Medidas não farmacológicas

Manipular a composição da dieta e os padrões alimentares é uma boa abordagem para o tratamento da DFGNA. Alguns alimentos foram associados ao desenvolvimento e progressão da doença. (112) Dietas ricas em sacarose e frutose são a principal causa de obesidade, RI e desenvolvimento de DFGNA (113) O consumo de café e chá pode ter um efeito benéfico na DFGNA, incluindo na fibrose hepática, devido aos seus efeitos hepato e cardioprotetores, embora sejam necessários mais estudos para chegar a conclusões mais seguras. (114)

As dietas ricas em carboidratos estão associadas à esteatose hepática, pois podem aumentar a LDN e causar obesidade, um dos principais fatores de risco da DFGNA. (9,31) Estão também relacionadas com o desenvolvimento da RI. (115) A simples redução dos carboidratos na dieta pode ser uma estratégia eficaz para a prevenção e o tratamento desta patologia. (9) A restrição calórica reduz a glicose, melhora a RI e a secreção de insulina pelas células β pancreáticas.

(116) Esta dieta reduz os níveis de TGs e glicose e aumenta os níveis de high density lipoprotein (HDL). (117) É recomendada a ingestão total de 1200-1500 kcal/dia para mulheres e 1500-1800 kcal/dia para homens. (118)

A qualidade e o tipo de carboidrato também influenciam o desenvolvimento e a progressão da DFGNA. (119) O índice glicémico (IG) é uma medida quantitativa do conteúdo de carboidratos de um alimento; alimentos com IG alto causam um rápido aumento da glicose no sangue, enquanto alimentos com baixo IG resultam num aumento gradual da glicose. (120) O consumo de carboidratos de alto IG está associado a RI. (9) Por outro lado, o consumo regular de alimentos com baixo IG está associado à redução do risco de doenças metabólicas, incluindo diabetes, DCV e DFGNA. (121)

As dietas ricas em gorduras têm diferentes efeitos dependendo da sua composição. (122,123) Ácidos gordos saturados (AGS) estimulam a obesidade e a esteatose hepática, (124) enquanto os ácidos gordos polinsaturados (PUFA) aumentam a sensibilidade à insulina e melhoram a esteatose hepática. (125) Assim, uma dieta rica em ácidos gordos ómega-3 (AG-ω3) promove a β-OX dos AGs, reduz os TGs, aumenta a sensibilidade à insulina (126) e melhora a esteatohepatite. (27,127,128)

A dieta mediterrânea é a dieta recomendada pela European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD) e European Association for the Study of Obesity (EASO) como terapia potencial para doentes com DFGNA. (13) Esta dieta é caracterizada por frutas e vegetais frescos, cereais não refinados, azeite e nozes, substituindo a carne vermelha por peixes, carnes brancas e legumes, limitando o consumo de doces e consumindo moderadamente álcool na forma de vinho tinto. (9,66) A dieta mediterrânea é rica em ácidos gordos monoinsaturados (MUFA), PUFA, principalmente os AG-ω3, polifenóis, vitaminas e carotenoides, com efeitos protetores anti-inflamatórios e antioxidantes. (30,66) Esta dieta mostrou melhorar a sensibilidade à insulina, reduzir o peso e diminuir o risco de obesidade, DMT2, DCV e cancro. (66,129,130)

Outras estratégias dietéticas, como dietas paleolíticas, cetogénicas, com alto teor de proteínas, baseadas em vegetais e de jejum intermitente, tornaram-se cada vez mais populares devido aos seus benefícios nas doenças metabólicas e têm sido estudadas para esta patologia. (15)

4.6.1.2 Prática de exercício físico

Os indivíduos obesos, com SM e DMT2 apresentam um maior comportamento sedentário.

(131) A atividade física regular reduz o risco de desenvolver DFGNA e EHNA, (111) sendo recomendada por ser um fator determinante do controlo metabólico. (132) O exercício reduz também o risco de DMT2, hipertensão e SM. (133,134) Independentemente da perda de peso, há uma redução da esteatose, do tecido adiposo visceral e dos AGLs, aumentando a sensibilidade à insulina. (111,135,136)

As diretrizes propõem uma combinação de treino aeróbio e de resistência, sendo que a EASL, EASD e EASO recomendam 150-200 minutos por semana divididos em 3-5 sessões. (13) Em doentes com EHNA, os marcadores de gravidade de doença diminuem após 200 minutos por semana de atividade física moderada durante 48 semanas associada a uma dieta equilibrada.

(137) São preferíveis exercícios de baixa/moderada intensidade e prolongada duração, pois há uma maior utilização dos AGLs como substrato de energia. (3)

Recomenda-se que a escolha tanto da dieta como do exercício deve ser adaptada de acordo com as preferências individuais, aumentando a probabilidade de manutenção a longo prazo. (13)

4.6.1.3 Cirurgia bariátrica

A perda de peso necessária para a melhoria histológica da EHNA é difícil de alcançar e mais difícil de manter. Se a combinação de modificação do estilo de vida e farmacoterapia falhar, a cirurgia bariátrica (CB) pode ser considerada, pois é eficaz na perda de peso podendo ser um potencial método de tratamento da DFGNA e EHNA. (39) A EASL, EASD e a EASO indicam que a CB, ao melhorar a obesidade e diabetes, reduz a esteatose hepática, muito provavelmente diminui a progressão da EHNA e previne o transplante de fígado em alguns doentes. (17,39) Esta cirurgia ajuda a melhorar o metabolismo lipídico e da glicose e diminui a RI, através da restrição física da ingestão de alimentos. (8)

As diretrizes indicam que a CB só deve ser considerada em indivíduos com IMC ≥ 40 kg/m² ou com IMC ≥ 35 kg/m² e comorbilidades associadas que não respondem às alterações do estilo de vida nem farmacoterapia e que não tenham cirrose, pois pode aumentar o risco de insuficiência hepática em doentes cirróticos. (8,13,138,139) O Roux-en-Y Gastric Bypass, um método que combina a restrição de volume e má absorção, (30) é a CB mais estudada em EC da EHNA. (39) O risco de morte por DCV é reduzido após a CB, e vários estudos mostraram

níveis de ALT, AST e GGT. (141) É necessário cuidado, pois a perda de peso rápida pode ser prejudicial para o fígado levando a mais inflamação e fibrose. (30,142)

4.6.1.4 Transplante hepático

Doentes com DFGNA descompensada em estadio terminal devem ser considerados para transplante hepático. (27) No entanto, esta não é uma cura permanente, havendo recorrência após transplante, (143) pois este método não corrige as alterações multifatoriais responsáveis pelo desenvolvimento da DFGNA/EHNA. (27) Assim, os objetivos antes e após transplante devem ser o controlo do peso e do estilo de vida, através da dieta e exercício. (27)