UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO
BIOMECÂNICA DO APOIO PLANTAR: GRAVIDEZ E PÓS-PARTO
DOUTORAMENTO EM CIÊNCIAS DO DESPORTO
Iraci Soares de Oliveira
ORIENTADOR: Professor Doutor Ronaldo Eugênio Calçada Dias Gabriel
UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO
BIOMECÂNICA DO APOIO PLANTAR: GRAVIDEZ E PÓS-PARTO
DOUTORAMENTO EM CIÊNCIAS DO DESPORTO
Iraci Soares de Oliveira
ORIENTADOR: Professor Doutor Ronaldo Eugênio Calçada Dias Gabriel
UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO
BIOMECÂNICA DO APOIO PLANTAR: GRAVIDEZ E PÓS-PARTO
DOUTORAMENTO EM CIÊNCIAS DO DESPORTO
Iraci Soares de Oliveira
ORIENTADOR: Professor Doutor Ronaldo Eugênio Calçada Dias Gabriel
COMPOSIÇÃO DO JURI
__________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________
Este trabalho foi expressamente elaborado com vistas à obtenção
do Grau de Doutora em Ciências do Desporto
GRÁVIDA Hoje Passei o dia com náuseas, parecia que meu dia seria péssimo, depois de uma crise de extremo mal estar fui ao médico, o que parecia ser ruim passou em segundos para assustador, a resposta para meu desconforto era uma gravidez, não planejada, não esperada, por isso mesmo tão impactante. Ouvi dizer uma vez que engravidar é a arte de amar, e que a maternidade é a maior força da natureza, e deve ser mesmo, porque com o passar do tempo meus dias foram tomados totalmente pela eterna dedicação e amor a este bebê, por isso resolvi curtir e chamo você a participar comigo desta nova fase de minha vida, vem me acompanhe. No primeiro trimestre fui a primeira consulta médica, fazer o que chamam de pré-natal, foi
maravilhoso, ouvi os batimentos cardíacos do bebe, pude vê-lo pela primeira vez, entretanto não parava de vomitar, meus pés pareciam inchados, e comecei a sentir dores nas pernas e nas costas. No segundo trimestre meu peso aumentou, passei a ter câimbras e a dor nas costas me incomodava bastante, mais os exames me informavam que estava tudo bem e isso minimizava os desconfortos. No terceiro trimestre me sentia mais pesada, com meus pés mais inchados, mais cansada, com mais fome, as dores nas costas continuaram, e as câimbras aumentaram, porem mais tranquila porque não tinha mais enjoos, e tudo corria na normalidade. Um dia enquanto aguardava a entrada no consultório, conversei com duas grávidas que esperavam a chegada do médico, fiquei surpresa com os relatos que ouvi, apesar de saber que o corpo humano é complexo e que a sensibilidade é individual era impressionante saber que enquanto uma sentia tanto desconforto outra não sentia quase nada. Comecei a me questionar porque tamanha diferença? E comigo como seria? Passariam todos os sintomas que ocorriam no meu corpo depois do nascimento do meu filho? Será que tudo que sentia era da gravidez? ou já me acompanhavam e pelo meu pouco tempo para prestar atenção nem me dei conta ou simplesmente ignorava e colocava a culpa no extremo cansaço do dia a dia? Finalmente ele chegou, é lindo, forte e saudável, minha alegria invade a casa e contagia a todos, sei que terei ainda muitas dúvidas pela frente e tenho certeza que a ciência estará a postos para pesquisar e esclarecer cada vez mais os questionamentos que norteiam o dia a dia do maravilhoso ato de vivenciar uma gravidez.
DEDICATÓRIA
A Deus, inteligência suprema, causa primária de todas as coisas.
As grávidas receptoras dos efeitos da causa primária.
AGRADECIMENTOS
A Deus pela eterna presença ao meu lado, me confortando, orientando meus passos. Aos mestres Itaguaci, Tabajara, que se mantiveram ao meu lado, me instruindo e acima de tudo me mostrando todos os dias a necessidade de olhar o meu próximo como a mim mesma.
A Minha Família pela presença constante, me acompanhando em todas as fases desta pesquisa, companheiro José Rui de Souza Durey In Memórian.
Aos amigos e companheiros dos encontros religiosos semanais
Ao Profº Dr. Ronaldo Eugenio Calçada Dias Gabriel toda minha gratidão pela competência e sábia orientação na condução deste trabalho.
As mulheres grávidas pela autorização em realizar a pesquisa, pela compreensão e disponibilidade.
Diretor Dr. Jorge Leão Pinheiro e equipe responsável pelo atendimento pré-natal, enfermeiras Zenaide Teixeira, Eulália Souza, Raimunda Vitorina Vera Cruz, Maria Izete Trindade e a Sra. Francisca Figueiredo.
A Diretora Farmacêutica Maria de Nazaré Miranda e equipe responsável pelo atendimento pré-natal, enfermeiras Helena Alves da Cruz, Maria Helena Melo da Silva.
Diretor José Ohana e enfermeiras Vanessa Lima, Norma Pinto e a Sra. Rachel Santos. A Coordenadora enfermeira Ana Cláudia Araújo e Enfermeira do pré-natal Luciane Lisboa e Ozileide da Silva Costa.
A UEFTO pelo apoio que tornou possível essa pesquisa
A Magnífica Reitora Doutora Marília Xavier, meus sinceros agradecimentos. Ao Pro- Reitor de Pesquisa Doutor Jofre Freitas
Ao D.C.M. H pela disponibilidade e apoio e Centro de Ciências Biológicas e da Saúde (CCBS)
Aos Coordenadores do Curso de Fisioterapia pelo apoio e disponibilidade.
Ao Professor Doutor Ricardo Pinto, muito obrigado por apontar o caminho das pedras. Ao professor Doutor Divaldo de Sousa que com sua disponibilidade e competência e Doutor César Santos, pelas palavras de incentivo obrigada.
A Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro e a todo seu corpo docente.
Aos discentes Wander Sampaio, Felipe Santos, Marília Teixeira, Ludymilla Soares, Crislainy Freitas e Geovanna Lopes, pela preciosa colaboração e disponibilidade.
RESUMO
Biomecânica do apoio plantar: gravidez e pós-parto.
