Estratégia de investigação

A avaliação da implantação das redes municipais foi desenvolvida de acordo com três eixos, quais sejam: desenho da rede, identificação de mecanismos de integração e estudo de trajetórias.

O desenho da rede foi elaborado a partir de uma descrição de componentes, apoiada na proposta de Mendes (2005), e estimativa de cobertura de alguns serviços. Mendes (2005) define os seguintes componentes principais de uma rede: nós, centro de comunicação, sistema de apoio, sistemas logísticos e sistemas de gestão. Os nós são os distintos pontos de atenção

34

Três tipos de coordenação são definidos: a coordenação seqüencial, quando um paciente encontra sucessivamente os profissionais ou organizações durante um

quando um paciente é tratado simultaneamente por diversos

episódio de doença; a coordenação recíproca, profissionais ou organizações; e a coordenação coletiva, quando uma equipe de profissionais ou organizações assegura continuamente a responsabilidade da tomada de decisão dos pacientes segundo modalidades decididas conjuntamente.

da rede

existentes. Quanto ao tipo, foi classificado em horizontal (exclusivamente no âmbito

referência a diferen

; o centro de comunicação é o nó intercambiador no qual se coordenam os fluxos e contra-fluxos do sistema de serviços, devendo, idealmente, ser a atenção primária à saúde; os sistemas logísticos são as tecnologias de comunicação utilizadas; os sistemas de apoio são os sistemas de diagnóstico, terapêutico e farmacêutico que dão suporte à organização da assistência; e o sistema de gestão remete àquilo que confere institucionalidade à rede, além da programação, auditoria, monitoramento e avaliação.

A avaliação da implantação da rede buscou classificar o tipo e os mecanismos de integração

da atenção primária) ou vertical (da atenção primária com outros níveis do sistema). Com relação aos mecanismos, a modalidade de integração foi classificada como clínica35, funcional, normativa ou sistêmica (Contandriopoulos et al, 2001). Os critérios para avaliação dos mecanismos de integração, apresentados no Quadro 1, foram construídos a partir da revisão dos seguintes estudos: Anaes (1999), Giovanella (2002) e Vieira-da-Silva et al. (2002a).

Observamos que os mecanismos de integração podem ser analisados por

tes planos. Assim, a integração clínica, por exemplo, tanto se expressa no âmbito de uma equipe de saúde como entre unidades, ou entre estas e o sistema de apoio diagnóstico e terapêutico. Da mesma forma, a integração funcional tanto remete à existência de instrumentos institucionalizados de integração ao interior de uma unidade de saúde, quanto em relação a todo o sistema. Na verdade, os diversos mecanismos podem ser analisados sob uma perspectiva horizontal ou vertical, isto é, em função dos tipos de integração.

Uma terceira estratégia utilizada na avaliação do grau de implantação foi o estudo de trajetórias, que permitiu a obtenção de uma estimativa quantitativa, a partir de critérios construídos com base na proposta de Leatt et al. (2000). Estes autores elaboraram um

35

Agregamos sob a denominação de integração clínica as dimensões “integração de cuidados” e “integração de equipes clínicas” de Contandriopoulos et al (2001).

conjunto de 9 critérios para que os pacientes pudessem avaliar a existência de um sistema integrado de cuidados. As questões propostas serviram de base para a elaboração de 14 crit

critérios) e qualidade do atendimento (4 critérios). O Quadro 2 apresenta os crit

ento nas dimensões consideradas. Foram adotados os seguintes con

u acordos que permite um agenciamento lógico das par

íveis a atenção ambulatorial (Brown et al., 2001; McColl et al., 1998).

residen

encami haviam sido hospitalizados no

último o mês da coleta de dados nas unidades de

saúde ionados com

base no

érios. Estes, por sua vez, foram agrupados em quatro dimensões, a saber: coordenação (5 critérios), acessibilidade a todos os níveis de atenção (2 critérios), acessibilidade à atenção primária (3

érios de Leatt et al. (2000) e a respectiva correspondência com aqueles utilizados neste estudo, bem como o agrupam

ceitos para as mencionadas dimensões: ™ Coordenação – conjunto de arranjos o

tes de um todo para um fim dado no âmbito do sistema de saúde (Contandriopoulos et al, 2001).

™ Acessibilidade – facilidade ou dificuldade de estabelecer contato com o serviço de saúde (Pineault et al, 2005).

™ Qualidade do atendimento: conjunto de características relacionadas ao modo de prestação do cuidado pelo serviço de saúde.

