Etiologia, Fatores de Proteção e de Risco do TDAH

Segundo van Loo e Martens (2007), transtornos do neurodesenvolvimento referem- se a um grupo de transtornos com características comportamentais específicas causadas por alterações no desenvolvimento cerebral. Transtornos do neurodesenvolvimento podem ser divididos em quatro subgrupos de acordo com a sua etiologia genética. O primeiro grupo é caracterizado por uma aneuploidia que se refere a um número anormal de cromossomos, como ocorre, por exemplo, na Síndrome de Down. O segundo grupo é devido à microdeleções no cromossomo, como é o caso da Síndrome de William- Beuren. No terceiro grupo, somente um único gene é afetado, sendo a Síndrome do X- Frágil um exemplo deste grupo. Por fim, o quarto grupo, no qual o TDAH faz parte, é composto por transtornos de etiologia complexa. O quarto grupo é chamado de multifatorial porque se acredita que os transtornos deste grupo são causados pela interação de fatores genéticos, ambientais e epigenéticos. De acordo com Archer, Oscar- Berman e Blum (2011), mecanismos epigenéticos consistem na interação entre gene e ambiente que resulta na alteração da expressão do gene sem acarretar mudanças na sequência de DNA, ou seja, há alteração do fenótipo sem que ocorra modificação no

genótipo do indivíduo. A alteração no gene pode resultar tanto em sua maior expressão, processo conhecido por acetilação, quanto em seu silenciamento, chamado metilação. É importante ressaltar que, de acordo com Artigas-Pallarés (2013), na epigenética, a influência ambiental atua como um fator indissociável dos mecanismos biológicos, atuando, na verdade, como modulador da expressão dos genes.

Embora não haja dúvidas quanto à presença de componentes genéticos na etiologia destes transtornos chamados multifatoriais, ainda não se sabe claramente na literatura quais são todos os genes responsáveis (VAN LOO, MARTENS, 2007). No caso do TDAH, sabe-se que o transtorno, com alta taxa de herdabilidade, tem origem poligênica, com a participação de múltiplos genes de pequeno efeito, sendo apenas alguns desses genes já identificados: os dos receptores D4 e D5 de dopamina, do gene transportador da dopamina e do gene transportador e receptor de serotonina (BIEDERMAN, FARAONE, 2005)

Por ser o TDAH um transtorno multifatorial, a interação entre genes de suscetibilidade e fatores de risco ambientais pode influenciar o curso de desenvolvimento, o que explica a enorme variabilidade de apresentações clínicas de pessoas com o transtorno. Enquanto a identificação dos genes responsáveis auxilia na compreensão do surgimento dos sintomas do transtorno, a literatura aponta para o papel importante de fatores ambientais na determinação do desfecho em termos de sintomas manifestados, mesmo não sendo as principais causas do surgimento dos sintomas (THAPAR et al., 2007).

Com isso, a criança pode ter seu desenvolvimento negativamente afetado se for submetida a certas condições que aumentariam sua vulnerabilidade, chamados de fatores de risco. Tais fatores vêm sendo cada vez mais reconhecidos como um processo, ou seja, o número total de fatores de risco a que uma criança é exposta, o período de tempo, o momento da exposição e o contexto são mais importantes do que, por exemplo, uma única exposição grave em sua vida (PESCE et al., 2004).

Com relação ao TDAH, como fatores de risco temperamentais, o DSM-5 (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2013) elenca alguns traços que, apesar de não serem específicos do TDAH, podem predispor uma criança ao desenvolvimento do transtorno. Alguns dos traços associados ao TDAH são níveis menores de inibição do comportamento, afetividade negativa e uma busca incessante por novidades.

Já como fatores de risco genéticos e fisiológicos, o DSM-5 (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2013) aponta para a herdabilidade do transtorno, pois é frequente sua recorrência em parentes biológicos de primeiro grau. De acordo com o manual diagnóstico, o TDAH não está associado à características físicas específicas e assinala que atrasos motores sutis ou outros indicadores neurológicos leves podem ocorrer.

Por fim, os fatores de risco ambientais também são elencados pelo DSM-5 (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2013), os quais são baixo peso ao nascer (abaixo de 1.500 gramas), tabagismo e consumo de álcool na gestação, infecções como a encefalite e exposição a toxinas ambientais como o chumbo. O manual diagnóstico também destaca a importância da dinâmica familiar desajustada como fator de risco para o TDAH, incluindo as práticas educativas de negligência e abuso infantil, bem como a permanência da criança em múltiplos lares adotivos.

As diferentes trajetórias no curso de desenvolvimento de pessoas com o transtorno também remetem ao construto de resiliência, conhecido por fatores de proteção, e que é complementar aos fatores de risco. Apesar de ainda não existir consenso na literatura quanto à definição de resiliência, a maioria dos pesquisadores concorda que se refere à algum nível de funcionamento adaptativo após um período de exposição significativa à eventos aversivos. A diferença central entre fator de risco e fator que promove resiliência é que o primeiro remete a consequências negativas no desenvolvimento e o segundo amortece estas consequências. (MODESTO-LOWE, YELUNINA, HANJAN, 2011).

A presença de fatores que promovem resiliência está associada ao prognóstico favorável. No TDAH, são alguns fatores protetivos relacionados às variáveis da própria criança: a baixa severidade de sintomas, a ausência de comorbidades, nível de funcionamento intelectual acima da média, tratamento medicamentoso, boas habilidades sociais, com interação adequada com os pares (MODESTO-LOWE, YELUNINA, HANJAN, 2011), e percepção de funcionamento familiar adequado (MOMBELLI et al., 2011). De acordo com Buitelaar e Medori (2010), o melhor preditor na infância de adaptação na idade adulta não é o nível de funcionamento intelectual, desempenho acadêmico ou comportamentos em sala de aula, mas sim a competência social da criança, ou seja, o quão bem ela consegue interagir com os pares. Interações negativas

com os pares podem levar à problemas de comportamento internalizantes, como diminuição da autoestima e aumento de sintomas de ansiedade e de depressão.

Já com relação às variáveis ambientais, a família e, principalmente, os pais constituem importante fator protetivo, como: alta qualidade de vida, fontes disponíveis de suporte familiar, ausência de sintomas psiquiátricos nos pais e boas habilidades parentais por meio de uso de práticas educativas parentais adequadas. O treinamento de pais pode resultar em efeitos protetivos na família dessas crianças com TDAH ao ensinar habilidades parentais e aumentar a confiança dos pais no uso de tais habilidades (MODESTO-LOWE, YELUNINA, HANJAN, 2011).