princípios. Para além disso, a organização, sistematização e estruturação da abordagem da pessoa traumatizada não deveria ser dividida da organização, sistematização e estruturação da pessoa em situação crítica do foro não traumático, sob pena de se duplicarem esforços, criar iniquidades e debilitar a coordenação das ações, tem como atuação assessorar, em termos de planeamento de estruturas, recursos humanos, organização e objetivos a atingir. A CRDC produziu documentos que irão permitir moldar o presente e o futuro das decisões no que concerne ao planeamento da urgência/emergência na região norte. Destes destacam-se:
1. Recomendações sobre competências e formação em urgência e emergência e sobre material e equipamento;
2. Recomendações sobre via verde da sépsis; 3. Recomendações sobre carro de emergência;
4. Recomendações sobre transporte inter-hospitalar do doente crítico urgente; 5. Recomendações sobre via verde do trauma;
6. Recomendações sobre integração das equipas de emergência médica pré-hospitalar nos SU.
2.3. Emergência intra-hospitalar
Na última década tem-se assistido a um aumento do foco de atenção no reconhecimento na deterioração fisiológica aguda dos utentes hospitalizados e respetivas respostas, de acordo com o Instituto de Melhoria da Saúde (IHI, 2017), Instituto Nacional de Clínica de Excelência (NIHCE, 2010) e Australian Commission on Safety and Quality in Health Care (2010). Parte desse interesse foi despoletado pelas evidências que demonstram que o utente com deterioração fisiológica aguda não é reconhecido ou obtém as respostas no momento inadequado.
Os utentes no hospital correm o risco da sua situação se transformar numa situação aguda e grave. Porém, verifica-se que o reconhecimento da deterioração do estado de saúde é muitas vezes atrasado ou inapropriado, resultando em atrasos no tratamento, admissões evitáveis nas UCI e até mortes inesperadas.
A PCR nas enfermarias sem monitorização, geralmente não ocorre como acidente súbito e imprevisto nem é habitualmente causada por doença cardíaca primária, tem geralmente deterioração fisiológica lenta e progressiva, com hipóxia e hipotensão que não é detetada pelos profissionais ou é reconhecida, mas insuficientemente tratada (CPR, 2010).
O primeiro elo da cadeia de sobrevivência é o reconhecimento precoce do doente em risco e a prevenção da PCR. A percentagem de doentes que tem alta para o domicílio, pós-PCR intra-hospitalar, é inferior a 20%. A prevenção da PCR intra-hospitalar exige formação dos profissionais, monitorização dos doentes, um sistema de alarme para pedir ajuda e capacidade para responder com ajuda eficaz (CPR, 2010).
De seguida encontram-se representadas as estratégias recomendadas para prevenir PCR intra-hospitalar e detetar precocemente sinais de deterioração fisiológica aguda.
As estratégias que podem prevenir a PCR intra-hospitalar evitáveis são de acordo com Soar et al. (2015):
1. Tratar os doentes em risco de vida ou em risco de deterioração em área apropriada com nível de cuidados proporcionais à gravidade da doença;
2. O doente em estado crítico necessita de observações regulares, devendo ter um plano de monitorização dos sinais vitais que inclua variáveis e periocidade a monitorizar em função do seu estado e do risco de deterioração ou até PCR (pulso, pressão arterial sistémica, frequência respiratória, nível da consciência, temperatura corporal e oximetria de pulso;
3. Utilizar sistemas de reconhecimento/alerta para identificar doentes em risco de deterioração clínica ou até PCR;
4. Utilizar gráficos que permitam o registo e observação fácil e regular dos sinais vitais e dos critérios de reconhecimento precoce;
5. Definir políticas claras e explícitas a exigir resposta clínica à deterioração fisiológica baseada no sistema de reconhecimento/alerta utilizado (responsabilidades médicas e de enfermagem específicas);
6. O hospital deve ter um sistema de resposta à emergência claramente identificado, tem de estar disponível 24h/dia, sete dias por semana. A equipa deve ser composta por operacionais com formação em cuidados com o doente em estado crítico;
7. Treinar todo o pessoal clínico em reconhecimento, monitorização e abordagem do doente em estado crítico;
8. Os hospitais devem incentivar todos os profissionais a pedir ajuda sempre que reconheçam um doente em risco de deterioração ou até de PCR;
9. Identificar os doentes em quem a morte é esperada e por isso não há indicação para reanimar em caso de PCR bem como os doentes que não desejam ser reanimados; 10. Auditar adequadamente todas as PCR, mortes inesperadas e internamentos na UCI
2.3.1. Principais critérios de ativação
Em geral, os sinais clínicos de situação crítica são semelhantes independentemente dos processos patológicos que lhe estejam subjacentes, porque refletem falência dos sistemas respiratório, cardiovascular e neurológico. As alterações fisiológicas são comuns nos doentes em enfermaria geral nos internamentos, mas, apesar disso, a avaliação e o registo das observações fisiológicas mais importantes ocorrem menos frequentemente que o desejável. Como vem descrito nas orientações do ERC (Soar et al., 2015), “a avaliação muito simples de sinais vitais como frequência respiratória pode ajudar a prever uma paragem cardiorrespiratória” (p.101). As principais falhas no reconhecimento da deterioração fisiológica aguda incluem avaliação incompleta de sinais vitais, o não uso de gráficos de sinais vitais, assim como uso de sistemas de ativação de equipas de emergência pouco específicos ou sensíveis, pelo que a formação é fundamental para a implementação de um sistema para prevenção da PCR.
