Introdução e epidemiologia

As pneumonias associadas à assistência à saúde – pneumonias hospitalares - (PAAS) são consideradas a segunda infecção mais comum adquirida em hospitais nos Estados Unidos da América, sendo responsáveis por aproximadamente 15% de todas as infecções hospitalares (IH) e cerca de um quarto das IH adquiridas em UTI. Dados norte-americanos citam 250.000 pacientes por ano, representando um custo aproximado de U$ 1,2 bilhão por ano e mortalidade não-ajustada entre 30 e 71%. Em unidades de terapia intensiva daquele país, a incidência de PAAS varia entre 10 e 65%, sendo que os pacientes sob suporte ventilatório invasivo apresentam um risco de 4 a 20 vezes maior que os pacientes-controle.

As taxas de pneumonia associadas à ventilação mecânica notificadas ao National Nosocomial Infection Surveillance System, Centers for Disease Control and Prevention, EUA (NNIS), no período de janeiro de 1992 a junho de 2001 mostram valores médios que, conforme a UTI analisada, variam de 4,3 (UTI pediátrica) a 16,2 (UTI de trauma) por 1000 dias de ventilação mecânica (VM). As taxas mais altas foram detectadas nas UTIs de trauma, seguidas pelas UTIs de queimados e de neurocirurgia e as mais baixas em UTIs pediátricas e respiratórias. As taxas verificadas em UTIs clínico-cirúrgicas foram de 8,7 pneumonias/1000 dias de VM, sendo de 10,5/ 1000 dias de VM quando em hospitais de ensino. Em todos os tipos de UTIs analisadas as taxas de pneumonia associada à ventilação mecânica foram superiores às de outras infecções. Taxas mais recentes de pneumonia nosocomial do sistema NNIS, referentes ao período de 1992 a junho de 2004 mostram valores menores de pneumonia associada à VM em todas as UTIs analisadas (2,9 a 12,0 infecções por 1000 pacientes-dia sob VM).

O estudo EPIC (European Prevalence of Infection in Intensive Care), que incluiu 10.038 pacientes em 1417 UTIs da Europa Ocidental, mostrou taxa de prevalência de infecções pulmonares de 45%, sendo 31% destas adquiridas no hospital e dois terços na unidade de terapia intensiva.

As pneumonias adquiridas no ambiente hospitalar apresentam elevada prevalência nos hospitais brasileiros sendo semelhantes às taxas descritas em outros países em desenvolvimento. Foi a principal IH em estudo de prevalência realizado em pacientes de hospitais médios e grandes (> 100 leitos) de capitais dos estados brasileiros, pelo Ministério da Saúde, em 1993. Este problema é grave e certamente de complexidade múltipla demandando ações que promovam reduções em seus índices. Estudos epidemiológicos é etapa imprescindível para a

compreensão do fenômeno, passo primordial para qualquer ação preventiva. Vários estudos sobre fatores de risco e de incidência de PAAS foram conduzidos e publicados em nosso meio (quadro 1).

Quadro 1. Incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica em unidades de terapia intensiva de acordo com estudos brasileiros publicados.

Autores, periódico, ano de publicação Local e Período de estudo Pacientes Pneumonia hospitalar por 1000 pacientes-dia sob ventilação mecânica Starling et al. (1997) UTI de 22 leitos, BH - MG, 1991-1995 Adultos medico- cirúrgicos 6,5 a 18,8 Velasco et al. (1997) UTI médico-cirúrgica oncológica de 6 leitos RJ, RJ 1993-1995 623 pacientes 41,7 Fernandes www.ccih.med. com.br (2001) 15 UTIs São Paulo, 2000 Adultos em UTI 16,8 (mediana) Lopes et al. (2 002) BH - MG Janeiro de 1993 a Dezembro 1997, Crianças em UTI-escola 0 a 42,0 Abramczyk et al. (2003) São Paulo – SP Abril 1996 a outubro 1997 515 crianças de UTI-escola, 18,7 Pessoa-Silva et al. (2004) 3 cidades brasileiras 4,878 recém- nascidos (7 UTI) 7,0 (PN ≤ 1.000 g;) 9.2 (PN 1.001 to 1.500 g)

O risco de infecção associada à ventilação mecânica invasiva, varia com a faixa etária, sendo menor entre os recém-nascidos e maiores entre os adultos. Este fato é consistente com a literatura. O que varia são os riscos bem mais altos que os observados nos hospitais informantes do sistema NNIS. Em todos os estudos brasileiros apresentados foram utilizadas as definições de caso de pneumonia de 1988, do CDC/Atlanta - EUA.

