Regina Luísa de Freitas Marino
Práticas educativas parentais e sua relação com o perfil comportamental e desempenho cognitivo de crianças com Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade
SÃO PAULO
Práticas educativas parentais e sua relação com o perfil comportamental e desempenho cognitivo de crianças com Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade
Orientador:
Prof. Dr. Luiz Renato Rodrigues Carreiro
Apoio:
Bolsa CAPES
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação de Distúrbios do Desenvolvimento da Universidade Presbiteriana Mackenzie para obtenção do título de mestre.
SÃO PAULO
M337p Marino, Regina Luísa de Freitas
Práticas educativas parentais e sua relação com o perfil comportamental e desempenho cognitivo de crianças com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade / Regina Luísa de Freitas Marino – 2015.
171 f. : il. ; 30 cm.
Dissertação (Mestrado em Distúrbios do Desenvolvimento) - Universidade Presbiteriana Mackenzie, São Paulo, 2015.
Ao fazer uma retrospectiva destes anos de mestrado, fiquei surpresa com o quão enriquecedora foi essa experiência e o quanto me transformei desde o primeiro dia de aula. Além do valioso conhecimento que aprendi nesse programa, seja com professores ou colegas, levo comigo também a amizade de pessoas incríveis que me acompanharam ao longo dessa jornada e que foram essenciais para que eu conseguisse concluí-la da melhor forma possível: sã e feliz, rs! Quero agradecer aqui a todos que fizeram parte desta jornada comigo e que, portanto, são corresponsáveis pelo sucesso dela.
Em primeiro lugar, agradeço àquele que me apresentou para o mundo da pesquisa, da avaliação infantil e do amor em fazer o bem ao próximo: Luiz Renato Rodrigues Carreiro, meu orientador. Nunca uma palavra foi tão justa, você me orienta desde o início nesta vida acadêmica (quando eu não tinha experiência alguma, mas apenas muita vontade de aprender) e se hoje o meu “norte” é frutífero foi porque você me preparou para saber alcançá-lo e colher os frutos no futuro. Obrigada pela paciência, pela confiança nestes anos de parceria, pelas oportunidades, por ter me ensinado tanto e por tudo que ainda vai me ensinar, pois ainda vem muitos desafios pela frente e eu preciso de você, rs! Obrigada por tudo!
À Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira. Cris, o seu jeito de colocar amor e dedicação em tudo que faz me encanta. Nós nos aproximamos muito nestes dois anos e fico muito feliz por isso. Obrigada pelas conversas maravilhosas, pelo conhecimento que compartilha comigo, pelas oportunidades e por acreditar no meu trabalho. Você também é muito importante na minha formação e fonte de inspiração pra mim. Estou feliz que este trabalho recebeu o seu olhar cuidadoso e competente. Muito obrigada.
À Ana Carolina Monnerat Fioravanti Bastos pela gentileza dos ensinamentos e pelo cuidado com que revisou meu trabalho, contribuindo imensamente com ele. Pude sentir o seu amor pelo o que faz em cada comentário e me senti extremamente cuidada ao ler sua revisão. Obrigada pelo aceite do meu convite e pela disponibilidade em viajar para São Paulo para compor a minha banca.
Ao grupo do Protocolo de TDAH que esteve comigo no dia-a-dia, trabalhando em equipe e trocando conhecimento. Um privilégio fazer parte deste grupo há tanto tempo e conhecer pessoas tão competentes, generosas e dispostas a ensinar e a aprender. Agradeço a todos do grupo, aos que já saíram e aos que chegaram recentemente, mas principalmente àTally Tafla, Ana Flávia Astorfi, Ana Beatriz Badia, Mayara Miyahara, Carla Cantiere, Karla Faria, Naiara da Silva, Deisy Emerich, Gisele Baraldi, Maria Aparecida Martin, Vera Rocha, Adriana Ribeiro, Rebeca Orselli, Luciana Coltri, Camila Chiquetto, Ronê Paiano, Leilany Rocha, Ana Paula Campos, Nádia Giaretta, Fernanda Costa, Isabela Neves, Ana Fernandes, César Lacerda, Victor Amoroso, Allison Siqueira, Eduardo Milan e Luis Fernando Macedo. Aproveito para agradecer também aos participantes desta pesquisa que passaram pelo protocolo. Muito obrigada.
mas, principalmente, pela amizade que vou carregar pra sempre. Obrigada pelo apoio, pela torcida, pelos almoços, pelas conversas deliciosas e pela contribuição direta neste trabalho e na minha formação. Admiro muito o amor com que passam o conhecimento e a competência de vocês.
Aos amigos que fiz no mestrado e que contribuíram, mesmo que indiretamente, para a realização deste trabalho, seja pelas conversas, pelos incentivos ou pelos desabafos. Em especial à Karen Ricci, Adriana Pagaime, Giselle Machado, Gislene Santana, Fernanda Pierin, Glauce Conti, Tânia Freire, Patrícia Botelho, Ana Alem, Cindy Morão, Gabriel Brito, Camila León, Arcênio Júnior e Marina Trunci.
Ao Haim Fridman, Daniele Aparecida e Mayara Paschoal por tornarem este processo mais fácil, com orientações, conversas, risadas e auxílio, sempre solícitos em me ajudar.
À Gisele Alves, Ísis Rodrigues e Carina Pereira, por me mostrarem o real sentido de trabalho em equipe, companheirismo e amizade. Vocês foram importantíssimas para que esta conquista fosse possível. Obrigada pelos incentivos para que eu fizesse o mestrado, pelo conhecimento valioso que me passaram, pelas melhores conversas, pelas risadas, pelo apoio e por me ensinarem a ser profissional e a confiar em mim mesma. Vocês são especiais e este trabalho tem um pouco de vocês!
À Irene Leme, Ivan Rabelo, Sílvia Pacanaro e Caroline Ferreira pelo aprendizado, pelas experiências enriquecedoras que tivemos juntos e pela amizade.
Às minhas amigas: Nathalia Ishikawa, Fabiana Rangel, Julia Gama e Mariana Martinez por estarem presentes me apoiando desde a faculdade. Às amigas de infância que sempre estão ao meu lado, mesmo distantes: Ana Laura Paiva e Daniela Garcia.
À Letícia Brodoloni e Najara Almeida, psicólogas incríveis que me inspiram diariamente. Obrigada pelo carinho e por cuidarem tão bem de mim. Aprendi muito com vocês e com o amor que vocês demonstram pela profissão.
À minha família: tios e primos, em especial à Fernanda Guimarães Ikawa pelo amor e carinho sempre presentes desde quando éramos crianças.
Aos meus pais, Kátia Yamaguti de Freitas Marino e Dalton Luis de Andrade Marino, que são meus modelos de dedicação, força, sabedoria e humildade. Vocês me ensinaram a colocar amor e alma em tudo o que eu faço, sem esperar nada em troca. Obrigada pela paciência nos momentos de desespero, pelo suporte e, principalmente, pelo amor incondicional! Sempre fomos só nós três e juntos descobrimos a força gigantesca da nossa união e amor. Tenho muito orgulho de ser filha de vocês e de tudo o que já vivemos e aprendemos juntos. Enquanto eu tiver vocês ao meu lado, eu não temerei nada. Saibam que vocês cumprem com maestria o papel de pais e eu dedico esta conquista a vocês!
que me faz. Tenho muita sorte de ter encontrado alguém incrível como você, sempre em busca de conhecimento e de fazer o bem aos outros! Você só me faz crescer! Eu te amo!
À família do meu namorado que eu amo e que já considero como minha. Em especial à minha cunhada e irmã, Karina Peta Echeverria, que me ensinou a compartilhar e me salvou deste mundo de filha única, rs. Kaká, obrigada pela companhia nos estudos pela madrugada, pelo apoio e amizade. Admiro muito a sua força, competência, caráter e sinceridade!
À minha avó, Tiduko Yamaguti de Freitas, por me ensinar a batalhar pelo o que quero e a ser uma pessoa do bem. Com ela aprendi que é possível ser determinada e forte sem ser necessário perder a ternura e a bondade! Você faz muita falta, vó!