O objetivo desta pesquisa foi analisar a distribuição da pressão plantar durante a gravidez e pós-parto. O presente estudo, de caráter longitudinal, caracteriza-se como uma pesquisa quase experimental e correlacional. Para responder a este objetivo, foram construídos três estudos sobre pressão plantar durante a gravidez e o comportamento pós-parto, tendo-se investigado: (1) a correlação entre alterações na distribuição da pressão plantar e a estabilidade postural entre mulheres grávidas e não grávidas; (2) a correlação entre alterações na distribuição da pressão plantar e as alterações musculoesqueléticas entre mulheres grávidas e não grávidas; e (3) se as alterações hormonais e físicas, decorrentes da gravidez que comprometem a postura, o equilíbrio e a locomoção estão presentes no pós-parto. A amostra foi constituída por cem voluntárias divididas em três grupos estabelecidos de acordo com as características de cada estudo e constituídos por mulheres grávidas e não grávidas. Elas foram distribuídas da seguinte forma: no estudo um, vinte grávidas (23,65±5.14 anos) e vinte não grávidas (24,20±4.76 anos); no estudo dois, vinte grávidas (25,05±4.88 anos) e vinte não grávidas (23,45±6.33 anos); no estudo três, vinte grávidas que se tornaram puérperas (24,40±5.43 anos). As mulheres grávidas e puérperas constituíram o grupo experimental (GE) e foram recrutadas durante o pré-natal nas Unidades Básicas de Saúde estadual e municipal da cidade de Belém/PA, e da região metropolitana. As mulheres não grávidas constituíram o grupo de controle (GC) e foram recrutadas aleatoriamente através de convite nas dependências da Universidade do Estado do Pará e adjacências. Todas as mulheres grávidas e não grávidas foram avaliadas com uso de uma plataforma de pressão Footwork Pró em posição bípede, estática e dinâmica, olhos abertos, durante vinte segundos e uma ficha de avaliação interrogativa contendo dados de identificação, antropometria, sinais vitais, aspectos gerais sobre gravidez, parto e puerpério. O software SPSS 18.0 foi utilizado na análise estatística de caráter descritivo para a identificação da amostra, índice absoluto e percentual para as variáveis qualitativas; a média e o desvio padrão para as quantitativas. Para a Análise de Variância de um critério (ANOVA) para a comparação entre os grupos amostrais adotou-se um nível de significância de p≤0.05, seguido do post hoc através do teste de Tukey e o teste do qui-quadrado para comparação dos dados não paramétricos com nível de significância de p≤0.05. Nos resultados, pôde-se observar no estudo uma diferença significativa do ponto de vista estatístico do centro de gravidade corporal ao centro de gravidade do pé esquerdo entre o grupo controle e o primeiro trimestre da gestação (p=0.04) e entre o primeiro e o terceiro
(p=0.05), pressão plantar no pé direito entre o grupo controle e o terceiro trimestre e entre o primeiro e o terceiro (p=0.03) igualmente no pé esquerdo (p≤0.01), enquanto, a distribuição de carga, superfície e tempo de contato nos planos frontal e sagital não apresentaram diferença significativa entre os grupos e os diferentes momentos da gestação. O estudo dois mostrou diferença significativa no terceiro trimestre na massa corporal, índice da massa corporal (IMC), ganho de massa e pressão média no pé direito e esquerdo, a distribuição de carga foi maior no antepé direito no primeiro trimestre e no retropé esquerdo no grupo controle, a divisão de massa incidiu mais no antepé direito no terceiro trimestre e no retropé esquerdo no grupo controle, maior incidência de edema nos membros inferiores. qui-quadrado apontou aumento significativo (p=0.02) na incidência de varizes, câimbras nas pernas e pés (p=0.05), câimbras nos pés (p=0.02), dores nas pernas (p=0.02), dores nos pés (p≤0.01) e diástase abdominal (p≤0.01). A análise dinâmica da superfície de contato e da duração do passo direito e esquerdo não apontou diferença significativa durante gravidez e pós-parto. O estudo três apontou diferença significativa no terceiro trimestre e redução pouco significativa no pós-parto da massa corporal, índice de massa corporal, variação significativa do centro de gravidade do pé direito e pouco significativo no pé esquerdo, pressão média e média máxima significativa em ambos os pés na gravidez e redução no pós-parto mais evidente no pé esquerdo, distribuição de carga na gravidez pouco significativa nos pés direito e esquerdo, e no pós-parto redução no retropé esquerdo, superfície de contato pouco significativa em ambos os pés na gravidez e no pós-parto, divisão de massa pouco significativa nos retropés e igual redução no pós-parto nos antepés, pico de pressão com prevalência significante nos retro e antepés na gravidez e no pós-parto, mais evidente no retropé direito, posição do centro de gravidade corporal no primeiro trimestre centralizado na base de apoio, enquanto, no segundo e no terceiro trimestre e no pós-parto localiza-se posteriormente na base de apoio. Variáveis musculoesqueléticas pouco significativas no primeiro trimestre, maior prevalência no terceiro e no pós-parto diminuição ou desaparecimento. Oscilações do centro de gravidade pouco significativas nos planos frontal e sagital durante gravidez e pós-parto. Pressão plantar dinâmica apresentou alteração não significativa na superfície de contato e duração do passo em ambos os pés durante gravidez e pós-parto.
Palavras-chave: Biomecânica; Pressão plantar; Gravidez e pós- parto; Estabilidade postural; Alteração musculoesquelética.
ABSTRACT
Biomechanic of the plantar support: pregnancy and postpartum.
The objective of this research was to analyze the distribution of plantar pressure during pregnancy and postpartum. The present study has a longitudinal feature, and characterize as a quasi-experimental and correlational research. For this, we constructed three studies on plantar pressure during pregnancy and the postpartum behavior, having been investigated: (1) the correlation between changes in the distribution of plantar pressure and postural stability between pregnant and non-pregnant women; (2) the correlation between changes in the distribution of plantar pressure and musculoskeletal abnormalities among pregnant and non-pregnant women; and (3) whether the hormonal and physical changes, resulting from the pregnancy which compromises the posture, balance and movement, are present in the postpartum. The sample consisted of one hundred volunteers, which were divided into three groups established in accordance with the characteristics of each study and, additionally, consisted of pregnant and non-pregnant women. They were distributed as follows: in the first study, twenty pregnant women (23.65 ± 5.14 years) and twenty non-pregnant women (24.20 ± 4.76 years); in the second study, twenty pregnant women (25.05 ± 4.88 years) and twenty non-pregnant women (23.45 ± 6.33 years); and, finally, in the third study, twenty pregnant women who gave birth (24.40 ± 5.43 years). Pregnant women and mothers formed the experimental group (EG) and were recruited during prenatal care in the Basic Health Settings in Belém/PA, Brazil, and in the metropolitan area. The non-pregnant women constituted the control group (CG) and were randomly recruited under invitation in the University of State of Pará facilities. All pregnant and non - pregnant women were evaluated using Footwork Pro pressure platform in the standing, static and dynamic position, with open eyes by twenty seconds, and an evaluation form interrogatory containing identifying data, anthropometry, vital signs, general aspects on pregnancy, childbirth and postpartum. The SPSS 18.0 software was used for statistical analysis with descriptive character to identify the sample; the absolute rate and percentage for qualitative variables; the mean and standard deviation for quantitative variables. We used ANOVA test to compare the sample groups with a significance level of p ≤ 0.05, followed by Tukey’s test post hoc and chi-square test for comparison of not parametric data with a significance level of p ≤ 0.05. In the results, it was observed a significant difference, from the statistical point of view, of the body gravity center to the left foot gravity center between the control
group and first trimester of pregnancy (p = 0.04) and between the first and third trimester (p = 0.05). Additionally, there was a significant difference on the right
foot plantar pressure between the control group and the third trimester, and between the first and third ones (p = 0.03), the same occurred for the left foot (p ≤ 0.01). By contrast, the load distribution, surface area and contact time, in the frontal and sagittal plane, showed no significant difference between groups and different times of pregnancy. The second study showed a significant difference in the third trimester on body mass, body mass index (BMI), mass gain and mean pressure in right and left feet; the load distribution was greater in the right forefoot at first trimester and in the left hindfoot at control group; the mass division focused more in the right forefoot at third trimester and in the left hindfoot at control group. Furthermore, the highest incidence of edema occurred in the lower limbs. The chi-square test showed a significant increase in the incidence of varicose veins (p = 0.02), cramps in legs and feet (p = 0.05), cramps in the legs (p = 0.02), leg pain (p = 0.02), feet pain (p ≤ 0.01) and abdominal diastasis (p ≤ 0.01). The dynamic analysis of the contact surface and the length of right and left steps showed no significant difference during pregnancy and postpartum. The third study indicated a significant difference in the third trimester and little significant reduction of the body mass and body mass index in postpartum. It was also observed significant variation of the gravity center of the right foot, and little significant in the left foot; mean pressure and maximum value differed significantly on both feet in pregnancy, and most evident decrease in postpartum in the left foot. The load distribution in pregnancy was almost insignificant in right and left feet, and in the postpartum there was reduction in the left hindfoot; the contact surface was little different in both legs in pregnancy and postpartum. Mass distribution varied a little in hindfoot and reduced equally in forefeet in postpartum; pressure peak with significant prevalence in hind and forefeet in pregnancy and postpartum, most evident in the right hindfoot. The gravity center body position in the first trimester was centered on the support base; whiles in the second, and third trimester and postpartum located in the posterior portion of support base. Musculoskeletal variables differed a little in the first trimester, and the highest prevalence occurred in the third, and decreased or disappeared in postpartum. Oscillations in the center of gravity were low significant in frontal and sagittal planes, during pregnancy and postpartum. Dynamic plantar pressure showed no significant change in contact surface and in the step length of both feet during pregnancy and postpartum.
Keywords: Biomechanics, plant support, Pregnancy and Postpartum, Postural Stability, Musculoskeletal Alterations.