De acordo com as recomendações da Conferência de Consenso da Rapid Response Team (DeVita et al., 2009), a avaliação dos sinais vitais deve ser efetuada a cada seis a doze horas. Também, em caso de agravamento da situação, poderá recorrer-se à monitorização contínua. Como afirmam Lopes, Costa e Boto (2008), num estudo desenvolvido em Portugal “verificou-se um padrão distinto tanto para a admissão como para as altas ao longo da semana, com piores resultados associados ao período do fim-de-semana” (p.117). Este autor identificou como critérios mais relevantes para o referido efeito a mortalidade e a demora média do tempo de internamento. Constatou que o excesso de óbitos constatado nos utentes admitidos ao fim-de-semana foi semelhante ao dos utentes admitidos à sexta-feira e excesso de dias de internamento nos admitidos ao sábado também constatado quando são admitidos à quinta e sexta-feira. A existência de resultados em saúde distintos consoante o dia de admissão ou de alta pode comprometer a equidade dos utentes que procuram uma unidade hospitalar, contrariando os princípios base do SNS como vem descrito no artigo 64 da Constituição da República Portuguesa (Canotilho & Moreira, 2005).
Em estudos mais recentes, também se verificou alterações na resposta, quer nos sistemas de alerta precoce no Reino Unido (Kolic, Crane, McCartney, Perkins & Taylor, 2015), quer na resposta das equipas de emergência médica na Austrália (Molloy, Pratt, Tiruvoipati, Green & Plummer, 2017). Verificaram que a resposta do sistema de alerta precoce é pior ao
fim-de-semana, refletindo diferenças na qualidade dos cuidados fora de horas, o que revela importante preocupação relativamente à segurança dos utentes, uma vez que este facto contribui para o aumento da mortalidade e morbilidade nestes períodos. Também a ativação diurna de resposta rápida parece ter implicação significativa na mortalidade e morbilidade, uma vez que os resultados fora de horas são piores.
2.3.2. Equipa de emergência médica intra-hospitalar
De acordo com a Circular Normativa nº 15/DQS/DQCO, de 22 de junho, da DGS (2010), “uma intervenção precoce e adequada pode diminuir a mortalidade e morbilidade dos doentes hospitalizados que sofrem um processo de deterioração clínica agudo, é imperativa a implementação de mecanismos organizacionais que permitem a sua rápida identificação e instituição atempada de terapêutica otimizada” (p.22), através da implementação de uma EEMI.
As recomendações do ERC de 2010, fazem referência a que a equipa de reanimação pode assumir o modelo clássico da equipa de paragens que só responde às situações de PCR. Em alternativa, surgem estratégias centradas no reconhecimento precoce dos doentes em risco antes da paragem acontecer (CPR, 2010).
Nas recomendações de 2015 mantém-se ênfase no uso de sistemas de emergência para identificação precoce da pessoa em situação crítica e, assim, prevenir PCR. Como afirmam Soar et al. (2015), estudos conduzidos em hospitais em equipas tradicionais de PCR demonstram elevada taxa de morbilidade e mortalidade.
2.3.2.1. Implementação, formação e ações de reanimação
A implementação da EEMI (DGS, 2010), pressupõe requisitos e/ou áreas de intervenção, nomeadamente critérios de ativação, recursos humanos, ações imediatas de reanimação, comunicação, equipamento/material, formação e registos.
