Infecção de corrente sangüínea relacionada à infusão:

É incomum e caracteriza-se pela presença do mesmo microorganismo na infusão e no sangue colhido de cateter periférico, na ausência de outra fonte de infecção.

O diagnóstico da infecção deve ser criterioso. As infecções relacionadas a cateter geralmente são superestimadas resultando no uso excessivo de antimicrobianos e a retirada desnecessária do cateter. Nos cateteres de curta permanência, os achados clínicos não devem ser considerados isoladamente por apresentarem baixa sensibilidade e especificidade. A manifestação clínica mais freqüente é o surgimento de febre em pacientes com CVC na ausência de sintomas sugerindo outro foco de infecção. Pode haver, além da febre, calafrios, hipotensão, hipotermia, taquipnéia, choque séptico com ou sem confusão mental. Estudos evidenciaram que 75-88% dos pacientes internados em UTI com acesso central e que apresentavam febre, não tinham sinais locais de infecção do cateter, mostrando a baixa especificidade deste sinal clínico.

Para melhorar a sensibilidade do diagnóstico, a evolução médica diária deve contemplar:

a) Anotação do dia da inserção ou do tempo de permanência do cateter; b) Avaliação dos sinais sugestivos de infecção, como febre sem explicação e sinais inflamatórios no sítio de saída do cateter.

A coleta de hemoculturas para diagnóstico deve preceder a antibioticoterapia, e a coleta através do cateter deve ser evitada, a não ser que seja considerada imprescindível.

Quando a bacteremia ou sepse pode ser atribuída ao cateter?

Há grande dificuldade na diferenciação da fonte infecção da corrente sangüínea. Quando o cateter está envolvido, é preferida a sua retirada ou tratamento com selo de antimicrobianos, em alguns tipos de cateter de longa permanência. Diversas técnicas laboratoriais foram desenvolvidas na tentativa de se estabelecer esta diferenciação.

Métodos que requerem a remoção do cateter

Os métodos mais utilizados requerem a remoção do cateter, o que não é vantajoso em muitas situações. Quando o paciente está em uso de um cateter de curta permanência, como o cateter venoso central, muitas vezes o médico responsável opta pela remoção do acesso logo na suspeita de infecção, pois a obtenção de uma nova via nem sempre é tão difícil quanto num paciente plaquetopênico, em uso de um port, por exemplo.

Os métodos que se baseiam na remoção do acesso priorizam a análise da superfície externa do cateter, dando maior ênfase à via extra-luminal de infecção. Esta via é mais importante nos cateteres de curta permanência, geralmente feitos de materiais com maior capacidade de adesão bacteriana, e é por esta razão que estes métodos são freqüentemente utilizados no diagnóstico de infecções destas formas de acesso, como o cateter venoso central.

a. Cultura qualitativa do cateter

A cultura qualitativa do cateter consiste no envio da ponta do cateter removido para cultivo, independente de contagem de colônias. A técnica consiste na imersão da ponta do cateter num caldo rico, com leitura em 48 horas. É um método simples e barato, mas que tem o inconveniente de diferenciar mal a infecção e a colonização do dispositivo, uma vez que qualquer crescimento indicaria a infecção do acesso.

Na meta-análise de Safdar, Fine & Maki (Ann Int Med 2005; 142:451), seis estudos com esta metodologia foram selecionados, a maior parte deles com cateteres de curta permanência. A sensibilidade encontrada foi alta (90%), mas a especificidade foi muito baixa (72%), demonstrando que este método possui pouca aplicabilidade prática.

b. Cultura semiquantitativa do cateter, desenvolvida por Maki em 1977 (J Surg Res 1977;22:513) é muito popular em nosso meio, sendo freqüentemente mal utilizada. Ela parte do princípio da via de infecção extra-luminal e consiste na rolagem da ponta do cateter sobre um meio sólido, e contagem de colônias após. São positivos cateteres com mais do que 15 UFC, sendo que a maioria dos casos com infecção apresenta incontáveis colônias. A especificidade deste método é baixa, em especial em pacientes sem suspeita de infecção. Naqueles com alta probabilidade de infecção, com bacteremia primária, o valor preditivo positivo é elevado. Por esta razão, a técnica semiquantitativa não deve ser feita de rotina, quando o paciente tiver seu cateter removido. Mas naqueles com suspeita de infecção, trata-se de boa técnica para determinação da etiologia. A principal limitação é o fato de não analisar a via intra-luminal, em especial nos cateteres de longa-permanência.

c. A cultura quantitativa do cateter apresenta as mesmas limitações da técnica semiquantitativa, e é de realização mais difícil. A principal vantagem é a avaliação da via ultra-luminal, uma vez que o cateter é submetido a um “flush” interno ou a ultra-som, que descola microrganismos da superfície interna. São considerados positivos cateteres com >1000 UFC. Na meta-análise citada, a sensibilidade encontrada foi de 83% e a especificidade de 87%, um pouco aquém do desejado.