A interação entre pais e filhos constitui o relacionamento mais intenso da criança na infância e, com isso, as práticas educativas parentais contribuem para o seu desenvolvimento afetivo e cognitivo. Esses aspectos relacionais tornam-se ainda mais importantes ao se tratar de famílias de crianças com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). Esse transtorno caracteriza-se por um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade e impulsividade que interfere no funcionamento ou desenvolvimento. Crianças com TDAH frequentemente apresentam déficits nas funções executivas e podem apresentar problemas na regulação comportamental, com problemas tanto externalizantes como internalizantes, sendo mais dependentes do feedback e monitoração de seus pais para balizarem seus comportamentos. Deste modo, o objetivo geral deste estudo foi verificar as associações entre práticas educativas dos responsáveis e perfis cognitivos das crianças com TDAH e perfis comportamentais tanto das crianças quanto de seus responsáveis. A amostra foi composta por 26 crianças e seus responsáveis e professores. A idade das crianças era entre 6 e 16 anos, todas com diagnóstico de TDAH obtido por meio de um protocolo interdisciplinar de avaliação neuropsicológica, comportamental e clínica para crianças e adolescentes com queixa de desatenção e hiperatividade. Os instrumentos aplicados nos pais foram o Inventário de Autoavaliação para Adultos de 18-59 anos (ASR), Inventário de Estilos Parentais (IEP), Inventário de Percepção de Suporte Familiar (IPSF), Instrumento abreviado de avaliação da qualidade de vida (WHOQOL-bref) e Inventário de Comportamentos para Crianças e Adolescentes entre 6 e 18 anos (CBCL/6-18). Já os professores das crianças responderamao Inventário de Comportamentos para Crianças e Adolescentes entre 6 e 18 anos – Formulário para o professor (TRF/6-18). Para traçar o perfil cognitivo em termos de desempenho em funções executivas das crianças, foram analisados o Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST) e o Conners’ Continuous Performance Test II (CPT-II). Por fim, foram feitas análises de correlação de Spearman entre os escores das diferentes escalas dos instrumentos. Como resultados, foi encontrado que padrões caracterizados por práticas negativas se associaram a maior frequência de problemas de comportamento e menos indicadores de funcionamento adaptativo tanto nas crianças como nos cuidadores. Contrariamente, as práticas positivas se associaram a comportamentos adequados e a melhor funcionamento adaptativo da dupla cuidador-criança. Também se mostrou com este estudo que o uso de práticas parentais negativas está associado, no geral, a piores habilidades em funções executivas, sendo o inverso também verdadeiro. Além disso, foi possível demonstrar também que práticas parentais negativas são mais frequentemente escolhidas e usadas por responsáveis com baixos indicadores de suporte social e familiar, bem como de qualidades de vida, o que mostra que estes responsáveis apresentam níveis altos de conflitos familiares. Por fim, foi visto ainda que problemas de comportamentos nos responsáveis estão associados a outros problemas comportamentais nas crianças. No sentido contrário, altas habilidades sociais que caracterizam um bom funcionamento adaptativo dos responsáveis estão relacionadas ao desenvolvimento nas crianças de competências sociais e a um bom rendimento escolar. Portanto, estes resultados reforçam a importância de se considerar a família no tratamento de crianças com TDAH, bem como na prevenção do agravamento dos sintomas.
Parent-child interaction is the most intense relationship of the child in childhood and the parenting practices contribute to their emotional and cognitive development. These relational aspects become even more important when dealing with families of children with Attention Deficit Disorder and Hyperactivity Disorder (ADHD). This disorder is characterized by a persistent pattern of inattention and/ or hyperactivity and impulsivity that interferes with the functioning or development. Children with ADHD often show deficits in executive functions and can present problems in behavioral regulation, with both externalizing and internalizing problems, being more dependent on feedback and monitoring of their parents to regulate their behavior. Thus, the aim of this study was to investigate the associations between parenting practices of caregivers and cognitive profiles of children with ADHD and behavioral profiles of both children and their guardians. The sample comprised 26 children and their caregivers and teachers. The age of the children was between 6 and 16, all diagnosed with ADHD confirmed through an interdisciplinary protocol that provides a neuropsychological, behavioral and clinical assessment for children and adolescents referred with inattention and hyperactivity symptoms. The caregivers responded to Adult Self-Report (ASR), Parenting Style Inventory (IEP), Perception of Family Support Inventory (IPSF), World Health Organization Quality of Life (WHOQOL) - Bref and Child Behavior Checklist for ages 6-18 (CBCL/6-18). The children's teachers responded to the Teacher Report Form for ages 6 – 18 (TRF/6-18). To trace the cognitive profile in terms of children´s executive function performance, we analyzed the Wisconsin Card Sorting Test (WCST) and Conners’ Continuous Performance Test II (CPT-II). Finally, Spearman´s correlation analyses were run between scores of the different scales of the instruments. As a result, it was found that patterns characterized by negative parenting practices were associated with higher frequency of behavioral problems and less adaptive functioning indicators in both children and the caregivers. In contrast, positive parenting practices were associated with appropriate behaviors and adaptive functioning of both caregiver and child. The study also shows that the use of negative parenting practices is associated, in general, with the worst in executive functions abilities, and the reverse is also true. Moreover, it was also possible to demonstrate that negative parenting practices are more often chosen and used by caregivers with low social and family support indicators as well as quality of life, which shows that those responsible have high levels of family conflict. Finally, it was also seen that the caregiver behavior problems are associated with other behavioral problems in children. On the other hand, developed social abilities of caregivers, which characterize a good adaptive functioning, are related to the development of children's social abilities and a good school performance. Therefore, these results reinforce the importance of considering the family in the treatment of children with ADHD, as well as in preventing the worsening of symptoms.
Key words: ADHD; Executive Functions; Parenting Practices, Internalizing Behavior; Externalizing Behavior.