Os critérios de ativação descritos na Tabela 1 incluem a avaliação da via aérea, respiração, circulação e sinais neurológicos. O objetivo é identificar precocemente alterações nos parâmetros fisiológicos básicos de modo prevenir a deterioração fisiológica, consequentemente falência orgânica e morte.
Tabela 1.
Critérios de ativação de equipa de emergência intra-hospitalar Sinais vitais e nível de consciência
Compromisso da via aérea Paragem respiratória
Frequência respiratória <6 ou> 35 ciclos por minuto
Saturação periférica de oxigénio <85% com oxigénio suplementar Paragem cardiorrespiratória
Frequência circulatória <40 ou> 140 batimentos por minuto Pressão arterial sistólica <90 mmHg
Escala de Coma de Glasgow – diminuição> 2 pontos Crise convulsiva prolongada ou repetida
Perda súbita de consciência
Para o sucesso dos critérios impõe-se um programa de formação adequado a todos os profissionais da instituição e eventual reforço da monitorização clínica dos doentes internados.
Relativamente aos recursos humanos, a EEMI deverá ser assegurada 24 horas por dia, 365 dias por ano, constituída por um médico e enfermeiro com competências em abordagem avançada da via aérea e técnicas de reanimação. O sistema deverá assegurar resposta a toda a população da instituição, incluindo, além dos utentes internados, utentes das consultas, visitantes, profissionais de saúde. Todas as áreas devem ter acesso fácil e imediato a equipamento, material e fármacos de emergência. Em toda a unidade de saúde deve haver carros de emergência organizados e acondicionados de forma padronizada.
Para que a ativação do sistema aconteça é necessário formar todos os profissionais da instituição, mesmo nas áreas não clínicas, em SBV, monitorização clínica, critérios de ativação da EEMI e no seu papel no funcionamento do sistema. Todo o processo de formação deve ser periodicamente alvo de retificação.
De acordo com as recomendações da AHA (2015), verificam-se benefícios educacionais em sessões de reciclagem curtas e frequentes juntamente com o potencial de redução de custos devido à redução do tempo de treino, não havendo evidências suficientes para recomendar o intervalo de tempo ideal, embora o número cada vez maior de evidências continue a mostrar que a recertificação em SBV e SAV a cada dois anos é inadequada para a maioria das pessoas.
A comunicação deverá ser rápida, segura e eficaz a partir de qualquer ponto da unidade, com a utilização de um sistema de rádio ou telemóvel, com a divulgação do número com conhecimento de todos os profissionais.
Cada ativação deve ficar registada, e estes registos devem ser regularmente auditados e devem fazer parte de um programa institucional de melhoria contínua da qualidade.
Na Figura 1, encontra-se representado os diversos cenários a que pode estar sujeito a pessoa em situação crítica em ambiente hospitalar de acordo com o tipo de atuação, assim como a evolução aquando da introdução do modelo da EEMI.
Figura 1. Esquema da evolução da pessoa em situação crítica no meio hospitalar de acordo com a atuação
(Adaptado de DeVita, Hillman & Bellomo, 2006)
2.3.2.2. Cadeia de sobrevivência
Nas orientações do ERC (Nolan, Deakin, Soar, Böttiger & Smith, 2005), a importância do reconhecimento do doente crítico e na prevenção de PCR esteve na discussão para inclusão de um novo anel, quarto, na cadeia de sobrevivência. No ambiente hospitalar, a deterioração fisiológica aguda, com alguma incidência, é potencialmente evitável, contudo, falhas no seu reconhecimento podem constituir um problema frequente.
A conceptualização da cadeia de sobrevivência inclui as intervenções que contribuem para um resultado de sucesso após uma PCR, citando o CPR (2010), “a cadeia de sobrevivência é tão forte quanto o seu elo mais fraco” (p.1). Os elos que constituem a referida cadeia são: i)
reconhecimento precoce e pedido de ajuda; ii) reanimação cardiopulmonar precoce; iii) desfibrilhação precoce; iv) cuidados pós-reanimação.