INDICE GERAL
INDICE GERAL
INDICE GERAL
INDICE GERAL
DEDICATÓRIA ...XI AGRADECIMENTOS...XIII RESUMO ...XV ABSTRACT ...XVII INDICE GERAL ...XIX ÍNDICE DE QUADROS ...XXIII ÍNDICE DE FIGURAS ...XXVI ABREVIATURAS---XXIXINTRODUÇÃO ...1
INTRODUÇÃO………3
1.1 UMA VISÃO SOBRE A TESE ... 3
1.2 OBJETIVOS ... 3
1.2.1 OBJETIVO GERAL ... 3
1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 3
1.3. JUSTIFICATIVA DA PESQUISA ... 4
1.3.1 DEFINIÇÃO DE PRESSÃO PLANTAR E MÉTODOS USADOS NA AVALIAÇÃO DA PRESSÃO PLANTAR ... 4
1.3.2 IMPORTÂNCIA DO ESTUDO DA PRESSÃO PLANTAR ... 6
1.3.2.1 PRESSÃO PLANTAR E ESTABILIDADE POSTURAL ... 6
1.3.2.2 SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO E ALTERAÇÃO DA PRESSÃO PLANTAR EM MULHERES GRÁVIDAS E NÃO GRÁVIDAS ... 8
1.3.2.3 PRESSÃO PLANTAR DURANTE A GRAVIDEZ E NO PÓS-PARTO ... 9
1.4. PERGUNTAS DE PESQUISA E OBJETIVOS……….10
1.4.1. PERGUNTA DE PESQUISA E OBJETIVO DE ESTUDO ……… 10 1.4.2. PERGUNTA DA PESQUISA E OBJETIVO DE ESTUDO 2……….11
1.4.3. PERGUNTA DE PESQUISA E OBJETIVO DE ESTUDO 3 ... 13
1.5 HIPÓTESES ... 13 XIX
METODOLOGIA ...15
METODOLOGIA………..17
2.1. MÉTODOS COMUNS PARA TODOS OS ESTUDOS ... 17
2.1.1. SUJEITOS ... 17
2.1.2 INSTRUMENTAÇÃO... 18
2.1.3 REGISTRO DA PRESSÃO PLANTAR E ESTABILOMETRIA EM POSIÇÃO ESTÁTICA ... 20
2.1.4 REGISTRO DA PRESSÃO PLANTAR EM POSIÇÃO DINÂMICA... 20
2.1.5 ANÁLISE DOS DADOS ... 20
2.1.6 LIMITAÇÕES ... 21
2.2. MÉTODOS ESPECÍFICOS DE CADA ESTUDO ... 21
2.2.1. ESTUDO 1 ... 21 2.2.1.1. PARTICIPANTES ENVOLVIDOS ... 21 2.2.2. ESTUDO 2 ... 23 2.2.2.1 PARTICIPANTES ENVOLVIDOS ... 23 2.2.3. ESTUDO 3 ... 24 2.2.3.1. PARTICIPANTES ENVOLVIDOS ... 24 ESTUDOS REALIZADOS ...25
ESTUDO 1 PRESSÃO PLANTAR E ESTABILIDADE POSTURAL DURANTE A GRAVIDEZ ...27 3. ESTUDOS REALIZADOS………. 29 3.1.RESUMO ... 29 3.2.INTRODUÇÃO ... 29 3.3.RESULTADOS ... 31 3.4. DISCUSSÃO ... 43 3.5.CONCLUSÃO ... 46
ESTUDO 2 INFLUÊNCIA DO SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO NA PRESSÃO PLANTAR EM MULHERES GRÁVIDAS E NÃO GRÁVIDAS ... 47
4.2. INTRODUÇÃO ... 50
4.3. RESULTADOS ... 51
4.4. DISCUSSÃO ... 65
4.5. CONCLUSÃO ... 68
ESTUDO 3 COMPORTAMENTO DA PRESSÃO PLANTAR DURANTE A GRAVIDEZ E PÓS-PARTO ...69 5.1 RESUMO ... 71 5.2. INTRODUÇÃO ... 72 5.3. RESULTADOS ... 74 5.4. DISCUSSÃO ... 95 CONCLUSÃO ………100 DISCUSAO GERAL ……….……….101 4. DISCUSÃO GERAL ………..103 CONCLUSÃO FINAL ...113 5. CONCLUSAO FINAL ……….115 REFERÊNCIAS ...117 ANEXOS ...135
ANEXO 1- FICHA DE AVALIAÇÃO INTERROGATIVA ... 139
ÍNDICE DE QUADROS
QUADRO 1 – Estatística descritiva e análise da variância de um critério para as
características gerais da amostra de acordo com os grupos investigados 23
QUADRO 2 – Estatística descritiva e análise da variância de um critério para as
características gerais da amostra de acordo com os grupos investigados 24 QUADRO 3 - Estatística descritiva e análise de variância de um critério para as características gerais da amostra de acordo com os grupos investigados. ……… 24
QUADRO 4- Estatística descritiva e análise de variância de um critério para as variáveis das Características gerais da amostra de acordo com os grupos investigados 31 QUADRO 5 - Teste de Tukey para o post hoc da análise de variância de um critério para as variáveis de massa corporal e índice de massa corporal de acordo com os grupos
investigados 32
QUADRO 6 - Estatística descritiva e análise de variância de um critério para as variáveis da pressão plantar estática durante 20 segundos, olhos abertos, de acordo com os grupos Investigados 34
QUADRO 7 - Teste de Tukey para o post hoc da análise de variância de um critério para as variáveis do centro de gravidade, distância entre o centro de gravidade corporal e o centro de gravidade do pé direito e esquerdo de acordo com os grupos investigados. 34 QUADRO 8 - Teste de Tukey para o post hoc da análise de variância de um critério para as variáveis da pressão plantar média e pressão média máxima de acordo com os grupos Investigados 36
QUADRO 9 – Estatística descritiva e análise de variância de um critério para as variáveis estabilométricas no plano frontal em relação à superfície de contato % de acordo com os grupos investigados. 39
QUADRO 10 - Estatística descritiva e análise de variância de um critério para as variáveis estabilométricas no plano frontal em relação ao tempo de contato % de acordo com os grupos investigados 40
QUADRO 11 - Estatística descritiva e análise de variância de um critério para as variáveis
estabilométricas no plano sagital em relação à superfície de contato % de acordo com os grupos investigados 41
QUADRO 12 - Estatística descritiva e análise de variância de um critério para as variáveis
estabilométricas no plano sagital em relação ao tempo de contato % de acordo com os
grupos investigados 42
QUADRO 13 - Estatística descritiva e análise da variância de um critério para as
caracterisiticas gerais da amostra de acordo com os grupos investigados 51 XXIII
QUADRO 14 - Teste de Tukey para o post hoc da análise de variância de um critério para as variáveis das características gerais da amostra de acordo com os grupos investigados. 52 QUADRO 15 – Estatística descritiva e análise da variância de um critério para as variáveis da
distribuição da pressão plantar estática de, olhos abertos, durante vinte segundos de acordo de acordo com os grupos investigados. 53 QUADRO 16 - Teste de Tukey para o post hoc da análise de variância de um critério para as variáveis da pressão plantar de acordo com os grupos investigados 54 QUADRO 17 - Teste de Tukey para o post hoc da análise de variância de um critério para as variáveis da pressão plantar de acordo com os grupos investigados. 55
QUADRO 18- Teste de Tukey para o post hoc da análise de variância de um critério para as as variáveis da pressão plantar de acordo com os grupos investigados. 57 QUADRO 19 – Estatística descritiva e análise da variância de um critério para as
variáveis estabilométricas no plano frontal em relação a superfície de contato e ao tempo de contato de acordo com os grupos investigados. 58 QUADRO 20 – Estatística descritiva e análise da variância de um critério para as
variáveis estabilométricas no plano sagital em relação à superfície de contato e tempo de contato de acordo com os grupos investigados. 60 QUADRO 21 – Estatística descritiva e análise da variância de um critério para as variáveis da
pressão plantar dinâmica durante 20 segundos, olhos abertos de acordo com os grupos
Investigados. 62 QUADRO 22 – Estatística descritiva e teste do qui-quadrado para as variáveis musculoesqueléticas de acordo com os grupos investigados. 64 QUADRO 23 - Estatística descritiva e análise da variância de um critério para as
musculoesqueléticas de acordo com os grupos investigados. 74 QUADRO 24 - Teste de Tukey para o post hoc da análise de variância de um critério para as variáveis descritiva das características gerais da amostra de acordo com os grupos investigados. 75 QUADRO 25 – Estatística descritiva e análise de variância de um critério para as variáveis da
pressão plantar estática durante 20 segundos, olhos abertos de acordo com os grupos
investigados. 77
QUADRO 26 – Teste de Tukey para o post hoc da análise de variância de um critério para as variáveis da pressão plantar média e pressão média máxima de acordo com os grupos investigados. 78 QUADRO 27 – Teste de Tukey para o post hoc da análise de variância de um critério para as variáveis da distribuição de carga de acordo com os grupos investigados. 79
QUADRO 28 – Teste de Tukey para o post hoc da análise de variância de um critério para as variáveis da superfície de contato de acordo com os grupos investigados. 80
QUADRO 29 – Estatística descritiva e teste do qui-quadrado para as variáveis do pico de pressão de acordo com os grupos investigados. 82 QUADRO 30 – caracteristicas descritiva e teste do qui-quadrado para as variáveis do posição do centro de gravidade corporal de acordo com os grupos investigados. 84 QUADRO 31 – Estatística descritiva, teste do qui-quadrado e análise de variância de
um critério para as variáveis musculoesqueléticas de acordo com os grupos
investigados. 88 QUADRO 32 - Estatística descritiva e análise de variância de um critério para as variáveis estabilométricas no plano frontal em relação a superfície de contato % de acordo com os grupos investigados. 89 QUADRO 33 – Estatística descritiva e análise de variância de um critério para as variáveis estabilométricas no plano frontal em relação ao tempo de contato % de acordo com os