1. INTRODUÇÃO ... 16
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ... 18
2.1. Desenvolvimento Infantil ... 18
2.2. Funções Executivas ... 20
2.2.1. Memória Operacional ... 21
2.2.2. Controle Inibitório ... 23
2.2.3. Flexibilidade Cognitiva ... 24
2.2.4. Atenção Seletiva ... 25
2.2.5. Desenvolvimento das Funções Executivas ... 25
2.3. Funcionamento Adaptativo e Ajustamento Comportamental ... 27
2.4. Práticas Educativas Parentais ... 29
2.4.1. Práticas Educativas Parentais e Funções Executivas ... 32
2.4.2. Práticas Educativas Parentais e Problemas de Ajustamento Comportamental . 34 2.5. Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) ... 36
2.5.1. Caracterização do TDAH ... 36
2.5.2. Curso e Desenvolvimento do Transtorno ... 42
2.5.3. TDAH e Problemas de Ajustamento Comportamental e Funcionamento Adaptativo ... 43
2.5.4. Perfil Neuropsicológico do TDAH ... 44
2.5.4.1. Funções Executivas e TDAH ... 45
2.5.5. Neurobiologia do TDAH ... 46
2.5.6. Etiologia, Fatores de Proteção e de Risco do TDAH ... 47
2.5.7. TDAH e Dinâmica Familiar ... 50
3. OBJETIVOS ... 54
4. MÉTODO ... 55
4.1.Tipo de Pesquisa ... 55
4.2. Local de Pesquisa ... 55
4.3. Participantes ... 56
4.4. Instrumentos ... 59
4.4.1. Inventário de Estilos Parentais (IEP) ... 59
Report (ASR) ... 60
4.4.2.2 Inventário de Comportamentos para Crianças e Adolescentes entre 6 e 18 anos/ Child Behavior Checklist for ages 6-18 (CBCL/6-18) ... 61
4.4.2.3 Inventário de Comportamentos para Crianças e Adolescentes entre 06 e 18 anos – Formulário para o Professor/ Teacher Report Form for ages 6 - 18 (TRF/6-18) ... 62
4.4.3. Instrumento abreviado de avaliação da qualidade de vida “WHOQOL-bref” ... 63
4.4.4. Inventário de Percepção de Suporte Familiar (IPSF) ... 63
4.4.5. Questionário Sociodemográfico ... 64
4.4.6. Conners’ Continuous Performance Test II (CPT II) ... 64
4.4.7. Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST) ... 64
4.4. Procedimentos de Coleta de Dados... 65
4.5. Análise de Dados ... 67
5. RESULTADOS ... 69
6. DISCUSSÃO ... 108
6.1. Práticas Educativas Parentais ... 110
6.1.1. Monitoria Positiva ... 110
6.1.2. Comportamento Moral ... 112
6.1.3. Punição Inconsistente ... 113
6.1.4. Negligência... 115
6.1.5. Disciplina Relaxada... 116
6.1.6. Monitoria Negativa ... 117
6.1.7. Abuso Físico ... 117
6.1.8. Escala Total do IEP ... 120
6.2. Perfil Comportamental dos Responsáveis ... 123
6.2.1. Problemas de Ajustamento Comportamental ... 123
6.2.2. Funcionamento Adaptativo ... 125
7. CONCLUSÃO ... 127
8. REFERÊNCIAS ... 130
Tabela 1: Critérios Diagnósticos do TDAH de Acordo com o DSM-5 ... 37
Tabela 2. Distribuição na amostra das crianças por idade. ... 57
Tabela 3. Distribuição na amostra das crianças por escolaridade. ... 57
Tabela 4. Distribuição na amostra das crianças por nível de funcionamento intelectual (QI) obtido por meio do WISC-III. ... 58
Tabela 5. Distribuição por idade dos responsáveis na amostra. ... 58
Tabela 6. Distribuição por nível de escolaridade dos responsáveis na amostra. ... 59
Tabela 7. Distribuição por nível socioeconômico dos responsáveis na amostra. ... 59
Tabela 8. Índices dos testes cognitivos e respectivas funções avaliadas ... 66
Tabela 9. Descrição dos resultados em frequência e porcentagem da amostra no Inventário de Estilos Parentais - IEP ... 69
Tabela 10. Descrição dos resultados em frequência e porcentagem da amostra no Inventário de Percepção do Suporte Familiar - IPSF ... 70
Tabela 11. Descrição das médias e desvios-padrão da amostra no Instrumento abreviado de avaliação da qualidade de vida - WHOQOL-Bref. ... 71
Tabela 12. Descrição dos resultados em frequência e porcentagem da percepção dos responsáveis sobre seus próprios problemas de comportamento na Escala das Síndromes do ASR. ... 74
Tabela 13. Descrição dos resultados em frequência e porcentagem da percepção dos responsáveis sobre seus próprios problemas de comportamento internalizantes, externalizantes e totais da Escala das Síndromes do ASR. ... 74
Tabela 14. Descrição dos resultados em frequência e porcentagem da autopercepção dos responsáveis na Escala de Funcionamento Adaptativo do ASR. ... 74
Tabela 15. Descrição dos resultados em frequência e porcentagem da percepção dos responsáveis sobre os problemas de comportamento das crianças na Escala das Síndromes do CBCL/6-18. ... 76
Tabela 16. Descrição dos resultados em frequência e porcentagem da percepção dos responsáveis sobre os problemas internalizantes, externalizantes e totais das crianças na Escala das Síndromes do CBCL/6-18 ... 76
professores sobre os problemas de comportamento das crianças na Escala das
Síndromes do TRF/6-18. ... 78
Tabela 19. Descrição dos resultados em frequência e porcentagem da percepção dos professores sobre os problemas internalizantes, externalizantes e totais das crianças na Escala das Síndromes do TRF/6-18 ... 78
Tabela 20. Descrição dos resultados em frequência e porcentagem da percepção dos professores sobre os comportamentos de desatenção e hiperatividade/impulsividade das crianças no TRF/6-18. ... 79
Tabela 21. Descrição dos resultados em frequência e porcentagem da percepção dos professores sobre as crianças na Escala Total de Competências do TRF/6-18. ... 79
Tabela 22. Descrição dos resultados em frequência e porcentagem do desempenho das crianças e adolescentes da amostra nos índices do Teste Wisconsin de Classificação de Cartas- WCST. ... 81
Tabela 23. Descrição da quantidade de categorias completadas do Teste Wisconsin de Classificação de Cartas – WCST em frequência e porcentagem. ... 82
Tabela 24. Descrição dos ensaios para completar a primeira categoria no Teste
Wisconsin de Classificação de Cartas – WCST em frequência e porcentagem. ... 82
Tabela 25. Descrição do total de ensaios administrados no Teste Wisconsin de
Classificação de Cartas – WCST em frequência e porcentagem. ... 82
Tabela 26. Descrição da quantidade de fracassos em manter o contexto no Teste
Wisconsin de Classificação de Cartas – WCST em frequência e porcentagem. ... 83
Tabela 27. Descrição dos resultados em frequência e porcentagem do desempenho das crianças e adolescentes da amostra nos índices de omissões, comissões, detectabilidade e perseverações do Teste de Desempenho Contínuo de Conners - CPT-II. ... 85
Tabela 28. Descrição dos resultados em frequência e porcentagem do desempenho das crianças e adolescentes da amostra nos índices de Tempo de reação, Erro padrão do tempo de reação, Variabilidade e Estilo de Resposta do CPT-II... 85
Tabela 29. Descrição dos resultados em frequência e porcentagem do desempenho das crianças nos índices de tempo de reação e desvio padrão do tempo de reação, ambos por mudança de bloco e por mudança no intervalo inter-estímulo, do CPT-II... 86
IEP e problemas de comportamento e funcionamento adaptativo das crianças no
TRF/6-18 ... 90
Tabela 32. Correlações estatisticamente significativas entre práticas educativas do IEP e problemas de desatenção e hiperatividade de crianças no TRF/6-18. ... 92
Tabela 33.Correlações estatisticamente significativas entre práticas educativas do IEP e desempenho das crianças nos testes cognitivos aplicados (WCST e CPT-II). ... 93
Tabela 34. Correlações estatisticamente significativas entre práticas educativas do IEP e problemas de comportamento e funcionamento adaptativo dos responsáveis no ASR. ... 96
Tabela 35. Correlações estatisticamente significativas entre práticas educativas do IEP e percepção do suporte familiar do IPSF e da qualidade de vida do WHOQOL-Bref. 100
Tabela 36. Correlações estatisticamente significativas entre problemas de
comportamento e funcionamento adaptativo dos responsáveis no ASR e problemas de comportamento e competências das crianças no CBCL/6-18. ... 102
Tabela 37. Correlações estatisticamente significativas entre problemas de
Figura 1. Descrição dos resultados em porcentagens da amostra no Instrumento
abreviado de avaliação da qualidade de vida - WHOQOL-Bref por domínio ... 72
Figura 2. Descrição por item dos resultados em porcentagens da amostra no
1. INTRODUÇÃO
No estudo do desenvolvimento humano, as expressões do crescimento biológico em um ambiente social devem ser pensadas de maneira interdependente. Assim, torna-se cada vez mais importante integrar duas áreas de conhecimento: a neurociências e a psicologia, principalmente devido às evidências apresentadas na literatura de que o ambiente, incluindo as experiências relacionais que nele acontecem, exerce impacto substancial no desenvolvimento do organismo, incluindo modificações no próprio sistema nervoso (STILES, 2009; KOLB, WHISHAW, 2002; MUSZKAT, 2006; COSENZA, GUERRA, 2011).
A interação de pais e filhos constitui o relacionamento mais intenso da criança na infância, pois representa o cerne do ambiente em que a criança está exposta, principalmente em seus primeiros anos de vida (BERNIER et al., 2012). Com isso, a relação entre pais e filhos torna-se extremamente relevante de ser estudada, uma vez que contribui para o desenvolvimento da criança. Essa relação é influenciada por vários fatores, especialmente levando-se em consideração o conjunto de estratégias adotadas pelos pais para educar seus filhos, chamadas de práticas educativas parentais. Já o estilo parental é o nome dado a esse conjunto de práticas educativas utilizadas pelos pais na interação afetivo-emocional estabelecida com seu filho, com o intuito de orientá-lo (GOMIDE et al., 2005). Segundo Gomide (2006), essas práticas podem estar associadas ao desenvolvimento de comportamentos pró-sociais (Práticas Positivas: Monitoria positiva e Comportamento moral) ou a comportamentos antissociais (Práticas Negativas: Monitoria negativa ou estressante, Punição inconsistente, Disciplina relaxada, Abuso físico e Negligência).
sendo mais dependentes do feedback e monitoração de seus pais ou responsáveis para balizarem seus atos (BARKLEY, 1997).
