De forma a excluir doenças sistémicas, que pudessem condicionar alterações da mo- bilidade, todos os doentes incluídos no estudo foram sujeitos a um exame físico com- pleto (incluindo análises sanguíneas, exame oftalmológico, neurológico e ortopédico sumário).
Para avaliação da postura todos os doentes realizaram SOT na PDC (SMART EquiTest, NeuroCom, Clackmas, OR, USA. Versão 8.5.0), antes e depois do tratamento com terapia da fala (como descrito na página 85).
Tal como no estudo anterior, o grupo controlo realizou o mesmo estudo posturo- gráfico, no dia de recrutamento e quatro semanas depois.
Métodos de avaliação vocal
A todos os doentes incluídos no estudo foi realizada uma avaliação vocal completa antes e depois do tratamento com terapia da fala.
A avaliação vocal incluiu colheita de história clínica vocal e otorrinolaringológica, um exame objectivo otorrinolaringológico completo, videolaringoestroboscopia rígida e flexível, avaliação áudio-perceptiva vocal usando a escala GRBAS212, análise acústica vo-
cal e avaliação da qualidade de vida vocal usando o questionário VHI-30220, nas mesmas
condições descritas para a parte I (página 110). Foi ainda realizada avaliação fonorres- piratória através da medição do TMF, nas condições descritas na parte II A (página 148). Avaliação videolaringoestroboscópica
O protocolo videolaringoestroboscópico incluiu uma avaliação neurolaríngea (avaliação da mobilidade das pregas vocais, coordenação e uso dos músculos acessórios da fonação) realizada com laringoscópio flexível, para garantir que a eventual alteração da mobili- dade, era diagnosticada na posição laríngea fisiológica (página 112). O exame incluiu a observação da laringe em repouso, durante a inspiração e a expiração, e um conjunto de
tarefas fonatórias repetitivas que permitem avaliar as assimetrias anatómicas e de movi- mento (página 112).
Considerou-se paralisia do nervo laríngeo recorrente quando a prega vocal não apresentava mobilidade e uma parésia do nervo laríngeo recorrente quando foi obser- vada uma hipomobilidade na abdução ou adução das pregas vocais durante a VLE.
Todos os participantes tinham sido avaliados antes da cirurgia da glândula tiróide (protocolo do Serviço de ORL do Hospital Cuf Infante Santo) e apresentavam uma VLE normal pré-operatória.
Reabilitação vocal
Tal como no estudo anteriormente descrito, o tratamento decorreu em 8 sessões, com a duração de 60 minutos, num período de quatro semanas, realizadas por três te- rapeutas com experiência profissional há mais de dez anos, segundo um protocolo pre- viamente estabelecido e discutido de forma a uniformizar metodologias. Cada doente realizou as 8 sessões de terapia sempre com a mesma terapeuta da fala.
Embora se tenha seguido o protocolo do Serviço para a patologia em questão, o número e a frequência de repetição dos exercícios foram adaptados a cada doente para optimizar a eficácia do tratamento.
Protocolo de tratamento para patologia hipofuncional
Objectivos
Com o objectivo geral de melhoria da qualidade vocal foram definidos os seguintes ob- jectivos específicos:
◆ Promoção de bons hábitos vocais/higiene vocal ◆ Redução/Eliminação de abuso/mau uso vocal ◆ Redução da hipofunção glótica
◆ Promoção do aumento da coaptação glótica ◆ Promoção do aumento da intensidade vocal
Programa de intervenção
◆ Relaxamento através de massagem manual laríngea e da cintura escapular ◆ Exercícios de tonificação muscular/glótica alternando com hidratação e ex-
ercícios de suavização
◆ Exercícios ao nível da intensidade vocal
◆ Relaxamento através de massagem manual laríngea e da cintura escapular
Técnicas5
Técnica de mudança de posição da cabeça com sonorização - (página 150) No caso
das disfonias hipofuncionais o doente deve deslocar a cabeça num plano horizontal (a direcção depende do lado da parésia/paralisia). Este exercício melhora a aproxi- mação das pregas vocais, reduzindo a soprosidade, ajuda na redução da bitonalidade e melhora a qualidade vocal.
Técnica de movimentos cervicais - (página 150) Este exercício tem um papel impor-
tante na redução de contracturas compensatórias associadas às parésias/paralisias laríngeas.
Técnica de rotação dos ombros - (página 150) Tal como o exercício anterior tem a
função de reduzir a tensão laríngea associada às alterações da mobilidade laríngea.
Técnica de modulação de frequência e intensidade - (página 151)
Técnica de sons fricativos - (página 151) Estes exercícios são utilizados nas disfonias
hipofuncionais por treinarem a economia de ar durante a produção vocal.
Técnica de sons plosivos – Consiste na repetição de sons plosivos (/pppp.../, /tttt.../,
/kkkk.../) não vozeados ou, posteriormente, vozeados (estimulação da vibração da mucosa das pregas vocais), para promover o encerramento glótico, melhorar o papel da cavidade oral como ressoador e diminuir a nasalidade.
Técnica de fonação inspiratória – Visa promover a competência glótica, condição
essencial para uma boa qualidade vocal e uma fonação sem esforço. Consiste na emissão de som durante a inspiração, por oposição ao mecanismo fisiológico habi-
tual. Este procedimento favorece a aproximação das pregas vocais e o afastamento das bandas ventriculares, com a estimulação simultânea da vibração da mucosa.
Técnica de emissão em Tempo Máximo de Fonação – Consiste na emissão de vogais
sustentadas, sem esforço e em diferentes frequências, durante o TMF. Particular- mente adaptado para casos de hipotonicidade, este exercício tem os objectivos de melhorar o encerramento glótico e aumentar a resistência à passagem do ar expirado.
Técnica de escalas musicais - (página 152)
Técnica de esforço – Com comprovada eficácia no tratamento de parésias/paralisias
laríngeas e outras incompetências glóticas, esta técnica consiste na emissão de sílabas plosivas vozeadas simultaneamente à execução de um esforço (ex: soco no ar ou mãos em gancho). Tem o objectivo de aproximar as estruturas laríngeas, devendo ser efec- tuado com cuidado para evitar a tensão das bandas ventriculares ou a subida vertical da laringe.
Análise estatística
A análise estatística foi realizada com a mesma metodologia descrita na parte II A (pá- gina 152).