A necessidade de avaliar fatores de risco (para doença) de forma mais precisa é uma importante tarefa que temos pela frente. Medeiros et al (1993), em um estudo controlado, realizado na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital São Paulo da Escola Paulista de Medicina, analisou 60 episódios consecutivos de pneumonia hospitalar. A taxa de letalidade dos casos foi de 53,3%, enquanto a dos controles foi de 28,3%. A letalidade atribuída foi de 25% (IC95%: de 7,3% a 42%) e risco relativo de 1,88 (IC95% = 1,07 - 4,08). Outro fator analisado foi o tempo de permanência nesta UTI. O tempo mediano de permanência foi de 22 dias para os casos, e de seis dias para os controles (P< 0,001). Através de um estudo caso-controle, aplicando análise multivariada, Medeiros encontrou os seguintes fatores independentes associadas à letalidade: idade maior que 60 anos, envolvimento bilateral do pulmão e uso de drogas depressoras do sistema nervoso central.

Os estudos epidemiológicos envolvendo pneumonias apresentam limitações relacionadas à dificuldade de realização do diagnóstico de certeza, ausência freqüente de distinção entre pneumonia nosocomial e pneumonia associada à ventilação mecânica definidos nos trabalhos e dificuldades de análise de fatores de risco e de mortalidade atribuída.

As pneumonias que ocorrem em pacientes internados nas unidades de terapia intensiva determinam altas taxas de letalidade quando comparadas à de pacientes também com pneumonia, mas hospitalizados em outras unidades do hospital. Craig & Connelly realizaram um estudo caso-controle com 54 pacientes internados em unidade de terapia intensiva. O tempo médio de permanência dos casos foi de 12 dias e a taxa de letalidade de 20,3% comparados aos controles, que apresentavam tempo médio de permanência de 4,3 dias e taxa de letalidade de 5,6%.

A magnitude da PAAS não deve ser avaliada apenas pela morbidade e letalidade dos pacientes, mas também pelo aumento dos custos hospitalares. Pinner et al. estimaram que o excedente de gastos para um paciente com pneumonia hospitalar seria de US$ 1.255. Em outro estudo semelhante, Beyt et al encontraram um custo extra de US$2.863.

Segundo revisão dos CDC, análises da morbidade da PAV mostraram que a pneumonia associada à admissão a serviço de saúde pode prolongar a permanência em UTI por uma média de 4,3 a 6,1 dias e no hospital de 4-9 dias.

2. Fisiopatogenia

As vias aéreas inferiores são estéreis e a colonização microbiana nestes locais se dá ou por microaspiração ou em bolo de microrganismos orofaríngeos, por inalação de aerossóis contendo bactérias ou menos freqüentemente pela disseminação hematogência a partir de foco distante. A invasão microbiana gera resposta local que pode interromper o processo infeccioso ou não. A defesa pulmonar é exercida pelos macrófagos alveolares que ingerem as partículas inaladas e as eliminam através de movimento mucociliar ou através do tecido linfóide regional. Os produtos desta digestão microbiana amplificam a resposta inflamatória e recrutam neutrófilos, monócitos e linfócitos para os espaços alveolares. Os macrófagos alveolares também estimulam processos de reparação e contribuem para a resolução da inflamação.