Com isso, esforços no sentido de compreender melhor a dinâmica familiar de crianças com TDAH são importantes e devem ser valorizados, pois dessa forma contribui-se para o desenvolvimento de programas preventivos e interventivos focados nos pais de crianças com o transtorno, como, por exemplo, treino de práticas parentais. O TDAH consiste em um problema de saúde pública na atualidade devido ao surgimento dos sintomas em idade precoce, sua alta prevalência, alta comorbidade com outros transtornos e o impacto direto no ambiente escolar, social e familiar (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2013). O fortalecimento de políticas públicas que também abarquem a família de crianças com TDAH, melhorando a qualidade de vida dos membros da família, faz-se necessário no cenário atual de saúde pública no Brasil. Na área da saúde mental da infância e adolescência, há uma carência no país de serviços especializados que, além de insuficientes, são desigualmente distribuídos, dificultando o acesso pela comunidade (PAULA et al, 2012).
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1. Desenvolvimento Infantil
Do ponto de vista da neurociência, o sistema nervoso é responsável pela compreensão do ambiente circundante e pela produção de comportamentos em função das demandas internas e externas, entretanto estes comportamentos são modelados por fatores ambientais. Ao mesmo tempo, a constante interação entre organismo e ambiente guia o desenvolvimento do sistema nervoso. Com isso, é de extrema importância entender essa interação complexa e contínua entre organismo e meio ambiente (STILES, 2009; KOLB, WHISHAW, 2002).
A criança já nasce com um sistema nervoso organizado em termos de estruturas neurais, mas não com relação à sua funcionalidade. Um bom exemplo disso é com relação ao sistema visual, pois a criança ao nascer já tem pronto o circuito neural básico da visão, já sendo capaz de enxergar. Entretanto, sua acuidade visual ainda é precária, enxergando apenas a uma pequena distância sem precisão. À medida que essa criança interage e é estimulada pelo ambiente, são formadas novas sinapses neste circuito neural ao mesmo tempo em que as sinapses já existentes são mantidas e fortalecidas, aprimorando o sistema visual da criança. Este mesmo processo ocorre com os demais sentidos e com a habilidade motora, por exemplo. Portanto, no que se refere ao desenvolvimento da criança, a interação com o ambiente é de extrema importância, pois é dessa interação que novas conexões nervosas serão formadas e aprimoradas em termos funcionais em seu sistema nervoso (COSENZA, GUERRA, 2011).
de conexões sinápticas de acordo com as influências ambientais. Assim, abordar o desenvolvimento humano envolve necessariamente aprendizagem que, por sua vez, depende de plasticidade cerebral. (MUSZKAT, 2006).
A plasticidade cerebral refere-se a uma capacidade do cérebro em se adaptar às mudanças do ambiente. Essa resposta do cérebro a eventos ambientais ocorre tanto com relação ao ambiente externo, como também ao ambiente interno, como, por exemplo, a presença de hormônios, lesões e genes anormais. A plasticidade cerebral é entendida como uma mudança adaptativa na estrutura e função do sistema nervoso decorrente de experiências vivenciadas por este organismo (KOLB, WHISHAW, 2002; MUSZKAT, 2006; COSENZA, GUERRA, 2011). O termo sugere uma maleabilidade do cérebro, como um plástico que pode ser moldado de diferentes formas. O cérebro é, então, moldado de acordo com as experiências ambientais a que é exposto (KOLB, WHISHAW, 2002), portanto, sabe-se que não existem dois cérebros iguais, pois o desenvolvimento cerebral dependerá também da história de vida que é única para cada indivíduo (COSENZA, GUERRA, 2011).
A plasticidade cerebral funciona em diversos níveis: o neuroquímico, ao permitir a modificação de neurotransmissores e neuromoduladores durante o crescimento e desenvolvimento humano; o hedológico, ao envolver diferentes padrões de conexão entre os neurônios e o número de sinapses ativas; e o comportamental, ao modificar estratégias cognitivas de acordo com os desafios ambientais (MUSZKAT, 2006). A plasticidade, portanto, permite uma contínua reorganização das conexões sinápticas, constituindo a base tanto da aprendizagem como da modificação comportamental (COSENZA, GUERRA, 2011), pois o fato das conexões sinápticas se tornarem mais complexas, consequentemente permite maior complexidade comportamental (KOLB, WHISHAW, 2002).
Como já exposto, ocorrem alterações no sistema nervoso ao longo da vida, mas existem dois momentos considerados cruciais no desenvolvimento. O primeiro ocorre em torno da época do nascimento, quando há um ajuste com relação à quantidade de neurônios que serão mantidos nos circuitos neurais. Já o segundo momento ocorre na época da adolescência, quando acontece um grande rearranjo destes neurônios junto a um acelerado processo de eliminação de sinapses em diferentes regiões do cérebro. Além disso, é também nesta fase em que há um aumento na eficácia dos circuitos neurais, uma vez que aumenta a mielinização das fibras nervosas, potencializando a condução das informações. Portanto, essas modificações que ocorrem na adolescência têm a função de preparar o indivíduo para as exigências da vida adulta (COSENZA, GUERRA, 2011).
Um exemplo de área cerebral que tem maturação tardia é o lobo frontal, principalmente o córtex pré-frontal, o qual tem papel crucial na expressão das funções executivas, de interesse neste trabalho e que será abordada na próxima seção. Os lobos frontais continuam a se desenvolver bastante durante a adolescência, atingindo a maturidade apenas no final deste período, em torno dos dezesseis anos de vida. Com isso, determinados comportamentos que dependem de habilidades de funções executivas demoram a se tornar mais complexos (KOLB, WHISHAW, 2002; MALLOY-DINIZ et al., 2008). Assim, o estudo do desenvolvimento humano deve considerar variáveis neurobiológicas, além das sociais e culturais, posto que estas variáveis estão em constante interação, influenciando o curso do desenvolvimento. A plasticidade cerebral faz com que seja de extrema relevância estudar o impacto da cultura, educação e o ambiente no desenvolvimento dos organismos, cuja expressão se dá em repertórios comportamentais e habilidades cognitivas diferentes. Portanto, a aquisição dos comportamentos e o desenvolvimento cognitivo dependem também de experiências ambientais (MUSZKAT, 2006). O impacto ambiental é ainda maior quando se trata do desenvolvimento de funções cognitivas complexas, com período mais estendido de maturação cerebral em comparação às outras funções, como é o caso das Funções Executivas (COSENZA, GUERRA, 2011; BERNIER et al., 2012).
2.2. Funções Executivas
ambientais. Portanto, as funções executivas são indispensáveis para a adaptação do indivíduo no ambiente (GAZZANIGA, IVRY, MANGUN, 2006; DIAMOND, 2013). Este conjunto de habilidades que compõem as funções executivas torna possível que uma pessoa direcione seu comportamento para atingir uma meta, avalie a eficiência de um comportamento durante sua execução e consiga abandoná-lo caso não esteja surtindo o efeito desejado e adotar outros comportamentos mais eficientes. As funções executivas são responsáveis pelo gerenciamento e orientação das demais funções cognitivas, bem como dos comportamentos e emoções (MALLOY-DINIZ et al., 2008).
As funções executivas são habilidades essenciais para um desenvolvimento cognitivo, social e psicológico adequado e, por conta disso, são necessárias para o bom desempenho acadêmico e apropriado estabelecimento de interação social. Há consenso na literatura quanto às funções executivas de que não se trata de um construto unitário, mas sim composto por diversos componentes, entretanto os diversos autores apresentam divergências quanto à identificação de tais componentes (SEABRA et al., 2014). No geral, existe uma concordância com relação às três funções executivas principais, a saber, controle inibitório, memória operacional e flexibilidade cognitiva, e a partir desses componentes são derivadas outras funções superiores como raciocínio, planejamento e resolução de problemas (DIAMOND, 2013). Além dessas, as funções executivas também englobam a atenção seletiva, o planejamento de ações e consequente monitoramento de tais comportamentos para verificar se estão sendo eficazes (GAZZANIGA, IVRY, MANGUN, 2006, MALLOY-DINIZ et al., 2008). Como o presente trabalho abordará apenas quatro componentes das funções executivas, as quais são: controle inibitório, memória operacional, flexibilidade cognitiva e atenção seletiva, somente tais funções serão abordadas nesta seção.