grupos investigados. 90
QUADRO 34 – Estatística descritiva e análise de variância de um critério para as variáveis
estabilométricas no plano sagital em relação à superfície de contato % de acordo com os
grupos investigados. 91
QUADRO 35 - Estatística descritiva e análise de variância de um critério para as variáveis
estabilométricas no plano sagital do tempo de contato % de acordo com os grupos investigados. 92
Quadro 36 - Estatística descritiva e análise de variância para as variáveis da pressão
plantar dinâmica durante 20 segundos de acordo com os grupos investigados. 93
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 – Posição e equipamento utilizado para avaliação estática da pressão plantar e
estabilometria durante 20 segundos – olhos abertos. 19
Figura 2 – Posição e equipamento utilizado para avaliação dinâmica da pressão plantar, pé
direito apoiado sobre plataforma durante 20 segundos – olhos abertos. 19
Figura 3 – Posição e equipamento utilizado para avaliação dinâmica da pressão plantar, pé
esquerdo apoiado sobre plataforma durante 20 segundos – olhos abertos. 19
Figura 4 – Distribuição da pressão plantar na análise estática bipodal durante 20 segundos
no segundo trimestre – olhos abertos. 22
Figura 5 – Estabilometria em análise estática bipodal, durante 20 segundos no segundo
trimestre – olhos abertos. 22
Figura 6 – Análise dinâmica bipodal: superfície de contato em cm2 e duração do passo em ms durante 20 segundos no terceiro trimestre da gravidez – olhos abertos. 23 Figura 7 – Comportamento das variáveis das características gerais da amostra. 32 Figura 8 – Pressão plantar estática bipodal com olhos abertos e estabilometria durante 20
segundos nos diferentes grupos do estudo. 33
Figura 9 – Características do centro de gravidade corporal em relação ao centro de
gravidade dos pés nos grupos de estudo. 35 Figura 10 – Características da pressão média e pressão média máxima dos pés nos grupos
de estudo. 37
Figura 11 – Características da distribuição da carga nas diferentes regiões dos pés nos
grupos de estudo. 37
Figura 12 – Características da superfície de contato dos pés nos grupos de estudo. 38 Figura 13 – Características da divisão da massa nas diferentes regiões dos pés nos grupos
de estudo. 39
Figura 14 – Características da superfície de contato no plano frontal nos grupos de estudo. 40 Figura 15 – Características do tempo de contato no plano frontal nos grupos de estudo. 41 Figura 16 – Características da superfície de contato no plano sagital nos grupos de estudo.
Figura 17 – Características do tempo de contato no plano sagital nos grupos de estudo. 43 Figura 18 – Comportamento das variáveis das características gerais da amostra 52 Figura 19 – Características do centro de gravidade corporal e centro de gravidade dos pés nos grupos de estudo
54 Figura 20 – Características da pressão média e média máxima dos pés nos grupos
de estudo
55 Figura 21 – Características da distribuição da carga nas diferentes regiões dos pés nos
grupos de estudo. 56
Figura 22 – Características da superfície de contato dos pés nos grupos de estudo. 56 Figura 23- Características da divisão da massa nas diferentes regiões dos pés nos
grupos de estudos
57 Figura 24 – Características da superfície de contato no plano frontal nos grupos de estudo.
59 Figura 25 – Características do tempo de contato no plano frontal nos grupos de estudo. 59 Figura 26 – Características da superfície de contato no plano sagital nos grupos de estudo.
61 Figura 27 – Características do tempo de contato no plano sagital nos grupos de estudo.
61 Figura 28 – Características da superfície de contato em análise dinâmica nos grupos de
estudo. 62
Figura 29 – Comportamento da duração do passo dinâmica ao longo do período de estudo. 63 Figura 30 - Prevalências musculoesqueléticas ao longo da gravidez e do pós-parto. 64 Figura 31 - Comportamento da massa corporal, do índice de massa corporal e da alteração
na massa corporal ao longo do período de estudo. 75
Figura 32 - Pressão plantar estática bipodal com olhos abertos e estabilometria durante 20
segundos ao longo do estudo. 76
Figura 33 - Comportamento do centro de gravidade ao longo do período de estudo
considerando a distancia entre o centro de gravidade corporal e o centro de gravidade do pé
direito e esquerdo. 78
Figura 34 - Comportamento da pressão plantar dos pés ao longo do período de estudo. 79
Figura 35 - Comportamento da distribuição da carga nas diferentes regiões dos pés ao
longo do período de estudo. 80
Figura 36 - Comportamento da superfície de contato dos pés ao longo do período de
estudo. 81
Figura 37 - Comportamento da divisão da massa nas diferentes regiões dos pés ao longo
do período de estudo. 81
Figura 38 - Distribuição do pico de pressão no primeiro trimestre da gestação. 82 Figura 39 – Distribuição do pico de pressão no segundo trimestre da gestação. 83 Figura 40 – Distribuição do pico de pressão no terceiro trimestre da gestação. 83 Figura 41– Distribuição do pico de pressão no pós-parto. 84 Figura 42 – Distribuição da posição do centro de gravidade no primeiro trimestre 85 Figura 43 - Distribuição da posição do centro de gravidade no segundo trimestre 85 Figura 44 – Distribuição da posição do centro de gravidade no terceiro trimestre da 86 Figura 45 - Distribuição da posição do centro de gravidade no pós-parto. 86 Figura 46 - Prevalências musculoesqueléticas ao longo da gravidez e do pós-parto. 89 Figura 47 – Comportamento da superfície de contato em estabilometria frontal ao longo do
período de estudo. 90
Figura 48 – Comportamento do tempo de contato no plano frontal ao longo do período de
estudo. 91
Figura 49 – Comportamento da superfície de contato no plano sagital ao longo do período
de estudo. 92
Figura 50 – Comportamento do tempo de contato no plano sagital ao longo do período de
estudo. 93
Figura 51 – Comportamento da superfície de contato na análise dinâmica ao longo do
período de estudo. 94
Figura 52 – Comportamento da duração do passo na análise dinâmica ao longo do período
de estudo. 94
ABREVIATURAS
AP-E – ante pé esquerdo AP-D – ante pé direito
ANT - anterior
ANOVA – variância de um critério (estatística)
AR – ausculta respiratória
AVD - atividades de vida diária
CCBS – Centro de Ciências Biológicas e da Saúde Cm2
COM CONT COP
- centímetro quadrado – centro de massa do corpo – contato – centro de pressão D – direita DIST DUM DUR DPP DIV - distribuição
– data da última menstruação - duração
– data provável do parto - divisão
E - esquerda
FC – frequência cardíaca
GC – grupo controle
GE – grupo experimental
GPA – gestações, partos e abortos
H-D – halux direito
H-E – halux esquerdo
HO – hipótese nula
H1 – hipótese alternativa
Hz - hertz
IMC – índice de massa corporal
KG/M2 – quilograma por metro quadrado
KG - quilograma
M – metro
MAS – massa
MMII – membros inferiores
MMSS – membros superiores Ms – milissegundo MS – membro superior MI – membro inferior NUM – número N – Newton OSC – oscilação P - pressão PA – pressão arterial Pa - Pascal
P. MED. MAX – pressão média máxima
POST – posterior
PRE-GEST – pré-gestação
RP-D – retro pé direito
RP-E – retro pé esquerdo
SCV – sistema cardiovascular
SD – sistema digestivo
SME – sistema musculoesquelético
SI – sistema internacional
SRA - senhora
SR – sistema respiratório
SU – sistema urinário
SUP – superfície
TRI – trimestre
UEAFTO – Unidade Ensino-Assistência de Fisioterapia e Terapia Ocupacional UTAD – Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro. WHO – World Health Organization
WMA - World Medical Organization
1
INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
1.1 UMA VISÃO SOBRE A TESE
Esta tese inicia com o objetivo geral, segue-se por seções dedicadas a justificativa da pesquisa tratando dos seguintes aspectos: definição de pressão plantar e métodos usados na avaliação da pressão plantar; importância da pressão plantar e implicações da pressão plantar na estabilidade postural, alteração no sistema musculoesquelético durante a gravidez e comportamento pós-parto; e por fim, apresenta hipóteses e questões de pesquisa e objetivos que serviram de guia desta tese. Os capítulos que seguem detalham os métodos e os estudos que investigaram as questões da pesquisa.
