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Quadro 1 – Dimensões, critérios e graduação utilizados na análise da modalidade de organização da atenção primária
Dimensão: “Abordagem populacional comunitária” Sub-dimensão: Territorialização
Critérios Graduação
Definição da população- alvo
0 –não existe.
2 – existe, mas não respeita os critérios de adjacência e tamanho da população31.
4 – existe e respeita os critérios de adjacência e tamanho da população32. Cadastramento das famílias 0 – não existe.
2 – incompleto ou desatualizado. 4 – existe e está atualizado. Realização de mapeamento
da área
0 – não existe.
2 – incompleto ou desatualizado. 4 – existe e está atualizado. Lógica do mapeamento 0 – não existe mapeamento.
2 – existe, mas é desordenado (áreas não contíguas, grandes distorções). 4 – existe, é ordenado, mas não considera micro-áreas e risco.
8 - existe, é ordenado, e considera micro-áreas de risco.
Sub-dimensão: Organização das ações de saúde Critérios Graduação
Realização e atualização da análise da situação de saúde
0 – nunca foi realizada.
2 – foi realizada há mais de um ano e não foi atualizada.
4 – a equipe analisa sistematicamente a situação de saúde de sua área. Lógica da análise da
situação de saúde
0 – nunca foi realizada.
1 – contou apenas com a participação restrita de alguns profissionais. 2 – contou com a participação da maioria dos profissionais da equipe. 4 – contou com a participação da maioria dos profissionais da equipe e representantes da população.
Enfoque por problemas 0 – não existe.
2 – a equipe organiza suas ações com base em problemas identificados na análise de situação de saúde de sua área.
4 – a equipe organiza suas ações com base em problemas identificados na análise da situação de saúde de sua área, desenvolvendo iniciativas para buscar soluções quando estas extrapolam seu âmbito de intervenção.
Utilização do enfoque de risco
0 – não.
2 – a equipe identifica grupos de maior vulnerabilidade e propõe intervenções específicas de acordo com orientações programáticas (PSF, programas nacionais).
4 – a equipe identifica grupos de maior vulnerabilidade e propõe intervenções específicas a partir da análise da situação de saúde local. Articulação da abordagem
individual com a coletiva
0 – não.
2 – às vezes, em algumas atividades ou circunstâncias.
4 – sempre ou quase sempre (através da implementação de propostas, ações e utilização de instrumentos - ex: prontuário-família - que articulem individual e coletivo)
Estabelecimento de parcerias com outras
0 – não existe.
2 – existe, mas é frágil ou esporádica. (A equipe é capaz de mapear as
31
BRASIL, 1998. 32
instituições instituições existentes na área e realiza atividades ocasionais articulada com algumas instituições - ex: vacinação de escolares)
4 – existe de forma sistemática para atividades específicas (ex: atividades de saúde bucal com creches e escolas).
8 - existe e está articulada ao processo de gestão e planejamento local. (A equipe desenvolve trabalhos articulados com instituições da área com base na discussão conjunta e priorização de problemas - ex: programa de prevenção de fatores de risco para hipertensão ou uso de drogas com associações comunitárias)
Sub-dimensão: Estabelecimento de vínculo equipe-população Critérios Graduação
Conhecimento da população e território
0 – os profissionais não sabem descrever a população e território.
2 - apenas os agentes comunitários de saúde (ACS) sabem descrever a população e território.
3 – os ACS e pessoal de enfermagem sabem descrever a população e território.
4 – os profissionais de saúde da equipe mínima (médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, ACS e odontólogo, quando houver) sabem descrever a população e território.
Compreensão do contexto familiar
0- não.
2 – os profissionais conhecem as condições de vida do usuário, a dinâmica familiar e sua rede de relações sociais (o profissional é capaz de descrever a família do paciente, sua condição de moradia e de trabalho)
4 – os profissionais conhecem as condições de vida do usuário, a dinâmica familiar e sua rede de relações sociais e as tomam em consideração na intervenção (o profissional realiza uma análise do problema do paciente à luz do seu contexto de vida familiar e de trabalho; o profissional discute o plano terapêutico à luz das considerações realizadas; o profissional implementa outro tipo de intervenção para abordagem do problema do paciente - ex. articulação de rede social de apoio, etc.)
Compreensão do contexto comunitário
0- não.
2 – os profissionais conhecem o background cultural em relação à comunidade na qual o usuário vive (o profissional é capaz de descrever a comunidade onde o paciente vive).
4 – os profissionais conhecem o background cultural em relação à comunidade na qual o paciente vive e o toma em consideração na intervenção (o profissional/equipe realiza uma análise do problema do paciente à luz da sua inserção comunitária; o profissional/equipe discute o plano terapêutico à luz das considerações realizadas; o profissional/equipe implementa outro tipo de intervenção para abordagem do problema do paciente - ex. ações na comunidade).
Operacionalização do
princípio de responsabilidade
0 – não existe.
2 – A equipe se sente responsável pelos usuários dos serviços e desenvolve mecanismos para acompanhamento dos usuários no domicílio.
4 - A equipe se sente responsável pelos usuários dos serviços e desenvolve mecanismos para acompanhamento dos usuários no domicílio e fora dele.
8 – Itens acima + a equipe se sente responsável pela comunidade e busca formas concretas de engajamento comunitário.
Participação da população no planejamento e gerenciamento local da unidade de saúde
0 – não.
