2.1.1. SUJEITOS
A amostra total do estudo foi de 100 sujeitos voluntários utilizados na coleta dos dados, dos quais 60 eram mulheres grávidas, primíparas e multíparas. Dentre estas, 20 se tornaram puérperas e todas grávidas e puérperas constituíram o grupo experimental (GE); e 40 eram mulheres não grávidas selecionadas por amostragem do tipo intencional na comunidade por meio de convite e constituíram o grupo controle (GC). Destes 100 sujeitos, grupos menores de participantes foram extraídos de acordo com os protocolos de cada estudo.
As participantes grávidas foram incluídas no estudo após atendimento no setor de pré-natal nas instituições públicas estaduais e municipais onde a coleta aconteceu para detecção de fatores de risco, bem como apontar presença dos fatores de inclusão, tais como estado gestacional comprovado compatível com 3 meses, idade entre 18 e 35 anos, baixo risco, feto único; e fatores de exclusão, tais como gravidez de alto risco, intercorrência do ciclo gravídico, sobrepeso (índice de massa corporal maior que 30Kg/m2) WHO 2000, ausência de doenças sistêmicas, alterações circulatória e de sensibilidade, neuropatia, vestibulopatia e doenças musculoesqueléticas anterior a gestação previamente determinados.
As participantes não grávidas não apresentaram doenças sistêmicas, sobrepeso nem alterações musculoesqueléticas de quaisquer etiologias, as puérperas foram avaliadas no período puerperal tardio entre 40 e 45 dias pós-parto. Todas as participantes grávidas, puérperas e não grávidas foram avaliadas em dois momentos específicos, inicialmente uma avaliação geral com registro em uma ficha interrogativa quanto idade, peso, altura, número do calçado, sinais vitais, aspectos gerais sobre gravidez, parto e puerpério, informações sobre o sistema circulatório, musculoesquelético (diástase abdominal, edema de membros
superiores e inferiores, câimbras, varizes, dores e localização), gênito urinário, cárdio respiratório e digestivo e uma avaliação específica para o registro da distribuição da pressão plantar estática e dinâmica, o índice de massa corporal (IMC) foi calculado para cada participante.
A diástase abdominal foi mensurada, segundo o protocolo de Hsia e Jones (2000), nas seguintes regiões: cicatriz umbilical, e 4,5 cm supra e infra umbilical. As mulheres grávidas no terceiro trimestre gestacional e puérperas foram orientadas a permanecer na posição de decúbito dorsal, quadril e joelhos fletidos em 90º e 120º respectivamente e pés apoiados sobre o leito.
A aferição ocorreu a partir da flexão anterior do tronco com os braços estendidos e elevação das bordas inferiores da escápula do leito, neste momento, o avaliador coloca seus quatro quirodáctilos verticalmente pressionando sobre a região correspondente a região umbilical mantendo a mão aberta imediatamente abaixo do umbigo para verificar a extensão da diástase abdominal (afastamento entre os ventres do músculo reto do abdome), que segundo Noble (1982), se maior que 3.00 cm poderá ser prejudicial à saúde da mulher.
Esta pesquisa foi realizada de acordo com a Declaração de Helsinski (WMA, 2008) e todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, o qual foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna, sob o protocolo nº 104/2010.
2.1.2 INSTRUMENTAÇÃO
O peso e a altura foram avaliados usando uma balança antropométrica modelo 31 (Filizzolla @). Foi utilizado um medidor de pressão arterial (Cuff Type H4 REF. 21040 Wertheim – Germany) e um estetoscópio Rappaport Premium (Wenzhou Instruments Co. Ltd. China) para verificar a ausculta respiratória, as mensurações foram realizadas pelo mesmo pesquisador em horário matinal seguindo uma metodologia padrão. Uma plataforma de pressão Footwork Pró (AM3-IST França) 4.096 captadores, pressão máxima por captador 100N/cm2, com uma taxa de amostragem de 150 Hz foi utilizada para mensuração estática e dinâmica da pressão plantar e estabilometria como ilustrado nas figuras 1, 2 e 3.