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 OBJETIVO GERAL
O objetivo geral desta tese consistiu em analisar as alterações no comportamento da pressão plantar durante a ortostase e o caminhar ao longo da gravidez e no pós-parto.
1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Analisar a relação entre a pressão plantar e estabilidade postural em mulheres grávidas e mulheres não grávidas.
Analisar a relação entre a distribuição da pressão plantar e alteração do sistema musculoesquelético em mulheres grávidas e mulheres não grávidas. Analisar a relação entre a distribuição da pressão plantar e alteração
musculoesquelética e estabilidade postural durante a gravidez e no pós parto.
1.3. JUSTIFICATIVA DA PESQUISA
1.3.1 DEFINIÇÃO DE PRESSÃO PLANTAR E MÉTODOS USADOS NA AVALIAÇÃO DA PRESSÃO PLANTAR
O pé, devido as suas características morfofuncionais, é responsável pelas funções de suporte do peso corporal e locomoção (HALL, 2000). Sua localização torna-se uma importante questão de estudo porque representa a base de apoio ou suporte do corpo humano incluindo fatores comportamentais e ambientais que devem ser considerados (MACHADO, 1994) para se entender as adaptações ocorridas durante a manutenção de posturas estática e dinâmica, relacionadas com dor e desconforto nos membros inferiores (HILLS et al., 2001).
A mulher grávida tem um padrão diferente de caminhar, há um aumento na descarga de peso na parte lateral do pé e do retro pé, essas mudanças podem ser responsáveis pela dor e desconforto nos membros inferiores (NYSKA et al., 1997), alterações no padrão postural estático e dinâmico produzidas por tentativas de evitar ou minimizar eventuais desconfortos (MESSIER et al., 1997) podem ser causas frequentes de queixas durante a gravidez.
Na sua interação com o solo, o pé provoca, de acordo com a terceira Lei de Newton, o aparecimento de uma reação a esse apoio e que, naturalmente, se transmite a todo o corpo por meio do contato realizado pelo pé. Esta força reativa do apoio, medida através de utilização de uma plataforma de força é um resultado líquido de três componentes da reação do solo ou da força resultante agindo sobre o solo. Os três componentes da força de reação do solo estão na direção ântero-posterior, látero-medial e vertical (ORLIN; MCPOIL, 2000).
O conceito de força sob o aspecto físico somente pode ser interpretado a partir do efeito de sua ação, e assim, poderemos interpretar seus efeitos estático e dinâmico. O conhecimento das forças que agem na face plantar é importante na identificação de várias alterações que afetam a estrutura podal (LORD et al., 1986) e por consequência envolvendo o arranjo estrutural corporal.
A pressão plantar – ou “estresse” – pode ser representada como força por unidade de área (p= f x a), e seus valores descritos em Newton por centímetro quadrado, libra por polegada quadrado, quilograma força por centímetro quadrado e Pascal que equivale a um Newton por um metro quadrado. No Sistema Internacional (SI), o Newton (N) é a unidade de
força, enquanto o Pascal (Pa) é a unidade de pressão, entretanto as unidades de medidas mais usadas são o quilopascal e megapascal (ORLIN; MCPOIL, 2000).
O estudo da pressão plantar permite o diagnóstico de diferentes doenças entre as quais são citadas alterações na distribuição da pressão plantar bem como desvios no padrão normal do pé que acometem a estrutura podal, possibilitando a identificação de comprometimento musculoesquelético gerando alterações funcionais (LORD et al., 1986).
O progresso das técnicas de medição, armazenamento e processamento de dados colaborou para a análise do movimento humano (AMADIO; BARBANTE, 2000). A mensuração da pressão plantar tornou-se objeto de estudo bastante considerável nas últimas décadas, transformou-se em um utensílio de aplicação prática através dos trabalhos pioneiros de (BEELY, 1882; ELFTMAN, 1934).
O empenho na abrangência qualitativa e quantitativa das pressões na superfície plantar dos pés durante posição estática e dinâmica influenciou no desenvolvimento de tecnologias para permitir tais mensurações (RALPHS et al., 1990).
Para mensurar a distribuição da pressão plantar, o sistema mais moderno denota que a exatidão e a alta resolução dos testes podem traçar por intermédio das pressões contínuas o que ocorre sob os pés e nos sapatos, o que justifica o emprego desta tecnologia nos trabalhos clínicos e de pesquisa (GRAF, 1993; YOUNG, 1993; MUELLER, 1995; MITTLMEIER et al., 1999).
Quando fazem uso de várias tecnologias alguns sistemas de avaliação e mensuração são utilizados para pesquisa e aplicações clínicas (LORD, 1981; ALEXANDER et al., 1990; CAVANAGH et al., 1992; COBB; CLAREMONT, 1995). Existem estimativas de 40 tipos comercializados de diferentes sistemas para medição que podem ser utilizados, porém, em alguns tipos, os sensores encontram-se sob a palmilha do calçado, já em outros se encontram em pontos anatômicos específicos na face plantar do pé (HUGHES et al., 1993).
1.3.2 IMPORTÂNCIA DO ESTUDO DA PRESSÃO PLANTAR
A análise do comportamento da pressão plantar se constitui em uma condição relevante para a avaliação clínica dos indivíduos, porque permite a análise pormenorizada da distribuição da carga externa sobre a planta do pé.
A forma como a pressão plantar encontra-se distribuída poderá indicar condições reais sobre a estrutura e função do tornozelo e do pé (GERBER, 1982; RANU, 1985), assim, estudar o comportamento dos parâmetros da pressão plantar pode constituir um auxiliar importante na prevenção de alterações da pressão.
O comportamento de valores máximos de pressão plantar identificados nas zonas lateral do retro pé, quarto e quinto metatarsos, assim como, na zona de apoio plantar referente ao halux são considerados como fatores de risco de desconforto e dor no pé de forte tendência ascendente (GABRIEL et al., 2007). Neste caso, é relevante a determinação da pressão plantar para se ter ideia da forma e características do excesso de carga mecânica no sistema locomotor do homem bem como sua ação nos movimentos (ÁVILA et al., 2003) podem indicar alterações nas estruturas anatômica e fisiológica do pé, controle da postura e do movimento.