As bactérias e seus produtos, como os lipopolissacarídeos, são reconhecidos por receptores presentes na superfície dos leucócitos e células não-mielóides que os ativam, promovendo liberação de citocinas. Numerosas citocinas como a IL-1, TNF- α e IL-8 têm papel inflamatório contra os patógenos, sendo por sua vez controladas por outras citocinas, como IL-10, IL-4 que evitam excessiva agressão tecidual e controlam o processo.

Pelo menos uma das três condições deve estar presente para ocorrência da pneumonia nosocomial: ambiente propício (admissão à unidade de terapia intensiva), redução na defesa do hospedeiro, fonte com inóculo suficiente de microorganismos para chegar às vias aéreas inferiores e superar as defesas do hospedeiro ou infecção por organismo altamente virulento.

Fatores como tamanho do inóculo, virulência do agente e reação do hospedeiro podem ocasionar diferentes respostas, que vão da erradicação do microorganismo com adequada resposta local até dificuldade em controlar a

infecção com exagerada agressão tissular e resposta imune sistêmica ou reduzida resposta do hospedeiro.

A aspiração de bactérias que colonizam o trato respiratório superior e orofaringe representa a principal via de infecção. Embora aspiração de orofaringe seja comum em indivíduos saudáveis durante o sono, podendo chegar a 46% e eventualmente até 100% em sono profundo, indivíduos com reduzido nível de consciência, submetidos à intubação endotraqueal ou alimentação por sonda nasogástrica e colocados em posição supina podem apresentar maiores taxas de aspiração subclínica e eventualmente aspirações massivas.

A colonização da orofaringe por bacilos Gram-negativos entéricos não ocorre em indivíduos hígidos, porém em situações patológicas como pode ocorrer na maior parte dos pacientes com poucos dias de admissão hospitalar. Alterações nas células do epitélio respiratório que favorecem a aderência bacteriana como a perda de fibronectina de superfície celular, alterações de carboidratos da superfície celular ou de receptores de células epiteliais bacterianas são influenciadas pelo status nutricional do hospedeiro. A fibronectina é uma glicoproteína capaz de inibir a aderência de bacilos Gram-negativos à orofaringe e a sua redução pode favorecer a adesão destas bactérias, substituindo a flora normal previamente existente. Fatores bacterianos também ocorrem, com presença de cílios, cápsula ou produção de elastase ou mucinase que podem degradar a IgA e favorecer colonização por bacilos Gram-negativos. A alta incidência de pneumonia de pneumonia Gram- negativa parece resultar de fatores que promovem a colonização da faringe e subseqüente entrada destes microrganismos no trato respiratório inferior. Embora os bacilos Gram-negativos não sejam freqüentemente recuperados em pequenos números em culturas de swabs faríngeos de indivíduos saudáveis, a colonização cresce dramaticamente em pacientes com acidose, alcoolismo, uremia, diabetes mellitus, hipotensão, leucocitose e leucopenia.

Outros potenciais reservatórios que contribuem para colonização de orofaringe incluem estômago, seios da face, mucosa nasal e placa dentária. Alterações concomitantes destes ambientes com concorrente sinusite, aumento do pH gástrico e uso de antimicrobianos podem aumentar colonização microbiana e/ou alterar a flora original presente no local.

A transmissão cruzada de patógenos através dos profissionais de saúde representa um dos principais mecanismos exógenos de colonização e eventual infecção, podendo ocorrer precocemente em pacientes sob cuidados intensivos.

Mecanismo menos comum de colonização e infecção pode ocorrer através de penetração direta de bactérias no trato respiratório decorrente de patógenos aerossolizados de equipamentos respiratórios, do ambiente ou da utilização de materiais contaminados.

Disseminação hematogênica de sítios distantes como endocardites, flebites e translocação bacteriana de trato gastrintestinal (TGI) muito raramente têm sido implicadas.