2.2.1. Memória Operacional
característica da informação que será manipulada e serão explicadas abaixo (DIAMOND, 2013).
De acordo com Cosenza e Guerra (2011), são componentes da memória operacional: memória imediata (também conhecida por memória sensorial), sistema de repetição e mecanismo de ativação de registros já armazenados na memória de longo prazo. A memória imediata corresponde a uma ativação dos sistemas sensoriais em que a informação foi recebida (por exemplo, a audição quando a informação é verbal). Esta memória imediata dura apenas alguns segundos e serve para verificar se a informação recebida é importante o suficiente para ser mantida ou se pode ser descartada. Uma vez identificada sua relevância, a informação será mantida por um tempo maior por meio do sistema de repetição, que pode ocorrer mediante recursos verbais ou imaginação visual. A utilização de recursos verbais para a memorização é chamada de ‘alça fonológica’, sendo que esta repetição verbal pode ocorrer silenciosamente ou em voz alta. Já a utilização de imagens mentais como estratégia para a memorização de informação ocorre em um processo chamado de ‘esboço visuoespacial’. Ambos os processos, alça fonológica e esboço visuoespacial, dependem de circuitarias neurais diferentes, o que torna possível processar informações apenas verbalmente ou apenas visualmente. Tal sistema de repetição tem capacidade limitada quanto à extensão da informação que pode ser mantida em processamento, sendo a atenção extremamente importante neste processo. Já o mecanismo de ativação de registros já armazenados na memória de longo prazo é responsável por possibilitar que a nova informação recebida seja conservada por mais tempo. Caso esta informação nova possa ser associada com outra já consolidada ou a sinais e pistas que levam a esta informação, a memória operacional pode fazer com que esta nova informação fique disponível por um período maior, o qual pode ser horas ou até dias.
2.2.2. Controle Inibitório
O controle inibitório refere-se à habilidade de inibir respostas não adequadas à determinada situação, mas que competem com respostas mais apropriadas devido à sua maior automaticidade. O controle inibitório envolve a capacidade de uma pessoa de controlar sua atenção, seus comportamentos, seus pensamentos e suas emoções. No que tange à capacidade adaptativa, uma pessoa sem controle inibitório fica à mercê de seus impulsos e pensamentos (DIAMOND, 2013), sendo incapaz de inibir comportamentos inadequados e de regular sua própria conduta, comprometendo sua autonomia comportamental (GIL, 2002)
Por exemplo, o controle inibitório da atenção faz com que uma pessoa consiga selecionar e manter o foco da atenção de acordo com as suas intenções sem se distrair com outros estímulos concorrentes. Essa capacidade, que será abordada mais adiante, é chamada de atenção seletiva ou controle atencional, pois se trata de uma atenção endógena, top-down, voluntária e direcionada a um objetivo (DIAMOND, 2013). Portanto, a atenção seletiva depende da habilidade de controle inibitório, pois ela só é possível quando conseguimos inibir o direcionamento de nossos recursos atencionais para os estímulos distratores e alocá-los exclusivamente no processamento dos estímulos relevantes ao objetivo da tarefa (DAVIDSON et al., 2006). Já a inibição cognitiva envolve a capacidade de resistir à interferência de memórias ou pensamentos não desejados e atua auxiliando a memória operacional. Ambas as inibições, da atenção e de processos dos pensamentos, são chamadas de controle de interferências (DIAMOND, 2013).
de estimulação emocional, motivacional e cognitiva (DIAMOND, 2013). Portanto, o controle inibitório fornece uma medida do controle da atenção e dos comportamentos de uma pessoa (DAVIDSON et al., 2006).
O controle inibitório e a memória operacional ocorrem concomitantemente, sendo que é necessário reter um objetivo na mente para saber o que é relevante e o que deve ser inibido. Ao se concentrar em uma informação sustentada na memória operacional, aumentam-se as chances de que esta informação guie o comportamento da pessoa, diminuindo a probabilidade dessa pessoa cometer um erro por falta de controle inibitório, ou seja, dar uma reposta que seria mais automática ou usual quando esta deveria ser inibida. Por outro lado, para que uma pessoa consiga relatar diversos fatos ou ideias e articulá-los no raciocínio, criando novas formas de pensar, é necessário que esta pessoa seja capaz de inibir a tendência de pensar somente em um fato ou ideia, como também consiga inibir antigos padrões de pensamento. Além disso, para manter o foco em algo é preciso inibir distrações internas e externas. Quando este controle inibitório falha, a mente da pessoa começa a divagar (DIAMOND, 2013).
2.2.3. Flexibilidade Cognitiva
Déficits na flexibilidade cognitiva podem resultar em padrão de rigidez tanto cognitivo quanto comportamental, chamado de perseveração, relativo à incapacidade de ajustar o comportamento de acordo com os feedbacks recebidos pelo meio, impactando a autorregulação da pessoa. O padrão de perseveração pode resultar em comportamentos repetitivos e não adaptativos (SEABRA et al., 2014).
2.2.4. Atenção Seletiva
Também conhecida como controle atencional e atenção executiva, a atenção seletiva corresponde à habilidade de direcionar a atenção para um determinado estímulo, enquanto ignora os demais que estão em volta, considerados distratores (NAHAS, XAVIER, 2006), ou seja, refere-se à capacidade de sustentar um foco de atenção de forma prolongada, ao mesmo tempo em que inibe todo o restante que possa competir com esse foco de atenção (COSENZA, GUERRA, 2011). Como já visto, para a eficácia deste mecanismo atencional, é fundamental a atuação do controle inibitório para resistir às distrações e permitir que a atenção seja sustentada em apenas um foco. A atenção seletiva faz parte de um circuito atencional chamado executivo, que conta com uma importante parte localizada em uma área do córtex pré-frontal (COSENZA, GUERRA, 2011). A atenção seletiva trata-se de uma atenção endógena, top-down, voluntária e direcionada à um objetivo (DIAMOND, 2013). Por isso, está diretamente relacionada aos mecanismos de autorregulação, sendo considerada essencial para o funcionamento adaptativo, pois é necessária na modulação dos comportamentos frente às demandas cognitivas, sociais e emocionais de uma dada situação. A atenção seletiva também é importante para uma aprendizagem adequada (COSENZA, GUERRA, 2011).
2.2.5. Desenvolvimento das Funções Executivas
vida da pessoa, especificamente no período da adolescência (COSENZA, GUERRA, 2011). Este amplo desenvolvimento pós-natal do córtex pré-frontal deixa uma longa janela de oportunidade onde o ambiente exerce maior impacto no desenvolvimento desses sistemas frontais do cérebro e, consequentemente, das funções executivas (BERNIER et al., 2012).
O estudo de Pureza e colaboradores (2013) comparou o desempenho em tarefas que avaliam funções executivas em 90 crianças de desenvolvimento típico de escolas públicas, com idade entre seis e 12 anos, as quais foram divididas em três grupos: 6-7 anos, 8-10 anos e 11-12 anos. Esses autores encontraram que o executivo central da memória operacional e o controle inibitório apresentam acentuado desenvolvimento entre 6-7 anos e 8-10 anos. Além disso, também observaram que as habilidades de planejamento e flexibilidade cognitiva se desenvolvem mais tardiamente, pois o grupo com 11-12 anos apresentou uma diferença de desempenho estatisticamente significativa comparado com os grupos etários mais jovens. De acordo com Davidson e colaboradores (2006), crianças mais novas encontram maior dificuldade em tarefas em que é necessário principalmente inibir respostas e, conforme ficam mais velhas, a dificuldade passa a ser maior em tarefas que demandam principalmente a manipulação de muitas informações na memória, ou seja, quando há alta demanda de memória operacional. Estes autores também encontraram que crianças com 13 anos ainda não desempenham no mesmo nível que adultos em tarefas que avaliam flexibilidade cognitiva, mesmo quando a demanda de memória operacional na tarefa é mínima, indicando que a habilidade de flexibilidade cognitiva tem um período maior de desenvolvimento. Os resultados destes estudos mostram que, apesar de a idade exercer um papel importante em todos os componentes das funções executivas, uma vez que o desempenho melhora conforme a idade aumenta, existem diferentes trajetórias de desenvolvimento para cada habilidade que compõe as funções executivas.
regular seus comportamentos. As funções executivas, portanto, são essenciais para um adequado funcionamento adaptativo e ajustamento comportamental da criança.
