cuidados prestados
INÍCIO FIGURA Documentos
do
prontuário
Formulários de identificação Anamnese e exame físico Evoluções e prescrições da multidisciplinar Exames complementares; Formulários de descrição cirúrgica; Partograma... Avaliação anestésica Formulário de gasto operatório Formulários de Inter consulta Formulário de CCIH e outras comissoes Resumo de altas Outros formulários institucionalizados.184
FIM FIGURA]
Prontuário Eletrônico [SUBTÍTULO]
Registros eletrônicos ou informatizados constituem uma ferramenta relevante em todos os segmentos da saúde. As informações são alcançadas de forma mais rápida e, embora os computadores e prontuários eletrônicos já sejam uma realidade para alguns profissionais de saúde, ressalta-se que os mesmos devem ser utilizados de maneira ética, respeitando-se as normas técnicas estabelecidas (ITO et al., 2011).
[INÍCIO ATENÇÃO
Caso a instituição ou serviço de saúde adote o sistema de registro eletrônico, mas não tenha providenciado a assinatura digital dos profissionais, deve-se fazer a impressão dos
Observação
Todos os documentos que compõem o prontuário do cliente devem ser guardados por no mínimo 20 anos após a data da última internação do cliente, e só poderão ser descartados se forem microfilmados ou digitalizados
185 documentos para guarda e manuseio por quem de direito, contendo identificação profissional e a assinatura do responsável pela anotação (Res. COFEN 429/12).
FIM ATENÇÃO]
Res. COFEN 429/12:
§ 1º O termo assinatura digital refere-se a uma tecnologia que permite garantir a integridade e autenticidade de arquivos eletrônicos, e que é tipicamente tratada como análoga à assinatura física em papel. Difere de assinatura eletrônica, que não tem valor legal por si só, pois se refere a qualquer mecanismo eletrônico para identificar o remetente de uma mensagem eletrônica, seja por meio de escaneamento de uma assinatura, identificação por impressão digital ou simples escrita do nome completo.
As normas técnicas para o uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos prontuários eletrônicos são complexas. Exigem que o sistema tenha, entre outros itens:
• Acesso remoto e simultâneo • Legibilidade
• Segurança de dados
• Confidencialidade dos dados do paciente • Flexibilidade de layout
• Integração com outros sistemas de informações • Captura automática de dados
• Processamento continuo dos dados • Assistência à pesquisa
• Saídas de dados diferentes • Relatórios
• Dados atualizados.
Principais benefícios do prontuário eletrônico (ITO, 2011): ➢ Aumento da qualidade do prontuário
186 ➢ Interligação entre informações vindas de diferentes fontes, velocidade no
acesso
➢ Redução do espaço de armazenamento de grandes quantidades de informações ➢ Facilidade na apresentação e pesquisa da informação
➢ Melhoria no processo de tomada de decisão
➢ Melhora na qualidade do cuidado prestado ao paciente
➢ Facilidade no agrupamento de dados, inclusão, consulta e alteração das informações
➢ Controle de consumos e custos gerados pelos profissionais sobre informações pertinentes a procedimentos, entre outros.
A legislação prevê que é dever da equipe de enfermagem manter uma anotação de forma adequada, bem como organizar os documentos referentes ao paciente em relação à Enfermagem.
Aspectos éticos e legais dos registros de enfermagem [SUBTÍTULO]
Conforme a Res. COFEN 311/2007 e a Lei 7.498/86, o registro escrito além de ser uma exigência legal, garante a continuidade da assistência prestada e favorece a segurança do paciente.
Código do Processo Civil – CPC
Art. 368 As declarações constantes do documento particular, escrito e assinado, ou somente assinado, presumem-se verdadeiras em relação ao signatário.
Parágrafo único. Quando, todavia, contiver declaração de ciência, relativa a determinado fato, o documento particular prova a declaração, mas não o fato declarado, competindo ao interessado em sua veracidade o ônus de provar o fato”.
187
Art. 386 O juiz apreciará livremente a fé que deva merecer o documento, quando em ponto substancial e sem ressalva contiver entrelinha, emenda, borrão ou cancelamento.
Art. 371 Reputa-se autor do documento particular: I – aquele que o fez e o assinou;
II –aquele que, mandando compô-lo, não o firmou, porque, conforme a experiência comum, não se costuma assinar, como livros comerciais e assentos domésticos.
Portanto, toda documentação de enfermagem, para ser considerada autêntica e válida, deverá estar legalmente constituída, ou seja, possuir assinatura do autor do registro, não ter rasuras, entrelinhas, emendas, borrões ou cancelamento.
Quando, todavia, um documento contiver declaração de ciência, relativa a determinado fato, o documento particular apenas provará a declaração, mas não o fato declarado, por isso a importância de cada profissional registrar seus atos e não os de outros.
[INÍCIO FIGURA
Então as declarações no documento particular, escrito e assinado,
presumem-se verdadeiras? Ou seja, o servidor público tem Fé
pública!!!
...Fator importante na defesa profissional em processos judiciais
e éticos. Porém, poderão ser
desconsideradas pelo JUIZ se não estiver dentro das normas.
188
FIM FIGURA]
A anotação incorreta, incompleta, falseada ou inexistente dos fatos relacionado com o paciente, pode caracterizar um delito e acarreta punições previstas, tanto na lei do exercício profissional da enfermagem, como no Código Penal Civil Brasileiro. Além disso, pode ser enquadrado como negligência, imprudência ou imperícia. Um mau registro reflete uma má qualidade da assistência de enfermagem.
Resolução cofen 564/2017
É responsabilidade e dever dos profissionais de enfermagem:
Art. 36– Registrar no prontuário e em outros documentos as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva, cronológica, legível, completa e sem rasuras.
Art. 38– Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência e segurança.
Art.46 – Recusar-se a executar prescrição de enfermagem e médica na qual não constem assinatura e número de registro do profissional prescritor, exceto em situação de urgência e emergência.
[INÍCIO ATENÇÃO
Em caso de ilegibilidade da prescrição, deve esclarecer com o prescritor, devendo registrar isso no prontuário.
FIM ATENÇÃO]