2 – limitada – representantes ou população são convocados esporadicamente para atividades específicas.
4 – a população é convocada freqüentemente, mas não há representação formal junto à unidade, ou ela existe mas não funciona.
8 – existência de Conselho Local atuante.
Dimensão: “Trabalho em equipe” Critérios Graduação Circulação da informação satisfatória para profissionais da equipe mínima 0 – não.
2 – parcialmente (há circulação da informação, mas evidenciam-se problemas) 4 – sim. Existência de espaços de discussão de casos e atividades 0 – não. 2 – esporadicamente. 4 – regularmente. Existência de espaços compartilhados de decisão 0 – não.
2 – sim, com inclusão de alguns profissionais da equipe mínima. 4 – sim, com inclusão de todos os profissionais da equipe mínima. Repartição satisfatória das
responsabilidades entre os profissionais da equipe
0 – não.
2 – parcialmente (para alguns profissionais). 4 – sim.
Equilíbrio nas relações de poder entre os atores
0 – concentração de poder nas mãos do médico.
4 – repartição de poder com desequilíbrio em favor do médico. 8 – poder compartilhado pela equipe.
Quadro 2 – Características sócio-demográficas, políticas, epidemiológicas e de organização do sistema de saúde nos municípios-caso
Indicadores (valores aproximados) Município A Município B Sócio-demográficos (2000)
População 150.000 300.000
Densidade populacional (hab/km²) 180 80
Taxa de Urbanização (%) 85 85
População menor de 29 anos (%) 60 60
IDH 0,8 0,8
% de pessoas vivendo com a renda per capta menor que R$75,50
44 42
% da pop > 25 anos analfabeta 17 24
% da pop > 25 anos analfabeta funcional 35 44 % de domicílios sem abastecimento de
água da rede geral
15 21 % de domicílios sem ligação à rede
pública de esgoto
68 65 % de domicílios sem coleta pública de
lixo 25 17 Políticos (2000 e 2004) Continuidade administrativa da prefeitura SIM SIM Alianças político-partidárias estáveis NÃO SIM
Identidade ideológica das alianças NÃO SIM
% de vereadores de partidos coligados para eleição da atual gestão municipal
27,3 50,0 Epidemiológicos
Principais causas de morbidade hospitalar (jan a out de 2005)
1º - Ap. digestivo 2º - C. externas 3º - Ap. circulatório 1º - Ap. respiratório 2º - Causas externas 3º - Ap. digestivo Mortalidade proporcional em 2003 (%) D. Cardíacas (25)
C. mal definidas (18) D. endóc e met (10) Neoplasias (10) C. mal definidas (28) D. cardíacas (21) C. externas (13) Neoplasias (9 ) Taxa de mortalidade infantil (2003) 27 / 1000NV 21 / 1000NV Organização do sistema de saúde
Continuidade administrativa da SMS 4 gestores em 5 anos 2 gestores em 5 anos
Habilitação na GPSM SIM SIM
Gasto com saúde per capita (2003) (R$) 100 165 % de gastos do tesouro municipal com
saúde (2004) (em milhares de reais)
17 16 % das despesas com saúde na atenção
básica (2004)
60 33
Cobertura PSF 49 63
Quadro 3 – Alguns indicadores de cobertura da atenção primária à saúde nos dois municípios-caso, Bahia, 2000 a 2004
Indicador Município Ano
2000 2001 2002 2003 2004 A 4,9 26,2 42,5 47,1 48,8 Cobertura populacional do PSF B 42,8 53,4 52,8 58,5 63,4 A 0,32 0,50 0,75 0,85 0,70 Consultas médicas básicas / habitante B 0,69 0,87 0,92 0,82 0,88 A 0,66 0,63 0,70 0,77 --- Proporção de NV de gestantes com 4 ou mais consultas de pré-natal B 0,74 0,81 0,75 0,75 ---
Fonte: SIA-SUS, SIAB, SINASC e site do Pacto da Atenção Básica [DATASUS capturado em 26 de janeiro de 2006]
Quadro 4 – Avaliação da implantação da atenção primária nas equipes selecionadas
Critérios Município A Município B Pontuação Equipe R Equipe U Equipe R Equipe U Máxima D. Abordagem populacional comunitária 40 44 52 62 76
Sd Territorialização 16 14 14 16 20
Definição da população-alvo 4 2 2 4 4
Cadastramento das famílias 4 4 4 4 4
Realização de mapeamento da área 4 4 4 4 4
Lógica do mapeamento 4 4 4 4 8
Sd Organização das ações de saúde 8 14 20 24 28
Realização e atualização da análise da situação de saúde
0 2 4 4 4
Lógica da análise da situação de saúde 0 4 4 4 4
Enfoque por problemas 0 0 2 2 4
Utilização do enfoque de risco 2 2 4 4 4
Articulação da abordagem individual com a coletiva
2 2 2 2 4
Estabelecimento de parcerias com outras instituições na área de atuação
4 4 4 8 8
Sd Estabelecimento de vínculo equipe- população
16 16 18 22 28
Conhecimento da população e território 4 4 4 4 4 Compreensão do contexto familiar 4 4 4 4 4 Compreensão do contexto comunitário 4 4 4 4 4 Operacionalização do princípio de
responsabilidade
2 2 2 2 8
Participação da população no planejamento e gerenciamento local da unidade de saúde
2 2 4 8 8