2.3. Funcionamento Adaptativo e Ajustamento Comportamental
O manual do DSM-5 (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2013), apesar de abordar a importância de avaliar o funcionamento adaptativo nos transtornos do neurodesenvolvimento, acaba atrelando o conceito principalmente à Deficiência Intelectual quando o conceito deveria ser tratado com igual ênfase nos demais transtornos. Com isso posto, ainda de acordo com o DSM-5 (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2013), funcionamento adaptativo refere-se à quão bem uma pessoa, quando comparada com outras da mesma faixa etária e condições socioculturais semelhantes, desenvolve as habilidades necessárias para ter autonomia e responsabilidade social. O manual elenca três domínios em que a pessoa precisa ter um desempenho satisfatório para um adequado funcionamento adaptativo, sendo estes domínios: conceitual (acadêmico), social e prático. O domínio conceitual envolve competências voltadas para a área acadêmica, possibilitando a aprendizagem, tais como habilidades preservadas em memória, linguagem, raciocínio numérico, dentre outras, O domínio social envolve habilidades que promovam interações sociais positivas e que possibilitem a construção de uma rede social de amigos, como a capacidade de perceber sentimentos dos outros, avaliar situações sociais para saber qual seria a resposta mais adequada e habilidades de comunicação interpessoal. Por fim, o domínio prático refere-se à capacidade de uma pessoa de gerir sua própria vida, incluindo cuidados pessoais, responsabilidades escolares, organização pessoal para conseguir realizar as tarefas e demandas diárias e autocontrole comportamental. Portanto, altos índices de problemas de comportamentos, ou seja, inadequado ajustamento comportamental, podem comprometer o funcionamento adaptativo das crianças e adolescentes, pois decorrem de uma manifestação recorrente de dificuldade em manter comportamentos de autocontrole.
grupo robusto de autores que concebem o termo mais funcionalmente, em termos de déficits e excessos de comportamentos. Entretanto, parece haver um consenso quanto ao entendimento de que ‘problemas de comportamento’ se refere a desvios de comportamentos esperados do ponto de vista social (BOLSONI-SILVA, DEL PRETTE, 2003). Para Bolsoni-Silva (2003), estas duas vertentes são, na verdade, complementares, uma vez que a descrição da topografia e da frequência dos problemas de comportamento é útil e necessária para a análise funcional, na medida em que fornece pistas sobre as variáveis das quais o responder é função.
De acordo com Achenbach e Edelbrock (1978), crianças com problemas de comportamento apresentam dificuldades no relacionamento com os pares e com os adultos de sua convivência. Tais problemas de comportamento podem ser operacionalizados em duas classes: internalizantes e externalizantes. Os problemas de comportamento internalizantes referem-se a controle excessivo das emoções, pensamentos e comportamentos que podem limitar as experiências sociais e criar obstáculos para a adaptação da criança. São alguns exemplos a depressão, o retraimento social, inibição e ansiedade. Já os problemas de comportamento externalizantes são aqueles em que, ao contrário dos internalizantes, há pouco controle das emoções, pensamentos e comportamentos, repercutindo diretamente no ambiente, pois o indivíduo age no meio. São alguns exemplos a agressividade, a impulsividade, oposição e hiperatividade (ACHENBACH, EDELBROCK, 1978). Como os problemas externalizantes são aqueles em que a pessoa executa uma ação no meio, são facilmente identificados por outras pessoas. Em contrapartida, problemas internalizantes são aqueles que não exercem impacto no meio, sendo, consequentemente, mais difíceis de serem observados. (ACHENBACH, RESCORLA, 2000).
por conta desta sua dificuldade, o que caracteriza um problema de comportamento internalizante (HAN; DELIS; HOLDNACK, 2008).
De acordo com Skinner (1984), os problemas de comportamento são multideterminados, sendo que há tendências genéticas, mas é a história de vida e a cultura a que uma criança está exposta que selecionam e mantém o seu repertório de comportamentos. A literatura indica que são diversas as variáveis que contribuem para o surgimento e manutenção dos problemas de comportamento, sendo que um ambiente familiar desorganizado, com presença de conflitos conjugais e de práticas educativas inadequadas utilizadas pelos pais, constitui um importante fator no desenvolvimento de comportamentos antissociais de crianças (BOLSONI-SILVA; DEL PRETTE; OISHI, 2003; BOLSONI-SILVA, 2003).
2.4. Práticas Educativas Parentais
De acordo com Weiss e colaboradores (2006), um ambiente familiar que proporcione estimulação cognitiva, ou seja, aquele que promove a autonomia, a aprendizagem, a criatividade e a autoestima da criança, apresenta influência positiva em seu desenvolvimento cognitivo. Já um ambiente carente desta estimulação pode atuar como inibidor, sendo que seus efeitos negativos se acumulam ao longo do curso do desenvolvimento da criança e o impacto piora com o avançar da idade.
Apesar da relação familiar exercer um importante papel no desenvolvimento da criança, a literatura sugere que se trata de uma relação bidirecional e não unidirecional, posto que esta relação se constitui em um processo dinâmico, mútuo e interativo (O´CONNOR; SCOTT, 2007). Essa relação é influenciada por vários fatores, especialmente levando-se em consideração o conjunto de estratégias adotadas pelos pais para educar seus filhos.
Uma importante referência sobre relações familiares foi o autor Baurimd (1966) que estudou sobre estilo parental, definido por este autor como um padrão consistente de interação com os filhos, sendo descrito três estilos existentes: autoritativo, autoritário e permissivo. O estilo autoritário engloba comportamentos dos responsáveis que restringem a independência das crianças, forçando-as a seguir regras estritas. Pais que adotam este estilo primam pela obediência às regras da casa e usam controle aversivo em suas práticas educativas. O estilo permissivo, de modo contrário, envolve permitir que as crianças se autorregulem sem regras ou disciplina. Já o estilo autoritativo é considerado o estilo mais adequado para Baurimd, pois neste estilo os pais explicam o raciocínio por trás das regras estabelecidas, equilibrando exigência dos filhos com capacidade dos responsáveis de serem responsivos às suas necessidades (MARSIGLIA et. al., 2007).
As práticas parentais que, em conjunto, caracterizam o estilo parental adotado são descritas a seguir de acordo com o modelo apresentado por Gomide (2006). A prática parental de monitoria positiva refere-se a toda prática que envolve atenção, demonstração de afeto e carinho para com a criança. Nesta prática, os pais têm conhecimento sobre a vida de seu filho, aonde se encontra naquele exato momento e quais as atividades que exerce no dia-a-dia, porém sem serem invasivos. Já a prática educativa de comportamento moral, outra prática positiva, refere-se à capacidade dos pais em transmitir aos seus filhos os valores, tais como senso de justiça e honestidade. Esta prática fornece subsídios que auxilia no discernimento da criança do que é certo e do que é errado em termos de valores.
Com relação às práticas parentais negativas, uma delas é a monitoria negativa ou supervisão estressante. Para Gomide (2006), tal prática consiste na tentativa excessiva de controlar a vida de seus filhos e na apresentação frequente de instruções que não são consideradas geralmente por seus filhos. A monitoria negativa transforma o clima do ambiente familiar em hostil, no qual o filho geralmente esconde o que acontece em sua vida na tentativa de manter a sua privacidade e fugir do controle excessivo. A negligência, outra forma de prática parental, consiste em não suprir as necessidades dos filhos, seja essa necessidade emocional ou de ordem prática. Portanto, os pais que praticam a negligência, podem interagir com seus filhos de forma não afetuosa, sem demonstrar carinho e amor, como também podem se ausentar de suas responsabilidades como pais, não orientando seus filhos quando necessário.