Para o estudo das trajetórias elegeu-se como traçadores os problemas hipertensão e diabetes, por preencherem os critérios propostos por Kesner et al. (1973) e por serem consideradas condições sens

Os casos das trajetórias foram obtidos da relação de usuários hipertensos ou diabéticos, tes em área de abrangência das equipes de saúde da família estudadas, que haviam sido nhados para atendimento em serviços de emergência ou

ano, considerada como data de referência

daquele município. Os casos para realização das trajetórias foram selec s seguintes critérios:

9 diversidade de serviços de referência em relação ao tipo (hospital, maternidade, serviço de emergência), natureza (público ou privado), gestão (municipal ou estadual) e local (no mesmo município ou em outro município);

ntal.

de inform

9 diversidade de problema apresentado;

9 período de ocorrência, com prioridade para os eventos mais recentes.

Incluiu-se, em cada município, um caso de óbito e um caso de usuário que apresentava transtorno me

Foram excluídos dois casos, no Município B, com dados incompletos que inviabilizaram a análise das trajetórias. No total, foram analisadas 15 trajetórias, sendo 8 no Município A e 7 no Município B.

2.4 Fontes de dados e operacionalização do trabalho de campo

O desenho da rede foi realizado a partir de análise documental, dados secundários e dados qualitativos obtidos na pesquisa de campo. Foram utilizadas as seguintes fontes

ação:

™ sistemas de dados nacionais demográficos e de saúde, obtidos através do Datasus (www.datasus.gov.br): Censo 2000 e estimativas populacionais (IBGE), Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), Sistema de Informação de Mortalidade (SIM Sistema de Informação de Nascidos Vivos (SINASC), Sistema de Informação Ambulatorial (SIA/S

o de expansão do Programa de Saúde da Família –PROESF-, instrum

US), Sistema de Informação Hospitalar (SIH/SUS), Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES),banco de dados do Tribunal Superior Eleitoral (TSE);

™ documentos técnicos dos municípios relacionados a processos de gestão e organização do sistema de saúde (planos de saúde, relatórios de gestão, programação pactuada integrada -PPI-, projet

entos de referência e contra-referência, documentos técnicos dos setores de auditoria e atenção básica);

™ diário de campo do pesquisador principal, incluindo observação da rotina de trabalho das equipes de saúde e unidades de referência, observação de reuniões do CMS, conselh

gentes comunitários de saúde, médicos e enfermeiros das unidades de saúde da família

tema de saúde (equipe de gestão, representantes do Conselho Munici

o se fez por aproximações sucessivas, tendo sido in

processamento dos dados.

o local de saúde, reunião das equipes de coordenação da atenção básica, comitê de inter-setorialidade, reunião do Pólo de Educação Permanente em Saúde, reunião de comitê de urgência e emergência.

A trajetória dos usuários foi reconstruída a partir de entrevistas com usuários, familiares, a

e análise de prontuários do usuário de todas as unidades nas quais o mesmo havia sido acompanhado (inclusive registros de SAMU) no município e fora dele (em Salvador).

A caracterização de mecanismos e níveis de integração foi realizada através da análise de documentos acima mencionados e da realização de entrevistas semi-estruturadas com informantes-chaves do sis

pal de Saúde (CMS), profissionais de saúde e usuários de duas equipes selecionadas36) (Anexo 1);

O trabalho de campo nos estudos de cas

iciado no município A e, em seqüência, no município B, desenrolando-se, a partir de então, simultaneamente nos dois municípios, porém com etapas não coincidentes. A pesquisa contou com a colaboração de auxiliares de pesquisa para o trabalho de campo e o

36

As equipes foram selecionadas através de entrevistas com informantes-chaves com base nos seguintes critérios: existência de equipe mínima completa, tempo de atuação igual ou maior que um ano, ser exemplo de sucesso em termos de implantação do PSF. Os entrevistados responderam à pergunta “quais as equipes de saúde da família de melhor desempenho?” e “por que?”. As respostas ao “por que” diziam respeito ao cumprimento das normas do Programa, especialmente carga horária, comprometimento dos profissionais com o trabalho e a população, boa integração entre os membros da equipe (especialmente médico e enfermeiro) e competência profissional (médico e enfermeiro). No município A, apenas duas equipes preenchiam os critérios de tempo de implantação e composição da equipe. Ambas foram mencionadas pelos entrevistados como exemplares em relação ao desempenho. No município B, mais de duas equipes foram pré-selecionadas, sendo realizada uma reunião com membros da coordenação da atenção básica onde foi feito um ordenamento das equipes, em termos de desempenho, para escolha das duas equipes integrantes do estudo. Nesse processo, foi eliminada uma equipe da zona rural considerada de melhor desempenho que a selecionada ao final, pelo fato dos profissionais terem participado de 3 pesquisas avaliativas em menos de 6 meses.

Foi obtido consentimento escrito dos entrevistados e assegurado sigilo, tanto dos entrevistados quanto dos municípios.