Em ambiente intra-hospitalar surge o conceito de sistemas de resposta rápida. Estes são constituídos por três ramos: aferente, eferente, administrativo e de análise de dados. Urge a definição de dois conceitos, nomeadamente o ramo aferente e ramo eferente na abordagem da pessoa em situação crítica. Segundo a Conferência de Consenso do ramo aferente em sistemas de resposta rápida (DeVita et al., 2009), o ramo aferente é responsável na deteção da deterioração fisiológica aguda, ou seja, identificação da pessoa em situação crítica, que tem por base a monitorização dos sinais vitais e a avaliação das alterações e ativação das equipas de emergência. Por sua vez, o ramo eferente corresponde à equipa de emergência intra-hospitalar que responde à ativação. Citando a DGS (2010), “para além da criação de uma equipa de emergência médica intra-hospitalar, a definição de uma componente «aferente» de deteção dos doentes com agravamento do seu estado clínico e em risco de paragem cardiorrespiratória e de acionamento de uma resposta organizada e padronizada” (p.3).
O reconhecimento precoce da pessoa em deterioração fisiológica aguda e a prevenção da paragem cardíaca constitui o primeiro elo da cadeia de sobrevivência. Uma vez ocorrida a paragem cardíaca intra-hospitalar, menos de 20% das vítimas sobreviverão até à alta hospitalar. A prevenção, em ambiente intra-hospitalar, requer formação do pessoal de como vigiar os utentes e interpretar os sinais observados, monitorização dos utentes, reconhecimento da pessoa com deterioração fisiológica aguda, um sistema para pedir ajuda e uma resposta eficiente (Monsieurs et al., 2015).
De acordo com as recomendações da AHA (2015), deveriam ser usadas cadeias de sobrevivência diferentes para utentes que sofrem uma PCR no hospital ou no ambiente extra-hospitalar. Os utentes em ambiente intra-hospitalar devem depender de um sistema de vigilância adequado como resposta rápida ou sistema de alerta imediato para evitar a PCR. Assim sendo, a cadeia recomendada inclui os seguintes elos: i) vigilância e prevenção; ii) reconhecimento e acionamento do serviço médico de emergência; iii) reanimação cardiopulmonar imediata de alta qualidade; iv) rápida desfibrilhação; v) SAV e cuidados pós-PCR.
Smith (2010), aborda o conceito de cadeia de prevenção. Segundo o autor, a avaliação de sinais vitais e o uso de sistemas de alerta precoce com determinação de scores são
componentes essenciais para a cadeia de prevenção, um paradigma para estruturar o rápido reconhecimento e respetiva resposta perante a deterioração fisiológica aguda dos utentes. Consiste em cinco anéis em série, se os componentes da cadeia estão presentes e são fortes a cadeia funciona perfeitamente, e a sua mensuração dependerá da redução do número de PCR (Smith, 2010). Os anéis constituintes são: educação (formação), monitorização, reconhecimento, chamar ajuda, resposta.
2.3.3. Reanimação intra-hospitalar
O primeiro elo da cadeia de sobrevivência é o reconhecimento precoce do doente em risco e a prevenção da PCR. A percentagem de doentes que tem alta para o domicílio, pós-PCR hospitalar é inferior a 20%. Segundo as recomendações para a prevenção da PCR intra-hospitalar de 2010 (CPR, 2010), os hospitais devem implementar sistemas de resposta que incluam profissionais treinados no reconhecimento dos sinais de deterioração do doente e na resposta rápida ao doente em risco, monitorização regular dos sinais vitais com orientações claras para ajudar os profissionais a detetar precocemente sinais de deterioração fisiológica aguda, um modelo claro e uniforme de pedido de ajuda e meios para responder de imediato aos pedidos de ajuda.
De acordo com Soar et al. (2015), na prática, na reanimação intra-hospitalar espera-se que os profissionais iniciem de imediato a reanimação, porque a PCR é reconhecida de imediato, o pedido de ajuda é feito seguindo o modelo estabelecido e se inicia de imediato o SBV, com os adjuvantes da via aérea que estejam indicados, e desfibrilhação o mais depressa possível seguramente em menos de três minutos Deve ser ativado de imediato a EEMI para assegurar SAV (Anexo B).
A sequência exata de ações após uma PCR intra-hospitalar depende de diversos fatores, que incluem: localização, competência dos primeiros profissionais envolvidos, número de profissionais, equipamento disponível, sistema hospitalar de resposta a paragens cardíacas e emergências médicas. Após uma PCR intra-hospitalar, a separação entre SBV e SAV é arbitrária, na prática o processo de reanimação é contínuo, pelo que Monsieurs et al. (2015) apresentam um algoritmo de reanimação intra-hospitalar que se apresenta em Anexo C.