Métodos que permitem a manutenção do cateter

Os métodos mais promissores são aqueles que permitem a manutenção do acesso. Esta vantagem é particularmente marcante em pacientes críticos, com dificuldade de acesso, e naqueles com cateteres de longa permanência.

a. Hemocultura através do cateter é o método mais simples disponível. Em teoria, se a cultura através do cateter for positiva, ela refletirá a contaminação de seu lúmen. Mas não é tão simples, a bacteremia pode significar também a passagem do microrganismo pela circulação sistêmica, sem necessariamente indicar a contaminação da via de acesso. A sensibilidade é aceitável, porém a especificidade muito baixa, limitando o uso desta técnica.

b. Hemocultura quantitativa é uma melhoria do exame previamente descrito. O racional do exame é a hipótese de uma quantidade expressiva de bactérias, caso o cateter seja o foco. Mais uma vez, sua interpretação é delicada, uma vez que diversas infecções, em especial em pacientes imunodeprimidos, apresentam bacteremia de grande magnitude. Este exame também não é recomendado. c. As hemoculturas pareadas representam um avanço. A técnica consiste na coleta

simultânea de uma amostra de sangue periférico, e outra através da cultura. Caso os isolados em ambos os sítios sejam os mesmos, em teoria teríamos a definição do envolvimento da via de acesso. A primeira limitação, que limita todos os exames baseados em pareamento de culturas, ocorre quando uma das duas culturas, em especial a coletada em outro sítio que não o cateter, resulta negativo. Na ausência de culturas positivas pareadas, a interpretação do exame é limitada. Dentre aqueles exames positivos, aproximadamente 70 a 80% das culturas pareadas apresenta pelo menos um dos pares negativo. Como a sepse não relacionada ao cateter pode revelar cultura intra-luminal positiva, os resultados são previsivelmente insatisfatórios. Na meta-análise citada, a sensibilidade é de 77% e a especificidade de 87%.

d. O teste da acridina laranja consiste na coloração de um esfregaço com este corante, e posterior microscopia. Apesar de simples e barato, sua sensibilidade é baixa, cerca de 70%, e depende bastante do observador. Rotineiramente não parece ter valor.

e. Diferença do tempo de positivação, ou DTP. Este teste tem sido bastante discutido devido à facilidade de sua realização. Basta a comparação dos registros do tempo de crescimento das hemoculturas periféricas e do cateter, quando feito por método automático. Se a cultura através do cateter positivou duas horas ou mais antes da periférica, o exame é considerado positivo. Originalmente estudado por Blot (J Clin Microbiol 1998; 36(1): 105), foi bastante avaliado em pacientes imunodeprimidos, e com cateteres de longa permanência. Apesar do ponto de corte ser bastante nítido, a maioria dos pacientes tem resultado indeterminado porque somente um dos pares é positivo. Quando o exame é conclusivo, a sensibilidade é de 81% e a especificidade de 87%. No estudo de Raad (Ann Intern Med. 2004;140:18), o uso recente de antibióticos reduz a especificidade para 29%, mostrando que o exame deve ser coletado na ausência de antibioticoterapia. É interessante observar que Rijnders (Crit Care Med 2001; 29(7): 1399) estudou cateteres de curta permanência, especificamente. Seus resultados mostram um desempenho bastante fraco do método, sensibilidade = 25% e especificidade = 33%.

f. Hemoculturas pareadas quantitativas – O melhor exame para diagnóstico de infecção relacionada ao cateter, prioritariamente em cateteres de longa permanência, é a coleta simultânea de hemoculturas quantitativas periféricas e através do cateter. Se a quantidade de microorganismos isolados na via do acesso for 3 a 5 vezes maior que a isolada na amostra periférica, o exame é considerado positivo. Assim como no DTP, há um grande número de resultados inconclusivos. De um modo geral a especificidade chega a 98% e a sensibilidade a 87%. As recomendações que podem ser sugeridas são:

a. Cateteres de curta permanência – Os métodos que permitem a manutenção do acesso são de baixa acurácia, ou pouco estudados. A principal razão é provavelmente ao maior valor da via de infecção extra-luminal, uma vez que o material dos cateteres apresenta maior potencial de adesão. Para estes cateteres, o melhor método de diagnóstico é a cultura da ponta, quantitativa ou semiquantitativa. Em ambos os métodos, a cultura somente está indicada na suspeita de infecção, e o exame não serve para confirmar o diagnóstico, mas para evidenciar o agente etiológico.

b. Cateteres de longa permanência – Os métodos que permitem a retirada, que avaliam a via intra-luminal apresentam melhor desempenho. O método preferido é o da coleta de hemoculturas quantitativas pareadas. A diferença do tempo de positividade (DTP) é método de menor acurácia, mas ainda aceitável, em particular em pacientes que não estão em uso de antimicrobianos. Nos pacientes com DTP igual ou maior há duas horas, o uso de selo de antimicrobianos pode ser alternativa interessante.

Referências Bibliográficas:

1. Blot F, Schmidt E, Nitenberg, G - Earlier Positivity of Central-Venous - versus Peripheral-Blood Cultures Is Highly Predictive of Catheter-Related Sepsis - J Clin Microbiol 1998; 36(1): 105.

2. Cohen J, Brun-Buisson C, Torres A - Diagnosis of infection in sepsis: An evidence-based review - Crit Care Med 2004; 32[Suppl.]:S466 –S494.

3. De GA, Di FA. Device-related infections in critically ill patients. Part I: Prevention of catheter-related bloodstream infections. J Chemother. 2003; 15(5):419-27. 4. Duran L. Preventing medical device related infections. Med Device Technol.

2000;11(6):14-7.

5. Mermel L, Farr B, Sherertz R, et al. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis. 2001; 32(9):1249-72. 6. Raad A, Hanna H, Alakech B - Differential Time to Positivity: A Useful Method for

Diagnosing Catheter-Related Bloodstream Infections - Ann Intern Med. 2004;140:18.

7. Rijnders B, Verwaest C, Paatermans W - Difference in time to positivity of hub-blood versus nonhub-blood cultures is not useful for the diagnosis of catheter-related bloodstream infection in critically ill patients - Crit Care Med 2001; 29(7): 1399.

8. Safdar, Nasia MD, MS; Fine, Jason P. PhD; Maki, Dennis G. MD - Meta- Analysis: Methods for Diagnosing Intravascular Device-Related Bloodstream Infection. Annals of Internal Medicine 142(6):451-466.

EPIDEMIOLOGIA E DIAGNÓSTICO DOS MICROORGANISMOS