Os padrões da pressão plantar poderão ser usados como importantes ferramentas em áreas diversas tais como saúde, desporto, biomecânica e indústria de calçados, e objetiva promover o equilíbrio na distribuição da pressão plantar durante a posição estática e dinâmica (SACCO, 1997; MAYER, 1997).
A mensuração da pressão plantar se constitui uma peça importante à pesquisa, sobretudo, na prevenção de alterações musculoesqueléticas, deformidades de membro inferior; principalmente do pé, pois permite, também, detectar vários tipos de pés: normal, plano e cavo (ORLIN; MCPOIL, 2000).
A análise da pressão plantar permite detectar os defeitos biomecânicos do pé, em fase estática e dinâmica e poderá trazer significativos resultados seja na prevenção seja na cura, bem como apontar indicações, modificações e acompanhamento do tratamento.
1.3.2.1 PRESSÃO PLANTAR E ESTABILIDADE POSTURAL
O pé é um elemento localizado no segmento distal do corpo, essencial para a estrutura corporal, sobretudo para o sistema postural. A face plantar se apresenta como um sistema captador ou adaptador podal por ser fértil em receptores cutâneos, exteroceptivos e proprioceptivos, podendo haver intervenção de diferentes informações (BRICOT, 2001).
Assim, desequilíbrios posturais podem ser desencadeados por alterações podais ou em situação inversa, o pé pode acomodar-se aos desequilíbrios estruturais ascendentes, portanto, como base final do sistema postural e o meio de união com o solo, o pé tende a se adaptar as modificações do próprio corpo ou as irregularidades do meio externo (BRICOT, 2001).
Identifica-se no corpo humano quando em posição bípede ereta o centro de gravidade, estabelecido dentro da base de sustentação ou de apoio, representa o ponto de aplicação da força de gravidade ou simplesmente uma posição média da distribuição da força peso e também o centro de massa identificado em um único ponto de consideração teórico, alternando em curtos espaços de tempo sua localização durante o movimento (MOCHIZUKE, AMADIO 2003; KARLA, 2003; LEMOS, 2009; COMPAGNER 2011; SERVILAB 2004).
O grau de estabilidade de um corpo depende de quatro fatores: 1) altura do centro de gravidade acima da base de sustentação, quanto mais baixo o centro de gravidade, maior a estabilidade; 2) tamanho da base de sustentação, quanto maior a base, maior a estabilidade; 3) projeção do centro de gravidade dentro da base de sustentação; 4) peso corporal, quanto maior o peso corporal, mais estável (OKUNO, FRATIN, 2003; SMITH, WEISS, LEHMHUHL, 1997). Se ocorrer oscilação da massa, no caso das gestantes, o ganho de massa e o aumento abdominal poderá causar uma perturbação desse centro de gravidade que refletirá no centro de massa e provocará maior oscilação (OKUNO; FRATIN, 2003). O aumento do volume mamário, também, poderá perturbar o centro de massa e, consequentemente, a pressão plantar e a estabilidade postural das gestantes (COX et al., 1999).
Durante a gestação ocorrem alterações hormonais responsáveis pelo aumento do útero, desenvolvimento do feto, aumento das mamas e do volume sanguíneo com o consequente extravasamento do líquido extracelular e retenção hídrica promovendo o aumento de massa corporal que pode afetar o sistema musculoesquelético e a postura (HECKMAN; SASSARD, 1994; IRELAN; OTT, 2000).
Para obter o reequilíbrio postural afetado por estas alterações, o centro de gravidade migra na direção da carga adicional imposta ao corpo proporcionalmente ao seu valor (NORKIM, LEVANGIE 2001); assim com o aumento do útero, o centro de gravidade se desloca anteriormente e o centro de massa se dirige em direção ao antepé, mas, para que o centro de massa retorne para dentro da base de sustentação ocorre uma reorganização na biomecânica da postura, podendo ocorrer uma redistribuição na pressão plantar destas gestantes (NYSKA, et al., 1997).
A estabilometria é um recurso metodológico de análise do equilíbrio postural por meio da quantificação das oscilações do corpo, cuja aplicabilidade se reporta às áreas de avaliação clínica, pesquisa, reabilitação, treinamento e desporto (OLIVEIRA, et al., 2000).
1.3.2.2 SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO E ALTERAÇÃO DA PRESSÃO PLANTAR EM MULHERES GRÁVIDAS E NÃO GRÁVIDAS
O sistema musculoesquelético bem como a postura durante a gravidez podem ser afetados por alterações devido a mudanças cardiovasculares, pulmonares, ganho de massa e edema (HECKMAN; SASSARD, 1994; IRELAND; OTT, 2000), para promover novamente o equilíbrio postural perturbado por estas alterações poderá ser necessário redistribuir a pressão plantar destas gestantes (NYSKA et al., 1997).
O aumento de massa corporal centrado, principalmente na parte anterior e inferior do tronco, acaba sobrecarregando o eixo vertebral com predomínio na região lombar, compromete a postura, o equilíbrio e o caminhar (RONIGER, 2002; DE CONTI, et al., 2003), o centro de gravidade das mulheres grávidas quando em posição bípede estática se desloca anteriormente (MARNACK et al., 2003), condição que exige reposicionar os pés para alargar a base de sustentação visando minimizar alterações anatômicas bem como limitação dos movimentos corporais (GILLEARD; CROSBIE; SMITH, 2002).
O aumento da base de sustentação condiciona membros inferiores em rotação externa, progressão externa do ângulo do pé, distanciamento entre os tornozelos, obliquidade e rotação pélvica, fatores que podem acarretar mudanças na postura estática e dinâmica favorecendo desvios ao caminhar e prejuízo das atividades da vida diária (RONIGER, 2002; DE CONTI, et al., 2003), características nem sempre adotadas por mulheres grávidas.
A distribuição da pressão plantar é afetada, portanto, por comprometimento musculoesquelético consequente das alterações hormonais e físicas durante o período gestacional.
1.3.2.3 PRESSÃO PLANTAR DURANTE A GRAVIDEZ E NO PÓS-PARTO
A mulher se impõe o máximo compromisso de ordem física e psíquica durante a gravidez, parto e pós-parto (HENSCHER, 2007). Esta última etapa tem como sinônimos período puerperal, puerpério, sobre-parto e se inicia a partir da expulsão do feto e anexos: (placenta, líquido amniótico, cordão umbilical), perdura entre seis e oito semanas havendo normalização do sistema reprodutivo, período em que ocorrem importantes alterações corporais e psíquicas (HENSCHER, 2007; BARACHO, 2007).
Compreende o período puerperal três etapas: primeira etapa puerpério imediato compreendido entre o primeiro e o décimo dia após o parto, segunda etapa puerpério tardio compreendido entre o décimo primeiro e quadragésimo quinto dia e, o puerpério remoto que se estende além do quadragésimo quinto dia.
No puerpério imediato se observam sinais vitais, expansão da mecânica respiratória, movimento diafragmático e expansão do tórax, involução uterina, timpanismo abdominal, bem como edema, varizes e trombos também são observados nos membros inferiores, enquanto que no puerpério tardio estão presentes alterações físicas consequentes da gravidez (MACHADO, 2007).
Tanto no puerpério imediato quanto no puerpério tardio, as alterações uroginecológica, cardiovascular, circulatória e musculoesquelética podem ser minimizadas e tratadas, dores e desconforto melhorados. Uma atenção especial deve ser dispensada à postura, à distribuição da pressão plantar, ao equilíbrio corporal e à diástase abdominal (BARACHO, 2007). O puerpério patológico evolui a partir do estágio de pós-parto imediato com ocorrência de acometimento de eventos clínico-cirúrgicos (CORRÊA, 1994; SPELLACY, 2001; SALONEN et al., 2011; PARKER, 1994; MONHEIT; COUSINS; RESNIK, 1980; MILLIS; KORNBLITH, 1992; JOHNSTON, 1991; JAMES et al. 2005; GERBASI et al., 1990).
