O tratamento decorreu em oito sessões, com a duração de 60 minutos, num período de quatro semanas, realizadas por três terapeutas com experiência profissional há mais de dez anos, segundo um protocolo previamente estabelecido e discutido de forma a uniformizar metodologias. Cada doente realizou as 8 sessões de terapia sempre com a mesma terapeuta da fala.
Embora se tenha seguido o protocolo do Serviço para a patologia em questão, o número e a frequência de repetição dos exercícios foram adaptados a cada doente para optimizar a eficácia do tratamento.
Protocolo de tratamento para patologia hiperfuncional
Objectivos
Com o objectivo geral de melhoria da qualidade vocal foram definidos os seguintes ob- jectivos específicos:
◆ Promoção de bons hábitos vocais/higiene vocal ◆ Redução/Eliminação de abuso/mau uso vocal ◆ Redução da hiperfunção glótica e supra-glótica
◆ Promoção de um modo/padrão respiratório adequado
◆ Redução da tensão muscular (facial, laríngea e da cintura escapular) ◆ Controlo da ressonância
◆ Promoção do aumento do Tempo Máximo de Fonação
Programa de intervenção
◆ Relaxamento através de massagem manual laríngea e da cintura escapular ◆ Exercícios fonorrespiratórios alternando com hidratação:
▶ exercícios respiratórios ▶ exercícios com sons vibrantes
▶ exercícios com sons vozeados/desvozeados ▶ exercícios de suavização
Técnicas5
Técnica de movimentos corporais associados à emissão de sons facilitadores –
Consiste na movimentação ampla do corpo associada à emissão de sons facilitadores, com o objectivo de relaxamento dinâmico (mais eficaz em doentes disfónicos do que as técnicas de relaxamento clássicas), de ajudar o doente a identificar estados de hipercontracção indesejáveis e de aumentar a consciência corporal.
Técnica de mudança de posição da cabeça com sonorização – Consiste na deslo-
cação da cabeça enquanto o doente emite som, de forma a encontrar a posição em que a voz tem maior qualidade. O objectivo é que, após o treino, o doente obtenha a mesma qualidade vocal sem recurso a esta posição. No caso das disfonias hiper- funcionais, o doente deve deslocar a cabeça num plano vertical (a direcção e o som emitido dependem do objectivo e da patologia específica). Existem várias variantes deste exercício que permitem, entre outros efeitos, reduzir a utilização das bandas ventriculares durante a fonação, promover a aproximação das pregas vocais e me- lhorar a ressonância.
Técnica de massagem da cintura escapular – Consiste na massagem manual e com
massajador eléctrico da zona da cintura escapular, de forma a obter o relaxamento da musculatura cervical, geralmente contraída nestas patologias, na tentativa de me- lhorar a produção vocal. Pode ser realizada associada à emissão de sons induzida pelo terapeuta.
Técnica de manipulação digital da laringe (massagem circunlaríngea) – Con-
siste na massagem dos músculos paralaríngeos com o objectivo de relaxamento dos músculos supra-hioideus e membrana tiro-hioideia. O doente pode emitir sons du- rante o procedimento. Estes sons tornam-se geralmente, mais graves e mais claros após a massagem.
Técnica de movimentos cervicais – Consiste na associação de movimentos cervicais
lentos e suaves com a emissão de sons, com o objectivo de suavizar a vocalização, re- duzir a compressão entre as pregas vocais, aumentar o TMF e melhorar a ressonância vocal.
Técnica de rotação dos ombros – Consiste na rotação horária dos ombros (de frente
torácica e a coordenação pneumofónica, enquanto reduz a tensão da musculatura da cintura escapular e do pescoço.
Técnica de voz salmoniada – Consiste na produção de uma sequência em fala au-
tomática (ex: dias da semana ou meses do ano) com a emissão repetida em padrão de intensidade. O padrão de frequência é repetitivo, com a queda de tom no final da emissão, característico da fala salmodiada (semelhante ao canto de um salmo). Favorece o encerramento glótico suave, reduz o esforço fonatório e melhora a resso- nância vocal.
Técnica de modulação de frequência e intensidade – A utilização de variações de
frequência e intensidade na fonação melhoram o desempenho do sistema fonatório e reduzem a fadiga vocal. Pede-se ao doente que repita frases para treino de mo- dulação, leia versos com entoação marcada, faça conversação espontânea com foco na intenção do discurso e emita sons facilitadores em diversas frequências e inten- sidades. Esta técnica tem aplicação quer nas disfonias hiperfuncionais quer nas para- lisias unilaterais das pregas vocais.
Técnica de sons nasais – Consiste na emissão de sons nasais (/m/com a boca fecha-
da, /n/ e /nh/) contínuos, sustentados, modulados e em escalas. Tem o objectivo de suavizar a emissão, reduzir o foco de ressonância faringo-laríngea (aumentado o componente oral da ressonância nasal) e aumentar o TMF sem esforço.
Técnica de sons fricativos – Consiste na emissão de sons fricativos contínuos (ex:
consoante surda /sssss.../), trabalhando a direcção do fluxo aéreo, o TMF, o contro- lo respiratório e da intensidade, sem utilização da fonte glótica. Pode-se, posterior- mente, associar a emissão suave de sons vozeados (ex: /ssss...zzzz.../), inserindo-se a fonte glótica à fonte friccional, ou terminar com uma vogal de produção exclusiva- mente glótica (ex: /aaaaa.../), treinando uma transição harmoniosa e o equilíbrio de forças. Pode repetir-se o exercício com diferentes intensidades para que o doente se consciencialize da dissociação entre intensidade e esforço laríngeo excessivo.
Técnica de sons vibrantes – Também conhecida como técnica da vibração, consiste
na produção de som com vibração da língua (ex: /rrrr.../ ou /trrrr.../) ou dos lábios (ex: /brrrr.../). Ao realizar a vibração continuada da língua, sem esforço, o doente pode aperceber-se da vibração de todo o esqueleto cartilaginoso laríngeo. No caso da vibração dos lábios essa vibração estende-se ainda aos músculos extrínsecos da laringe. Esta técnica favorece o encerramento glótico e optimiza a produção vocal,
sendo uma excelente técnica para tratamento de doentes com nódulos recentes e edema de Reinke.
Técnica de escalas musicais – Especialmente indicada no tratamento de escapes glóti-
cos, esta técnica consiste na vocalização de escalas ou glissandos ascendentes e des- cendentes, associados a sons facilitadores, com variações de intensidade e melodia, de forma a promover o alongamento e encurtamento das pregas vocais. Escalas em tom grave são mais eficazes para a resolução de escapes glóticos posteriores e escalas em tom agudo para fendas anteriores.