Outra prática negativa levantada por Gomide (2006) é a punição inconsistente, caracterizada pela atribuição de punição ou reforço de um comportamento de acordo com o humor dos pais e não de acordo com as contingências. Portanto, a prática educativa depende unicamente do humor dos pais e não do comportamento dos filhos. Nestes casos, a criança aprende a discriminar apenas o humor de seus pais, ficando desorientadas com relação à pertinência ou não de seu comportamento, ou seja, aprende a reconhecer quando os seus pais estão de bom humor para poderem emitir determinado comportamento, mas fracassam em reconhecer se este comportamento emitido é ou não adequado para aquela contingência.
educando seus filhos. Por último, na disciplina relaxada, as regras que os pais estabelecem para seus filhos não são cumpridas, ou seja, os pais apenas ameaçam seus filhos, mas quando o comportamento indesejado é emitido pelos filhos, estes não são punidos.
2.4.1. Práticas Educativas Parentais e Funções Executivas
enquanto o suporte para autonomia foi responsável pela estabilidade do desempenho em funções executivas nos dois momentos da testagem, a capacidade para entender as necessidades do filho respondeu pelas alterações que ocorreram no desempenho em funções executivas de uma avaliação para outra.
Outro estudo de Bernier e colaboradores (2012) examinou a relação prospectiva entre qualidade do ambiente familiar até o segundo ano de vida e o desenvolvimento das funções executivas no terceiro ano de idade em crianças sem transtornos do desenvolvimento. Participaram da pesquisa 62 famílias compostas por pai, mãe e filho. Os critérios de exclusão consistiram em crianças nascidas pré-termo e presença de deficiência ou atraso no desenvolvimento. Foram realizados cinco encontros com a família: quando a criança tinha 12, 15 e 18 meses, bem como quando completou 2 e 3 anos de idade. Nestes encontros foram avaliadas a qualidade da interação comportamental entre pais e filhos, percepção de segurança no apego da criança e desempenho em funcionamento executivo da criança. Estes autores definem apego infantil como o resultado percebido pela criança dos comportamentos usados pelos pais na interação com ela, sendo inferido diretamente a partir do próprio comportamento da criança. Como resultados, foram encontrados que a qualidade da interação comportamental dos pais e a relação de apego entre pais e filhos estão associadas ao desempenho da criança em tarefas de funções executivas, principalmente contribuindo para o desenvolvimento de flexibilidade cognitiva e memória operacional. Já Schroeder e Kelley (2009) encontraram que níveis altos de conflitos familiares e desorganização no ambiente familiar foram relacionados a dificuldades de controle inibitório do comportamento e metacognição de crianças com idade entre 6 e 12 anos sem transtornos do desenvolvimento, de acordo com a percepção dos pais.
extensas de trabalho, dificultando a atuação como provedores externos de tais funções. Em contrapartida, o estudo realizado por Martins (2014), que analisou a relação entre práticas parentais e ambiente familiar sobre o desempenho em tarefas que avaliam funções executivas de crianças pré-escolares de 3 a 6 anos com desenvolvimento típico, mostrou o efeito negativo ao controlar excessivamente os filhos, característico da prática educativa parental de monitoria negativa. A autora encontrou que quanto maior a responsividade emocional e verbal, ou seja, as verbalizações e interações de caráter afetivo do responsável com a criança, menor é a capacidade desta de atenção alternada. A hipótese da autora é a de que o controle externo demasiado pode dificultar o desenvolvimento da capacidade da criança em se autorregular, o que as torna dependentes de direcionamento externo. Com isso, destaco a importância dos pais de encontrarem um equilíbrio ao atuar como provedores externos de funções executivas para o filho, permitindo com que a criança participe ativamente deste processo e oferecendo oportunidades para que ela possa colocar em prática o que aprendeu por repetição de ações dos pais.
Apesar da forte influência das práticas parentais no desenvolvimento das funções executivas dos filhos, Bernier, Whipple e Carlson (2010) reforçam que o surgimento da habilidade de autorregulação na criança pode contribuir para a manutenção da interação harmoniosa entre pais e filhos, o que, por sua vez, propicia um ambiente favorável para o aprimoramento de tais habilidades. A relação, portanto, entre práticas parentais e funcionamento executivo não é causal, mas bidirecional, ou seja, um influencia o outro.
2.4.2. Práticas Educativas Parentais e Problemas de Ajustamento Comportamental
Conti (1997) considera algumas atitudes dos pais como fatores de proteção do desenvolvimento da criança. Algumas dessas atitudes seriam: a estimulação do desenvolvimento da competência social do filho (por exemplo, os pais servindo como modelo socialmente habilidoso, encorajando atitudes que visam a autonomia e expressando frequentemente afeto positivo), o suporte fornecido pelos pais (por exemplo, valorização do filho, interação calorosa e relação de apoio e incentivo entre pais e filhos), e, por último, o uso de práticas disciplinares mais verbais, no lugar de físicas.
O estudo de Salvo, Silvares e Toni (2005) teve por objetivo identificar quais práticas educativas poderiam ser preditoras de problemas de comportamentos. Participaram trinta crianças, com idades entre onze e treze anos, da rede pública de ensino, e um de seus pais. Foram aplicados o Inventário de Estilos Parentais (IEP) e Child Behavior Checklist (CBCL/6-18) e foram realizadas análises de regressão estatística com os escores dos instrumentos. Os autores encontraram que as práticas parentais de Monitoria Positiva e Comportamento Moral são variáveis preditoras de comportamentos pró-sociais, e a ausência de uso dessas práticas aliada ao uso de práticas negativas predizem problemas de comportamento.
uso frequente de práticas positivas está associado à responsáveis com altos indicadores de habilidades sociais e com menos sintomas de estresse e depressão, e vice-versa.
De acordo com a meta análise apresentada por O´Connor e Scott (2007), há evidências acumuladas na literatura sobre a relação entre qualidade de relacionamento dos pais com seus filhos e problemas internalizantes (como depressão, ansiedade e queixas somáticas) e problemas externalizantes (como hiperatividade e transtorno de conduta) da criança. Essa influência das práticas parentais sobre os problemas de comportamento se agrava quando a criança apresenta um transtorno psiquiátrico, como o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), e ainda mais quando não recebe as intervenções adequadas, podendo aumentar os comportamentos inadequados, característicos de cada quadro psiquiátrico.
2.5. Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) 2.5.1. Caracterização do TDAH
De acordo com a quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5 (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2013), o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) é considerado um transtorno do neurodesenvolvimento, ou seja, o surgimento dos sintomas deve ocorrer na infância, durante o período do desenvolvimento da criança. O TDAH é caracterizado por um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que exerce impacto no funcionamento pessoal, social e acadêmico da criança ou adolescente.
incapacidade de aguardar a sua vez para falar, interrompendo os demais a todo instante em uma conversa, por exemplo. A impulsividade pode ser decorrente de uma dificuldade em postergar a gratificação (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2013).
A Tabela 1 a seguir apresenta os critérios diagnósticos do TDAH retirados do DSM-5 (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2013), sendo nove comportamentos relacionados à desatenção (Critério A1) e nove relacionados à hiperatividade-impulsividade (Critério A2).
Tabela 1: Critérios Diagnósticos do TDAH de Acordo com o DSM-5
Desatenção (Critério A1)
(a) Frequentemente não presta atenção em detalhes ou comete erros por descuido em tarefas escolares, no trabalho ou durante outras atividades (ex. negligência ou deixa passar detalhes, o trabalho é impreciso).