Figura 1 – Posição e equipamento utilizado para avaliação estática bipodal durante 20 segundos da pressão plantar e estabilometria – olhos abertos
Figura 2 – Posição e equipamento utilizado para avaliação dinâmica unipodal durante 20 segundos da pressão plantar, captura do pé direito apoiado sobre plataforma - olhos abertos
Figura 3 – Posição e equipamento utilizado para avaliação dinâmica unipodal durante 20 segundos da pressão plantar, captura do pé esquerdo apoiado sobre plataforma – olhos abertos
2.1.3 REGISTRO DA PRESSÃO PLANTAR E ESTABILOMETRIA EM POSIÇÃO ESTÁTICA
Para registrar a distribuição da pressão plantar estática e a estabilometria, cada mulher grávida, não grávida e puérpera, foi orientada a se manter em posição ortostática bipodal, pés apoiados livremente sobre a plataforma de pressão, inerte, relaxada, braços pendentes ao longo do corpo, cabeça equilibrada sobre o corpo, olhos abertos e olhar direcionado a um ponto pré-fixado a sua frente em uma distância de 1.50m., descalça usando vestuário que permitiu a visualização dos pés, pernas e joelhos durante 20 segundos sobre a plataforma de pressão, todas foram verbalmente encorajadas durante toda a atividade. Os valores da pressão distribuída na superfície plantar e dos dados estabilométricos foram determinados através de uma plataforma de pressão Footwork Pró e Software 7.1.
2.1.4 REGISTRO DA PRESSÃO PLANTAR EM POSIÇÃO DINÂMICA
Para avaliação dinâmica da distribuição da pressão plantar unipodal direita e esquerda que ocorreu logo após a avaliação estática, cada mulher do grupo experimental, grupo controle e puérpera foi bastante orientada e encorajada verbalmente durante todo o procedimento que consistiu em caminhar 5 passos (espaço previamente demarcado) antes e depois da plataforma de pressão de modo que no 6º passo um pé estivesse apoiado completamente sobre a plataforma e continuasse a caminhar por mais 5 passos (espaço previamente demarcado) para retornar em iguais condições, porém o apoio sobre a plataforma, neste momento, deverá ocorrer com o outro pé. Para garantir uma boa compreensão ao sujeito foi sugerido que vai com um pé e volta com o outro pé sobre a plataforma.
2.1.5 ANÁLISE DOS DADOS
Os dados cinemáticos foram adquiridos através do software Footwork Pró 7.1 (AM3 – IST. França). O software SPSS 18.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) foi utilizado na análise estatística. Utilizou-se a estatística descritiva para a caracterização da amostra, adotando-se a distribuição dos dados através do índice absoluto e percentual para as variáveis qualitativas, e a média e o desvio padrão para as quantitativas; e a análise de variância de um critério para a comparação entre os grupos amostrais nos estudos 1 e 2, adotando-se um nível de significância de p≤0.05, seguido do post hoc através do teste de Tukey. Adotou-se ainda o teste do qui-quadrado para comparação dos dados não paramétricos, adotando-se, também, um nível de significância de p≤0.05. No estudo 3, a
análise de variância de um critério (ANOVA) foi usada para a comparação entre os diferentes momentos de avaliação (primeiro trimestre, segundo trimestre, terceiro trimestre e pós-parto).
2.1.6 LIMITAÇÕES
As alterações musculoesqueléticas encontradas na base de sustentação decorrentes de alterações hormonais produzidas durante a gravidez e encontradas no período puerperal foram consideradas como o principal contribuinte para alterações na distribuição da pressão plantar, embora outras condições, tais como vasculares, posturais e estabilométricas, possam também contribuir ainda que em menores dimensões, assim restrições de movimentos quase sempre causados por edemas articulares, ganho de massa, algias e desconforto desalinham a postura e comprometem a estabilidade postural de forma a alterar a distribuição da pressão plantar.