Estudos como o de Henscher (2007), verificaram que a função respiratória na puerpéra apresenta-se restrita em função da elevação diafragmática cuja elasticidade diminui durante a gestação. Outra pesquisa como a de Gilleard et al., (2002) constataram que o efeito é pouco significativo na postura no período puerperal.
Observou-se que as alterações na distribuição da pressão plantar durante a gravidez permaneceram no pós-parto tardio.
1.4. PERGUNTAS DE PESQUISA E OBJETIVOS
A fim de abordar os propósitos desta tese, são apresentadas várias questões da pesquisa e objetivos, assim sendo, os objetivos geral e específicos foram definidos para guiar esta tese e conduzir a sua construção. Para alcançar tais objetivos a maioria dos experimentos foi realizada em mulheres no primeiro, segundo e terceiro trimestres de gravidez, puerpério, bem como, mulheres em condição de não grávidas, especificamente nos capítulos três, quatro e cinco.
Como mostrado anteriormente, a importância da distribuição da pressão plantar pode ser vista em muitas áreas, mas os efeitos das alterações da distribuição da pressão plantar podem ser estudados em diferentes estruturas humanas.
Neste estudo foi investigada a distribuição da pressão plantar durante a gravidez e no pós-parto. Foram várias as razões para esta escolha, mas o motivo principal está relacionado ao fato de alterações na distribuição da pressão plantar durante a gravidez e no pós-parto se manifestarem de forma transitória com repercussão nas estruturas morfofuncional.
Considerando que a estrutura podal tem uma função passiva e uma ativa, sendo a passiva responsável pela proteção dos elementos do corpo humano contra forças de impacto transmitidas durante atividades como, por exemplo, caminhar; a ativa é dada pela transferência de forças internas geradas pelo sistema muscular a fim de acelerar o corpo na fase de impulso (ROSENBAUM; BECKER, 1997). Os capítulos 3, 4 e 5 abordam as perguntas da pesquisa e os objetivos 1.4.1; 1.4.2 e 1.4.3 respectivamente.
1.4.1. PERGUNTA DE PESQUISA E OBJETIVO DE ESTUDO 1
Alterações na pressão plantar em mulheres grávidas influenciam a estabilidade postural?
Diversos estudos foram realizados sobre pressão plantar com população diferenciada entre crianças, jovens, idosos, adultos, mulheres grávidas e puérperas, ambos os sexos, normal e patológico, assim o estudo de Gilleard et al., (2002) mostra o efeito da gravidez na faixa de movimento do tronco quando sentado e em pé; Pranke et al., (2006) aponta como contribuições biomecânicas ao público da terceira idade; Ribas , Guirro (2007) analisa a pressão plantar e o equilíbrio postural em diferentes fases da gestação; Machado et al., (2001) a distribuição da pressão plantar em crianças: padrões de movimento e influência de calçados; Manfio et al., (2001) análise do comportamento da pressão plantar em sujeitos normais; Perry et al., (2002) variação de peso no pós-parto;
Burnfield et al., (2004) a influência da velocidade de caminhada e calçados na pressão plantar em idosos; Tuna et al., (2004) medições da pressão plantar estática e dinâmica em adolescentes; Nyska et al., (1997) pressão plantar do pé em mulheres grávidas.
Outros estudos também apontam Investigação sobre pressão plantar em áreas diferenciadas tais como: escolar, desporto, produção de calçado, ergonomia do trabalhador e outras formas de investigação da pressão plantar conforme clínicas de saúde ocupacional de trabalhadores Ontário INC, (1998) enfatiza a ergonomia e gravidez; Cavanagh et al., (1997) a relação da estrutura do pé estático e a função do pé dinâmico; Cavanagh et al., (1992) medição da pressão plantar dentro do calçado: uma revisão; Kellis, (2001) distribuição da pressão plantar e comportamento da pisada durante permanência em pé e ao caminhar; Russo, Chipchase (2001) o efeito do Low-Dye taping no pico de pressão plantar dos pés normais durante a marcha; Hayafune et al., (2002) características de distribuição de pressão e de força sob o pé normal durante a fase de flexão e extensão na marcha; Hsiang, Chang (2002) o efeito da velocidade da marcha e transporte de carga sobre a confiabilidade das forças de reação do solo; Ledoux, Hillstrom (2002) as forças verticais plantares distribuídas em pés planos alinhados de forma neutra.
Porém, notamos que poucos estudos têm investigado a distribuição da pressão plantar e sua influência na estabilidade postural durante a gravidez e seu comportamento no pós-parto. Os efeitos da alteração da distribuição da pressão plantar sobre a estabilidade postural devem ser levados em consideração no momento da concepção e interpretação da pesquisa, especialmente quando diferentes estudos são comparados.
Atualmente, estudos sobre a distribuição da pressão plantar e da estabilidade postural em posição estática e dinâmica durante a gravidez e pós-parto são escassos no cenário literário, não oferecendo, portanto, uma compreensão mais ampla do comportamento biomecânico, facilitadores de diagnóstico, tratamento e prevenção.
Objetivo: Investigar a influência da pressão plantar na estabilidade postural em mulheres grávidas e também em mulheres não grávidas incluídas neste estudo.
1.4.2. PERGUNTA DA PESQUISA E OBJETIVO DE ESTUDO 2
Modificações no sistema musculoesquelético condicionam alterações na distribuição da pressão plantar em mulheres grávidas e não grávidas?
Vários estudos entre os quais citamos Dumas et al., (1995), Fischer (2004), Polden, Mantle (2000), Souza (1999), Rosenbauer, Becker (1997), Silva (2010), têm indicado que alterações na distribuição da pressão plantar que ocorrem durante a gravidez podem comprometer o sistema musculoesquelético, aumentando a fragilidade física e impondo limitações da mobilidade que afetam a aptidão físico-funcional das mulheres grávidas.
Estudos como os de Ribas, Montebelo e Guirro (2007), Branco (2010) e Saenger e Przssiesny (2008) afirmam que as alterações hormonais, o ganho de massa, as mudanças cardiovascular e pulmonar que ocorrem durante a gravidez também afetam o sistema musculoesquelético e a postura, o que justifica a alteração postural das gestantes para se adaptarem as mudanças do centro de gravidade, associado a isto está um relaxamento discreto das articulações da pelve que pode gerar dores nas costas. A distensão dos ligamentos da pelve causa desconforto durante o caminhar, causando também desconforto por edema nas extremidades distais dos membros superiores e dos membros inferiores com maior frequência.
A extensão e a flexibilidade das articulações aumentam durante a gestação por ação, principalmente, do hormônio relaxina que estimula o útero a se expandir enquanto o feto cresce e, ainda, influencia tendões, ligamentos e tecidos conectivos (PARADISE VALLEY COMMUNIT COLLEGE, 2005).
As curvaturas fisiológicas da coluna vertebral compensam-se entre si, lordoses, cifoses e vice-versa auxiliando na distribuição de carga do peso do corpo (VALENÇA, 2004). Se ocorrer alteração em qualquer curvatura, como na gravidez, isto acarretará alterações na biomecânica da coluna vertebral causando as dores, que podem estar sediadas na pelve pela irradiação do suprimento de inervação correspondente (ABRÃO; PODGAEC, 2005).
A biomecânica alterada associada ao relaxamento das articulações sacro-ilíacas e sob a influência da relaxina poderá aumentar ainda mais o estresse mecânico sobre as articulações pélvicas e a coluna lombar. Uma maior expansão na região da sínfise púbica e sacral no período do parto poderá persistir até seis meses após, pois depende da substituição contínua do colágeno (VALADARES; DIAS, 2007).
Objetivo: Investigar a relação entre alterações do sistema musculoesquelético e distribuição da pressão plantar em mulheres grávidas e mulheres não grávidas.
1.4.3. PERGUNTA DE PESQUISA E OBJETIVO DE ESTUDO 3
Alterações da pressão plantar ocorridas durante a gravidez retornam a condição pré gravídica no pós-parto?