Vários estudos têm utilizado técnicas estatísticas sensíveis para identificar fatores de risco na patogênese das PAAS. Os fatores intrínsecos relacionados ao hospedeiro incluem situações clínicas favorecedoras de aspiração, refluxo gastro- esofágico ou redução do reflexo de tosse e alterações locais ou sistêmicas favorecedoras de crescimento, adesão e modificação da flora bacteriana em vias aéreas superiores e TGI ocasionadas por hábitos ou patologias agudas e crônicas. Todos estes fatores intrínsecos do hospedeiro podem predispor à colonização, tais como: gravidade da doença de base, coma, tabagismo, patologias com

comprometimento muscular, traumas múltiplos e extensos, queimaduras graves, DPOC, insuficiência cardíaca congestiva, diabetes mellitus, alcoolismo, insuficiência renal, hepatopatias crônicas e agudas severas, imunodepressão (aids, doença neoplásica avançada, lúpus eritematoso sistêmico, transplante de órgãos, portadores de imunodeficiências congênitas), idade avançada, doença gastrintestinal alta (acloridria, alterações no esvaziamento gástrico).

A colonização por bacilos Gram-negativos, passo importante na patogênese da pneumonia ocorre fundamentalmente em pacientes com doenças graves, residentes em instituições asilares, casas de apoio e hospitalizados. Estas bactérias, com maior potencial de virulência, aumentam o risco de desenvolvimento de PAAS.

Às características dos pacientes que podem ser favorecedoras de pneumonia, somam-se procedimentos invasivos ou terapias medicamentosas que também podem aumentar colonização microbiana e/ou alterar capacidade de resposta local ou sistêmica aos agentes infecciosos.

Uso de antimicrobianos é um dos fatores que favorece a colonização de vias

aéreas superiores e TGI com bacilos Gram-negativos e outros microorganismos com potencial de maior virulência e resistência.

Medicamentos imunodepressores e quimioterápicos antineoplásicos podem

afetar resposta do hospedeiro aos agentes infecciosos por diversos mecanismos. Medicamentos que atuam na prevenção de úlceras de stress, muito utilizados em UTIs, que têm potencial de aumentar o pH gástrico podem favorecer a multiplicação bacteriana no estômago que, por diversos mecanismos, podem atingir o tecido pulmonar.

Dispositivos invasivos utilizados nos pacientes podem favorecer a adesão,

proliferação e migração de microorganismos para as vias aéreas inferiores. • Sondas nasogástricas de alimentação levam ao refluxo gastroesofágico e

permitem a migração bacteriana pela luz da sonda ou por capilaridade. Além disto, estas sondas podem levar a distensão do estômago, propiciando retorno do conteúdo gástrico à orofaringe.

• Os equipamentos respiratórios utilizados nos pacientes têm grande importância na gênese da pneumonia nosocomial, tendo a ventilação mecânica invasiva impacto fundamental no problema.

• A intubação das vias aéreas representa o principal fator de risco para pneumonia nosocomial. A presença do tubo endotraqueal elimina o sistema de filtração do nariz e vias aéreas de condução, assim como diminui a retirada dos patógenos pelo sistema mucociliar. A irritação mecânica e a injúria vascular causada pelo tubo endotraqueal propiciam maior colonização microbiana e menor capacidade de defesa mucosa local contra os agentes microbianos. Há também relatos de presença de bactérias que permanecem presentes em biofilme formado na parte interna da cânula endotraqueal. Este biofilme pode ser fragmentado pelo fluxo de gás e ser introduzido na parte mais íntima das vias aéreas, podendo resultar em infecção pulmonar.

A proliferação microbiana sobre o balonete (“cuff”) do tubo orotraqueal também é importante na gênese da pneumonia nosocomial em pacientes intubados. Os circuitos de ventilação mecânica se tornam freqüentemente colonizados por bactérias oriundas da cavidade oral dos pacientes que proliferam nos condensados que se formam nestes materiais.

Equipamentos que aumentam formação destes condensados podem ter impacto na proliferação microbiana nos circuitos e serem favorecedoras de pneumonias.

Procedimentos que levem ao derramamento ou aspiração deste líquido para dentro da via respiratória do paciente podem promover a ocorrência da pneumonia.