(b) Frequentemente tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas (ex. dificuldade de manter o foco durante aulas, conversas ou leituras prolongadas)
(c) Frequentemente parece não escutar quando alguém lhe dirige a palavra diretamente (ex. parece estar com a cabeça longe, mesmo na ausência de qualquer distração óbvia)
(d) Frequentemente não segue instruções até o fim e não consegue terminar trabalhos escolares, tarefas ou deveres no local de trabalho (ex. começa as tarefas, mas rapidamente perde o foco e facilmente perde o rumo)
(f) Frequentemente evita, não gosta ou reluta em se envolver em tarefas que exijam esforço mental prolongado (ex. trabalhos escolares ou lições de casa; para adolescentes mais velhos e adultos, preparo de relatórios, preenchimento de formulários, revisão de trabalhos longos)
(g) Frequentemente perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (ex. materiais escolares, lápis, livros, instrumentos, carteiras, chaves, documentos, óculos e celular)
(h) Com frequência, é facilmente distraído por estímulos externos (para adolescentes mais velhos e adultos, pode incluir pensamentos não relacionados)
(i) Com frequência é esquecido em relação a atividades cotidianas (ex. realizar tarefas, obrigações; para adolescentes e adultos, retornar ligações, pagar contas, manter horários agendados)
Hiperatividade-impulsividade (Critério A2)
(a) Frequentemente remexe ou batuca as mãos ou os pés ou se contorce na cadeira
(b) Frequentemente levanta da cadeira em situações em que se espera que permaneça sentado (ex. sai do seu lugar em sala de aula, no escritório ou em outro local de trabalho ou em outras situações que exijam que se permaneça em um mesmo lugar)
(c) Frequentemente corre ou sobe nas coisas em situações em que isso é inapropriado (em adolescentes ou adultos, pode se limitar a sensações de inquietude)
(d) Com frequência é incapaz de brincar ou se envolver em atividades de lazer calmamente
(f) Frequentemente fala demais
(g) Frequentemente deixa escapar uma resposta antes que a pergunta tenha sido concluída (ex. termina frases de outros, não consegue aguardar a vez de falar)
(h) Frequentemente tem dificuldade para esperar sua vez (ex. aguardar em uma fila)
(i) Frequentemente interrompe ou se intromete (ex. mete-se nas conversas, jogos ou atividades; pode começar a usar as coisas de outras pessoas sem pedir ou receber permissão; para adolescentes e adultos, pode intrometer-se em ou assumir o controle sobre o que os outros estão fazendo)
Para uma criança ser considerada desatenta e/ou hiperativa-impulsiva pelo DSM-5 (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2013), é necessário que ela apresente seis ou mais dos sintomas listados no manual diagnóstico para cada critério (A1 = desatenção ou A2 = hiperatividade/impulsividade). Os sintomas devem manifestar-se por pelo menos seis meses em nível incompatível com o esperado para o desenvolvimento da criança. Portanto, o TDAH pode se apresentar de diferentes formas em um indivíduo, sendo composto por três apresentações dependendo dos sintomas manifestados:
1) Apresentação combinada: a criança apresenta, nos últimos seis meses, seis ou mais sintomas tanto do critério A1 (desatenção) quanto do critério A2 (hiperatividade-impulsividade).
2) Apresentação predominantemente desatenta: a criança apresenta sintomas nos últimos seis meses que preenchem o critério A1 (desatenção), mas não o A2 (hiperatividade-impulsividade).
3) Apresentação predominantemente hiperativa/impulsiva: a criança apresenta sintomas nos últimos seis meses que preenchem o critério A2 (hiperatividade-impulsividade), mas não o A1 (desatenção).
explicados por outro transtorno mental. Além disso, é de extrema importância que os sintomas impactem negativamente nas atividades sociais e acadêmicas da criança (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2013).
Comorbidade é um termo utilizado para remeter a uma condição em que uma pessoa apresenta dois ou mais transtornos concomitantemente (MALLOY-DINIZ et al, 2008). No caso do TDAH, a ocorrência de outros transtornos psiquiátricos é alta, sendo que, de acordo com o levantamento descrito por Hidalgo-Vicario (2007), mais de 85% dos casos que apresentam o transtorno têm pelo menos uma comorbidade associada, e entorno de 60% apresentam pelo menos duas comorbidades.
Os transtornos comórbidos ao TDAH, que ocorrem com maior frequência, são o Transtorno de Conduta e o Transtorno Opositor Desafiante, sendo que este último pode alcançar mais de 50% dos casos de TDAH. Outro transtorno relativamente frequente e comum é o Transtorno Específico de Aprendizagem. Já o Transtorno de Ansiedade e o Transtorno Depressivo Maior ocorrem em uma minoria de indivíduos com TDAH, embora ainda com maior frequência que na população geral. Outros transtornos que podem ser comórbidos ao TDAH incluem o Transtorno Obsessivo-Compulsivo, os transtornos de tique e o Transtorno do Espectro do Autismo. O manual também aponta para o fato de que a maioria das crianças e dos adolescentes com Transtorno Disruptivo da Desregulação do Humor apresenta sintomas que também preenchem os critérios necessários para o diagnóstico do TDAH. Em contrapartida, o contrário não é verdadeiro, ou seja, uma porcentagem menor de crianças com TDAH preenchem os critérios para Transtorno Disruptivo da Desregulação do Humor (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2013). Portanto, é importante descartar o quanto antes se há patologias associadas ao TDAH, pois a evolução do transtorno difere com a presença de comorbidades associadas (MALLOY-DINIZ et al., 2008).
O diagnóstico do TDAH é baseado em critérios puramente clínicos, ou seja, não existe um exame ou teste patognomônico que confirme o diagnóstico. A identificação do TDAH deve considerar os aspectos dimensionais do transtorno, já que os comportamentos avaliados (desatenção e hiperatividade-impulsividade) são comuns às crianças da mesma idade, mas devem ser muito mais graves e persistentes, atingindo os critérios diagnósticos já apresentados. Portanto, o diagnóstico é dificultado devido à apresentação heterogênea do transtorno, altas taxas de comorbidades e diferentes apresentações, somada à dificuldade de diferenciar os sintomas do TDAH dos comportamentos normais de crianças da mesma idade. O diagnóstico deve levar em consideração a história clínica detalhada da criança e a observação direta pelos pais, professores e profissionais (SINGH, 2008; STEFANATOS, 2007) De acordo com Malloy-Diniz e colaboradores (2008), a auto-observação de uma pessoa com TDAH é geralmente imprecisa, sendo importante o uso de múltiplos informantes no processo para aumentar a precisão diagnóstica. Ainda segundo esses autores, dependendo da fonte de informação, a percepção dos sintomas pode variar, sendo que os professores tendem a valorizar mais os sintomas de TDAH que os pais, por exemplo.
adequados, quando estão sob supervisão ou quando em interação em situações individualizadas, como ocorre no consultório (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2013).
De acordo com o DSM-5 (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2013), algumas características, apesar de não serem exclusivas do TDAH, auxiliam no diagnóstico por conta da sua ocorrência frequente em pessoas com o transtorno. Tais características frequentemente associadas são: atrasos leves no desenvolvimento linguístico, motor ou social, baixa tolerância à frustração e irritabilidade ou labilidade do humor. Mesmo quando a comorbidade com um Transtorno Específico de Aprendizagem é ausente, é comum um prejuízo no desempenho escolar da criança. Novamente, é importante ressaltar que não há um marcador biológico que seja diagnóstico do TDAH.
A frequência do TDAH é maior para o sexo masculino na população geral, com proporção de cerca de 2:1 nas crianças. No que se refere à apresentação do transtorno, geralmente as meninas manifestam primariamente sintomas de desatenção e os sintomas de hiperatividade/impulsividade, quando presentes, tendem a declinar mais rapidamente, quando comparada com os meninos. Além disso, a prevalência do TDAH na maioria das culturas é de cerca de 5% em crianças e 2,5% em adultos (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2013). O estudo de Polanczyk et al., (2007) encontrou prevalência de TDAH de 5,29% na população mundial.
2.5.2. Curso e Desenvolvimento do Transtorno
Os pais ou responsáveis inicialmente percebem uma atividade motora excessiva na criança quando esta começa a engatinhar, entretanto é difícil distinguir se esta atividade motora difere do que seria esperado para a idade. Na pré-escola, o principal sintoma observado é a hiperatividade, já a desatenção fica mais evidente quando a criança entra para o ensino fundamental, época em que o transtorno geralmente é identificado, já que os sintomas começam a ser prejudiciais neste contexto (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2013).