A estrutura podal é considerada o alicerce do corpo humano, adaptada a posição ortostática sobre os dois pés que constituem a base de suporte, permite absorver o peso corporal e durante o caminhar a evolução progressiva dinâmica do passo pressupondo simultaneamente, resistência e flexibilidade (CALAIS-GERMAIN, 1992).
O centro de gravidade no Homem quando em posição bípede ereta alinha-se a base de suporte na qual o peso corporal proporcionalmente distribuído projeta-se na face plantar dos pés, condicionando oscilações mínimas a postura corporal. Entretanto, o desalinhamento do centro de gravidade em relação à base de suporte pode causar alterações na distribuição da pressão plantar, desequilíbrio muscular e aumento das oscilações da postura do corpo, condições presentes em várias entidades patológicas e durante a gravidez, as transformações decorrentes da gravidez se seguem no puerpério e merecem atenção especial (MACHADO, 2007).
Vários hormônios são responsáveis pelas alterações que surgem durante a gravidez, os quais regridem entre a sexta e a oitava semanas pós-parto (puerpério tardio e remoto), com exceção da relaxina – responsável pelo relaxamento dos ligamentos sacroilíacos e sínfise púbica importantes no período do parto – que persiste até o sexto mês após o parto e depende da substituição contínua do colágeno (MACHADO, 2007; VALADARES, DIAS, 2007).
Objetivo: Investigar a relação entre as alterações da distribuição da pressão plantar ocorridas durante a gravidez e o comportamento no pós-parto.
1.5 HIPÓTESES
Considerando a parca e conflitante existência de dados levantados em estudos longitudinais anteriores, foram estabelecidas as seguintes hipóteses: nula (H0) e alternativa (H1) de pesquisa científica nesta tese.
H01 - Não existe diferença estatística no estudo da distribuição da pressão plantar ao
longo da gestação verificada nos diferentes momentos de testagem, quando comparadas com mulheres não grávidas.
H11 - Existe diferença estatística no estudo da distribuição da pressão plantar ao longo
da gestação verificada nos diferentes momentos de testagem, quando comparadas com mulheres não grávidas.
H02 - Não existe diferença estatística na distribuição da pressão plantar e estabilidade
postural ao longo da gestação verificada nos diferentes momentos de testagem, quando comparadas com mulheres não grávidas.
H12 - Existe diferença estatística na distribuição da pressão plantar e estabilidade
postural ao longo da gestação verificada nos diferentes momentos de testagem, quando comparadas com mulheres não grávidas.
H03 - Não existe diferença estatística na distribuição da pressão plantar e do sistema
musculoesquelético ao longo da gestação verificada nos diferentes momentos de testagem, quando comparadas com mulheres não grávidas.
H13 - Existe diferença estatística na distribuição da pressão plantar e do sistema
musculoesquelético ao longo da gestação verificada nos diferentes momentos de testagem, quando comparadas com mulheres não grávidas.
H04 - Não existe diferença estatística na distribuição da pressão plantar ao longo da
gestação verificada nos diferentes momentos de testagem, quando comparadas com mulheres puérperas.
H14 - Existe diferença estatística na distribuição da pressão plantar ao longo da
gestação verificada nos diferentes momentos de testagem, quando comparadas com mulheres puérperas.
2
METODOLOGIA
2. METODOLOGIA
Para evitar repetição dos métodos apresentaremos, neste capítulo, os procedimentos comuns e específicos usados nos estudos, considerando que uma parte significante dos métodos fora utilizada para todos os estudos, os quais serão apresentados separadamente.
2.1. MÉTODOS COMUNS PARA TODOS OS ESTUDOS
2.1.1. SUJEITOS
A amostra total do estudo foi de 100 sujeitos voluntários utilizados na coleta dos dados, dos quais 60 eram mulheres grávidas, primíparas e multíparas. Dentre estas, 20 se tornaram puérperas e todas grávidas e puérperas constituíram o grupo experimental (GE); e 40 eram mulheres não grávidas selecionadas por amostragem do tipo intencional na comunidade por meio de convite e constituíram o grupo controle (GC). Destes 100 sujeitos, grupos menores de participantes foram extraídos de acordo com os protocolos de cada estudo.
As participantes grávidas foram incluídas no estudo após atendimento no setor de pré-natal nas instituições públicas estaduais e municipais onde a coleta aconteceu para detecção de fatores de risco, bem como apontar presença dos fatores de inclusão, tais como estado gestacional comprovado compatível com 3 meses, idade entre 18 e 35 anos, baixo risco, feto único; e fatores de exclusão, tais como gravidez de alto risco, intercorrência do ciclo gravídico, sobrepeso (índice de massa corporal maior que 30Kg/m2) WHO 2000, ausência de doenças sistêmicas, alterações circulatória e de sensibilidade, neuropatia, vestibulopatia e doenças musculoesqueléticas anterior a gestação previamente determinados.
As participantes não grávidas não apresentaram doenças sistêmicas, sobrepeso nem alterações musculoesqueléticas de quaisquer etiologias, as puérperas foram avaliadas no período puerperal tardio entre 40 e 45 dias pós-parto. Todas as participantes grávidas, puérperas e não grávidas foram avaliadas em dois momentos específicos, inicialmente uma avaliação geral com registro em uma ficha interrogativa quanto idade, peso, altura, número do calçado, sinais vitais, aspectos gerais sobre gravidez, parto e puerpério, informações sobre o sistema circulatório, musculoesquelético (diástase abdominal, edema de membros
superiores e inferiores, câimbras, varizes, dores e localização), gênito urinário, cárdio respiratório e digestivo e uma avaliação específica para o registro da distribuição da pressão plantar estática e dinâmica, o índice de massa corporal (IMC) foi calculado para cada participante.
A diástase abdominal foi mensurada, segundo o protocolo de Hsia e Jones (2000), nas seguintes regiões: cicatriz umbilical, e 4,5 cm supra e infra umbilical. As mulheres grávidas no terceiro trimestre gestacional e puérperas foram orientadas a permanecer na posição de decúbito dorsal, quadril e joelhos fletidos em 90º e 120º respectivamente e pés apoiados sobre o leito.
A aferição ocorreu a partir da flexão anterior do tronco com os braços estendidos e elevação das bordas inferiores da escápula do leito, neste momento, o avaliador coloca seus quatro quirodáctilos verticalmente pressionando sobre a região correspondente a região umbilical mantendo a mão aberta imediatamente abaixo do umbigo para verificar a extensão da diástase abdominal (afastamento entre os ventres do músculo reto do abdome), que segundo Noble (1982), se maior que 3.00 cm poderá ser prejudicial à saúde da mulher.
Esta pesquisa foi realizada de acordo com a Declaração de Helsinski (WMA, 2008) e todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, o qual foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna, sob o protocolo nº 104/2010.
2.1.2 INSTRUMENTAÇÃO
O peso e a altura foram avaliados usando uma balança antropométrica modelo 31 (Filizzolla @). Foi utilizado um medidor de pressão arterial (Cuff Type H4 REF. 21040 Wertheim – Germany) e um estetoscópio Rappaport Premium (Wenzhou Instruments Co. Ltd. China) para verificar a ausculta respiratória, as mensurações foram realizadas pelo mesmo pesquisador em horário matinal seguindo uma metodologia padrão. Uma plataforma de pressão Footwork Pró (AM3-IST França) 4.096 captadores, pressão máxima por captador 100N/cm2, com uma taxa de amostragem de 150 Hz foi utilizada para mensuração estática e dinâmica da pressão plantar e estabilometria como ilustrado nas figuras 1, 2 e 3.
Figura 1 – Posição e equipamento utilizado para avaliação estática bipodal durante 20 segundos da pressão plantar e estabilometria – olhos abertos
Figura 2 – Posição e equipamento utilizado para avaliação dinâmica unipodal durante 20 segundos da pressão plantar, captura do pé direito apoiado sobre plataforma - olhos abertos
Figura 3 – Posição e equipamento utilizado para avaliação dinâmica unipodal durante 20 segundos da pressão plantar, captura do pé esquerdo apoiado sobre plataforma – olhos abertos