Além dos mecanismos intrínsecos de risco favorecidos por estes procedimentos invasivos, procedimentos inadequados de desinfecção ou esterilização dos materiais de assistência ventilatória podem propiciar infecções, bem como utilização de líquidos não estéreis para procedimentos de nebulização ou de aspiração de vias aéreas pode ser fonte adicional de contaminação.

Uso de sedativos ou narcóticos podem também favorecer ocorrência de pneumonias, já que a sedação altera a capacidade respiratória e aumenta a possibilidade de aspiração de conteúdo de vias aéreas superiores e de conteúdo gástrico.

Contribuindo para os fenômenos aspirativos alguns trabalhos mostra como fator de risco para pneumonias, trocas freqüentes de circuitos, posição supina da cabeça e transporte de pacientes em ventilação mecânica para fora da UTI.

A importância da aspiração de bactérias encontradas em placas dentais tem sido invocada na aquisição de pneumonia uma vez que culturas de placas dentárias revelaram microrganismos patogênicos que são causa comum de pneumonia.

Além da via aspirativa, as bactérias podem atingir as vias aéreas inferiores por via inalatória, oriunda de aerossóis gerados por equipamentos de terapia respiratória ou por outros mecanismos. Nebulizadores ultra-sônicos ou por efeito Venturi ou com disco espiculado podem ocasionar surtos em razão de produzirem aerossóis <4µm, que podem ser introduzidos profundamente na via respiratória.

Cirurgias também podem ser fatores de risco para pneumonias, principalmente as torácicas ou abdominais. Os mecanismos geradores de risco incluem desde a intubação e sedação a qual os pacientes são submetidos, assim como a disfunção diafragmática pela dor, a capacidade pulmonar residual reduzida e as atelectasias.

A virulência do microorganismo pode ser um adicional fator de risco para pneumonia nosocomial, assim como fator prognóstico. Existe bastante confusão entre maior resistência e virulência, que são propriedades essencialmente distintas e não correlacionadas. Independente, porém dos aspectos relacionados à virulência, pneumonias ocasionadas por patógenos mais resistentes como Acinetobacter e Pseudomonas tem sido associadas a piores prognósticos em alguns estudos.

Finalmente, o manuseio inadequado dos pacientes pelos diferentes profissionais de saúde envolvidos nos cuidados (médicos, equipe de enfermagem, fisioterapeutas) pode também ser fonte adicional de risco para pneumonia, tendo destaque à falta de adesão à adequada lavagem de mãos que podem propiciar colonização com microorganismos multirresistentes.

Diversas publicações têm ressaltado a redução nos níveis de pneumonia nosocomial com medidas de orientação e educação nos cuidados com pacientes sob ventilação mecânica com fluxo correto de higiene de mãos e uso correto de luvas, adequado manuseio de circuitos evitando refluxo do condensado, adequada esterilização dos circuitos e trocas menos freqüentes, técnicas de aspiração adequadas, incentivo a exercícios respiratórios.

Cabe lembrar que na disseminação de patógenos multirresistentes entre os pacientes também tem importância o número de profissionais em nossas UTI, que muitas vezes são disponíveis em número inferior ao necessário para adequada prestação de atendimentos aos pacientes, gerando, juntamente com falhas técnicas, agravamento nas quebras de assepsia e menos aderência à lavagem de mãos.

Quadro 2: Patogênese da pneumonia bacteriana associada à assistência à saúde: os fatores relacionados à pneumonia incluem fatores referentes ao hospedeiro, que se inter-relacionam com inúmeros procedimentos terapêuticos e manuseio realizado pela equipe hospitalar.

Colonização de orofaringe Colonização gástrica Geração de aerossóis contaminados Fatores próprios do hospedeiro Antimicrobianos e outros medicamentos Cirurgias Dispositivos invasivos Equipamentos de terapia respiratória e anestesia contaminados ASPIRAÇÃO INALAÇÃO Colonização cruzada (mãos, luvas) Esterilização/desinfecção inadequadas de dispositivos Água e soluções contaminadas

Bacteremia Defesas pulmonares

são vencidas

Translocação?